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Asma SOAPE

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Asma SOAPE

  1. 1. Dr. Hiram O. Martín De MeraMR1 Medicina FamiliarMiércoles 8 de agosto del 2012
  2. 2. OBJETIVOS• Conocer el abordaje diagnóstico del asma• Saber hacer el diagnóstico diferencial delAsma• Clasificar el asma dependiendo de suscaracterísticas• Tratar el Asma dependiendo de la clasificación2Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín8/8/2012
  3. 3. INTRODUCCIÓN• Enfermedad crónica tratable• Todas las edades y amplio espectro de severidad• Afecta 300 millones de personas mundialmente• Síntomas inespecíficos: SubDx/SobreDx• Factores de Riesgo modificables y tratables3Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínGLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. 20118/8/2012
  4. 4. DEFINICIÓN“Desorden crónico común de las vías aéreas complejo ycaracterizado por síntomas variables y recurrentes,obstrucción de la vía aérea, hiperreactividad bronquial einflamación subyacente”4Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínDiagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.3“Desorden definido por sus características clínicas,fisiológicas y patológicas. La característicapredominante en la historia clínica es disnea episódica,particularmente nocturna, a veces acompañada de tos”GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. 20118/8/2012
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA5Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínMastocitoEosinófiloCambios estructurales:Hipertrofia/Hiperplasia del Músculo LisoIncremento de Vasos Sanguíneos de la vía aéreaHipersecreción de MocoHipersensibilidad Nerviosa localMediadores químicos:LeucotrienosHistaminaCitokinasÓxido NítricoProstaglandina D2Células Involucradas:Mastocitos, Eosinófilos,Células T, CélulasDendríticas,Macrófagos, NeutrófilosBroncoespasmoGLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. 20118/8/2012
  6. 6. SOAPE• Subjetivo: Hx Cl, Factores de Riesgo• Objetivo: Síntomas y Signos• Análisis: Diagnóstico y Dx Dif.• Plan: Tratamiento• Educación: Recomendaciones6Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín8/8/2012
  7. 7. • Historia Clínica Completa:– Enfermedad Actual = Síntomas clásicos7Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínS:Sibilancias• EspiratoriasTos• Nocturna?• Ejercicio?• Seca vs.ProductivaDisnea• “Pecho apretado”• Puede aparecer un solo síntoma• Episódico?; Frecuencia de lossíntomas• Característica de cada síntoma• Desencadenantes• Cambios bruscos de temperaturaDiagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012
  8. 8. • Factores de Riesgo:8Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínS:Paciente Ambientales (Desencadenantes)Genético:• Atopia• Hiperreactividad BronquialAlergenos: Ácaros, Pelo animal, cucarachas,polvo, hongos, polenObesidad Infecciones: VirusGénero Fármacos: AspirinaSensibilizadores Ocupacionales: 300sustancias laboralesTabaco: Fumador activo y pasivoContaminación: Humo, BiomasaDieta: Comidas procesadasLactancia materna (Factor protector)GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. 20118/8/2012
  9. 9. • Examen físico:– Asintomático:• Puede aparecer normal… espiración forzada revelaríasibilancia• ORL:– Mucosa nasal pálida– Mucosa nasal congestiva– Pólipos nasales9Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínO:Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012
  10. 10. • Examen físico: Sintomático– SIBILANCIAS: no definen severidad del cuadro• Todo el campo pulmonar, distintos tonos,inician/terminan en cualquier momento del ciclorespiratorio, predominantemente espiratorios.– HIPERINSUFLACIÓN: Hiperresonancia a lapercusión10Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínO:Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012
  11. 11. • Examen físico: Sintomático Severo– Sibilancias pueden estar ausentes– Fase espiratoria prolongada– Posición sentada en trípode– Uso de músculos respiratorios accesorios– Taquicardia; Cianosis– Dificultad para hablar11Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínO:Síntomas deObstrucciónde vía aéreaDiagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012
  12. 12. • Laboratorios:– BHC: No necesario para diagnóstico…• Interés en Diferencial Manual de GB: Eosinofilia >15% (Alergiavs. Parasitosis)• Anemia: Puede causar disnea que no responde a la terapiacontra el asma– Niveles de IgE:• >1000 IU/ml sugiere causa alérgica. Pacientes con eczema yPacientes expuestos al Moho (Aspergyllus)– Pruebas de Alergenos:• Pruebas en Piel y IgE específicos contra alergenos12Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínO:Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012
  13. 13. • Gabinete:– Placa PA tórax: Normal en el Asmático• Sirve para descartar otras condiciones o el asmático que tienepresentaciones atípicas– Pruebas de Función Pulmonar• Miden severidad de limitación del flujo aéreo• Reversibilidad y variabilidad• Confirma diagnóstico• Espirometría: Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg (FEV1) yCapacidad Vital Forzada (CVF)• Flujo espiratorio pico (PEF)13Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínO:GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. 20118/8/2012
  14. 14. • Gabinete: Espirometría• Curva volumen vs. Tiempo (FEV1 y CVF)– Severidad; Limitación del flujo y Reversibilidad– Mide una sola espiración forzada… CVF y FEV1– Relación Normal FEV1/CVF >80%, menor sugiere patrón obstructivo– Incremento del FEV1 >12% y >200ml luego de broncodilatador• PEF: Seguimiento– Máximo flujo alcanzado durante la determinación de la Capacidad Vitalforzada– En el asmático, el FEV1 está disminuido, por ende el PEF también– Incremento de 60L/min o >20% del PEF luego del broncodiltador14Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínO:GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. 20118/8/2012
  15. 15. Diagnóstico definitivo se establece con:1. Historia y/o presencia de Síntomas y Signos consistentes conAsma2. Demostración de la variabilidad de la obstrucción del flujoaéreo• Diagnóstico– ¿Asma?; Dx. Dif:– EPOC– Síndrome de Hiperventilación y Ataque de Pánico– Obstrucción de la Vía aérea superior– Disfunción de las cuerdas vocales15Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínA:Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012
  16. 16. 16Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínComponenteDe la Severidad ClasificaciónIntermitentePersistenteLevePersistenteModeradoPersistenteSeveroSíntomas≤ 2 días porsemana> 2 veces porsemana pero nodiarioDiario Durante el díaDespertarNocturno≤ 2 veces al mes3 ó 4 veces porsemana> Una por semanapero no díasconsecutivosTodos los díasUso de BACApara el controlde los síntomas≤ 2 días porsemana> 2 veces porsemana pero nomás de una por díaDiario Varias veces al díaInterferencia conla actividadnormalNinguna Menor limitación Alguna LimitaciónExtremadamentelimitadaFunciónPulmonarFEV1 N entre Crisis;FEV1>80%FEV1/CVF NFEV1 ≥80%FEV1/CVF NFEV1 60-80%FEV1/CVFreducido 5%FEV1<60%FEV1/CVFreducido >5%8/8/2012
  17. 17. • Tratamiento– Objetivo:• Reducir factores de riesgo• Reducir Disminución de la Funcionabilidad normal– Tipos de Tratamiento:• Control o Mantenimiento– A largo plazo para mantener el control clínico y disminuir lainflamación– Corticosteroides VO o IV, BALA con Esteroides Inh, Modificadoresde Leucotrienos• Alivio o Rescate– Por razones necesarias– BARA, Anticolinérgicos Inh, Xantinas17Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínP:8/8/2012
  18. 18. 18Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín8/8/2012
  19. 19. 19Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín8/8/2012
  20. 20. 20Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín8/8/2012
  21. 21. Terapias de RescateMedicamento Dosis Efectos Adversos ComentariosSalbutamol Inh90 mcg/puff2 puff prn q4-6hÓ5 mins previo ejercicioTaquicardia, TemblorMuscular,Hipokalemia,Hiperglicemia,CefaleaIncremento Ác.LácticoElección eventoAgudoNo opcionales en usocrónicoSe puede Doblar dosisen exacerbacionesseverasSalbutamol Soln1.25mg/3ml2.5mg/3ml5 mg/ml1.25 – 5mg en 3cc SSNq 4-8h prnIpratropio Inh17mcg/puff2-3 puff q6h Boca seca, disminuyesecrecionesrespiratoriasMenos estímulo CV,efectivo enBroncoespasmo sec. ABBlockersIpratropio Soln0.25mg/ml0.25mg q6hMetilprednisolonaPrednisolonaPrednisona40-60mg PO o IV díaÓDividido q12h 3-10d“Short Burst”Resistencia a insulina,Aumenta el apetito,Retención de fluidos,Ganancia de peso,Rubor, Ulcera péptica.IV: Herpes, Varicella,TBC, HTA, DM2.Inicio acción en 1h, secontinúan hastaalcanzar el 80% FEV1del individuo o que lossíntomas resuelvan.MetilprednisolonaAcetato240mg IM dosis única21Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínNational Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. 20078/8/2012
  22. 22. Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 22Terapias a largo plazoMedicamento Dosis Efectos Adversos ComentariosBetagonistas de Larga acciónSalmeterol IPS 50mcg 50mcg q12h Taquicardia, TemblorMuscular,Hipokalemia, efectobroncoprotector conel uso crónico nocomprobadoNo se utiliza enexacerbaciones. Soloutilizar conCorticoides inhalados.Formoterol CápsulaInhalada de 12mcg12mcg q12hCorticosteroides Orales SistémicosMetilprednisolonaPrednisolonaPrednisona7.5-60mg PO Do únicaen a.m. ó40-60mg PO o IV díaÓ Dividido q12h 3-10dResistencia a insulina,Aumenta el apetito,Retención de fluidos,Ganancia de peso,Rubor, Ulcera péptica.IV: Herpes, Varicella,TBC, HTA, DM2.Alternar los días de laterapia a largo plazoprovoca menossupresión suprarrenalMetilprednisolonaAcetato240mg IM dosis únicaNational Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. 20078/8/2012
  23. 23. Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 23Terapias a largo plazoMedicamento Dosis Efectos Adversos ComentariosModificadores de LeucotrienosMontelukast 10mg h.s. Escasos reportes defalla hepáticareversibleAtenúabroncoespasmoinducido por ejercicio.No reemplazaCorticoides.Inhiben CytP450Monitorizar EnzimasHepáticasZafirlukast 40mg qd ó 20mg bidInh. De laLipooxigenasa:Zileuton600mg PO quidNational Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. 20078/8/2012
  24. 24. Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 248/8/2012
  25. 25. Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 25Códigos porcolores deInhaladores8/8/2012
  26. 26. • Seguimiento:– Consultorio de 2 a 4 semanas para monitorizarmejora de síntomas agudos– 3 meses se observa el beneficio completo y sereevalúa paso de tratamiento26Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínP:Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012
  27. 27. • Cuándo referir: (Neumólogo/Alergólogo)– Exacerbación que requirió manejointrahospitalario intensivo– Exacerbación que casi cuesta la vida– Requerimiento de tratamiento de Paso 4– Asma no controlada en 3-6 meses con Tx activo yseguimiento estrecho– Requerimiento de terapia inmunomoduladora27Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínP:Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012
  28. 28. • Reducción de factores de riesgo:– Limpieza– Exposición laboral– Eliminación de cigarrillo– Manejo de las alergias– Manejo del RGE– Variación de la dieta (Camarones, Vino, Frutassecas, papas procesadas = Sulfitos)28Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.MartínE:Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.38/8/2012
  29. 29. Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 298/8/2012
  30. 30. CARACTERÍSTICAS• Episodios progresivos de Disnea, tos,sibilancias y opresión torácica• No sobreestimar la severidad del ataque• Respuesta al tx inicial con Broncodilatador esnula y no mejora en las próximas 3h• No mejora entre las 2-6h luego de tratamientocon corticosteroides orales• Empeoramiento del estado generalAsma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 30Severe asthma exacerbation in adults: Rapid overview. UpToDate 19.38/8/2012
  31. 31. Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 31Parámetro Leve Moderado SeveroArrestoRespiratorioDisneaCamina, puedeacostarseHabla, prefieresentarseEn reposoPosición trípodeHabla Oraciones Frases PalabrasEstado deAlertaPuede estaragitadoUsualmenteagitadoUsualmenteagitadoMareado oconfundidoFreq Resp Incrementado Incrementado Mayor a 30/minRetraccionesSupraesternalesNo Usualmente UsualmenteDisociaciónToracoAbdominalSibilantesModerado,espiratorioAlto Alto AusenteFreq. Card Menor a 100 100 - 120 Mayor a 120 BradicardiaPaO2 No necesarioMayor a60mmHgMenor a60mmHgCianosisPCO2Menor a45mmHgMenor a45mmHgMayor a45mmHgSO2% Mayor a 95% 91-95% Menor a 90%8/8/2012
  32. 32. MANEJO• BACA Inh:– 4-8 puff q20mins por 4h– Nebulización Salb 2.5mg q20mins #3– Nebulización constante Salb 10-15mg por 1h• Ipratropio:– 500 mcg Neb q20mins #3– 8 puff q20mins por 3h• Corticoides: Vía IM si no es posible IV– Metilprednisolona 60-125mg IV– Prednisona 40-60mg PO– Dexametasona 6-10mg IV– Hidrocortisona 150-200mg IVAsma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 32Severe asthma exacerbation in adults: Rapid overview. UpToDate 19.38/8/2012
  33. 33. • Hidratación IV repone pérdidas insensibles• Oxígeno para mantener SO2 >92%• MgSO4 2g IV pp IV en 20mins en Tx previorefractario• Epinefrina 0.2-0.5ml (1:1000) SC asma severarefractaria ó Terbutalina 0.25mg SC q20mins#3dosis (Nunca Ambas)Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 33MANEJOSevere asthma exacerbation in adults: Rapid overview. UpToDate 19.38/8/2012
  34. 34. CONCLUSIONES• El Diagnóstico del asma se basa tanto en lasmanifestaciones clínicas como en laEspirometría• Es importante establecer un diagnósticodiferencial• El Estadiaje del paciente es importante comobase para el abordaje terapéutico• Es una enfermedad crónica tratable8/8/2012 Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 34
  35. 35. BIBLIOGRAFÍA• Diagnosis of asthma in adolescents and adults.UpToDate 19.3• An overview of asthma management. UpToDate19.3• Severe asthma exacerbation in adults: Rapidoverview. UpToDate 19.3• GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENTAND PREVENTION. 2011• National Asthma Education and PreventionProgram. Expert Panel Report 3. 200735Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín8/8/2012
  36. 36. 36Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín8/8/2012

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