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Crisis Asmática
Dr. Arturo Melgar Pliego
R2 de Medicina Interna del CMM
Basado en la Guía GINA 2015
Crisis Asmática
Objetivos:
 Conocer la Definición actual
 Recordar la Fisiopatología
 Conocer las diferentes Etiologías
 Conocer la Clasificación actual
 Realizar un oportuno Diagnostico
 Conocer los Tratamiento de elección
 Conocer las Consideraciones Especiales
 Conocer el Pronostico
Crisis Asmática
Es una Enfermedad Inflamatoria
crónica de las vías respiratorias,
condicionada por factores genéticos,
en cuya patogenia interviene diversas
células y mediadores.
Cursa con una hiperreactividad
bronquial y una obstrucción variable
de flujo aéreo, total o parcial
reversible, bien de manera
espontanea o medicamentosa.
Definición de Asma:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
Crisis Asmática
 300.000.000 personas afectadas en el
mundo
 1 al 18% de la población
 Mortalidad global: 250.000 al año
 1 al 12 % de las consultas en servicios
de emergencias
 20 al 30 % requieren hospitalización
Epidemiología:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
Crisis Asmática
 Es un Episodio agudo o subagudo que se
caracteriza por un aumento progresivo de uno o
más de los síntomas típicos:
 Disnea
 Tos
 Sibilancias
 Opresión torácica
 Junto a una disminución de los flujos espiratorios:
 PEF: Flujo Espiratorio Pico
 FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer
segundo
 Estos Parámetros son los mejores indicadores de
la gravedad de la obstrucción que el
empeoramiento de los síntomas.
Definición Crisis Asmática:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Introducción:
 Algunos estudios demuestran que el FEP es un mal
predictor de obstrucción de la vía aérea
 Eid y col sugieren que debido a que pacientes son
capaces de producir un flujo espirado suficiente
para dar un FEP normal es posible obtener falsos
negativos.
 El FEP puede por lo tanto subestimar el grado de
obstrucción en paciente con Asma
moderado/severo
 El FEP debe ser tomado con cautela y debe seguir
siendo utilizado en pacientes con crisis de asma.
Eid N, Yandell B, Howell L, Eddy M, Sheinkh S. Can peak expiratory flow predict airflow obstruction in children with asthma? Pediatrics 2000; 105: 354 – 358.
Crisis Asmática
 La gravedad de la crisis asmática puede variar
desde leve e incluso pasar desapercibida, hasta
comprometer la vida paciente.
 Generalmente se desarrollan en horas, dias y
semanas después de la exposición a un
desencadenante (80-90%), aunque pude
establecerse en minutos.
 Con frecuencia, la agudización refleja un fallo en el
manejo a largo plazo del asma, por lo que, después
de la asistencia en emergencia se referirá al
servicio de Neumología.
 La Mayoría de los paciente con Asma padecen
Atopia.
Introducción:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Características evolutivas de la exacerbación asmática
Tipo I (progresión lenta) Tipo II (Progresión rápida)
Inicio progresivo Inicio súbito (asma hiperagudo)
Deterioro progresivo
( > 6 hs.; días ó semanas)
Deterioro rápido
( < 6 hs)
80-90% de los pacientes. 10-20 % de los pacientes.
Predominio en mujeres Predomino en hombres
Desencadenante :
Infección respiratoria
Desencadenante:
Alergenos, ejercicio, stress
Obstrucción menos severa al
inicio
Obstrucción más severa al inicio
Lenta respuesta al tratamiento. Rápida respuesta al tratamiento.
Inflamación de la vía aérea Broncoespasmo
NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
Crisis Asmática
Etiología:
 Los posibles factores para la aparición del asma se
pueden dividir en:
 Factores del Paciente
 Ejercicio
 Stress
 Medicamentos
 Factores Genéticos
 HLA (sujeto a intensa investigación)
 Familiares de 1er grado (20-25%)
 Un Padre Asmático (27%), los 2 (100%)
 Factores Ambiéntales
 Infecciones
 Polvo
 Ácaros
 Polen
Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
Crisis Asmática
Tipos de Asma:
 Asma Atópica
 Mas frecuente
 Suele comenzar en la niñez
 Relacionada Genéticamente
 IgE Aumentada
 Asma No Atópica
 Mas frecuente inicia por Infecciones Virales
 Virus Sincital Respiratorio
 Rinuvirus
 Parainfluenza
 Bacterias
 IgE normal
 Asma Inducida Por Fármacos
 ASA
 Triada de Widal
 Asma Laboral
 Inhalación (Resinas, Plásticos, tolueno, madera)
Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
Crisis Asmática
 El Asma se caracteriza por Obstrucción de la vía
respiratoria, hiperinsuflación y limitación del flujo
debido a múltiples procesos.
 Inflamación: Es por la infiltración de la pared de la
vía respiratoria por:
 Eosinofilos Activados
 Mastocitos
 Macrófagos
 Linfocitos T
 Linfocitos B (IgE)
 Contracción del Musculo Liso: Debida a
mediadores liberados por diversos tipos celulares
como células inflamatorias, neurales locales y
epiteliales.
Fisiopatología:
Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
Crisis Asmática
 Lesión Epitelial se manifiesta por denudación
y descamación del epitelio, que causa la
formación de tapones mucosos que obstruyen
la vía aérea.
 Remodelación de la vía respiratoria, que se
caracteriza por los siguientes hallazgos:
 Fibrosis Subepitelial
 Engrosamiento de la lámina reticular por
deposito de colágeno
 Hipertrofia e Hiperplasia del músculo liso
 Hipertrofia e hiperplasia de las células
califormes y glándulas submucosas
 Angiogénesis de las vías respiratorias
 Engrosamiento de la pared de la vía
respiratoria por edema e infiltración celular.
Fisiopatología:
Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
Crisis Asmática
NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
Crisis Asmática
Hiperinsuflación pulmonar Engrosamiento bronquial Tapones mucosos
Inflamación/obstrucción Espirales de Curschmann Remodelamiento
Fisiopatología
Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
Crisis Asmática
 Anamnesis:
 Tos, disnea, Tirajes Intercostales, Sibilancias,
siguieren la existencia de asma.
 Un antecedente personal o familiar de Atopia
aumenta la probabilidad
 La edad de >50 años en la primera consulta o
el tabaquismo de >20 paquetes/año hacen
menos probable el diagnostico de Asma.
Diagnostico:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
Crisis Asmática
 Exploración física.
 Auscultarse Sibilancias y una fase espiratoria
prolongada (exploración Torácica Normal?).
 Coexiste frecuentemente signos de Atopia:
 Eccema
 Rinitis o Pólipos nasales
 Durante un empeoramiento del Asma, se debe
realizar una evaluación rápida
 La presencia e intensidad de las sibilancias son
un indicador poco fiable de la gravedad de una
crisis
 El Enfisema Subcutáneo
 Deberá alertar al explorador sobre la presencia
de un neumotórax o de neumomediastinio
Diagnostico:
NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
Crisis Asmática
 Prueba de Función Pulmonar
 Espirometría
 Capacidad Vital Forzada (CVF)
 Volumen Espiratorio Forzado en el 1er
Segundo (VEF1)
 Prueba Broncodilatadora
 Administración de 4 puff de salbutamol
(100ug C/U)
 Evaluar VEF1 después de 15 minutos
 Aumento de VEF1 mayor al 12% o mas de
200 ml
 >Reversibilidad
Diagnostico:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
Crisis Asmática
 Criterios Diagnósticos:
 Se basa en presencia de Síntomas, junto con la
demostración de una obstrucción variable al flujo
aéreo espiratorio
 La respuesta adecuada al tratamiento del asma es un
método válido que ayuda a establecer el diagnostico
 El diagnostico Clínico de Asma se confirma por un patrón
obstructivo que mejora después del tratamiento
broncodilatador.
 La mejoría se define como un aumento del FEV1 >12% y
200ml después de dos a cuatro inhalaciones de un
broncodilatador de acción corta.
Diagnostico:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
Crisis Asmática
 Pruebas de Laboratorio:
 No están indicadas las pruebas analíticas habituales
para establecer el diagnostico
 Durante una Reagudización hay que considerar la:
 Monitorización de Sa02
 Realización de GSA
 Una Pa02 < 60% mmhg es un signo de
broncoconstricción grave o de una complicación
como edema pulmonar o neumonía
Diagnostico:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
 Pruebas de Laboratorio:
 Al Inicio la PC02 en baja (>FR)
 En una Crisis Prolongada puede Aumentar el PC02
por:
 Obstrucción Grave de las vías respiratorias
 Aumento de la ventilación del espació muerto
 Fatiga de los músculos respiratorios
 Una PC02 normal o elevada es un signo de
insuficiencia respiratorio inminente y obliga a un
ingreso hospitalario.
Diagnostico:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
 Diagnostico de Imagen
 No es necesaria una Radiografía de tórax
 Solo se realiza si se sospecha una complicación o
para descarte.
 Se puede plantear la TAC de tórax en pacientes con
asma grave que no responde al tratamiento para
estudiar diagnostico alternativos.
Diagnostico:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Criterios para Establecer el Diagnostico de Asma
1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables
Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos
• Las personas con asma presentan generalmente más de uno de esos síntomas.
• Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían de
intensidad.
• Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar.
• Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa, los
alérgenos o el aire frio.
• Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis AsmáticaDiagrama de Flujo del Asma en la Practica Clínica
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
 Con frecuencia presentan Rinosinusitis con/sin
Polipos Nasales
 Corticoides intranasales, Lavados con SSN y/o
Antihistaminicos
 Disfunción de las cuerdas vocales
 Puede Coexistir o enmascarar cuadro de asma
 Logopedia y sin es necesario terapia conductual
 Enfermedad por Reflujo Gastro Esofagico
 Puede causar Tos y sibilancias en algunos pacientes
 Se benefician con antagonistas de H2 o IBP
 La Obesidad
 Alteración de la mecánica pulmonar
 Aumento de la inflamación sistemica
Trastornos Asociados:
NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
Crisis Asmática
 Tabaquismo
 No hay datos convincentes que vinculen el asma con
el tabaquismo, pero puede hacer que los pacientes
con tabaquismo sean menos sensibles a los
corticoides inhalados y por ende mas difíciles de
controlar.
 El Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)
 Puede hacer que sea mas difícil controlar el asma y si
se sospecha, debe abordase con una polisomnografía
nocturna.
Trastornos Asociados:
NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
Crisis Asmática
Flujo espiratorio Pico (FEP)
Oximetría de Pulso
Gases Arteriales
Rx de Tórax
Otros
Crisis Asmática
Abordaje:
MEDICINA DE URGENCIAS, 2015 Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4.ª EDICIÓN Luis Jiménez Murillo
Crisis Asmática
MEDICINA DE URGENCIAS, 2015 Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4.ª EDICIÓN Luis Jiménez Murillo
Crisis Asmática
Algoritmo Diagnostico:
MEDICINA DE URGENCIAS, 2015 Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4.ª EDICIÓN Luis Jiménez Murillo
Crisis Asmática
Factores de Riesgo para Asma Mortal
1. Historia de asma
•Ingreso previo a UTI y/o necesidad de ventilación mecánica
•Hospitalizaciones en el año previo
•Múltiples consultas a emergencias en el año previo
•Uso de > de 2 envases de β2 adrenérgicos de corta duración en 1 mes
•Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucción
•Antecedentes familiares (1er. 2do. Grado) de asma mortal
2. Historia social y psicológica
•Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana
•Trastornos psicológicos
3. Comorbilidades
•Enfermedad cardiovascular
•Otra enfermedad pulmonar crónica
•Enfermedad psiquiátrica
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Manejo del Asma Basado en Control
Evaluar
Ajustar el
tratamiento
Examinar
la
Respuesta
• Diagnóstico.
• Control de síntomas y factores de
riesgo
(incluida la funcion pulmonar.
• Técnica de uso del inhalador y
adherencia.
• Preferencia del paciente
• Medicaciones para el asma.
• Escalonamiento Terapéutico
• Estrategias farmacológicas.
• Síntomas.
• Exacerbaciones.
• Efectos Secundarios.
• Satisfacción del paciente.
• Función pulmonar.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Abordaje Escalonado
ELECCIÓN
OTRAS OPCIONES
DEMANDA
PASO 1
Considerar
dosis bajas de
ICS
Agonistas beta 2 de acción corta (SABA) según las necesidades
PASO 2
Dosis Bajas de ICS
Antagonistas de receptores de Leucotrienos (LTRA)
Dosis bajas de Teofilina*
PASO 3
Dosis Bajas
de
ICS/LABA
Dosis media/altas
de ICS
Dosis bajas de ICS +
LTRA o teofilina
PASO 4
Dosis
media/altas
de
ICS/LABA
Tiotropium*
Dosis altas de ICS
Dosis bajas de ICS +
LTRA o + teofilina
PASO 5
Derivación
para tx
adicional,
por ejem anti
IgE
SABA según las necesidades o dosis
bajas de ICS/formoterol**
Tiotropium*
Añadir dosis de
corticosteroides
orales
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Abordaje Escalonado
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Decisión de Hospitalización
 Luego de 4 horas de tratamiento intensivo en emergencias:
 Sibilancias significativas persistentes.
 Uso de músculos accesorios.
 Requerimiento de O2 permanente para mantener SaO2 ≥ a 92%
 Valores de VEF1 o FEM ≤ a 40%
 Presencia de factores de alto riesgo de asma fatal
 Admisión en UTI
 Paro respiratorio
 Alteración del estado mental
 SaO2 < a 90% a pesar de Oxigenoterapia
 Aumento de la CO2 con signos clínicos de deterioro
 Sensación subjetiva del paciente de empeoramiento
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Broncodilatadores de Acción Corta
 Fármacos de alivio rápido utilizados a
demanda para el tratamiento a largo plazo del
asma de cualquier gravedad.
 Así como para el tratamiento rápido de las
reagudizaciones administradas como MDI o
Nebulizador
 Para el Tratamiento prolongado es adecuado
un agonista B2-Adrenergico de acción corta a
demanda como Salbutamol.
(2 o 3 inhalaciones cada 6 hrs)
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Broncodilatadores de Acción Corta
 Reagudización Leve a moderada:
 El tratamiento inicia con: 2-6 inhalaciones de salbutamol
con un MDI o 2,5 mg con un Nebulizador, y se repite cada
20 min hasta que se obtenga una mejoría o se observe
toxicidad.
 Reagudizaciones Grave:
 El tratamiento inicia con Salbutamol 2.5 - 5 mg cada 20
minutos con brumuro de ipatropio* 0.5 mg cada 20 min
con un nebulizador.
 Otra opción es el salbutamol 10 mg a 15 mg que
administrado de forma continua a lo largo de 1 h puede
ser más eficaz en adultos con obstrucción grave.
(es necesaria la monitorización por Telemetría)
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Broncodilatadores de Acción Corta
 Se puede usar Levosalbutamol;
 4-8 inhalaciones, o 1.25 mg a 2.5 mg nebulizando cada 20
min
 No se a observado menos efecto adversos
 El régimen posología se ajusta según los síntomas y
cuadro clínico del paciente
 No se recomienda la administración de agonistas B2 por
vía oral o parenteral. (No es mas Efectiva)*
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Broncodilatadores de Acción Prolongada:
 Agonista B de acción prolongada Inhalados
 Se recomiendan en el asma persistente moderada y grave
en pacientes no controlados adecuadamente con CI.
 Se ha demostrado que el Salmeterol y el Formoterol, un
fármaco de acción mas rápida añadidos a CI mejoran la
función pulmonar y síntomas diurnos y nocturnos,
minimizando las reagudizaciones y minimizan la dosis
necesaria de CI.
 Los ABAP solo se deben utilizar combinados con CI en
pacientes con Asma
 (Salmeterol+Fluticasona) ó (Budesonida+Formoterol).
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Broncodilatadores de Acción Prolongada:
 Los efectos beneficiosos de la adicción de ABAP son más
importantes que los que se consiguen con los
modificadores de los Leucotrienos (MLT), la Teofilina y el
aumento de la dosis de CI.
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Broncodilatadores de Acción Prolongada:
 Los efectos beneficiosos de la adicción de ABAP son más
importantes que los que se consiguen con los
modificadores de los Leucotrienos (MLT), la Teofilina y el
aumento de la dosis de CI.
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Corticoides Inhalados
 Son seguros y eficaces para el tratamiento del asma
persistente. Generalmente se administran a través de un
inhalador de polvo seco.
 La posología depende de la severidad del cuadro.
 La administración única diaria o dos veces al día de CI es
eficaz para el tratamiento de asma persistente leve
 Se puede absorber a nivel sistémico los CI en paciente
que utilicen dosis elevadas, por lo que estas se deberán
reservara a paciente con enfermedad grave
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Corticoides Inhalados
 Es necesario reducir la dosis de CI cada 2-3 meses hasta
obtener la menor dosis posible que permite mantener el
control.
 Corticoides Sistémicos
 Pueden ser necesarios para controlar la enfermedad
rápidamente (vía PO o IV).
 Si los síntomas crónicos son graves, se acompaña de
despertares nocturnos o el PEF es <70%. Puede ser
necesario ciclos corto de corticoesteroides orales
 Prednisona 40-80 mg/día durante 3-10 días.
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Corticoides Sistémicos
 En ocasiones es necesario un tratamiento crónico y se
debe iniciar en una dosis de prednisona (2 mg/kg/ día)
sin superar 60mg/día
 Y se debe realizar intentos repetidos de reducir la dosis
mientras los paciente reciba dosis de CI elevadas
 Durante una reagudización del asma, los corticoides
sistémicos aceleran la resolución y deben administrarse a
todos los paciente
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Corticoides Sistémicos
 No hay diferencias significativas en la administración oral
e IV de corticoides sistémicos, si se administra a dosis
equivalente. (Prednisona 40mg a 80 mg VO al día.)
 La Metilprednisolona 125 mg, administrada en la
consulta inicial reduce la incidencia de regreso al Servicio
de Emergencia de los paciente a los que se da de Alta.
 No se debe realizar reducción progresiva de
corticoesteroides hasta que observe datos de mejoría
clínica (habitualmente 36-48 hrs o cuando PEF >70%)
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Primera Línea:
 Corticoides Sistémicos
 En Paciente con antecedentes de Insuficiencia
Respiratoria se aconseja una reducción mas lenta
 Los paciente a los que se de alta del Servicio de
emergencia deberán recibir terapia con corticoides
orales. Y valorar un régimen de reducción progresiva por
una dosis de prednisona 40 mg/día durante 5-7 días en
paciente seleccionados.
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 Modificadores de Leucotruenos
 Montelukast (10mg VO al día).
Se asociado su uso con el Síndrome de Churg-
Strauss
 Zafirlukast (20 mg VO dos veces al día)
 Son antagonista de receptores CysLT1 de
leucotrienos (ARLT).
 Zileutón (Liberación Prolongada 1200 mg dos
veces al día).
 Es un inhibidor oral de la 5-lipooxigenasa
 Se recomiendan los ARLT como fármacos
alternativos en el asma persistente leve y
como tratamiento añadido a los CI en forma
mas grave de Asma.
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 Con tratamiento añadido a CI se ha
demostrado que mejoran la función pulmonar
y la calidad de vida y se asocia a menos
empeoramientos.
 Sin embargo en estudio comparativos con los
ABAP + CI no han sido tan eficaces en la
mejoría de la evolución del asma.
 Se debe plantear claramente un MLT en
pacientes con asma inducida por ASA y en
paciente que no puedan dominar el uso de un
inhalador.
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 Cromoglicato Sódico: es el fármaco de
elección y de primera línea en el asma
inducida por el ejercicio.
 Dosis: 8 a 12 inhalaciónes/día en tres o
cuartro dosis divididas.
 Mejoria Maxima hasta 4-6 semanas
 La adicción con CI el efecto beneficioso
adicional es reducido.
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 Tratamiento anti IgE
 Omalizumab: Anticuerpo monoclonal
 Indicado: Asma persistente grave y con control
incompleto con CI
 Efecto: Disminuye el recuento de eosinofilos
en esputo, biopsia y atenúa la proliferación
linfocítica y la producción de citoquinas.
 Dosis: Vía SC cada 2-4 semanas y esta
dependerá de la concentración inicial de IgE
del paciente (si esta entre 30 y 700 UI/ml) y su
peso.
Tratamiento:
JAMA 2001; 286(23):2956).
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 Tratamiento anti IgE
 Se ha demostrado en estudio validados la
disminución de la tasa de reagudización y la
necesidad de corticoterapia
 También disminuye el uso de recursos Sanitarios
(Servicio de emergencias, ingreso hospitalarios)
 Mejora los síntomas de rinitis alérgica. En estudio
controlados disminuyo la gravedad de los síntomas
nasales y el uso de antihistaminicos de último
recurso.
Tratamiento:
JAMA 2001; 286(23):2956).
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 Metilxantinas:
 La Teofilina de liberación sostenida en dosis bajas
(300mg/día) puede ser útil como tratamiento
complementario a un antiinflamatorio en el asma
persistente especialmente para el control de los
síntomas nocturnos
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 Sulfato de Magnesio Intravenoso:
 Durante un empeoramiento grave que no
responde al tratamiento estándar a los largo de 1
hora debe considerarse una dosis de 2 mg IV en 20
minutos en el servicio de UTI.
 Se ha demostrado que mejora de forma aguda la
función pulmonar.
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 Heliox Inhalado:
 En una reagudización grave que no responde al
tratamiento habitual durante 1 hora se debe
plantear la nebulizaciones de salbutamol en heliox
en una mezcla con oxigeno (70:30).
 Se ha probado que mejora de forma aguda la
función pulmonar.
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 Antibióticos:
 No se ha demostrado que los antibióticos sean
beneficiosos cuando se usan para tratar
reagudizaciones.
 Solo pueden recomendarse cuando se necesiten
para tratar afecciones coexistentes, como la
neumonía o la sinusitis bacteriana
Tratamiento:
MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 TermoPlastia Bronquial:
 Es un nuevo tratamiento para el asma grave en el que , a través de un
broncoscopio, se introduce un catéter de radiofrecuencia especializado para
proporcionar energía térmica a vías respiratorias mas pequeñas con el fin de
reducir la masa de musculatura lisa que rodea las vías respiratorias
 Aunque los síntomas del asma empeoran inmediatamente después del
procedimiento.
Tratamiento:
Am J Repir Crit Care Med 2010, 18(2):116
Crisis Asmática
 Medicamentos de Segunda Línea:
 TermoPlastia Bronquial:
 Este procedimiento debe realizarlo un broncoscopistas con experiencia junto
con el especialista del Asma.
Am J Repir Crit Care Med 2010, 18(2):116
Tratamiento:
Crisis Asmática
Puntos Claves:
1. Evaluar la gravedad de la crisis al mismo tiempo que se administra SABA y
Oxigenoterapia.
2. Evaluar la disnea, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia de pulso, SaO2 y
Función pulmonar.
3. Verificar si se trata de anafilaxia.
4. Hacer dx diferencial con otras causas de Dificultad Respiratoria.
5. Hacer traslado inmediato si hay signos de exacerbación grave. O a la UCI si
el paciente está: cianótico, alteración del estado mental o presenta tórax
silente.
• A estos pacientes se les debe administrar inmediatamente: SABA inhalado, bromuro
de ipatropio inhalado, oxigenoterapia y corticoides sistémicos durante su traslado.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Puntos Claves:
6. Iniciar un tx con dosis repetidas de SABA, corticosteroides orales de forma temprana y
oxigenoterapia de flujo controlado.
7. Verificar la respuesta de síntomas y la saturación con frecuencia y medir la función
pulmonar al cabo de 1 hora.
8. Ajustar de forma individualizada el oxígeno para mantener una saturación del 93-95% en
los adultos y adolescentes y 94-98% en niños de 6-12 años.
9. En exacerbaciones graves añadir bromuro de ipatropio y considerar la administración de
SABA mediante un nebulizador.
10. En centros de especialización, se puede contemplar el uso de sulfato de magnesio
intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo inicial.
11. No deben realizarse , siempre y cuando no estén justificadas las Rx de torax ni
gasometrías o prescribirse antibioticos para las exacerbaciones asmáticas.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Lo Nuevo de GINA 2015
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Lo Nuevo de GINA 2015
1. El tiotropio por inhalador suave niebla se ha incluido como una nueva opción para los pasos 4 y
5 en pacientes de ≥18 años con antecedentes de exacerbaciones (evidencia B).
2.
3. Consejos adicionales se ha proporcionado sobre el manejo del asma en el embarazo.
4. El nivel de evidencia de ejercicios de respiración se ha rebajado de A a B tras una revisión de la
calidad de pruebas y un nuevo meta-análisis.
5. inhaladores de polvo seco pueden usarse para entregar de acción corta beta2-agonista como
una alternativa a medida presurizado, Sin embargo, los estudios disponibles no incluyeron
pacientes con asma aguda grave.
6. En atención primaria, los pacientes con amenaza para la vida o el asma aguda grave se debe dar
bromuro de ipratropio inhalado además inhalado de acción corta agonista beta2, corticoides
sistémicos, y el oxígeno controlado si es necesario.
7. Un nuevo diagrama de flujo se ha proporcionado para el manejo de las exacerbaciones de asma
aguda o episodios de sibilancias en el preescolar niños.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Lo Nuevo de GINA 2015
8. Uso de dosis altas de agonistas beta2 de acción corta (SABA)es un factor de riesgo para las
exacerbaciones del asma; Por otra parte, uso excesivo de más de 200 dosis / mes, es un
factor de riesgo de muerte relacionada con el asma.
9. Los bloqueadores beta cardio-selectivos indicados para eventos coronarios agudos, el
asma no es necesariamente una contraindicación absoluta, pero se manejaran bajo una
estricta supervisión medica. (valorar Riesgo-Benefició).
10. Dada la alta frecuencia de infecciones respiratorias en los niños en edad preescolar, el uso
a corto plazo de la dosis oral o corticosteroides inhalados dosis alta para las exacerbaciones
de asma o episodios de sibilancias en este grupo de edad no es en general alentado
11. Varias referencias han sido actualizadas con nuevos meta-análisis y los estudios se han
convertido en disponible.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
Crisis Asmática
Crisis Asmática
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Crisis Asmatica

  • 1. Crisis Asmática Dr. Arturo Melgar Pliego R2 de Medicina Interna del CMM Basado en la Guía GINA 2015
  • 2. Crisis Asmática Objetivos:  Conocer la Definición actual  Recordar la Fisiopatología  Conocer las diferentes Etiologías  Conocer la Clasificación actual  Realizar un oportuno Diagnostico  Conocer los Tratamiento de elección  Conocer las Consideraciones Especiales  Conocer el Pronostico
  • 3. Crisis Asmática Es una Enfermedad Inflamatoria crónica de las vías respiratorias, condicionada por factores genéticos, en cuya patogenia interviene diversas células y mediadores. Cursa con una hiperreactividad bronquial y una obstrucción variable de flujo aéreo, total o parcial reversible, bien de manera espontanea o medicamentosa. Definición de Asma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
  • 4. Crisis Asmática  300.000.000 personas afectadas en el mundo  1 al 18% de la población  Mortalidad global: 250.000 al año  1 al 12 % de las consultas en servicios de emergencias  20 al 30 % requieren hospitalización Epidemiología: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
  • 5. Crisis Asmática  Es un Episodio agudo o subagudo que se caracteriza por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos:  Disnea  Tos  Sibilancias  Opresión torácica  Junto a una disminución de los flujos espiratorios:  PEF: Flujo Espiratorio Pico  FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo  Estos Parámetros son los mejores indicadores de la gravedad de la obstrucción que el empeoramiento de los síntomas. Definición Crisis Asmática: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 6. Crisis Asmática Introducción:  Algunos estudios demuestran que el FEP es un mal predictor de obstrucción de la vía aérea  Eid y col sugieren que debido a que pacientes son capaces de producir un flujo espirado suficiente para dar un FEP normal es posible obtener falsos negativos.  El FEP puede por lo tanto subestimar el grado de obstrucción en paciente con Asma moderado/severo  El FEP debe ser tomado con cautela y debe seguir siendo utilizado en pacientes con crisis de asma. Eid N, Yandell B, Howell L, Eddy M, Sheinkh S. Can peak expiratory flow predict airflow obstruction in children with asthma? Pediatrics 2000; 105: 354 – 358.
  • 7. Crisis Asmática  La gravedad de la crisis asmática puede variar desde leve e incluso pasar desapercibida, hasta comprometer la vida paciente.  Generalmente se desarrollan en horas, dias y semanas después de la exposición a un desencadenante (80-90%), aunque pude establecerse en minutos.  Con frecuencia, la agudización refleja un fallo en el manejo a largo plazo del asma, por lo que, después de la asistencia en emergencia se referirá al servicio de Neumología.  La Mayoría de los paciente con Asma padecen Atopia. Introducción: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 8. Crisis Asmática Características evolutivas de la exacerbación asmática Tipo I (progresión lenta) Tipo II (Progresión rápida) Inicio progresivo Inicio súbito (asma hiperagudo) Deterioro progresivo ( > 6 hs.; días ó semanas) Deterioro rápido ( < 6 hs) 80-90% de los pacientes. 10-20 % de los pacientes. Predominio en mujeres Predomino en hombres Desencadenante : Infección respiratoria Desencadenante: Alergenos, ejercicio, stress Obstrucción menos severa al inicio Obstrucción más severa al inicio Lenta respuesta al tratamiento. Rápida respuesta al tratamiento. Inflamación de la vía aérea Broncoespasmo NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
  • 9. Crisis Asmática Etiología:  Los posibles factores para la aparición del asma se pueden dividir en:  Factores del Paciente  Ejercicio  Stress  Medicamentos  Factores Genéticos  HLA (sujeto a intensa investigación)  Familiares de 1er grado (20-25%)  Un Padre Asmático (27%), los 2 (100%)  Factores Ambiéntales  Infecciones  Polvo  Ácaros  Polen Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
  • 10. Crisis Asmática Tipos de Asma:  Asma Atópica  Mas frecuente  Suele comenzar en la niñez  Relacionada Genéticamente  IgE Aumentada  Asma No Atópica  Mas frecuente inicia por Infecciones Virales  Virus Sincital Respiratorio  Rinuvirus  Parainfluenza  Bacterias  IgE normal  Asma Inducida Por Fármacos  ASA  Triada de Widal  Asma Laboral  Inhalación (Resinas, Plásticos, tolueno, madera) Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
  • 11. Crisis Asmática  El Asma se caracteriza por Obstrucción de la vía respiratoria, hiperinsuflación y limitación del flujo debido a múltiples procesos.  Inflamación: Es por la infiltración de la pared de la vía respiratoria por:  Eosinofilos Activados  Mastocitos  Macrófagos  Linfocitos T  Linfocitos B (IgE)  Contracción del Musculo Liso: Debida a mediadores liberados por diversos tipos celulares como células inflamatorias, neurales locales y epiteliales. Fisiopatología: Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
  • 12. Crisis Asmática  Lesión Epitelial se manifiesta por denudación y descamación del epitelio, que causa la formación de tapones mucosos que obstruyen la vía aérea.  Remodelación de la vía respiratoria, que se caracteriza por los siguientes hallazgos:  Fibrosis Subepitelial  Engrosamiento de la lámina reticular por deposito de colágeno  Hipertrofia e Hiperplasia del músculo liso  Hipertrofia e hiperplasia de las células califormes y glándulas submucosas  Angiogénesis de las vías respiratorias  Engrosamiento de la pared de la vía respiratoria por edema e infiltración celular. Fisiopatología: Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
  • 13. Crisis Asmática NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
  • 14. Crisis Asmática Hiperinsuflación pulmonar Engrosamiento bronquial Tapones mucosos Inflamación/obstrucción Espirales de Curschmann Remodelamiento Fisiopatología Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª ed., 740-743 págs., 2010
  • 15. Crisis Asmática  Anamnesis:  Tos, disnea, Tirajes Intercostales, Sibilancias, siguieren la existencia de asma.  Un antecedente personal o familiar de Atopia aumenta la probabilidad  La edad de >50 años en la primera consulta o el tabaquismo de >20 paquetes/año hacen menos probable el diagnostico de Asma. Diagnostico: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
  • 16. Crisis Asmática  Exploración física.  Auscultarse Sibilancias y una fase espiratoria prolongada (exploración Torácica Normal?).  Coexiste frecuentemente signos de Atopia:  Eccema  Rinitis o Pólipos nasales  Durante un empeoramiento del Asma, se debe realizar una evaluación rápida  La presencia e intensidad de las sibilancias son un indicador poco fiable de la gravedad de una crisis  El Enfisema Subcutáneo  Deberá alertar al explorador sobre la presencia de un neumotórax o de neumomediastinio Diagnostico: NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
  • 17. Crisis Asmática  Prueba de Función Pulmonar  Espirometría  Capacidad Vital Forzada (CVF)  Volumen Espiratorio Forzado en el 1er Segundo (VEF1)  Prueba Broncodilatadora  Administración de 4 puff de salbutamol (100ug C/U)  Evaluar VEF1 después de 15 minutos  Aumento de VEF1 mayor al 12% o mas de 200 ml  >Reversibilidad Diagnostico: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 18. Crisis Asmática Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
  • 19. Crisis Asmática  Criterios Diagnósticos:  Se basa en presencia de Síntomas, junto con la demostración de una obstrucción variable al flujo aéreo espiratorio  La respuesta adecuada al tratamiento del asma es un método válido que ayuda a establecer el diagnostico  El diagnostico Clínico de Asma se confirma por un patrón obstructivo que mejora después del tratamiento broncodilatador.  La mejoría se define como un aumento del FEV1 >12% y 200ml después de dos a cuatro inhalaciones de un broncodilatador de acción corta. Diagnostico: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015
  • 20. Crisis Asmática  Pruebas de Laboratorio:  No están indicadas las pruebas analíticas habituales para establecer el diagnostico  Durante una Reagudización hay que considerar la:  Monitorización de Sa02  Realización de GSA  Una Pa02 < 60% mmhg es un signo de broncoconstricción grave o de una complicación como edema pulmonar o neumonía Diagnostico: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 21. Crisis Asmática  Pruebas de Laboratorio:  Al Inicio la PC02 en baja (>FR)  En una Crisis Prolongada puede Aumentar el PC02 por:  Obstrucción Grave de las vías respiratorias  Aumento de la ventilación del espació muerto  Fatiga de los músculos respiratorios  Una PC02 normal o elevada es un signo de insuficiencia respiratorio inminente y obliga a un ingreso hospitalario. Diagnostico: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 22. Crisis Asmática  Diagnostico de Imagen  No es necesaria una Radiografía de tórax  Solo se realiza si se sospecha una complicación o para descarte.  Se puede plantear la TAC de tórax en pacientes con asma grave que no responde al tratamiento para estudiar diagnostico alternativos. Diagnostico: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 23. Crisis Asmática Criterios para Establecer el Diagnostico de Asma 1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos • Las personas con asma presentan generalmente más de uno de esos síntomas. • Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían de intensidad. • Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar. • Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa, los alérgenos o el aire frio. • Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 24. Crisis AsmáticaDiagrama de Flujo del Asma en la Practica Clínica Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 25. Crisis Asmática  Con frecuencia presentan Rinosinusitis con/sin Polipos Nasales  Corticoides intranasales, Lavados con SSN y/o Antihistaminicos  Disfunción de las cuerdas vocales  Puede Coexistir o enmascarar cuadro de asma  Logopedia y sin es necesario terapia conductual  Enfermedad por Reflujo Gastro Esofagico  Puede causar Tos y sibilancias en algunos pacientes  Se benefician con antagonistas de H2 o IBP  La Obesidad  Alteración de la mecánica pulmonar  Aumento de la inflamación sistemica Trastornos Asociados: NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
  • 26. Crisis Asmática  Tabaquismo  No hay datos convincentes que vinculen el asma con el tabaquismo, pero puede hacer que los pacientes con tabaquismo sean menos sensibles a los corticoides inhalados y por ende mas difíciles de controlar.  El Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)  Puede hacer que sea mas difícil controlar el asma y si se sospecha, debe abordase con una polisomnografía nocturna. Trastornos Asociados: NEJM 363;8 2010, Emergency Treatment of Asthma, Stephen C. Lazarus, M.D.
  • 28. Flujo espiratorio Pico (FEP) Oximetría de Pulso Gases Arteriales Rx de Tórax Otros Crisis Asmática Abordaje: MEDICINA DE URGENCIAS, 2015 Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4.ª EDICIÓN Luis Jiménez Murillo
  • 29. Crisis Asmática MEDICINA DE URGENCIAS, 2015 Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4.ª EDICIÓN Luis Jiménez Murillo
  • 30. Crisis Asmática Algoritmo Diagnostico: MEDICINA DE URGENCIAS, 2015 Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4.ª EDICIÓN Luis Jiménez Murillo
  • 31. Crisis Asmática Factores de Riesgo para Asma Mortal 1. Historia de asma •Ingreso previo a UTI y/o necesidad de ventilación mecánica •Hospitalizaciones en el año previo •Múltiples consultas a emergencias en el año previo •Uso de > de 2 envases de β2 adrenérgicos de corta duración en 1 mes •Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucción •Antecedentes familiares (1er. 2do. Grado) de asma mortal 2. Historia social y psicológica •Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana •Trastornos psicológicos 3. Comorbilidades •Enfermedad cardiovascular •Otra enfermedad pulmonar crónica •Enfermedad psiquiátrica Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 32. Crisis Asmática Manejo del Asma Basado en Control Evaluar Ajustar el tratamiento Examinar la Respuesta • Diagnóstico. • Control de síntomas y factores de riesgo (incluida la funcion pulmonar. • Técnica de uso del inhalador y adherencia. • Preferencia del paciente • Medicaciones para el asma. • Escalonamiento Terapéutico • Estrategias farmacológicas. • Síntomas. • Exacerbaciones. • Efectos Secundarios. • Satisfacción del paciente. • Función pulmonar. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 33. Crisis Asmática Abordaje Escalonado ELECCIÓN OTRAS OPCIONES DEMANDA PASO 1 Considerar dosis bajas de ICS Agonistas beta 2 de acción corta (SABA) según las necesidades PASO 2 Dosis Bajas de ICS Antagonistas de receptores de Leucotrienos (LTRA) Dosis bajas de Teofilina* PASO 3 Dosis Bajas de ICS/LABA Dosis media/altas de ICS Dosis bajas de ICS + LTRA o teofilina PASO 4 Dosis media/altas de ICS/LABA Tiotropium* Dosis altas de ICS Dosis bajas de ICS + LTRA o + teofilina PASO 5 Derivación para tx adicional, por ejem anti IgE SABA según las necesidades o dosis bajas de ICS/formoterol** Tiotropium* Añadir dosis de corticosteroides orales Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 34. Crisis Asmática Abordaje Escalonado Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 35. Crisis Asmática Decisión de Hospitalización  Luego de 4 horas de tratamiento intensivo en emergencias:  Sibilancias significativas persistentes.  Uso de músculos accesorios.  Requerimiento de O2 permanente para mantener SaO2 ≥ a 92%  Valores de VEF1 o FEM ≤ a 40%  Presencia de factores de alto riesgo de asma fatal  Admisión en UTI  Paro respiratorio  Alteración del estado mental  SaO2 < a 90% a pesar de Oxigenoterapia  Aumento de la CO2 con signos clínicos de deterioro  Sensación subjetiva del paciente de empeoramiento Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 36. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Broncodilatadores de Acción Corta  Fármacos de alivio rápido utilizados a demanda para el tratamiento a largo plazo del asma de cualquier gravedad.  Así como para el tratamiento rápido de las reagudizaciones administradas como MDI o Nebulizador  Para el Tratamiento prolongado es adecuado un agonista B2-Adrenergico de acción corta a demanda como Salbutamol. (2 o 3 inhalaciones cada 6 hrs) Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 37. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Broncodilatadores de Acción Corta  Reagudización Leve a moderada:  El tratamiento inicia con: 2-6 inhalaciones de salbutamol con un MDI o 2,5 mg con un Nebulizador, y se repite cada 20 min hasta que se obtenga una mejoría o se observe toxicidad.  Reagudizaciones Grave:  El tratamiento inicia con Salbutamol 2.5 - 5 mg cada 20 minutos con brumuro de ipatropio* 0.5 mg cada 20 min con un nebulizador.  Otra opción es el salbutamol 10 mg a 15 mg que administrado de forma continua a lo largo de 1 h puede ser más eficaz en adultos con obstrucción grave. (es necesaria la monitorización por Telemetría) Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 38. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Broncodilatadores de Acción Corta  Se puede usar Levosalbutamol;  4-8 inhalaciones, o 1.25 mg a 2.5 mg nebulizando cada 20 min  No se a observado menos efecto adversos  El régimen posología se ajusta según los síntomas y cuadro clínico del paciente  No se recomienda la administración de agonistas B2 por vía oral o parenteral. (No es mas Efectiva)* Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 39. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Broncodilatadores de Acción Prolongada:  Agonista B de acción prolongada Inhalados  Se recomiendan en el asma persistente moderada y grave en pacientes no controlados adecuadamente con CI.  Se ha demostrado que el Salmeterol y el Formoterol, un fármaco de acción mas rápida añadidos a CI mejoran la función pulmonar y síntomas diurnos y nocturnos, minimizando las reagudizaciones y minimizan la dosis necesaria de CI.  Los ABAP solo se deben utilizar combinados con CI en pacientes con Asma  (Salmeterol+Fluticasona) ó (Budesonida+Formoterol). Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 40. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Broncodilatadores de Acción Prolongada:  Los efectos beneficiosos de la adicción de ABAP son más importantes que los que se consiguen con los modificadores de los Leucotrienos (MLT), la Teofilina y el aumento de la dosis de CI. Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 41. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Broncodilatadores de Acción Prolongada:  Los efectos beneficiosos de la adicción de ABAP son más importantes que los que se consiguen con los modificadores de los Leucotrienos (MLT), la Teofilina y el aumento de la dosis de CI. Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 42. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Corticoides Inhalados  Son seguros y eficaces para el tratamiento del asma persistente. Generalmente se administran a través de un inhalador de polvo seco.  La posología depende de la severidad del cuadro.  La administración única diaria o dos veces al día de CI es eficaz para el tratamiento de asma persistente leve  Se puede absorber a nivel sistémico los CI en paciente que utilicen dosis elevadas, por lo que estas se deberán reservara a paciente con enfermedad grave Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 43. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Corticoides Inhalados  Es necesario reducir la dosis de CI cada 2-3 meses hasta obtener la menor dosis posible que permite mantener el control.  Corticoides Sistémicos  Pueden ser necesarios para controlar la enfermedad rápidamente (vía PO o IV).  Si los síntomas crónicos son graves, se acompaña de despertares nocturnos o el PEF es <70%. Puede ser necesario ciclos corto de corticoesteroides orales  Prednisona 40-80 mg/día durante 3-10 días. Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 44. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Corticoides Sistémicos  En ocasiones es necesario un tratamiento crónico y se debe iniciar en una dosis de prednisona (2 mg/kg/ día) sin superar 60mg/día  Y se debe realizar intentos repetidos de reducir la dosis mientras los paciente reciba dosis de CI elevadas  Durante una reagudización del asma, los corticoides sistémicos aceleran la resolución y deben administrarse a todos los paciente Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 45. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Corticoides Sistémicos  No hay diferencias significativas en la administración oral e IV de corticoides sistémicos, si se administra a dosis equivalente. (Prednisona 40mg a 80 mg VO al día.)  La Metilprednisolona 125 mg, administrada en la consulta inicial reduce la incidencia de regreso al Servicio de Emergencia de los paciente a los que se da de Alta.  No se debe realizar reducción progresiva de corticoesteroides hasta que observe datos de mejoría clínica (habitualmente 36-48 hrs o cuando PEF >70%) Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 46. Crisis Asmática  Medicamentos de Primera Línea:  Corticoides Sistémicos  En Paciente con antecedentes de Insuficiencia Respiratoria se aconseja una reducción mas lenta  Los paciente a los que se de alta del Servicio de emergencia deberán recibir terapia con corticoides orales. Y valorar un régimen de reducción progresiva por una dosis de prednisona 40 mg/día durante 5-7 días en paciente seleccionados. Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 47. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  Modificadores de Leucotruenos  Montelukast (10mg VO al día). Se asociado su uso con el Síndrome de Churg- Strauss  Zafirlukast (20 mg VO dos veces al día)  Son antagonista de receptores CysLT1 de leucotrienos (ARLT).  Zileutón (Liberación Prolongada 1200 mg dos veces al día).  Es un inhibidor oral de la 5-lipooxigenasa  Se recomiendan los ARLT como fármacos alternativos en el asma persistente leve y como tratamiento añadido a los CI en forma mas grave de Asma. Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 48. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  Con tratamiento añadido a CI se ha demostrado que mejoran la función pulmonar y la calidad de vida y se asocia a menos empeoramientos.  Sin embargo en estudio comparativos con los ABAP + CI no han sido tan eficaces en la mejoría de la evolución del asma.  Se debe plantear claramente un MLT en pacientes con asma inducida por ASA y en paciente que no puedan dominar el uso de un inhalador. Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 49. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  Cromoglicato Sódico: es el fármaco de elección y de primera línea en el asma inducida por el ejercicio.  Dosis: 8 a 12 inhalaciónes/día en tres o cuartro dosis divididas.  Mejoria Maxima hasta 4-6 semanas  La adicción con CI el efecto beneficioso adicional es reducido. Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 50. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  Tratamiento anti IgE  Omalizumab: Anticuerpo monoclonal  Indicado: Asma persistente grave y con control incompleto con CI  Efecto: Disminuye el recuento de eosinofilos en esputo, biopsia y atenúa la proliferación linfocítica y la producción de citoquinas.  Dosis: Vía SC cada 2-4 semanas y esta dependerá de la concentración inicial de IgE del paciente (si esta entre 30 y 700 UI/ml) y su peso. Tratamiento: JAMA 2001; 286(23):2956).
  • 51. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  Tratamiento anti IgE  Se ha demostrado en estudio validados la disminución de la tasa de reagudización y la necesidad de corticoterapia  También disminuye el uso de recursos Sanitarios (Servicio de emergencias, ingreso hospitalarios)  Mejora los síntomas de rinitis alérgica. En estudio controlados disminuyo la gravedad de los síntomas nasales y el uso de antihistaminicos de último recurso. Tratamiento: JAMA 2001; 286(23):2956).
  • 52. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  Metilxantinas:  La Teofilina de liberación sostenida en dosis bajas (300mg/día) puede ser útil como tratamiento complementario a un antiinflamatorio en el asma persistente especialmente para el control de los síntomas nocturnos Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 53. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  Sulfato de Magnesio Intravenoso:  Durante un empeoramiento grave que no responde al tratamiento estándar a los largo de 1 hora debe considerarse una dosis de 2 mg IV en 20 minutos en el servicio de UTI.  Se ha demostrado que mejora de forma aguda la función pulmonar. Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 54. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  Heliox Inhalado:  En una reagudización grave que no responde al tratamiento habitual durante 1 hora se debe plantear la nebulizaciones de salbutamol en heliox en una mezcla con oxigeno (70:30).  Se ha probado que mejora de forma aguda la función pulmonar. Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 55. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  Antibióticos:  No se ha demostrado que los antibióticos sean beneficiosos cuando se usan para tratar reagudizaciones.  Solo pueden recomendarse cuando se necesiten para tratar afecciones coexistentes, como la neumonía o la sinusitis bacteriana Tratamiento: MANUAL WASHINGTON DE TERAPÉUTICA MÉDICA, 2014, 34 edición 305-321 pags.
  • 56. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  TermoPlastia Bronquial:  Es un nuevo tratamiento para el asma grave en el que , a través de un broncoscopio, se introduce un catéter de radiofrecuencia especializado para proporcionar energía térmica a vías respiratorias mas pequeñas con el fin de reducir la masa de musculatura lisa que rodea las vías respiratorias  Aunque los síntomas del asma empeoran inmediatamente después del procedimiento. Tratamiento: Am J Repir Crit Care Med 2010, 18(2):116
  • 57. Crisis Asmática  Medicamentos de Segunda Línea:  TermoPlastia Bronquial:  Este procedimiento debe realizarlo un broncoscopistas con experiencia junto con el especialista del Asma. Am J Repir Crit Care Med 2010, 18(2):116 Tratamiento:
  • 58. Crisis Asmática Puntos Claves: 1. Evaluar la gravedad de la crisis al mismo tiempo que se administra SABA y Oxigenoterapia. 2. Evaluar la disnea, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia de pulso, SaO2 y Función pulmonar. 3. Verificar si se trata de anafilaxia. 4. Hacer dx diferencial con otras causas de Dificultad Respiratoria. 5. Hacer traslado inmediato si hay signos de exacerbación grave. O a la UCI si el paciente está: cianótico, alteración del estado mental o presenta tórax silente. • A estos pacientes se les debe administrar inmediatamente: SABA inhalado, bromuro de ipatropio inhalado, oxigenoterapia y corticoides sistémicos durante su traslado. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 59. Crisis Asmática Puntos Claves: 6. Iniciar un tx con dosis repetidas de SABA, corticosteroides orales de forma temprana y oxigenoterapia de flujo controlado. 7. Verificar la respuesta de síntomas y la saturación con frecuencia y medir la función pulmonar al cabo de 1 hora. 8. Ajustar de forma individualizada el oxígeno para mantener una saturación del 93-95% en los adultos y adolescentes y 94-98% en niños de 6-12 años. 9. En exacerbaciones graves añadir bromuro de ipatropio y considerar la administración de SABA mediante un nebulizador. 10. En centros de especialización, se puede contemplar el uso de sulfato de magnesio intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo inicial. 11. No deben realizarse , siempre y cuando no estén justificadas las Rx de torax ni gasometrías o prescribirse antibioticos para las exacerbaciones asmáticas. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 60. Crisis Asmática Lo Nuevo de GINA 2015 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 61. Crisis Asmática Lo Nuevo de GINA 2015 1. El tiotropio por inhalador suave niebla se ha incluido como una nueva opción para los pasos 4 y 5 en pacientes de ≥18 años con antecedentes de exacerbaciones (evidencia B). 2. 3. Consejos adicionales se ha proporcionado sobre el manejo del asma en el embarazo. 4. El nivel de evidencia de ejercicios de respiración se ha rebajado de A a B tras una revisión de la calidad de pruebas y un nuevo meta-análisis. 5. inhaladores de polvo seco pueden usarse para entregar de acción corta beta2-agonista como una alternativa a medida presurizado, Sin embargo, los estudios disponibles no incluyeron pacientes con asma aguda grave. 6. En atención primaria, los pacientes con amenaza para la vida o el asma aguda grave se debe dar bromuro de ipratropio inhalado además inhalado de acción corta agonista beta2, corticoides sistémicos, y el oxígeno controlado si es necesario. 7. Un nuevo diagrama de flujo se ha proporcionado para el manejo de las exacerbaciones de asma aguda o episodios de sibilancias en el preescolar niños. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.
  • 62. Crisis Asmática Lo Nuevo de GINA 2015 8. Uso de dosis altas de agonistas beta2 de acción corta (SABA)es un factor de riesgo para las exacerbaciones del asma; Por otra parte, uso excesivo de más de 200 dosis / mes, es un factor de riesgo de muerte relacionada con el asma. 9. Los bloqueadores beta cardio-selectivos indicados para eventos coronarios agudos, el asma no es necesariamente una contraindicación absoluta, pero se manejaran bajo una estricta supervisión medica. (valorar Riesgo-Benefició). 10. Dada la alta frecuencia de infecciones respiratorias en los niños en edad preescolar, el uso a corto plazo de la dosis oral o corticosteroides inhalados dosis alta para las exacerbaciones de asma o episodios de sibilancias en este grupo de edad no es en general alentado 11. Varias referencias han sido actualizadas con nuevos meta-análisis y los estudios se han convertido en disponible. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015.