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Neumonía Adquirida en la Comunidad

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Presentación sobre la NAC en APS y sobre la toma de decisión si ofrezco manejo ambulatorio vs. intrahospitalario de una manera sencilla. Está elaborada en abordaje SOAPE desde un punto de vista Biomédico

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Neumonía Adquirida en la Comunidad

  1. 1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dr. Hiram O. Martín De Mera, M. Sc. Especialista en Medicina Familiar
  2. 2. COMPETENCIAS • Reconoce los signos y síntomas de la Neumonía Adquirida en la Comunidad • Establece con escalas apropiadas el manejo intra o extrahospitalario • Escoge una adecuada terapéutica antibiótica • Recomienda medidas generales para prevenir la neumonía 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 2
  3. 3. INTRODUCCIÓN 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 3
  4. 4. DEFINICIÓN “Infección de los alvéolos, porción distal de las vías respiratorias e intersticio pulmonar adquirida fuera del ambiente hospitalario y de instituciones de cuidado a largo plazo” 4N.A.C. - Dr. H.Martín10/8/2012 •Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011 •HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1688.
  5. 5. EPIDEMOLOGÍA 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 5
  6. 6. MICROBIOLOGÍA 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 6 • Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011 • IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of CAP in adults; Mandell et. Al. 2007;44:S27-72
  7. 7. SUBJETIVO 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 7
  8. 8. HISTORIA CLÍNICA • Edad – Adulto Mayor • Hábitos – Ingesta de Alcohol y Tabaco – Uso de Drogas Inhaladas o IV • Fármacos – IBP (1.5 riesgo de NAC en los primeros 30 días de uso) • Antecedente Laboral y Ambiental – Exposición a heces de aves; Biomasa • Antecedentes Patológicos – Enfermedades Crónicas • Antecedentes Quirúrgicos – Asplenia 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 8 Lambert, A. Risk of community-acquired penumonia with outpatient proton-pump inhibitor therapy: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 10(6):e0128004
  9. 9. FACTORES DE RIESGO 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 9 Factores de mal pronóstico en NAC Kolditz, M. Management-based risk prediction in Community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur Respir J 2013;41:974-984
  10. 10. OBJETIVO 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 10
  11. 11. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Fiebre • Escalofríos • Tos seca/productiva • Dolor pleurítico • Sensación de Falta de aire 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 11 • Taquipnea • Matidez a la percusión • Egofonía • Pectoriloquia • Crépitos • Frote Pleural HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1692.
  12. 12. LABORATORIOS • Dependerá de la clínica presentada por el paciente: • BHC, química (N de U, Glicemia), GSA • Si el aislamiento del microorganismo cambiará mi manejo: • Hemocultivos (S.pneumoniae, S. aureus y E.coli) • Tinción/Cultivo de Esputo – > 25 PMN´s y <10 Celulas epiteliales… Frotis GRAM • Antígenos en Orina (Legionella spp. Y Neumococo) • Serología 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 12 Kolditz, M. Management-based risk prediction in Community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur Respir J 2013;41:974-984
  13. 13. • ¿Marcadores proinflamatorios? – Protenía C Reactiva – Procalcitonina • Ambos ayudan a dar seguimiento de respuesta del manejo antibiótico; PCT sirve para orientarnos si es causa bacteriana, específicamente para S. pneumoniae – Otros en estudio: • MR-proADM (Pro Adrenomedulina): PSI IV/V • Proarginin-Vasopresin (COPEPTIN) • BNP: PSI IV/V • Cortisol – Estudios han demostrado ser superiores a PCR/PCT y guían mejor para considerar manejo intrahospitalario. Aun no se validan 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 13 • Kolditz, M. Management-based risk prediction in Community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur Respir J 2013;41:974-984 • Cartas al editor. Utilidad de la procalcitonina y la proteína C reactiva en la neumonía adquirida en la comunidad en urgencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):661-667 • Li, J. B-Type Natriuretic peptide in predicting the severity of community-acuired pneumonia. World J Emerg Med, Vol 6, No 2, 2015
  14. 14. PROCALCITONINA Y PCR 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 14 Cartas al editor. Utilidad de la procalcitonina y la proteína C reactiva en la neumonía adquirida en la comunidad en urgencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):661-667
  15. 15. GABINETE • Rayos X de tórax: AP y LATERAL; Decúbito Lateral con Rayo Horizontal (Sospecha de Derrame Pleural) – Evaluar Infiltrados, Gravedad, Detecta complicaciones – Clínica con RXT Negativa (Falsos Negativos): Repetir en 24-48H • Hidratación del paciente, Fase temprana de la enfermedad, Neutropenia Profunda • Considerar otras entidades como Falla Cardíaca Congestiva, EPOC, Cáncer Broncoalveolar • TAC Torácico – Más sensible para detección de infiltrados – No rutinario: Adenopatías, Enfermedad Multifocal, Cavitaciones, Empiemas, Enfermedad Intersticial 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 15
  16. 16. 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 16 Tomar Rx en pacientes con: •Fiebre > 38°C •Taquicardia >100 lpm •Taquipnea >20 cpm •RsRs disminuidos •Crépitos •Ausencia de Asma Adapted from Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562.
  17. 17. ESCALAS CURB-65 • Manejo intra/extrahosp • Gravedad de Enfermedad • Mortalidad PSI • Mortalidad SCAP • Manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo SMARTCOP • Necesidad de Vasopresores/Ventilación Mecánica 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 17 Kolditz, M. Management-based risk prediction in Community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur Respir J 2013;41:974-984
  18. 18. 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 18 CURB-65 Manejo Ambulatorio Hospitalizar Manejo en UCI
  19. 19. 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 19 PSI
  20. 20. Criterios de Neumonía Severa 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 20 IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
  21. 21. BANDERAS ROJAS Falla Respiratoria Aguda: • Taquipnea >30 cpm • PaO/FiO (Índice de Kirby) <250 • SaO <90% • Infiltrado Multilobar Sepsis Severa: • PAS 90mmHg/Hipotensión que requiere resucitación intensa con fluidos • T° > 38.5C o <35.0C • Fc: >90 lpm • Fr: >20 cpm • WBC: >12,000 o <4,000 o formas inmaduras (Bandas) > 10% 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 21 • Kolditz, M. Management-based risk prediction in Community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur Respir J 2013;41:974-984 • Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 • Gauer, R. Early Recognition and Management of Sepsis in Adults> The first Six Hours. Am Fam Physician. 2013;88(1):44-53 Delirium IRA Inestabilidad de Comorbilidad CURB65≥2 ó PSI IV/V
  22. 22. ANÁLISIS 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 22
  23. 23. DIAGNÓSTICO Exploración clínica Radiografía de tórax Pruebas específicas de laboratorio 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 23
  24. 24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • NAC Típica vs. Atípica • Edema Agudo de Pulmón • Tuberculosis Pulmonar • EPOC • Bronquitis Aguda • Neoplasia Pulmonar 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 24 Ferri, F. Nuevo CONSULTOR CLÍNICO. Claves diagnósticas y tratamiento. Sección I – Neumonía Bacteriana – Diagnóstico Diferencial
  25. 25. PLAN 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 25
  26. 26. TRATAMIENTO 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 26 Tipo de Paciente Régimen Ambulatorio sin enfermedad CP ni Comorbilidades ni Tx antibiótico en los últimos tres meses •Macrólidos: •Claritromicina 500mg bid PO x 10 días • Azitromicina 500mg dosis/día y luego 250mg/día x 4 días o •Doxiciclina 100mg bid PO x 10 días Ambulatorio con enfermedad CP y/o factor de riesgo para DRSP •Quinolonas: •Levofloxacina 750mg/día PO o •Betalactámico: •Amoxicilina 1g tid PO •Clavamox 850/250mg bid •Macrólido • IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 (Suppl 2) • Grossman, R. Community-acquired penumonia and Tuberculosis: differential diagnosis and th use of fluoroquinolones. International Journal of Infectious Diseases 18(2014)14-21 Levofloxacino: Uso no mayor a 10 días en áreas endémicas de TBC.
  27. 27. 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 27 Tipo de Paciente Régimen Edad <65 años, sin enfermedad concomitante ni riesgo de flora resistente •Amoxicilina 1 g VO tid por 7 días o •Claritromicina 500mg bid VO x 10 días o •Doxiciclina 100mg bid VO x 10 días Edad >65 años, enfermedad concomitante o riesgo de flora resistente •Ceftriaxona 1g IM c/día x 7 días o •Clavamox 850/250mg bid o •Levofloxacina 750mg/día VO x 5 días o •Moxifloxacino 400mg c/día VO x 7 días TRATAMIENTO Tratamiento de las enfermedades infecciosas 2013-2014. 6ª. Edición. Washington, DC: OPS, 2013.
  28. 28. 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 28 Asrar Khan, W. Major Advances in managing community-acquired penumonia. F1000Prime Reports 2013, 5:43 TRATAMIENTO
  29. 29. TRATAMIENTO • Paso de Tx IV a PO: – Debe verse mejoría en las primeras 72h – Leucocitosis en descenso – Normotermia en dos medidas con diferencias de 16h entre c/u – Mejora sintomática (Tos, Disnea o Dolor pleurítico) • Duración del Tx: – Individualizar – 7 a 10 días promedio – ¿Rol de lo Marcadores Proinflamatorios? 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 29
  30. 30. 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 30 IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
  31. 31. CRITERIOS DE MEJORÍA • Temperatura ≤37.8°C • F. Cardíaca ≤100 lpm • F. Respiratoria ≤24 cpm • Presión sistólica ≥90 mmHg • SO2% ≥90% o PaO2 ≥60mmHg • Capacidad de utilizar VO • Estado Mental sin alteraciones • Estable de otras comorbilidades 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 31 IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
  32. 32. SEGUIMIENTO • ¿Nueva Radiografía de Tórax? – No consenso general – 7-12 semanas luego de iniciado el tratamiento en pacientes mayores de 40 años • 8 Semanas posteriores en promedio 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 32
  33. 33. PREVENCIÓN • INMUNOPROFILAXIS: – Vacuna contra Influenza • > 50 años, Residentes en Hogares/Asilos, Proveedores de salud, Cardiópata o Neumópata Crónico, DM2, ERC • Anual – Vacuna Anti-Neumococo • > 65 años, 2-64 años con alto riesgo, Fumadores Asplenia, Enf. Crónicas Pulmonares, Renal o Hepática, DM, Alcholismo • > 65 años: Refuerzo a los 5 años; Asplenia, Inmunocompromiso 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 33 IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
  34. 34. EDUCACIÓN 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 34
  35. 35. RECOMENDACIONES • Medidas de higiene y de barreras • Cesación de Tabaco • Manejo de sus comorbilidades • Controles de salud subsecuentes 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 35
  36. 36. CONCLUSIONES • NAC tiene alta morbi-mortalidad • Comorbilidades pueden empeorar el pronóstico • Laboratorios van orientados para diagnóstico y para establecer severidad • Escalas ayudan a definir manejo extra o intrahospitalario • Manejo empírico varía según la guía consultada 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 36
  37. 37. BIBLIOGRAFÍA • Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011 • HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1688. • IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of CAP in adults; Mandell et. Al. 2007;44:S27-72 • Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562. • Lambert, A. Risk of community-acquired penumonia with outpatient proton-pump inhibitor therapy: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 10(6):e0128004 • Kolditz, M. Management-based risk prediction in Community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur Respir J 2013;41:974-984 • Cartas al editor. Utilidad de la procalcitonina y la proteína C reactiva en la neumonía adquirida en la comunidad en urgencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):661-667 • Li, J. B-Type Natriuretic peptide in predicting the severity of community-acuired pneumonia. World J Emerg Med, Vol 6, No 2, 2015 • IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 (Suppl 2) • Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 • Gauer, R. Early Recognition and Management of Sepsis in Adults> The first Six Hours. Am Fam Physician. 2013;88(1):44-53 • Ferri, F. Nuevo CONSULTOR CLÍNICO. Claves diagnósticas y tratamiento. Sección I – Neumonía Bacteriana – Diagnóstico Diferencial • Grossman, R. Community-acquired penumonia and Tuberculosis: differential diagnosis and th use of fluoroquinolones. International Journal of Infectious Diseases 18(2014)14-21 • Tratamiento de las enfermedades infecciosas 2013-2014. 6ª. Edición. Washington, DC: OPS, 2013 • Asrar Khan, W. Major Advances in managing community-acquired penumonia. F1000Prime Reports 2013, 5:43 10/8/2012 N.A.C. - Dr. H.Martín 37

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