Servicio Sanitario del Ejército 
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 
DE EMERGENCIA PARA UNIDADES 
MEDICAS EN MISIONES OPERATIVAS 
DE...
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Indice 
Prefacio 4 
Capítulo 1 Introducción 5 
1.1Principios básicos del Apoyo Sanitario ...
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Capítulo 7 Politraumatizado Grave 57 
7.1 Conducta a seguir ante el alerta de ocurrencia ...
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PREFACIO 
Las presentes pautas han sido elaboradas teniendo en cuenta el conocimiento cie...
Servicio Sanitario del Ejército 
CAPITULO 
1 
INTRODUCCION 
Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas e...
Servicio Sanitario del Ejército 
Capitulo 1 INTRODUCCION 
1.1 Principios básicos del apoyo sanitario1 
El objetivo del Apo...
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 Mantener la capacidad de desplegar Equipos Médicos de Avanzada para proveer apoyo sanita...
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 Proveer apoyo sanitario a operaciones de corta duración en áreas que no cuenten con acce...
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CAPITULO 
2 
TRIAGE, ASISTENCIA Y EVACUACION DE 
VICTIMAS 
Manual de Procedimientos de Em...
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Capitulo 2 TRIAGE, ASISTENCIA Y EVACUACION DE VICTIMAS 
2.1 Triage 
El Triage es la categ...
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2.2 Criterios de Tratamiento y Evacuación 
El tratamiento disponible está determinado por...
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Tiempo de Evacuación. 
La evacuación debe ser conducida de la manera más rápida posible, ...
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 Establecimientos de Centros de Operación con la finalidad de centralizar recursos médico...
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CAPITULO 
3 
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 
Manual de Procedimientos de Emergencia para Uni...
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Capitulo 3 TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 
3.1 Conceptos generales sobre el dolor agudo. 
El...
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3.3 AINES 
Sus indicaciones mas importantes corresponden al tratamiento del dolor leve a ...
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· Debe seleccionarse el AINE que ha demostrado mayor efectividad de acuerdo al tipo de do...
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Para uso i/v se dispone de: 
· Dioxadol (Dextropropoxifeno 38 mg + Dipirona 1g) 
· Novage...
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3.4.3 Codeina 
Buena biodisponibilidad por v/o. 
Tiene metabolismo hepàtico intenso, uno ...
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Dosificaciòn 
Morfina: 1 a 2 mg en bolo i/v cada 10 a 20 min hasta lograr analgesia. 
Man...
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CAPITULO 
4 
URGENCIAS Y EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS 
Manual de Procedimientos de Emergenci...
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Capitulo 4 URGENCIAS Y EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS 
4.1 Hipertensión Arterial 
Es una de la...
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4.1.4 Enfoque terapéutico 
La mayorìa de las consultas son por HTA leves , con sìntomas b...
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4.1.6 Algoritmo de Tratamiento 
Emergencia 
hipertensiva Urgencia hipertensiva o 
hiperte...
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4.2 Arritmias. 
Se desarrollaràn tanto los trastornos de la conducciòn como los del ritmo...
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4.2.2 Cardioversiòn Elèctrica y Farmacològica 
La Cardioversiòn Elèctrica se realizarà si...
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4.2.4 Pautas de Tratamiento 
Recuerde la secuencia de acciones del ABCD Primario y Secund...
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 FA con complejo QRS ancho (considerar preexcitación). 
Si la frecuencia es menor de 150 ...
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 Bien tolerada hemodinamicamente: 
Masaje carotídeo 
Cardioversiòn farmacològica con Amio...
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Si existe Hipopotasemia conocida: 
Cloruro de Potasio 60 mmol a un ritmo màximo de 30 mmo...
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Algoritmo de Tratamiento de las Taquicardias Sostenidas de complejo Ancho 
Taquicardia de...
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Algoritmo de Tratamiento de las Taquicardias Sostenidas de complejo Fino 
Taquicardia de ...
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4.2.4.3 Bradiarritmias. 
Diagnóstico 
Pueden ser: 
· Lentas o absolutas: FC menor a 60 lp...
Servicio Sanitario del Ejército 
4.3 Angor – Dolor toráccico Agudo. 
4.3.1 Diagnóstico y clasificación 
Desde el punto de ...
Servicio Sanitario del Ejército 
4.3.4 Algoritmo para el Dolor Torácico de tipo Anginoso (IAM – Angor Inestable) 
Dolor To...
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Recomendaciones para el uso de Nitroglicerina i/v: 
IAM que asocia cualquiera de las sigu...
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4. Falla diastòlica sin falla anterògrada. 
Se manifiesta por disnea y estertores pulmona...
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4.4 Shock Cardiogénico. 
4.4.1 Definición 
Es el shock producido por la insuficiencia del...
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Equipo necesario: jeringa de 20 ml., abocath 18G, llave de tres vías, monitor ECG, desinf...
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4.5 Edema Agudo de Pulmón. 
4.5.1 Definición 
Es la expresión máxima de la falla cardíaca...
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CAPITULO 
5 
REANIMACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL 
Manual de Procedimientos de Emergenci...
Servicio Sanitario del Ejército 
Capitulo 5 REANIMACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL 
5.1 Definiciones 
El Paro Cardíaco es e...
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3. Circunstancias que estimulan la prolongación de la RCPC: 
· Hipotermia 
· Ingesta de f...
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5.7.1 Examen ABCD Primario 
A- Apertura de la Vía aérea 
Eliminar cuerpos extraños de la ...
Servicio Sanitario del Ejército 
5.8.2 Ritmos cardíacos 
Desfibrilables: Fibrilación Ventricular / Taquicardia Ventricular...
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5.8.4 Algoritmo de Soporte Vital Avanzado 
PCR 
S- Seguridad del Reanimador 
R- Responde?...
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5.8.5 Secuencia de acciones en SVA 
1 Pasos iniciales: 
· S- Confirmar la seguridad del ...
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· Si no se realizó todavía: 
· chequear electrodos, posición y contacto de las palas 
· a...
Servicio Sanitario del Ejército 
· Chequear el ritmo cardíaco luego de 3 min de RCPC 
· Chequear el pulso carotídeo sólo s...
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5.8.6.3 Amiodarona 
Clase IIb. 
Indicaciones: FV/TV refractarias a desfibrilaciòn y Adren...
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5.8.6.7 Magnesio 
Clase IIa si existe diagnóstico o presunción de Hipomagnesemia (desnutr...
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5.10 PCR en situaciones especiales 
5.10.1 Hipotermia. 
RCP inicial estandar + calentar a...
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CAPITULO 
6 
URGENCIAS Y EMERGENCIAS RESPIRATORIAS 
Manual de Procedimientos de Emergenci...
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Capitulo 6 URGENCIAS Y EMERGENCIAS RESPIRATORIAS 
6.1 E.P.O.C. 
6.1.1. Diagnóstico 
A tra...
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Infección: 
La antibioticoterapia empírica es útil en el tratamiento de las reagudizacion...
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· Gasometría arterial: 
· PaCO2 mayor a 36 mmHg 
· PaO2 menor a 60 mmHg 
· PH menor a 7.3...
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CAPITULO 
7 
POLITRAUMATIZADO GRAVE 
Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades...
Manual emergencias unidades medicas en tiempo de paz
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  1. 1. Servicio Sanitario del Ejército MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA PARA UNIDADES MEDICAS EN MISIONES OPERATIVAS DE PAZ SERVICIO SANITARIO DEL EJERCITO Diciembre de 2003 Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 1
  2. 2. Servicio Sanitario del Ejército Indice Prefacio 4 Capítulo 1 Introducción 5 1.1Principios básicos del Apoyo Sanitario 6 1.2 Niveles de Apoyo Sanitario 6 Capítulo 2 Triage, asistencia y evacuación de víctimas 9 2.1 Triage 10 2.2 Criterios de tratamiento y evacuación 11 2.3 Evacuación Médica y Repatriación 11 2.4 Situaciones de desastre y víctimas múltiples 12 Capítulo 3 Tratamiento del Dolor Agudo 14 3.1 Conceptos generales sobre dolor agudo 15 3.2 Evaluación del Dolor 15 3.3 AINES 16 3.4 Opiaceos débiles o menores 17 3.5 Opiaceos Mayores 19 Capítulo 4 Urgencias y Emergencias Cardiológicas 21 4.1 HTA 22 4.2 Arritmias 25 4.3 Angor, Dolor Toráccico Agudo 34 4.4 Shock Cardiogénico 38 4.5 Edema Agudo de Pulmón 40 Capítulo 5 Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral 41 5.1 Definiciones 42 5.2 Criterios para iniciar la RCP 42 5.3 Criterios para concluir la RCP 42 5.4 Etapas de la RCP 43 5.5 Diagnóstico de PCR 43 5.6 Seguridad del Reanimador 43 5.7 Soporte Vital Básico 43 5.8 Soporte Vital Avanzado 44 5.9 Reanimación Cerebral 51 5.10 PCR en situaciones especiales 52 Capítulo 6 Urgencias y Emergencias Respiratorias 53 6.1 EPOC descompensado 54 6.2 Crisis Asmática 55 Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 2
  3. 3. Servicio Sanitario del Ejército Capítulo 7 Politraumatizado Grave 57 7.1 Conducta a seguir ante el alerta de ocurrencia de uno o varios Politraumatizados 58 7.2 Lineamientos generales de asistencia del Politraumatizado Grave 58 Capítulo 8 Tratamiento de las Convulsiones 60 8.1 Definiciones y clasificación 61 8.2 Etiología 61 8.3 Valoración clínica y paraclínica 61 8.4 Pautas de tratamiento 61 8.5 Condiciones de evacuación 62 Capítulo 9 TEC 63 9.1 Valoración inicial 64 9.2 Tratamiento 65 Capítulo 10 Shock Anafiláctico 66 10.1 Definición 67 10.2 Tratamiento 67 10.3 Evacuación 67 Capítulo 11 Cólico Nefrítico 68 11.1 Diagnóstico 69 11.2 Tratamiento 69 Capítulo 12 Quemado Grave 70 12.1 Definición 71 12.2 Valoración de la entidad de la quemadura 71 12.3 Etiología 71 12.4 Manejo de la Vía Aérea 71 12.5 Reposición de la volemia 72 12.6 Secuencia de acciones 72 Capítulo 13 Enfermedades Tropicales 73 13.1 Malaria 74 13.2 Dengue 75 13.3 Tripanosomiasis 75 13.4 Colera 76 13.5 Fiebre Tifoidea 76 13.6 Enfermedad Diarreica Aguda 77 13.7 Meningoencefalitis Aguda 77 13.8 Peste 77 Anexos 73 Anexo 1: Formulario de Evacuación (MEDEVAC) 79 Anexo 2: Formulario de Solicitud de Consulta con Especialista 82 Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 3
  4. 4. Servicio Sanitario del Ejército PREFACIO Las presentes pautas han sido elaboradas teniendo en cuenta el conocimiento científico actual en el área de la Medicina de Emergencia. Están dirigidas a todos los integrantes del equipo de salud y constituyen la guía de referencia en el momento de realizar cualquier procedimiento médico. Su objetivo es uniformizar criterios de actuación frente a situaciones de urgencia o emergencia muchas veces complejas, que requieren intervención rápida y efectiva. Se incluye además un capítulo con pautas de atención de Enfermedades Tropicales que si bien la mayoría de ellas no se encuadran dentro de la temática de este manual, por su relevancia sanitaria y su alta prevalencia en las zonas de acción de los Contingentes desplegados merecen una consideración especial. Estas pautas no pretenden ser una norma rígida ni sustituyen la correcta aplicación del juicio clínico, que es el que debe imperar en cualquier acto médico. Estructura del Manual Este manual consta de una serie de capítulos y anexos con un indice de contenidos que provee una referencia a secciones relevantes del texto. Se constituye de esta manera en una guía de referencia rápida de uso práctico en el terreno para el personal de salud que integra las Unidades Médicas en Misiones Operativas de Paz de la O.N.U. Distribución y Actualización Este manual se actualizará y distribuirá por parte del Servicio Sanitario del Ejército en forma periódica. Eq.Tte.1º (M) Dr. William Baptista Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 4
  5. 5. Servicio Sanitario del Ejército CAPITULO 1 INTRODUCCION Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 5
  6. 6. Servicio Sanitario del Ejército Capitulo 1 INTRODUCCION 1.1 Principios básicos del apoyo sanitario1 El objetivo del Apoyo Sanitario en Misiones Operativas de Paz es proveer un estandar de cuidados médicos a los integrantes de la Misión que se aproxime lo más posible al brindado en el país de origen. Se basa en los siguientes principios: Asegurar un elevado estandar de cuidados médicos a todos los integrantes de la Misión de acuerdo a los estandares reconocidos internacionalmente. Accesibilidad de los servicios de atención médica a todos los miembros de la fuerza de paz en tiempo y forma. Continuidad de la atención médica a través de los diferentes niveles de apoyo sanitario complementada por un servicio de evacuación aérea y terrestre eficientes. Integración y preservación de los sistemas y la infraestructura sanitaria local, nacional y de Naciones Unidas para optimizar la utilización de los recursos sanitarios en forma eficiente. 1.2 Niveles de apoyo sanitario 1.2.1 Estructura y funciones de los niveles de apoyo sanitario. Los niveles de apoyo sanitario en M.O.P. se encuentran estandarizados de modo de asegurar el más elevado estandar de cuidado médico posible al personal según el tipo de requerimiento de atención. Nivel Básico Constituye el nivel de primeros auxilios básicos y de Medicina Preventiva que se practica a nivel de pequeñas sub-unidades cuando no se dispone de un Médico. El cuidado sanitario es brindado por un Enfermero, Nurse o cualquier integrante de la Misión con conocimientos básicos, usando equipamiento, material y medicación básicos disponibles. Este nivel debe tener capacidad de proveer apoyo sanitario en las siguientes situaciones: Reanimación Cardiopulmonar Básica Control de hemorragias Inmovilización de fracturas Curación de heridas (incluyendo quemaduras) Transporte y evacuación Primeros auxilios por parte de personal no médico Nivel Uno Este es el primer nivel donde está disponible el Médico. Este provee los cuidados de atención primaria, reanimación de emergencia, estabilización y evacuación al nivel superior. Las tareas desarrolladas por la Unidad Médica de nivel uno se detallan a continuación: Atención médica primaria en forma ambulatoria a los integrantes de la fuerza Procedimientos de cirugía menor bajo anestesia local Reanimación de emergencia incluyendo mantenimiento de la vía aérea, ventilación, control de hemorragia y tratamiento del shock. Triage, estabilización y evacuación al nivel superior Internación de 5 pacientes por más de 2 días, para observación y tratamiento. Vacunación y otras medidas de profilaxis requeridas en el área de misión Realización de exámenes de laboratorio básicos 1 Medical Support Manual for United Nations Peacekeeping Operations, 2a edición, DPKO/OPS/MSU, United Nations, 1999. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 6
  7. 7. Servicio Sanitario del Ejército Mantener la capacidad de desplegar Equipos Médicos de Avanzada para proveer apoyo sanitario simultáneamente en sitios alejados. Implementar medidas de prevención dirigidas al personal bajo su cuidado. Nivel Dos Su misión es proveer cuidados médicos de segunda línea, reanimación de emergencia y estabilización, intervenciones quirúrgicas de salvataje, atención odontológica básica y evacuación al nivel superior. Las tareas desarrolladas por este nivel son: Proveer atención médica primaria a una fuerza de hasta 1000 integrantes con capacidad para tratar 40 pacientes en forma ambulatoria diariamente. Realizar los exámenes médicos de rutina que se requieran incluyendo cualquier examen paraclínico necesario. Capacidad de realizar 3 a 4 procedimientos quirúrgicos mayores bajo anestesia general por día. Realizar procedimientos de reanimación de emergencia tales como mantenimiento de la vía aérea, soporte ventilatorio y circulatorio, control de hemorragias y otros procedimientos de emergencia de salvataje. Triage, estabilización y evacuación al nivel superior. Hospitalización de hasta 20 pacientes por hasta siete días para tratamiento incluyendo monitorización de cuidados intensivos para 1 o 2 pacientes. Realización de hasta 10 estudios radiológicos básicos (Rayos X) por día. Tratamiento de hasta 10 pacientes odontológicos por día. Vacunación y otras medidas de profilaxis requeridas en el área de misión. Realización de hasta 20 estudios de laboratorio por día incluyendo hematología básica, bioquímica sanguínea y análisis de orina. Desplegar 2 Equipos Médicos de Avanzada para proveer cuidados médicos en sitios alejados o durante evacuaciones aéreas o terrestres. Nivel Tres Este es el nivel más alto de cuidados médicos que puede ser desplegado por una Unidad Médica de Naciones Unidas. Combina las capacidades de los niveles inferiores con servicios adicionales proveyendo tratamiento médico y cirugía especializadas así como servicios de diagnostico completos. Las Unidades de Nivel Tres raramente son desplegadas y estos servicios son obtenidos de hospitales civiles o militares ya existentes en el área de misión. Las tareas correspondientes a este nivel incluyen las del nivel anterior a las cuales se agregan: Servicios de consulta de especialidades médicas. Servicios quirúrgicos multidisciplinarios. Cuidados intensivos y postoperatorios Servicio de laboratorio completo Diagnóstico radiológico, ecografía y tomografía computada Cirugía dental y Radiología. Nivel Cuatro El Nivel Cuatro provee cuidados médicos especializados no disponibles en el país e imposibles de desplegar en el área de Misión. Estos incluyen procedimientos médicos y quirúrgicas especializados, reconstrucción y rehabilitación provistos por países vecinos o en el país de origen. Equipo Médico de Avanzada (EMA) El Equipo Médico de Avanzada es una unidad médica pequeña y de alta movilidad compuesta por 3 integrantes conformada y equipada para proveer apoyo sanitario por breves períodos de tiempo en el terreno. Generalmente está constituida a partir de la Unidad Médica desplegada en el área de Misión. Tareas del EMA: Proveer atención de emergencia y cuidados médicos primarios a un contingente militar de hasta 100- 150 integrantes. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 7
  8. 8. Servicio Sanitario del Ejército Proveer apoyo sanitario a operaciones de corta duración en áreas que no cuenten con acceso inmediato al mismo. Proveer cuidados médicos continuos durante evacuaciones aéreas o terrestres, particularmente a pacientes con enfermedades graves o inestables y cuando la distancia de evacuación sea grande o se prevea un tiempo de evacuación prolongado. Es importante destacar este concepto de despliegue de las Unidades Médicas que depende de la eficiencia de la cadena de evacuación de víctimas por aire y tierra. Su finalidad es asegurar el rápido acceso a la atención médica a cualquier integrante de la Misión de acuerdo a la complejidad de requerimiento de cuidados médicos. Es necesario realizar un correcto balance entre la capacidad de tratamiento de cada nivel y las posibilidades de evacuación rápida al nivel superior. Deben definirse claramente las posibilidades de asistencia de cada nivel de apoyo sanitario incluyendo Unidades Médicas locales, de Naciones Unidas, así como hospitales locales dentro del Area de Misión. En el siguiente esquema se muestra la estructura del sistema de Apoyo Sanitario a las Misiones en el terreno. Evacuación Inmediata Evacuación 2 hs desde el punto de lesión Punto de lesión Nivel Uno Nivel Dos Nivel Tres Nivel Cuatro Primeros Auxilios Reanimación, Estabilizacióin y Evacuación Soporte Vital Avanzado Cirugía Cirugía y Tratamiento Médico Especializado Retorno al Servicio Repatriación Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 8
  9. 9. Servicio Sanitario del Ejército CAPITULO 2 TRIAGE, ASISTENCIA Y EVACUACION DE VICTIMAS Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 9
  10. 10. Servicio Sanitario del Ejército Capitulo 2 TRIAGE, ASISTENCIA Y EVACUACION DE VICTIMAS 2.1 Triage El Triage es la categorización del paciente basada en la evaluación clínica con la finalidad de establecer prioridades de tratamiento y evacuación. Su objetivo es facilitar el uso eficiente de recursos limitados y asegurar la supervivencia del mayor número posible de personas en un escenario con múltiples victimas. Es un proceso continuo dado que la condición clínica de la víctima puede deteriorarse, particularmente durante la evacuación. Generalmente es conducido por el Médico más experimentado a cargo de la Unidad Médica. 2.1.1 Algoritmo de Triage Se fundamenta en su simplicidad metodológica. Existen diferentes sistemas de clasificación adoptados por diversas organizaciones nacionales e internacionales. Algunos sistemas se basan en escores de trauma, mientras que otros dependen del juicio clínico. Los que se basan en parámetros clínicos toman en consideración tres parámetros fisiológicos mayores: estado respiratorio, circulatorio y neurológico. En forma estimativa se utilizan 30 a 60 segundos por víctima. Se realiza una exploración inicial de cabeza a pies asignándoles una prioridad asistencial de acuerdo al grupo en que se clasifiquen. Al mismo tiempo que se realiza la valoración inicial se comienza con las primeras medidas de reanimación: · Control de ventilación · Triple maniobra de apertura vía aérea · Posición de seguridad · Control de pulso · Hablar (Control de conciencia) Es importante que las Unidades Médicas se familiaricen con las clasificaciones de Triage de otras unidades desplegadas en el área de Misión. 2.1.2 Categorías de Triage Naciones Unidas recomienda adoptar una nomenclatura de triage de 4 categorías basado en la severidad de la condición clínica y de la urgencia del tratamiento requerido: Prioridad 1 (ROJO: Inmediato) Esta categoría tiene la más alta prioridad para el tratamiento y la evacuación. Se requieren intervenciones urgentes de reanimación para asegurar la supervivencia del paciente o víctima. Ejemplos: obstrucción de la vía aérea, emergencias respiratorias, shock o trauma severo. Prioridad 2 (AMARILLO: Urgente) En estos casos se requiere tratamiento precoz, particularmente cirugía de urgencia y el paciente debe ser evacuado hacia un centro con posibilidad de realizar este tratamiento dentro de las 6 horas de ocurrida la lesión. Ejemplos: lesión visceral, trauma cerrado de tórax sin elementos de asfixia, lesiones o fracturas mayores de miembros, trauma cerrado de cráneo, ojo abierto, quemaduras de extensión moderada. Prioridad 3 (VERDE: Delayed) El tratamiento es menos urgente y puede ser diferido si existen otras victimas o pacientes que requieran atención prioritaria. Ejemplos: fracturas cerradas simples, lesión de tejidos blandos, trauma cerrado de tórax, trauma maxilo-facial. Prioridad 4 (NEGRO: Expectante o Muerto) En esta categoría se incluyen víctimas con lesiones o enfermedades graves que tienen mínimas chances de supervivencia o que han muerto. Estos casos tienen baja prioridad de atención y evacuación luego de confirmarse la severidad de su condición. Ejemplos: muerte cerebral, enfermedad terminal. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 10
  11. 11. Servicio Sanitario del Ejército 2.2 Criterios de Tratamiento y Evacuación El tratamiento disponible está determinado por el nivel de apoyo sanitario que interviene en cada circunstancia. En los niveles más bajos se pone énfasis en la reanimación y la estabilización para la evacuación al nivel superior en el menor tiempo posible. En la injuria severa el tratamiento definitivo raramente está disponible y todo el esfuerzo se dirigirá a minimizar el retraso de la evacuación. La organización de los recursos sanitarios dentro del área de Misión está determinada por la capacidad de tratamiento y evacuación de cada nivel. Si se prevén dificultades o retrasos en la evacuación estos deberán tener la mayor capacidad de tratamiento posible. Los criterios de evacuación para cada área de Misión deben balancear las posibilidades de tratamiento de cada nivel con la disponibilidad de medios de evacuación rápidos. De este modo pueden establecerse los períodos máximos de tiempo durante los cuales el paciente debería ser tratado en cada nivel y al cabo del cual debería ser transferido al siguiente nivel si no es dado de alta. De esta manera, los criterios de evacuación estarán determinados por: Limitaciones en la evacuación causadas por falta de disponibilidad de medios, problemas operacionales, climáticos o geográficos. Demanda de recursos médicos. Cuando se prevee la atención de un gran número de pacientes las etapas previas a la evacuación deben acortarse. Disponibilidad de recursos sanitarios. (por ejemplo, al inicio del despliegue de una Misión hay relativamente escasas posibilidades de tratamiento y las evacuaciones deben realizarse más precozmente) 2.3 Evacuación Médica y Repatriación 2.3.1 Tipos de evacuación. Existen tres categorías de transferencia de pacientes o víctimas de lesiones: Evacuación de Víctimas (Casevac): Evacuación de una víctima desde el sitio donde se produjo la lesión al nivel de atención correspondiente. Idealmente debería realizarse dentro de la primera hora de ocurrida la lesión. Evacuación Médica (Medevac): Evacuación de una víctima o paciente desde un nivel al superior dentro o fuera del área de Misión. El paciente puede retornar al servicio dentro del tiempo estipulado o puede ser repatriado. Repatriación Médica: Retorno de un paciente o víctima de lesión a su país de origen por causa médica. 2.3.2 Condiciones de evacuación. Debe establecerse desde el inicio de las operaciones el período máximo (en días) de permanencia del paciente en cada nivel de atención médica, teniendo en cuenta los criterios establecidos en el numeral 2.2. La condición clínica del paciente es el criterio clave que determina el tiempo y el medio de evacuación entre niveles de atención. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 11
  12. 12. Servicio Sanitario del Ejército Tiempo de Evacuación. La evacuación debe ser conducida de la manera más rápida posible, sobre todo si el paciente requiere reanimación o soporte vital. En una situación ideal, la evacuación de víctimas a los niveles 2 y 3 debería hacerse en un tiempo menor a 4 horas de ocurrida la lesión. Evacuación Aérea. Aunque no siempre es posible, el uso de helicópteros para la evacuación médica permite optimizar los tiempos de evacuación. En el Anexo 1 se muestra el Formulario correspondiente para la solicitud de evacuación médica. 2.4 Situaciones de Desastre y Víctimas Múltiples Esta sección se refiere específicamente a situaciones que involucran a personal militar que integra una Misión. El apoyo humanitario a la población local en situaciones de desastre debe considerarse separadamente. Todas las Unidades Médicas deben estar preparadas para una situación de desastre o de víctimas múltiples en el área de Misión. 2.4.1 Definición. Una situación de desastre o de víctimas múltiples es una situación temporal durante la cual los recursos disponibles para asistir un número elevado de víctimas se hacen insuficientes lo cual incrementa el riesgo de morbilidad y muerte. Puede ser el resultado de una catástrofe natural o provocada por el hombre y puede acompañarse de daños materiales y ambientales significativos. 2.4.2 Apoyo Sanitario. En la fase inicial, las Unidades Médicas deben movilizar todos sus recursos disponibles para proveer apoyo sanitario inmediato. Este incluye el establecimiento de puestos de socorro y centros de control sanitario en el área del incidente así como apoyo a las actividades de búsqueda y rescate de víctimas. El Triage es importante para establecer las prioridades de tratamiento y evacuación por aire y tierra. Es esencial que la evacuación de víctimas se realice en forma coordinada y centralizada. El tratamiento realizado en el lugar debe limitarse al Soporte Vital Básico y reanimación de las víctimas. El objetivo principal será la estabilización de la víctima y su evacuación a un centro asistencial con equipamiento y personal adecuados. Una documentación sintética de los datos de la víctima, las lesiones sufridas y el tratamiento provisto debería acompañar a todas las víctimas. Si estuvieran disponibles se deben usar tarjetas indicadoras con la categoría de Triage. El manejo de los cadáveres debe ser planificado, incluyendo la identificación en el lugar si fuera posible. 2.4.3 Lineamientos de Planificación. Deben establecerse planes de contingencia en cada nivel teniendo en cuenta los siguientes factores: Identificación de factores de riesgo y amenazas potenciales, incluyendo acciones hostiles por parte de la población local. Preparación de inventarios de los recursos disponibles dentro del área de Misión, incluyendo medios de evacuación e infraestructura local. Definición de áreas de responsabilidad y de tares individuales, identificación de posibles sitios para agrupamiento de UU.MM., establecimiento de áreas de recepción transitoria de víctimas y rutas de evacuación. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 12
  13. 13. Servicio Sanitario del Ejército Establecimientos de Centros de Operación con la finalidad de centralizar recursos médicos y coordinación de la evacuación. Coordinación con otras agencias locales de Naciones Unidas, autoridades locales y ONGs. Apoyo logístico, incluyendo suministros médicos. Otros tipos de apoyo especializado, incluyendo manejo del estrés en las víctimas, rescatadores y personal sanitario. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 13
  14. 14. Servicio Sanitario del Ejército CAPITULO 3 TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 14
  15. 15. Servicio Sanitario del Ejército Capitulo 3 TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 3.1 Conceptos generales sobre el dolor agudo. El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la actividad médica. El dolor agudo y crónico constituyen dos entidades nosológicas distintas con importantes diferencias en su etiología, fisiopatología, función biológica y terapéutica. Mientras que el dolor agudo es un síntoma de la enfermedad el dolor crónico es una enfermedad en si mismo. El dolor agudo se acompaña de una respuesta simpática refleja, cumpliendo con una función biológica, favorece la supervivencia ya sea formando parte de la reacción de lucha o reforzando la inmovilidad del organismo lesionado con el fin de favorecer la curación. En el dolor crónico por el contrario existe una adaptación simpática predominando las respuestas neurovegetativas de la depresión, se transforma en una carga física y emocional y constituye un factor de deterioro físico, psicológico y social, asociando trastornos del sueño, cambios del estado de animo que disminuye a su vez el umbral al dolor. Todas las formas de dolor pueden evolucionar a la cronicidad. El dolor produce una serie de efectos adversos a nivel respiratorio (disminución de la CRF, imposibilidad de toser y eliminar secreciones), cardiovascular (aumento de la FC, trabajo cardiaco y del consumo miocárdico de O2), gastrointestinal (nauseas, vómitos, íleo), neuroendocrino y metabólico (retensión hidrosalina e hiperglicemia por aumento de catecolaminas y hormonas catabólicas) los cuales pueden producir trastornos por si mismos o agravar enfermedades subyacentes. 3.2 Evaluación del Dolor La evaluación del dolor es importante para elegir el tratamiento y conocer el grado de eficacia de una terapéutica analgésica. Las Escalas Visuales Análogas (EVA) proporcionan una forma simple y eficaz de medir la intensidad del dolor en la urgencia y se utilizan ampliamente en clínica e investigación. Una forma practica de utilizarlas en la urgencia es por medio de una Escala Verbal Análoga que mide la intensidad del dolor a través de un numero en una escala numérica de 0 a 10. Se le solicita al paciente que le otorgue un puntaje entre 0 (ausencia de dolor) y 10 (dolor insoportable) al dolor que esta sintiendo en ese momento. Se ha demostrado que el puntaje obtenido se correlaciona bien con la intensidad del dolor en pacientes mayores de 5 años, y constituye un buen parámetro evolutivo para guiar el tratamiento y valorar su eficacia. De acuerdo a esta escala se puede catalogar la intensidad del dolor en 3 categorías: · Dolor leve: 0 a 3 · Dolor moderado: 4 a 6 · Dolor severo: 7 a 10 Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 15
  16. 16. Servicio Sanitario del Ejército 3.3 AINES Sus indicaciones mas importantes corresponden al tratamiento del dolor leve a moderado como droga única o asociados a opiáceos para el tratamiento del dolor moderado a severo. Los efectos terapéuticos principales son analgésicos, antiinflamatorios y antipirèticos todos ellos mediados por la inhibiciòn de la sìntesis de Prostaglandinas (PGs). Entre los efectos adversos se deben considerar: · Gastropatìa por AINEs: desde dispepsia y pirosis hasta ulcus gastroduodenal, hemorragia digestiva. · Renales: alteraciones hidroelectrolìticas, falla renal aguda, Nefritis aguda, necrosis papilar · Hematològicos: afectaciòn de la funciòn plaquetaria en forma variable segùn el fàrmaco. Muchos de los cuadros dolorosos agudos de consulta frecuente pueden ser tratados con AINES por vìa oral: · Cefaleas · Odontalgias · Dismenorreas · Dolor traumàtico · Dolor articular · Mialgias Disponemos para uso i/v e i/m los siguientes AINEs: · Ketoprofeno · Diclofenac · Dipirona · Indometacina Deben tomarse en cuenta algunas consideraciones importantes: · La efectividad de los diferentes tipos de AINEs varìa para cada individuo por lo que la falta de respuesta a un fàrmaco no descarta que otro pueda ser efectivo. En este sentido debe considerarse la experiencia previa del paciente. · Los factores de riesgo para desarrollar efectos adversos son: · Para las complicaciones gastrointestinales: · Edad mayor a 65 años · Historia de ulcus gastroduodenal · Dosis elevadas o asociaciòn de 2 o màs AINEs · Asosiaciòn con esteroides o anticoagulantes · Consumo de alcohol o tabaco · Para las complicaciones renales: · Edad mayor a 65 años · Patologìa renal previa · Hipovolemia · Insuficiencia cardìaca · Cirrosis · Si se opta por la vìa i/v cuando se preveen tratamientos prolongados es mejor hacer un plan de AINEs en infusiòn contìnua. De esta forma se logran niveles plasmàticos de la droga màs constantes evitando los picos de dolor. · Los AINEs no presentan efecto de potenciaciòn analgèsica entre sì. Esto significa que la asociaciòn de AINEs no mejora la calidad de la analgesia pero si puede aumentar la incidencia de efectos adversos. · Los AINEs presentan un efecto de dosis techo analgèsico por encima del cual no se aumenta la analgesia pero sì la probabilidad de tener efectos adversos. · Si la etiologìa del dolor es inflamatoria (p.e.: dolor articular) debe tenerse en cuenta que el efecto analgèsico de los AINEs comienza a las pocas horas de la dosis inicial pero el efecto antiinflamatorio puede que no se logre hasta varios dìas despuès de comenzado el tratamiento lo que puede retrasar el logro de una calidad adecuada de analgesia. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 16
  17. 17. Servicio Sanitario del Ejército · Debe seleccionarse el AINE que ha demostrado mayor efectividad de acuerdo al tipo de dolor dentro de los diponibles: · Dolor con alto componente inflamatorio: Diclofenac, Ketoprofeno. · Cefalea y Migraña: Ibuprofeno, Ketoprofeno, Metamizol. · Dolor postoperatorio: Ketorolac, Ketoprofeno, Dipirona · Dolor tipo còlico: Diclofenac, Ketorolac, Ketoprofeno, Dipirona · Dolor neoplàsico: Dipirona, Ibuprofeno Protocolos de AINEs i/v - Dolor leve o moderado Ketoprofeno Dosis carga: 100 mg en 100 cc SF a pasar en 10 min o i/m sin diluir. Mantenimiento: 300 mg en 1000 cc SF a pasar en 24 hs. De no necesitarse infusiòn contìnua: 100 mg c/8 hs i/v o i/m. Una vez controlado el dolor puede continuarse con igual dosis de mantenimiento por v/o cada 12 hs. Diclofenac Dosis carga: 75 mg en 100 cc SF a pasar en 10 min o i/m sin diluir. Mantenimiento: 150 mg en 1000 cc SF a pasar en 24 hs. De no necesitarse infusiòn contìnua: 75 mg c/12 hs i/v o i/m. Una vez controlado el dolor puede continuarse por v/o 100 mg cada 12 hs o 50 mg cada 8 hs. Dipirona Dosis carga: 2g en 100 cc SF a pasar en 10 min o i/m sin diluir. Mantenimiento: 6 g en 1000 cc SF a pasar en 24 hs. De no necesitarse infusiòn contìnua: 2g c/8 hs. Frente a la reapariciòn del dolor o al aumento de intensidad del mismo con estos regimenes de dosificaciòn se puede hacer rescate analgèsico con Dextropropoxifeno o Tramadol vìa i/v: Dextropropoxifeno; 1 ampolla en 100 cc SF a pasar en 30 min. Tramadol: 100 a 150 mg en 100 cc SF a pasar en 30 min. Frente a dolor moderado puede optarse, segùn el caso, por iniciar el tratamiento con Dextropropoxifeno. 3.4 Opiaceos Dèbiles o Menores. Es un tèrmino vago que se utiliza para designar derivados opiaceos que generalmente poseen menor potencia analgèsica, menor acciòn depresora y con poca capacidad de producir dependencia. Estàn ubicados en el segundo escalòn de la escalera analgèsica de la OMS para dolor crònico. En nuestro paìs contamos con Dextropropoxifeno, Tramadol y Codeina. Se utilizan en el dolor agudo leve o moderado solos o asociados a AINEs aunque en ocasiones se utilizan en el dolor severo. 3.4.1 Dextropropoxifeno. Se absorbe bien por v/o con biodisponibilidad de 40%. Presenta metabolismo de primer paso hepàtico. Se destaca el hecho de desarrollar tolerancia ràpida para el efecto analgèsico por lo cual no deberìa ser utilizado cuando existe la posibilidad de administraciòn por perìdos prolongados. Tiene riesgo de adicciòn. Dosificaciòn Presentaciones comerciales asociado a Dipirona o Ibuprofeno. Existen preparados para uso por vìa oral, parenteral y rectal. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 17
  18. 18. Servicio Sanitario del Ejército Para uso i/v se dispone de: · Dioxadol (Dextropropoxifeno 38 mg + Dipirona 1g) · Novagesic (Dextropropoxifeno 50 mg + Dipirona 1.5 g) · Ultragesic (Dextropropoxifeno 50 mg + Ibuprofeno 400 mg) Las dosis màximas recomendadas son de 400 mg/dìa. Dosis carga: 1 ampolla en 100 cc SF a pasar en 30 min Mantenimiento : repetir cada 6 horas. Usos · Dolor postoperatorio leve a moderado · Dolor traumàtico leve a moderado, por perìodos cortos, sobre todo si tienen componente inflamatorio. Efectos adversos · Nauseas y vòmitos · Vèrtigos y mareos · Depresiòn central (sobredosificaciòn) · Depresiòn respiratoria · Convulsiones · Toxicidad cardìaca · EAP 3.4.2 Tramadol Opioide agonista de receptores mu con afinidad moderada e inhibidor de la recaptaciòn de serotonina y noradrenalina. Potencia analgesica 5 a 10 veces menor que la Morfina. Deprime escasamente o no deprime la ventilaciòn. Puede aparecer tolerancia en la administraciòn crònica pero menos que con Morfina. Dosificaciòn Presentaciòn para uso por v/o: comprimidos de 50 mg y en gotas donde 20 gotas equivalen a 50 mg. Para uso parenteral: ampollas de 100 mg. Dosis carga: 100 a 150 mg en 100 cc SF en 20 min. Se puede complementar con 50 mg cada 10 a 20 min hasta 250 mg si la analgesia no es suficiente. Mantenimiento: Infusiòn contìnua de 12 a 24 mg/hora. Si no es posible realizar infusiòn contìnua: 100 mg i/v cada 4 a 6 hs i/v. Una vez controlado el dolor puede continuarse por v/o: 50 a 100 mg cada 4 a 6 hs. Usos · Dolor postoperatorio leve a moderado. · Dolor traumàtico · Dolor neoplàsico · Dolor dental · Contraindicaciòn de AINEs Efectos adversos · Nauseas y vòmitos · Sedaciòn · Sequedad de boca · Hipotensiòn ortostàtica Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 18
  19. 19. Servicio Sanitario del Ejército 3.4.3 Codeina Buena biodisponibilidad por v/o. Tiene metabolismo hepàtico intenso, uno de cuyos metabolitos es la Mofina que es fundamental para el efecto analgèsico. Algunos individuos geneticamente condicionados (metabolizadores lentos) producen cantidades mìnimas o inexistentes de Morfina, por lo que la Codeina no produce en ellos efecto alguno. Dosificaciòn Presentaciones v/o asociada a AINEs: 10 mg de Codeina + 500 mg de Dipirona Preparados parenterales: Codeina 40 mg + Dipirona 2.5 g Dosis carga: 30 a 60 mg i/v Mantenimiento: 30 a 60 mg i/v cada 4 hs. Las altas dosis de AINEs asociadas limitan la posibilidad de administraciòn. Usos · Dolor postoperatorio leve a moderado · Dolor traumatico o con componente inflamatorio · Cefalea Efectos adversos Alta incidencia de nauseas, vòmitos y constipaciòn, mayores que Morfina y Dextropropoxifeno por lo que no aporta ventajas su utilización frente a estos últimos. 3.5 Opiaceos Mayores El paciente con dolor agudo severo està frecuentemente submedicado, principalmente porque el mèdico tratante es reticente al uso de Opiaceos. Esto se debe a un exagerado temor a las complicaciones mayores de su uso. Estos poderosos analgèsicos pueden administrarse con seguridad y eficacia si se titula cuidadosamente su administraciòn ya que los efectos colaterales mayores son dosis-dependientes e inversamente proporcionales a la intensidad del dolor. Recordamos que usados en esta situación y modo de administración los opiaceos no provocan fenómenos de dependencia o adicción (no se ha visto lo primero en usos de opiaceos por lapsos menores a diez dias y lo segundo es excepcional, aún en dosis altas y por períodos prolongados si se controla al paciente) La vía intramuscular produce picos y valles de concentración plasmática de duración impredecible por lo que su dosificación por esta vía no se recomienda. Las ventajas del uso de Morfina en el dolor agudo son: · Potente analgesia · Acciòn sedante · Acciòn titulable · Sin tolerancia en el uso agudo · Sin efecto techo Consideraciones a tener en cuenta para la analgesia con Opiaceos. · Necesidad de oxigenoterapia mientras se administran · Necesidad de vigilancia clìnica durante su administraciòn (monitoreo de conciencia y frecuencia respiratoria) · Estar atentos a la apariciòn de complicaciones mayores: sobresedaciòn y depresiòn respiratoria. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 19
  20. 20. Servicio Sanitario del Ejército Dosificaciòn Morfina: 1 a 2 mg en bolo i/v cada 10 a 20 min hasta lograr analgesia. Manenimiento: igual dosis cada 2 a 4 hs. o según requerimiento. Meperidina: No ofrece ninguna ventaja sobre la morfina (es más hipotensora) por lo que no se recomienda en estas pautas. Efectos Adversos · Náuseas y vómitos · Somnolencia · Confusión y alucinaciones · Estreñimiento · Sequedad boca · Retención urinaria Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 20
  21. 21. Servicio Sanitario del Ejército CAPITULO 4 URGENCIAS Y EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 21
  22. 22. Servicio Sanitario del Ejército Capitulo 4 URGENCIAS Y EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS 4.1 Hipertensión Arterial Es una de las consultas más frecuentes en la urgencia. Puede ser sintomática o asintomática. 4.1.1 Definiciones Emergencia hipertensiva: Situaciones que requieren reducción inmediata de las cifras de hipertensión arterial, en general con agentes de uso parenteral, por daño de órgano blanco agudo o rápidamente progresivo. Ejemplos: Edema agudo de pulmón, Disección aguda de aorta, Encefalopatía hipertensiva. Urgencia hipertensiva: Situaciones en las que las cifras de presión arterial están elevadas en forma marcada pero sin síntomas severos o daño progresivo de órgano blanco, en donde la presión arterial debe descender en un lapso de horas, en general con drogas administradas por vía oral. Existe una patología que potencialmente puede descompensarse por la elevación de la PA. Hipertensión arterial no controlada: Cifras de presión arterial 180/110 mmHg, en la ausencia de síntomas o daño de órgano blanco, requiriéndose descenso de cifras de presión arterial hasta valores seguros en lapso de horas. Tipo Daño agudo Sintomas de riesgo Descenso de la PA Emergencia hipertensiva Sí Sí Minutos – horas Urgencia hipertensiva No Sí 12 horas HTA no controlada No No 12-24 horas 4.1.2 Elementos de riesgo · Enfermedad sistèmica de base no tratada o inestable. · La presencia de síntomas de riesgo (disnea, dolor torácico, cefalea, epistaxis), permite definir el tipo de hipertensión: emergencia o urgencia hipertensiva · El antecedente personal de emergencia hipertensiva. · En caso de haberse controlado la presión arterial, la constatación de cifras tensionales 40-50 mmHg por encima de las cifras que habitualmente tiene o 200 - 120 mmHg 4.1.3 Diagnóstico presuntivo · Emergencia hipertensiva · Urgencia hipertensiva · Hipertensión arterial no controlada Se realizarà ECG en caso de dolor torácico o insuficiencia cardíaca. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 22
  23. 23. Servicio Sanitario del Ejército 4.1.4 Enfoque terapéutico La mayorìa de las consultas son por HTA leves , con sìntomas banales, las cuales retroceden con sedaciòn mìnima, o aùn con apoyo emocional. Las cifras elevadas de PA pueden ser secundarias a procesos dolorosos o por RAO, por lo que corresponde tratar el dolor con AINES i/v, i/m o v/o segùn el caso o colocar SV y no medicar con drogas antihipertensivas. Si el paciente no es un hipertenso con diagnóstico establecido (cifras de PA superiores o iguales a 140/90 mmHg, por lo menos dos veces en un lapso de 4 semanas o 135/80 en diabéticos), se iniciará terapéutica a largo plazo sólo si los niveles de hipertensión arterial son superiores a 180/110 mmHg. También se iniciará tratamiento crónico si el paciente es un hipertenso conocido con cifras elevadas que ha abandonado el control y tratamiento. Según criterios actuales no existe un antihipertensivo de elección si no que se debe optar por aquel que logre controlar las cifras tensionales con el menor indice de efectos adversos, lo cual se adaptará a cada paciente. Se pueden establecer lineamientos en determinadas situaciones: diuréticos y betabloquantes en casos de hipertensión no complicada sobre todo en el paciente joven o con cardiopatía isquémica. En caso de insuficiencia cardíaca diuréticos o IECA, en diabéticos con proteinuria IECA, en caso de infarto de miocardio previo, betabloquantes e IECA, en el anciano diuréticos y antagonistas del calcio (dihidropiridinas de acción prolongada). 4.1.5 Criterios de internación. · Emergencia hipertensiva · Urgencia hipertensiva en que no se logra descenso de cifras de PA · Cifras de HTA extremadamente elevadas (220/130 mmHg), asintomáica, en las que no se logra descenso de las mismas. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 23
  24. 24. Servicio Sanitario del Ejército 4.1.6 Algoritmo de Tratamiento Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva o hipertensión arterial no controlada ¿Dolor de algún tipo o ansiedad? Sí Analgesia Ansiolítico No ¿Olvidó la última dosis del antihipertensivo o la tomó hace menos de una hora? Sí Tomar la dosis olvidada y control en 1 hora de la PA No Pauta Correspondiente según el cuadro clínico predominante: · EAP · IAM · Angor Inestable Ansiolítios: Diazepán 5 a 10 mg s/l Medicación antihipertensiva de acción rápida Captopril 6,5 a 50 mg v/o Evitar el uso de otros antihipertensivos por vía sublingual Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 24
  25. 25. Servicio Sanitario del Ejército 4.2 Arritmias. Se desarrollaràn tanto los trastornos de la conducciòn como los del ritmo, siendo obligatorio la realizaciòn de un ECG de 12 derivaciones en todos los casos. Cuando se corra riesgo vital inmediato se podrà realizar el diagnòstico con el cardiodesfibrilador por medio de la monitorizaciòn, mientras se realiza la vvp, procediendo luego a realizar el tratamiento correspondiente. Luego de estabilizado se procederà a realizar el ECG convencional. 4.2.1 Electrocardiograma El Electrocardiograma (ECG) es la técnica paraclínica más utilizada e integra el examen clínico en un número muy importante de los pacientes asistidos. Muchas veces de ese informe o interpretación dependen conductas (internación o no) y/o diagnósticos que exceden el marco del acto asistencial de nuestro servicio. El ECG es además el único testigo objetivo y mensurable de nuestro acto médico y como tal adquiere una trascendencia enorme. Se debe lograr: · buena relajación del paciente · buena preparación de la piel · poner nombre y fecha · calibración · rotulado correcto de las derivaciones · esperar estabilidad de la línea de base para registrar · registrar 3-5 complejos QRS por derivación · si existen o se quieren valorar arritmias registrar una derivación larga. El informe debe referirse a los siguientes puntos y en el siguiente orden: · Ritmo: origen y frecuencia · Arritmias si existen · Despolarización auricular (P) · Conducción AV (PR) · Eje QRS · Despolarización ventricular (QRS) · Repolarización ventricular (ST-T) Cuando existe patología se sugiere un informe descriptivo y completo. Cuando el trazado es normal se acepta como mínimo informe correcto el siguiente: · Ritmo sinusal · Frecuencia · Trazado normal Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 25
  26. 26. Servicio Sanitario del Ejército 4.2.2 Cardioversiòn Elèctrica y Farmacològica La Cardioversiòn Elèctrica se realizarà siempre en modo sincronizado siguiendo el procedimiento que se detalla: · Oxigenaciòn con O2 al 100% con MFL. · Vvp · Dispositivo de aspiración listo · Material para IOT preparado · Se administrarà previamente sedaciòn con Benzodiacepinas a bajas dosis siempre que sea posible: Midazolam bolos i/v de 0.01 a 0.02 mg/K cada 2 a 3 minutos titulando la respuesta clinica hasta lograr sedaciòn sin producir inconciencia. Se debe tener precauciòn en ancianos, EPOCs, alteraciones previas del SNC e hipovolèmicos dado el mayor riesgo de sobresedaciòn y depresiòn respiratoria. · Secuencia de descargas: 100 – 200 – 300 .- 360 J · El Fluter Auricular responde a niveles de energía más bajos: comenzar con 50 J. · La TV polimorfa puede requerir niveles altos de energía. La Cardioversiòn Farmacològica se realiza con Amiodarona, 300 mg en 100 cc SF a pasar en 10 min. Contraindicaciones para la Amiodarona: Alergia al Yodo, distiroidismo. 4.2.3 Drogas Antiarritmicas Amiodarona Dosis: 2 amp en 250 cc SF en 30 min. Puede repetirse la dosis a los 30 min. Niños igual dosis y modo de administración. Presentaciòn: Ampollas de 150 mgrs. Atropina Dosis: bolos de 0.5 mg i/v hasta 2 mg. Presentaciòn: Ampollas de 1 mg Isoproterenol Dosis: 2 ampollas en 100 cc de SG 5% comenzando con 15 microgotas/min (1 gama / min) hasta obtener efecto terapéutico o efectos adversos. Presentación: Ampollas de 0.2 mg Lidocaina Dosis carga: 1 a 1.5 mg/kg en bolo i/v luego 0.5 mg/K hasta revertir arritmia o hasta 3 mg/K. Dosis mantenimiento: 1 ampolla en 250 cc SG5% a pasar 60 a 120 mcg/min (2 a 4 mg/min). Presentación: Ampollas de 500 mg Sulfato de magnesio al 10% Dosis carga: 1 a 2 gr i/v en 10 min. Dosis mantenimiento: 0.5 a 1 g/hora. 3 ampollas en 500 cc SG5% a pasar 25 macrogotas/min. Presentación: Ampollas de 1 g. Diltiazem Dosis: 0.3mg/K diluido en bolo i/v lento . Se puede repetir a los 30 min. Presentaciòn: Ampollas de 25 mg. Atenolol Dosis: 5 mg i/v lento en 5 min. Puede repetirse igual dosis hasta obtener el efecto terapéutico. Dosis mantenimiento: 50 a 100 mg v/o en 24 hs. Presentaciòn: Ampollas de 5 mg. Digoxina Dosis: 1 a 1.5 mg i/v seguidos de 0.25 mg c/6hs hasta obtener respuesta terapéutica (digitalización rápida) ó 0.5 a 1 mg i/v (digitalización lenta) Dosis mantenimiento: 0.25 mg/día Presentaciòn: Ampollas de 0.25 mg. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 26
  27. 27. Servicio Sanitario del Ejército 4.2.4 Pautas de Tratamiento Recuerde la secuencia de acciones del ABCD Primario y Secundario que debe aplicarse en todos los casos (vea Reanimación Cardiorespiratoria). 1. ABCD Primario · Evalue ABCD · Asegure la vía aérea de manera no invasiva · Asegurese de contar con un monitor/desfibrilador 2. ABCD Secundario · Evalue ABCD secundario (se requiere manejo invasivo de la vía aérea?) · Oxígeno · Vvp · Monitorización · Líquidos i/v · Signos vitales/tomar PA · Obtenga un ECG de 12 derivaciones · Anamnesis orientada al problema · Examen físico orientado al problema · Considerar causas (Diagnósticos diferenciales) 4.2.4.1 Taquicardias Supraventriculares TAQUICARDIA SINUSAL: Aumento de la FC originado en un aumento de la frecuencia de descarga del NS que puede ser fisiològico o secundario a enfermedad subyacente. TAQUICARDIA AURICULAR PRIMARIA: El trastorno electrofisiológico primario está exclusivamente en las aurículas o en la unión sino-atrial (es extremadamente rara) TAQUICARDIA RECIPROCA POR REENTRADA EN EL NODO AV: Circuito de reentrada limitado al área de nódulo AV. Taquicardias regulares, con complejo QRS angosto, sin P retrógrada visible. TAQUICARDIA RECIPROCA ORTODROMICA: TR en la cual la conducción anterógrada se hace por el sistema de conducción normal y la retrógrada utilizando una o más vías accesorias aurículoventriculares. Taquicardias regulares, con complejo QRS angosto, con P retrógrada visible. TAQUICARDIA RECIPROCA ANTIDROMICA: TR en la cual la conducción anterógrada se hace por una vía accesoria aurículoventricular y la retrógrada vía el nódulo AV y/o otra/s vía/s accesoria/s. TAQUICARDIA SINUSAL Onda P de configuración sinusal. FC en reposo adultos: 100-150; niños: 125-200 ; lactantes: 150-250. Conducta: · Sin sospecha de patología de fondo: sedación · Con sospecha o certeza de enfermedad subyacente: internación para estudio de la etiología causal. FIBRILACION AURICULAR (FA) PAROXISTICA · Si es mal tolerada hemodinamicamente , se asocia con angor o la frecuencia es mayor a 150 pm: Realizar Cardioversion Eléctrica · Si es bien tolerada hemodinamicamente determinar: FA con complejo QRS fino Si la frecuencia es menor de 150 cpm internar sin medicar inicialmente. Si la frecuencia es rápida y se decide iniciar tratamiento utilizar drogas para controlar la frecuencia ventricular: Amiodarona 300 mg en 100cc SF a pasar en 10 min. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 27
  28. 28. Servicio Sanitario del Ejército FA con complejo QRS ancho (considerar preexcitación). Si la frecuencia es menor de 150 cpm internar sin medicar inicialmente Si la frecuencia es rápida y se decide iniciar tratamiento, utilizar: Amiodarona: 300 mg. (2 amp) en 100 de SF a pasar en 10-20’. Nunca usar Diltiazen, Digoxina ni Verapamil. En todos los casos se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad. FIBRILACION AURICULAR CRONICA Se tratarà solamente cuando la frecuencia ventricular sea menor de 60 o mayor de 120 (alta o baja tasa de bloqueo). · Alta tasa de bloqueo. Generalmente se debe a intoxicaciòn por antiarritmicos, siendo casi siempre la bradicardia sintomàtica puesto que ella es motivo de consulta. Se traslada a Centro de nivel 3 para optimizar el tratamiento de fondo y para descartar isquemia miocardica (compromiso del Nodo A-V) en iguales condiciones de seguridad. · Baja tasa de bloqueo. Se debe descartar que sea un epifenòmeno de otras patologìas (fiebre, dolor, ansiedad, insuficiencia cardìaca), siendo en estos casos el tratamiento, el de la enfermedad de base. Si no se encuentra una causa tratable se debe generalmente a que el tratamiento antiarritmico no tiene el nivel terapèutico necesario. El objetivo serà reducir la frecuencia ventricular sin cardiovertir la arritmia. Tratamiento: Diltiazem, Atenolol o Digoxina a las dosis indicadas según el contexto clínico. FLUTTER AURICULAR AGUDO · Si es mal tolerado hemodinamicamente (habitualmente con conduccion 1:1): Realizar Cardioversión Eléctrica sincronizada comenzando con 50 J. · Si es bien tolerada hemodinamicamente: Con bloqueo 2:1 o mayor (frecuencia 150 cpm): No medicar inicialmente. Con bloqueo 1:1, frecuencia 250 a 350: considerar cardioversión farmacològica para bloquear la conducción AV y controlar frecuencia: Amiodarona a las dosis de cardioversión. En todos los casos se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad. TAQUICARDIA REGULAR DE COMPLEJO ANGOSTO CON ONDA P (T. RECIPROCA ORTODROMICA, T. RECIPROCA ANTIDROMICA) O SIN ONDA P (REENTRADA EN EL NODO A-V) Taquicardias con intervalo PR regular y QRS angosto. Sin Onda P: Reentrada en el Nodo A-V Con Onda P retrògrada (Ortodròmica, WPW) y Antidròmica. Mal tolerada hemodinamicamente: Masaje carotídeo Cardioversión eléctrica En todos los casos se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 28
  29. 29. Servicio Sanitario del Ejército Bien tolerada hemodinamicamente: Masaje carotídeo Cardioversiòn farmacològica con Amiodarona. Se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad. 4.2.4.2 Arritmias Ventriculares. Definición: Se define como Taquicardia Ventricular la presencia de 3 o más complejos sucesivos de origen ventricular a una frecuencia a 100 por minuto. Clasificación: TV sostenida: Dura más de 30 segundos o durando menos, no es tolerada desde el punto de vista hemodinámico y es necesario intervenir para interrumpirla . TV no sostenida: 3 o más complejos y dura menos de 30 segundos. Taquicardia Ventricular Polimorfa: TV paroxística, usualmente rápida ( de 200 por minutos) irregular y no sostenida, con cambios continuos en la configuración, amplitud, duración y eje del QRS. Puede ser una torcida de puntas. Diagnóstico: · Clínico: paciente con cardiopatía con taquicardia de complejo ancho: 99 % de chances de ser de origen ventricular. Si no lo es el paciente no sufrirá las consecuencias. Los errores siempre nacen de considerar aberrancias a las taquicardias de complejo ancho (tendencia habitual sin fundamento). Son más frecuentes las TV que las SVT con aberrancia. · ECG: para su diagnóstico electrocardiográfico utilizaremos los conocidos algoritmos de Brugada y Wellens. TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA Dura más de 30 segundos o causa colapso hemodinámico y es necesario intervenir para interrumpirla. El estado hemodinámico es el que determina la terapéutica. Debemos tener presente que un numero significativo de las TV sostenidas monomorfas son bien toleradas hemodinamicamente y en estos casos debería considerarse el traslado del paciente sin más gestos terapeúticos que vía venosa, oxigenoterapia , monitorización. Bien tolerada hemodinámicamente: Considerar no medicar si clinicamente se considera controlable. Si se decide hacerlo: Amiodarona 150 mg i/v en 10 min. Ò Lidocaina 50 mg i/v en 2 min. Repetir cada 5 min o hasta un màximo de 3 mg/K. Con hemodinamia inestable o mal tolerada: ·PA sistolica menor a 90 mmHg ·Angor ·Falla cardìaca ·FC mayor a 150 pm. Cardioversión eléctrica según las pautas mencionadas anteriormente. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 29
  30. 30. Servicio Sanitario del Ejército Si existe Hipopotasemia conocida: Cloruro de Potasio 60 mmol a un ritmo màximo de 30 mmol/hora. Magnesio 2 g en 30 min. Amiodarona 150 mg i/v en 10 min. EXTRASISTOLÍA VENTRICULAR FRECUENTE CON EPISODIOS DE TV NO SOSTENIDA (entre 3 complejos y 30 segundos de duración) Mal tolerada: Cardioversión farmacológica con Amiodarona i/v según pauta. Se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad. Bien tolerada: Se traslada sin medicar en iguales condiciones de seguridad. EXTRASISTOLIA VENTRICULAR AISLADA No medicar ni trasladar salvo que se asocie a QT largo. TORCIDA DE PUNTAS Es paroxística, usualmente rápida ( 200 cpm) irregular y no sostenida, con cambios continuos en la configuración, duración y amplitud del QRS. Tiene siempre QT largo congénito o adquirido (quinidina, procainamida, amiodarona, fenotiazinas). Es una arritmia bradicardia- dependiente. La bradicardia o las pausas contribuyen a una dispersión aún mayor de la repolarización y son por lo tanto el gatillo que genera la arritmia. Intervalo de acoplamiento de 400 ms. o más Es una arritmia sumamente inestable y potencialmente fatal ya que tiene alto riesgo de derivar en FV. Tratamiento: · Potasio: 1gr en 100 cc de SF en 10 minutos · Magnesio: 1 a 2 gr de sulfato de Magnesio en 10 min y luego 0.5 a 1 g/hora. · Isoproterenol: 0.4 mg en 100 cc. SG5% comenzando con 15 mcg/min y aumentando la dosis hasta obtener efecto terapèutico o efectos adversos (vigilar hipotensiòn por vasodilataciòn). Se busca capturar por frecuencia la arritmia. No usar jamás drogas antiarrítmicas. Se traslada al paciente siempre a un Centro de nivel 3 aunque revierta la arritmia. RIVA (TV lenta) Es una arritmia habitualmente bien tolerada hemodinámicamente y que no degenera en FV, por lo tanto, NO requiere tratamiento en la enorme mayoría de los casos. Ocurren en IAM inferior e intoxicación digitálica. Tratamiento: Trasladar a Centro de nivel 3 sin medicar en iguales condiciones de seguridad. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 30
  31. 31. Servicio Sanitario del Ejército Algoritmo de Tratamiento de las Taquicardias Sostenidas de complejo Ancho Taquicardia de Complejo Ancho: QRS de duración mayor a 0.11 seg FC mayor de 100 cps. Taquicardia Sostenida: T. de más de 30 segundos de duración o que se acompaña de inestabilidad hemodinámica. INESTABLE ? EAP Shock Síncope Angor SI NO Polimorfa Monomorfa Normal TV Polimorfa Irregular FA conducida con aberrancia CVE electiva ó Control de la Frec. Ventricular ó Cardioversión Farmacológica Morfología del Regular TV QRS QT CVE Largo Torsade des Pointes 500 ms Magnesio Isoproterenol Corregir disionías Retirar drogas desencadenantes Corregir causas secundarias CVE electiva Lidocaina (no indicada si hay disfunción ventricular) Amiodarona Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 31
  32. 32. Servicio Sanitario del Ejército Algoritmo de Tratamiento de las Taquicardias Sostenidas de complejo Fino Taquicardia de Complejo Fino: QRS de duración menor a 0.11 seg FC mayor de 100 cps. Taquicardia Sostenida: T. de más de 30 segundos de duración o que se acompaña de inestabilidad hemodinámica. INESTABLE ? EAP Shock Síncope Angor T. Sinusal NO Irregular Regular Fluter Auricular CVE desde el inicio ó Control de la Frec. Ventric. B-Bloqueantes Diltiazem Ritmo FA Crónica TPSV SI CVE 48 hs Aguda Controlar la Frec. Ventricular: Diltiazem B-bloqueantes Digoxina (No en agudo) Cardioversión Programada T. Auricular T. de la Unión TNR Preexitación Estimulación Vagal B-Bloqueantes Diltiazem Amiodarona Adenosina Responden mal a la CVE B-Bloqueantes Diltiazem Amiodarona Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 32
  33. 33. Servicio Sanitario del Ejército 4.2.4.3 Bradiarritmias. Diagnóstico Pueden ser: · Lentas o absolutas: FC menor a 60 lpm. · Relativamente lentas: FC menor que la prevista en relación con el cuadro o la causa de base. Clasificación BRADICARDIA SINUSAL (sintomática) FLUTTER AURICULAR O FIBRILACIÓN AURICULAR CON ALTA TASA DE BLOQUEO A-V BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Tratamiento: Se debe considerar la repercusión hemodinámica de la arritmia: Estabilidad hemodinámica: Si cursa con factores de riesgo de asistole tratar igual que si tuviera repercusiòn hemodinàmica: · Asistolìa reciente · Bloqueo A-V tipo Mobitz II · Bloqueo A-V completo de 3er grado. Se traslada en iguales condiciones de seguridad. Inestabilidad hemodinámica: Secuencia de intervención: · Atropina 0.5 a 1 mg i/v, se puede repetir hasta 2 mg. · Dopamina 5 a 20 mcg/min i/v en infusión contínua · Adrenalina 2 a 10 mcg/min i/v en perfusión contínua. · Isoproterenol 2 a 10 mcg/min i/v en infusión contínua. Estos pacientes requieren un marcapaso en forma urgente y tienen riesgo de PCR inminente por lo que deben ser evacuados a un Centro de nivel 3 lo más rapidamente posible. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 33
  34. 34. Servicio Sanitario del Ejército 4.3 Angor – Dolor toráccico Agudo. 4.3.1 Diagnóstico y clasificación Desde el punto de vista pràctico los dividiremos en angor estable e inestable, tanto en su presentaciòn tìpica como atìpica. Agrupamos dentro de los inestables al angor de reposo, angor progresivo, angor clase III – IV de reciente comienzo, Angor con cambios ECG, IAM no Q ya que el tratamiento inmediato es similar para todos ellos, representando variantes evolutivas de la placa inestable. Las dificultades diagnòsticas se presentan frente a dolores, parestesias toràcicas o de MMSS, de reciente apariciòn. La presencia de Sindrome Neurovegetativo o de sensaciòn de muerte es fuertemente indicativa de origen coronario de los sìntomas. Recordar plantear siempre y descartar clìnicamente la posibilidad de otras patologìas graves que se expresan por dolor toràcico: · Neumotorax espontáneo · Pericarditis Aguda · Aneurisma de Aorta en sufrimiento · Miocarditis Aguda · TEP · Rotura esofágica Frente a la duda diagnòstica se realizarà siempre ECG. En caso de persistir la duda se trasladarà a Centro de nivel 3. 4.3.2 Angor Estable Es el angor de esfuerzo, sin cambios en su apariciòn ni intensidad, con historia de larga data , se puede presentar en su forma tìpica o atìpica, reconocièndolo como tal el paciente. Se realizarà ECG para descartar eventos agudos en todos los casos comparàndose con ECG previos. 4.3.3 Angor Inestable. Es siempre una Urgencia, ya que es la expresiòn del sufrimiento de la placa y por lo tanto puede evolucionar ràpidamente a un IAM. Se clasifica en 2 grupos que tienen implicancia terapéutica y pronóstica: · Bajo Riesgo · Angor progresivo · Buena respuesta al tratamiento · Sin dolor de reposo en las últimas 48 horas · ECG normal o sin cambios · Alto Riesgo · No responde al tratamiento · Cambios ECG extensos intra dolor · Soplo de Insuficiencia Mitral intra dolor · IAM previo · Edad mayor a 45 años · IAM no Q · Angina de Prinzmetal inestabilizada Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 34
  35. 35. Servicio Sanitario del Ejército 4.3.4 Algoritmo para el Dolor Torácico de tipo Anginoso (IAM – Angor Inestable) Dolor Toráccico fuertemente sugestivo de Isquemia Evaluación inmediata: · Controle los signos vitales · Vvp · Obtenga ECG de 12 derivaciones · Anamnesis y examen físico breves dirigidos (verifique si se cumplen los criterios para tratamiento fibrinolítico) Ttratamiento general inmediato: · Oxigeno con MFL · Aspirina 160 a 325 mg v/o · Nitroglicerina 5 mg s/l · Morfina i/v (si el dolor no cede con Nitroglicerina) Evalue el ECG de 12 derivaciones inicial · Elevación del ST · Bloqueo de Rama Izq. nuevo o presumiblemente nuevo Fuerte sospecha de lesión: IAM con elevación del ST · Infradesnivel del ST · Inversión dinámica de Onda T Fuerte sospecha de isquemia: Angor inestable de alto riesgo IAM sin supradesnivel del ST · ECG no diagnóstico: Ausencia de alteraciones del ST o de las ondas T: Angor inestable de riesgo bajo Inicie tratamiento coadyuvante: (según esté indicado, según el estado del paciente si no existen contraindicaciones se comenzará con alguno de los siguientes, sobre todo si no hubo respuesta al tratamiento inicial) · Nitroglicerina i/v · Atenolol i/v Cumple los criterios de Angor Inestable No Si Ttraslade al paciente sin realizar otros tratamientos para valoración posterior Traslade al paciente en adecuadas condiciones de seguridad. Coordinar con el Centro Hospitalario receptor de ser posible. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 35
  36. 36. Servicio Sanitario del Ejército Recomendaciones para el uso de Nitroglicerina i/v: IAM que asocia cualquiera de las siguientes complicaciones: · Insuficiencia Cardíaca · Infarto anterior extenso · Isquemia persistente o recurrente · HTA Precauciones para el uso de Nitroglicerina i/V: · Evitar que la PA sistólica descienda por debajo de 100 mmHg · Utilice el dolor como medida de ajustar el ritmo de infusión cuando está indicada por isquemia · No utilice nitroglicerina como sustituto de la Morfina para controlar el dolor · Está contraindicada si existe IAM de Ventrículo Derecho significativo dado que producen hipotensión profunda. · Evitar en pacientes que consumieron Viagra dentro de las 24 horas previas Recomendaciones para el uso de Betabloqueantes en pacientes con elevación del ST: · Todos los pacientes que no presenten contraindicaciones dentro de las 12 horas del inicio del IAM deben recibir Betabloqueantes Contraindicaciones para el uso de Betabloqueantes · FC menor a 60 lpm · PA sistólica menor a 100 mmHg · Insuficiencia VI moderada a grave · Signos de hipoperfusión periférica · PR mayor a 0.24 seg. · Bloqueo AV 3er. Grado · EPOC grave · Antecedente de asma · Vasculopatía periférica severa 4.3.5 Medidas Especiales 1. Taquicardia ventricular: Lidocaina 1 mg/kg en bolo y luego 0.5 mg/Kg c/5 min hasta controlar FC o hasta 3 mg/K Mantenimiento: 2 a 4 mg/min en infusiòn contìnua. Amiodarona: Si no revierte con Lidocaina. 300 mg en 100 cc SF a pasar en 20 min. 2. Bradicardia con Hipotensión ( FC menor a 50 lpm con PA S menor a 90) Atropina 0.5 mg i/v c/5-10 min hasta corrección o hasta 2 mg dosis total. 3. Hipertensión ( 160 mm Hg de sistólica y/o 110 mm Hg de diastólica) Tratar primero factores asociados, dolor y estress. Nitroglicerina i/v si no descienden las cifras de PA, teniendo en cuenta las precauciones antes mencionadas. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 36
  37. 37. Servicio Sanitario del Ejército 4. Falla diastòlica sin falla anterògrada. Se manifiesta por disnea y estertores pulmonares sin elementos de caida del GC. Nitroglicerina i/v Furosemide 20 a 40 mg i/v a repetir según respuesta. 5. Falla anterògrada (Caida del GCE) Se manifiesta por estado de shock e hipotensiòn. Se procederá según las pautas de tratamiento del Shock Cardiogénico 4.3.6 Condiciones de Evacuación El traslado se realizarà al centro de nivel 3 comunicando previamente las caracterìsticas del paciente que se traslada. · Siempre en camilla · Monitorizaciòn ECG contìnua · Estar siempre listos para desfibrilar · Torax del paciente descubierto · Cardiodesfibrilador al lado del paciente · Via venosa periférica · O2 con máscara de flujo libre Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 37
  38. 38. Servicio Sanitario del Ejército 4.4 Shock Cardiogénico. 4.4.1 Definición Es el shock producido por la insuficiencia del corazón para mantener la circulación efectiva y la perfusión de los órganos vitales que puede ocurrir en forma súbita o luego del deterioro progresivo de una insuficiencia cardíaca previa. Presenta una mortalidad de 90%. 4.4.2 Causas Las causas pueden ser rápidamente reversibles: · Arritmias · Taponamiento cardíaco · Neumotorax hipertensivo Deben diagnosticarse en forma precoz e instaurar medidas para su tratamiento en forma inmediata ya que el shock mejora rapidamente con el tratamiento de la causa. Otras causas: · IAM · Miocardiopatías crónicas · Depresión miocárdica (fármacológica, hipoxia, acidosis, sepsis) · Destrucción valvular (endocarditis, isquémica) · TEP · Disección Aórtica Se deben instaurar las medidas de soporte vital y trasladar al paciente comenzando medidas de tratamiento de la causa cuando sea posible. 4.4.3 Tratamiento · Colocar al paciente en posición antishock · Controlar la vía aérea · Oxígeno al 100% · Obtener vvp · Administrar Morfina si tiene dolor, 1 mg i/v cada 10 min hasta controlar el dolor. · Monitorización ECG contínua · Obtener ECG de 12 derivaciones cuando sea posible · Realizar VVC para monitorizar reposición (tener en cuenta el valor limitado de la PVC en algunas situaciones como taponamiento cardíaco y neumotorax hipertensivo) · Administrar inotrópicos: Dopamina a dosis beta o alfa: 5 a 10 yg/Kg/min en infusión contínua Dobutamina: 3 a 10 yg/Kg/min en infusión contínua Se ajustará el ritmo de infusión de acuerdo a la respuesta hemodinámica tratando de mantener la PA sistólica por encima de 80 mmHg. · Administrar carga de volumen con expansor plasmático: Hemacell o Haes 100 ml en 15 min si se sospecha disminución de la precarga. · Valoración clínica rápida en busca de causas reversibles. El paciente se traslada con iguales condiciones de monitorización y medidas de soporte hemodinámico de preferencia una vez logrado un mínimo de estabilidad hemodinámica (PA sistólica mayor de 100 mmHg,, FC controlada, aceptable perfusión periférica). 4.4.3.1 Tratamiento del Taponamiento Pericárdico La pericardiocentesis es una maniobra no excenta de riesgos pero que puede salvar la vida del paciente cuando el tiempo de arribo al Hospital se prolonga y el paciente se agrava rápidamente. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 38
  39. 39. Servicio Sanitario del Ejército Equipo necesario: jeringa de 20 ml., abocath 18G, llave de tres vías, monitor ECG, desinfacción de piel. Si el tiempo no apremia debe utilizarse una técnica aséptica. Si el paciente está consciente se realizará anestesia local mediante abón cutáneo con Lidocaina al 1% y sedación con Midazolam 1 mg i/v cada 5 min hasta obtener sedación consciente (máximo 0.07 mg/K, la mitad en ancianos) Se debe disponer del equipo de reanimación chequeado y listo para utilización inmediata. Procedimiento: · Conectar el abocath a la jeringa a través de la llave de 3 vías. · Introducir la aguja con una inclinación de 45º por debajo y a la izquierda del xifoides dirigiéndola hacia la punta del homóplato. · Aspirar de forma continua la jeringa, vigilando continuamente el ECG. · La presencia de ESV frecuentes o un descenso del ST implica alcance del miocardio por lo que se debe retirar ligeramente la aguja. · Una vez la aguja se encuentre posicionada se evacua el contenido pericárdico a través de la jeringa. Sólo se extraerán 20 ml de líquido lo cual es suficiente para obtener mejoría inmediata. · Se puede mantener el abocath en posición conectado a la llave para repetir la aspiración si fuera necesario. · Si se obtiene sangre, se deja al aire unos minutos, si no se produce coagulación certifica que es de origen pericárdico y no proviene de punción accidental vascular o intraventricular. 4.4.3.2 Tratamiento del Neumotorax Hipertensivo Se trata de un procedimiento de salvataje hasta que sea posible realizar un drenaje de torax. El objetivo es la eliminación del aire del espacio pleural a través de la punción con aguja y evacuación al exterior. Equipo necesario: jeringa de 20 ml., abocath 18G, llave de tres vías, monitor ECG, desinfacción de piel. Si el tiempo no apremia debe utilizarse una técnica aséptica. Si el paciente está consciente se realizará anestesia local mediante abón cutáneo con Lidocaina al 1%. Se debe disponer del equipo de reanimación chequeado y listo para utilización inmediata. Procedimiento: · Conectar el abocath a la jeringa a través de la llave de 3 vías. · Se introduce la aguja en la cara anterior del hemitorax afectado, en forma perpendicular a la pared toráccica en el segundo espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular. · Se aspira el aire pleural con la jeringa y se elimina a través de la llave de 3 vías hasta reexpandir el pulmón. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 39
  40. 40. Servicio Sanitario del Ejército 4.5 Edema Agudo de Pulmón. 4.5.1 Definición Es la expresión máxima de la falla cardíaca aguda cuya causa más frecuente es la insuficiencia ventricular izquierda, aunque puede presentarse con función ventricular preservada (arritmias, HTA maligna, disfunción valvular). Existen otras causas menos frecuentes de edema pulmonar no cardiogénico que deben tenerse en cuenta ya que responden al tratamiento específico de la causa: · Reacción anafiláctica · Sobrecarga de líquidos (yatrogénica o por insuficiencia renal) · SDRA · Infecciosas (Paludismo, Hantavirus) · Intoxicación por Monoxido de Carbono · Embolia de líquido amniótico 4.5.2 Tratamiento · Posición sentado · Oxígeno al 100% con MFL · Colocar vvp · Monitorización ECG contínua (tratar cualquier arritmia) · Obtener ECG de 12 derivaciones cuando sea posible · Furosemide 40 a 80 mg i/v a repetir según respuesta diurética y hemodinámica · Morfina 2 mg i/v lento · Nitroglicerina 2 comp vía sublingual Si la PA es mayor de 180 mmHg estamos frente a una Emergencia Hipertensiva y se tratará como se establece en la pauta correspondiente. Si el paciente no mejora con el tratamiento inicial o se agrava: · Considerar la administración de Nitroglicerina i/v en infusión contínua sobre todo si existe HTA y siempre y cuando la PA sistolica sea mayor de 110 mmHg. · Considerar apoyo inotrópico si no responde al tratamiento inicial o de inicio si la PA es menor de 100 mmHg: Dobutamina 3 a 10 yg/Kg/min en infusión contínua adecuando el ritmo de infusión según la respuesta clínica. Si el paciente presenta elementos de hipoperfusión periférica mantenidos se tratará de acuerdo a las pautas de tratamiento del Shock Cardiogénico. El paciente se traslada con iguales condiciones de monitorización una vez logrado un mínimo de estabilidad hemodinámica (PA sistólica mayor de 100 mmHg,, FC controlada, aceptable perfusión periférica). Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 40
  41. 41. Servicio Sanitario del Ejército CAPITULO 5 REANIMACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 41
  42. 42. Servicio Sanitario del Ejército Capitulo 5 REANIMACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL 5.1 Definiciones El Paro Cardíaco es el cese brusco e inesperado y potencialmente reversible del Gasto Cardíaco Efectivo. El cuadro se acompaña de apnea por lo cual se trata de un Paro Cardiorespiratorio. La Reanimación Cardiorespiratoria y Cerebral (RCPC) es el restablecimiento de las funciones vitales (circulación y respiración) cuando una o ambas han cesado o disminuido espontaneamente. La meta final es evitar la lesión permanente del S.N.C. 5.2 Criterios para iniciar la RCPC La amenaza evidente a la seguridad de los reanimadores es razón suficiente para no iniciar la RCP. En términos generales se reaniman todas las personas que han sufrido un PCR, salvo que esté especificado por el Médico tratante que se trata de un episodio terminal de una enfermedad incurable, exista evidencia segura de daño cerebral irreversible o que el juicio clínico así lo indique (edad, posición fetal, uso de pañales, éscaras de decúbito, malformaciones, tiempo prolongado de PCR sin asistencia). La presencia de signos evidentes de muerte como lividez cadavérica, rigor mortis, algo mortis o lesión incompatible con la vida son motivo para no iniciar la RCP. No existe límite de edad ni de tiempo de evolución del PCR definido que inhabilite en forma absoluta la RCPC. La presión del medio social puede ser motivo para reanimar, aunque el juicio clínico sugiera lo contrario. No así el caso contrario. La decisión es siempre personal e individual para cada enfermo. El “dejar morir” debe hacerse de acuerdo a las costumbres médicas, legales y éticas de la comunidad. La decisión de no reanimar NO DEBE girar en torno al “orgullo del medico”, “intentarlo un momento” es una decisión peligrosa. 5.3 Criterios para concluir la RCPC Para definr el cese de las maniobras de reanimación se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias. 1. Restauración de la circulación espontánea con GC compatible con la vida, aunque requiera ARM y apoyo farmacológico. 2.. Irreversibilidad del PCR luego de RCPC ineficaz. No existen criterios establecidos para concluir la RCPC en esta situación más que el que dicta el sentido común. Pueden ser elementos orientadores: · SVB iniciado luego de 5 min del PCR · Intervalo entre SVB y SVA mayor a 20-30 min sin circulación espontánea restaurada · Evidencia de lesión cerebral o cardíaca irreversibles · Mal pronóstico de la enfermedad de base que precipitó el PCR · Edad avanzada · Signos evidentes de muerte Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 42
  43. 43. Servicio Sanitario del Ejército 3. Circunstancias que estimulan la prolongación de la RCPC: · Hipotermia · Ingesta de fármacos o tóxicos como desencadenantes del PCR · Evidencia de factores precipitantes del PCR resolubles 5.4 Etapas de la RCPC Soporte Vital Básico (SVB): sustituir la circulación y la respiración con mantenimiento de la oxigenación encefálica y coronaria mínimos. Soporte Vital Avanzado (SVA): restablecimiento del GCE espontáneo. Reanimación Cerebral: conjunto de medidas orientadas a limitar el daño encefálico a través del control de los factores que originan y mantienen la isquemia encefálica. 5.5 Diagnóstico de PCR Debe ser precoz. Ninguna medida diagnóstica debe retrasar el inicio de la reanimación · Diagnóstico de inconciencia (coma). · Apnea (puede existir gasping o actividad ventilatoria inefectiva) · Ausencia de pulso en grandes arterias. 5.6 Seguridad del Reanimador El principio de seguridad del reanimador implica que un renimador nunca debe exponerse a peligros significativos para intentar salvar a una víctima de PCR. Antes de iniciar la RCP debe verificarse la seguridad del reanimador y del paciente. 5.7 Soporte Vital Básico El SVB debe ponerse en marcha desde el inico si existe retraso en la obtención de un desfibrilador, pero nunca debe retrasar la desfibrilación que deberá hacerse lo más precozmente posible. La prioridad debe ser acortar el lapso de tiempo entre la instalación del PCR y la desfibrilación. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 43
  44. 44. Servicio Sanitario del Ejército 5.7.1 Examen ABCD Primario A- Apertura de la Vía aérea Eliminar cuerpos extraños de la boca Triple maniobra de Safar Cánula de Mayo B- Buena Respiración Suministre 2 ventilaciones lentas a presión positiva. Ventilación con O2 al 100% con máscara y ambú. Volumen corriente de 400 a 600 ml durante 1 a 2 seg. (suficiente par a que sea visible el movimiento toráccico) Hasta que se logre la IOT debe sincronizarse con el MCE. C- Circulación Practique compresiones torácicas a un rítmo de 100 cpm Deben realizarse 15 compresiones cada 2 insuflaciones. Nunca debe interrumpirse el MCE excepto durante la ventilación y para realizar la desfibrilación D- Desfibrilación Fijar el Desfibrilador-monitor. Si el ritmo es desfibrilable (FV/TVSP) desfibrilar con 3 descargas consecutivas de 200, 200-300 y 360 J. Desfibrilación precoz Intervención más importante en la RCPC. Las chances de una desfibrilación exitosa disminuyen con el tiempo. La FV gruesa es más fácil de revertir porque es más precoz. Posición de las palas Debajo de clavícula derecha y sobre la punta cardíaca En paciente con Marcapaso Definitivo: antero-posterior La polaridad de las palas no se considera Interfase palas-piel Usar pasta conductora Debe ejercerse presión sobre las palas para optimizar el contacto y disminuir la resistencia a la corriente. 5.8 Soporte Vital Avanzado 5.8.1 Aspectos Logísticos Personal: mínimo 3 integrantes, un médico entrenado en SVA y 2 ayudantes entrenados en SVB (enfermero chofer) Equipo: · cardiodesfibrilador · material para VA artificial y ventilación · material para accesos venosos · drogas Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 44
  45. 45. Servicio Sanitario del Ejército 5.8.2 Ritmos cardíacos Desfibrilables: Fibrilación Ventricular / Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TVSP) No Desfibrilables: NO FV/TVSP · Asistole · Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP) comprende: · DEM y SeudoDEM · Ritmos idioventriculares · Bradiasístoles 5.8.3 Examen ABCD Secundario A- Vía aérea definitiva : realice IOT. B- Buena Respiración: · Confirme la posición de la sonda orotraqueal · Fije la sonda orotraqueal · Confirme la ventilación y oxigenación (saturómetro de pulso, auscultación) C- Circulación · Continuar MCE · Accesos venosos supradiafragmáticos: de primera elección vena antecubital · Vía alternativa: SOT (dosis x 2 diluida en 10 cc de SG5%) · Identifique el ritmo cardíaco · Administre los fármacos apropiados para el ritmo (Drogas + bolo de 20 cc SF + elevación del M.Sup.) D- Diagnósticos diferenciales Identifique las causas reversibles y trátelas. Recordar: El primer gesto debe ser determinar el ritmo de paro con las palas del desfibrilador y desfibrilar si está indicado, antes de practicar cualquier otra maniobra. Se debe priorizar la IOT antes que el acceso venoso siempre. Nunca se debe interrumpir el MCE excepto para desfibrilar. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 45
  46. 46. Servicio Sanitario del Ejército 5.8.4 Algoritmo de Soporte Vital Avanzado PCR S- Seguridad del Reanimador R- Responde? A- Solicite ayuda si no la tiene y pida el desfibrilador Golpe Precordial si està indicado No Responde Examen ABCD primario A- Evalue la Vía aérea: Abra la VA, mire, escuche y sienta la respiración B- Buena respiración: Suministre 2 ventilaciones lentas C- Circulación: · Evalue el pulso: si no hay pulso: · Inicie MCE D- Desfibrilación: Fije el Desfibrilador - Monitor Diagnòstico de Ritmo cardìaco +- Chequear Pulso Examen ABCD secundario No respira No tiene pulso FV/TVSP No FV/TVSP Reanimar durante 3 min 1 min si es inmediatamente despues de desfibrilaciòn Desfibrilar x 3 Reanimar 1 min A. Vía aérea: realice IOT B- Buena respiración: · Confirme la posición de la SOT · Fije la SOT firmemente · Ventilación con Ambú · Oxigenación con O2 100% C- Circulación: · Obtenga una vía venosa · Administre Adrenalina 1 mg i/v a repetir cada 3 a 5 minutos. · Considere: Amiodarona – Atropina – HCO3 D- Diagnósticos diferenciales: Corregir causas reversibles (5H-5T) · Hipoxia · Hipovolemia · Hipo e Hiperkalemia · Hipotermia · Hidrogenion (Acidosis) · Tension Neumotorax · TEP · Toxicos/Farmacos · Taponamiento Pericardico · Trombosis coronaria Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 46
  47. 47. Servicio Sanitario del Ejército 5.8.5 Secuencia de acciones en SVA 1 Pasos iniciales: · S- Confirmar la seguridad del reanimador y del paciente · R- Evaluar si el paciente responde llamandolo y sacudiendolo · A- Solicitar Ayuda y pedir el Desfibrilador · colocar al paciente sobre superficie dura · descubrir el dorso 2 Golpe precordial Debe realizarse unicamente si el PCR es presenciado u ocurre estando el paciente monitorizado. No es efectivo luego de 30 seg. de establecido el PCR. 3 Monitorizar el ritmo cardíaco Colocar las palas del desfibrilador sobre el torax. Colocar los electrodos de monitorización en los MM y en el torax lejos del sitio de desfibrilación luego de realizar la primer secuencia de descargas. Si se monitoriza un ritmo no desfibrilable con las palas luego de la primera o segunda descarga, se debe monitorizar con los electrodos para confirmar el ritmo dado que puede aparecer una falsa asistolía. 4 Diagnóstico de ritmo cardíaco + - chequear el pulso Establecer Diagnóstico de ritmo cardíaco al monitor: · Ritmo desfibrilable: FV o TVSP · Ritmo no desfibrilable: NO FV / TVSP (Asistole o AESP) Chequear pulso carotídeo sólo si el ritmo cardíaco es compatible con GC efectivo. No debe emplearse mas de 10 segundos en la búsqueda del pulso. 5 Ritmo desfibrilable: FV / TVSP · Asegurar que nadie está en contacto con el paciente · Desfibrilar secuencialmente con 200, 200-300, 360J si se requieren observando el monitor después de cada descarga. · Si persiste FV/TVSP luego de 3 descargas realizar 1 minuto de RCPC (15:2) · Durante la RCPC: · considerar y corregir causas reversibles (5 H + 5 T) · Hipoxia · Hipovolemia · Hiper o hipopotasemia · Hipotermia · Hidrogenión (Acidosis) · Tension Neumotorax (Neumotorax Hipertensivo) · Taponamiento pericárdico · Tóxicos/fármacos · TEP · Trombosis Coronaria Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 47
  48. 48. Servicio Sanitario del Ejército · Si no se realizó todavía: · chequear electrodos, posición y contacto de las palas · asegurar la VA (IOT) · ventilar con O2 al 100% · obtener vía venosa · Adrenalina 1 mg i/v (si no se tiene vvp 2 mg en 10 ml SG5% vía SOT) repita cada 3 a 5 minutos igual dosis. · El intervalo entre la 3er. descarga y la 4a. no debe ser mayor a 1 minuto. · Chequear nuevamente el ritmo al monitor. · Chequear el pulso carotídeo sólo si el ritmo cardíaco es compatible con GCE. · Si el ritmo es NO FV/TVSP continuar con secuencia del numeral 6. · Si FV/TVSP persiste: · Considerar Amiodarona 300 mg en 20 cc SG5% i/v. Puede repetirse 150 mg. y luego iniciar infusión contínua de 360 mg en 6 horas (1 mg/min) y luego 0.5 mg/min hasta un máximo de 2 g. · Desfibrilar con descarga de 360 J · Adrenalina 1 mg i/v · Realizar 1 minuto de RCPC · Continuar con el ciclo de descarga - confirmar ritmo cardíaco - 1 min RCPC (duración total del ciclo de 2 a 3 min) hasta lograr desfibrilar · Considerar Bicarbonato 50 ml (1 Molar o al 8.4%) por VVC. · Hiperpotasemia conocida · Intoxicación por ADTC · acidosis metabólica severa previa documentada pH menor 7.1 · PCR de mas de 20 min de duración. · Considerar Magnesio si se sospecha Hipomagnesemia. · En cada ciclo se administra 1 mg de Adrenalina (aprox. cada 3 min.) En cada período de RCPC de 1 minuto se podrá realizar IOT, verificar la vía aérea, verificar la posición de palas y electrodos, administrar O2, obtener acceso venoso si aún no se ha hecho. 6 Ritmo NO desfibrilable: Asistole/AESP · Chequer pulso carotídeo · Realizar 3 min de RCPC (si ocurrió luego de una desfibrilación realizar solamente 1 min de RCPC) · Durante la RCPC: · considerar y corregir causas reversibles (5 H + 5 T) · Hipoxia · Hipovolemia · Hiper o hipopotasemia · Hipotermia · Hidrogenión (Acidosis) · Tension Neumotorax (Neumotorax Hipertensivo) · Taponamiento pericárdico · Tóxicos/fármacos · TEP · Trombosis Coronaria · Si no se realizó todavía: · chequear electrodos, posición y contacto de las palas · asegurar la VA (IOT) · ventilar con O2 al 100% · obtener vía venosa · Adrenalina 1 mg i/v (si no se tiene vvp 2 mg en 10 ml SG5% vía SOT) Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 48
  49. 49. Servicio Sanitario del Ejército · Chequear el ritmo cardíaco luego de 3 min de RCPC · Chequear el pulso carotídeo sólo si el ritmo cardíaco es compatible con GCE. · Si el ritmo es FV/TVSP continuar con secuencia del numeral 5. · Si NO FV/TVSP persiste: · Adrenalina 1 mg i/v · Realizar 3 min de RCPC · Continuar con el ciclo de 3 min RCPC - confirmar ritmo cardíaco (duración total del ciclo de 3 min) hasta lograr revertir. · Considerar Atropina dosis única de 3 mg i/v : · Asistole · AESP con FC menor a 60 cpm. · Considerar Bicarbonato 50 ml (1 Molar o al 8.4%) por VVC. · Hiperpotasemia conocida · Intoxicación por ADTC · acidosis metabólica severa previa documentada pH menor 7.1 · PCR de mas de 20 min de duración. · En cada ciclo se administra 1 mg de Adrenalina (aprox. cada 3 min.) En cada período de RCPC de 3 min se podrá realizar IOT, verificar la vía aérea, verificar la posición de palas y electrodos, administrar O2, obtener acceso venoso si aún no se ha hecho. 5.8.6 Intervenciones Terapéuticas en SVA 5.8.6.1 Clasificación Clase I : Indicada, útil sin discusión Clase IIa : Probablemente útil Clase IIb : Posiblemente útil Clase III : No indicada, puede ser perjudicial 5.8.6.2 Adrenalina Droga Clase Indeterminada Utilidad en RCPC: efecto vasopresor alfa agonista, aumenta RVS y PAD mejorando FSC y Coronario, mejora la eficacia del MCE. Disminuye el umbral de desfibrilación. Indicaciones: Asistolía/AESP FV/TVSP que no responden a desfibrilación Dosis: 1 mg cada 3 min. Una vez restablecida la circulación espontánea puede usarse una perfusión contínua: · 1 a 2 gamas/min: efecto beta · 2 a 10 gamas/min: efecto alfa y beta · 10 a 20 gamas/min: estimulo alfa predominante Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 49
  50. 50. Servicio Sanitario del Ejército 5.8.6.3 Amiodarona Clase IIb. Indicaciones: FV/TV refractarias a desfibrilaciòn y Adrenalina. Prevenciòn de recurrencia de FV luego de RCP exitosa Dosis: Carga de 300 mg en 20 cc SG5%. Puede repetirse ½ dosis carga. Mantenimiento: 1 mg/minuto en las siguientes 6 horas y luego 0.5 mg/min. 5.8.6.4 Lidocaina Clase Indeterminada para FV/TV sin pulso persistente o recurrente. Alternativa a la Amiodarona si esta no está disponible. Indicaciones: FV/TV refractarias a desfibrilaciòn y Adrenalina. Prevenciòn de recurrencia de FV luego de RCP exitosa Dosis: Carga de 1 a 1.5 mg/K que puede repetirse cada 3 a 5 min hasta 3 mg/K Mantenimiento: 2 a 4 mg/minuto Debe disminuirse la dosis a la mitad en : · Insuf. Hepàtica · Shock · ancianos 5.8.6.5 Atropina Agente antimuscarìnico. Aumenta la frecuencia de descarga del Nodo Sinusal y la conducciòn del Nodo A-V y activa marcapasos ectòpicos latentes. Indicaciones: Todo ritmo distinto de FV/TVSP Dosis: 0.01 a 0.02 mg/K cada 3 a 5 min hasta 0.4 mg/K o 3 mg en dosis unica. 5.8.6.6 Bicarbonato El mejor tratamiento de la acidosis en el PCR es restablecer la circulaciòn efectiva y la ventilaciòn. Indicaciones: Clase I: Hiper K+ conocida Intoxicaciòn por ADTC Clase IIa: Acidosis previa documentada por Gasometrìa Arterial Clase IIb: PCR prolongado de duraciòn mayor a 15-20 min. Post PCR prolongado luego de restablecido el GCE Clase III: Todas las demàs situaciones. Puede producir acidosis cerebral paradojal, hiperosmolaridad e hipernatremia. Dosis: Segùn fòrmula de Astrup: BE x peso (Kg) x 0.3/2 = ml de HCO3 1 Molar a administrar por VVC. (Como orientación: 50 ml de Suero Bicarbonatado 1M en adultos de 70 Kg) Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 50
  51. 51. Servicio Sanitario del Ejército 5.8.6.7 Magnesio Clase IIa si existe diagnóstico o presunción de Hipomagnesemia (desnutrición, alcoholismo, estados hipomagnesémicos). Indicaciones: Torsade des Pointes FV refractaria con presunción de Hipomagnesemia. Dosis: Carga de 1 a 2 g diluidos en bolo lento a pasar en 2 a 5 minutos Mantenimiento: 0.5 a 1 g/hora 5.8.6.8 Calcio Indicaciones: Clase I: Hiper K+ Clase IIa: Hipo Ca++/Hiper Mg Sobredosis de Ca++ Antagonistas Clase III: Todas las demas situaciones. Puede empeorar la lesiòn isquèmica del SNC. 5.9 Reanimación Cerebral El órgano objeto de la reanimación es el CEREBRO. Debemos recordar que el cerebro es un “muy mal protagonista de su propia patología y un peor espectador de la patología de los demás órganos” El componente fundamental de la enfermedad post-reanimación está constituido por la alteración multifocal de la perfusión cerebral. Por lo tanto, lo esencial de la terapéutica sigue siendo: · Reanimación rápida, mantenimiento de una presión de perfusión cerebral adecuada. · Correcta oxigenación tisular · Hiperventilación alveolar controlada y moderada · Lograr un pH sanguíneo mayor de 7.30 Las demás medidas terapeúticas para combatir el edema cerebral (corticoides, barbituricos, deplectivos osmoticos, hipotermia, antiacalcicos) son aún discutidas. La recuperación completa tras un PCR rara vez es inmediata. La mayoría de los pacientes que empiezan a despertarse dentro de los minutos posteriores a la restauración de la circulación espontánea recuperarán un funcionamiento cerebral normal. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 51
  52. 52. Servicio Sanitario del Ejército 5.10 PCR en situaciones especiales 5.10.1 Hipotermia. RCP inicial estandar + calentar al paciente. Mètodos de calefaccionamiento del paciente. · Retirar vestimenta hùmeda. · Usar cobertores tèrmicos. · Administrar lìquidos i/v calientes (43º C) · Oxìgeno humidificado caliente. · Lavado vesical con lìquidos calientes. El protocolo de FV es igual hasta una vez realizadas las primeras 3 descargas secuenciales, luego, si no se logra aumentar la temperatura a más de 30º C, no se reiteran hasta lograda la misma. 5.10.2 Semi ahogamiento. Asegurar a la vìctima, secarla y cubrirla (hipotermia asociada) Siempre sospechar lesiòn cervical (vìctimas de buceo) Iniciar SVB inmediatamente. No es necesario eliminar el agua aspirada de la vìa aèrea, ya que el volumen en general es mìnimo y un porcentaje no aspira agua debido a laringoespasmo por el paro respiratorio. SVA estandar. Se le debe otorgar prioridad a la IOT y ventilaciòn con O2 al 100%. 5.10.3 Electrocusión Las lesiones por electricidad pueden deberse a efectos directos de la corriente elèctrica o a quemadura por conversiòn en energìa calòrica. Factores determinantes de la gravedad de la lesiòn: · Magnitud de la energìa liberada · Resistencia al flujo de corriente · Tipo de corriente · Duraciòn del contacto con la fuente de corriente · Vìa de la corriente Causas de PCR: · Efectos directos de la corriente: FV (CA) Asistole (CC), TVSP · Paro respiratorio primario: efecto directo sobre el centro bulbar, tetania de mùsculos respiratorios, paràlisis prolongada de mùsculos respiratorios. Conducta: · Asegurar el àrea · Quitar la vestimenta quemada · SVB y SVA estàndar · La IOT puede ser dificultosa por edema de VA · En el gran quemado tener en cuenta: · Importante aporte de volumen (Suero Lactato Ringer) · Mantener diuresis (prevenir efecto de la mioglobinuria sobre la funciòn renal) 5.10.4 I.A.M. Causas de PCR: · Arritmias graves · IAM masivo SVB y SVA estandar. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 52
  53. 53. Servicio Sanitario del Ejército CAPITULO 6 URGENCIAS Y EMERGENCIAS RESPIRATORIAS Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 53
  54. 54. Servicio Sanitario del Ejército Capitulo 6 URGENCIAS Y EMERGENCIAS RESPIRATORIAS 6.1 E.P.O.C. 6.1.1. Diagnóstico A través de la Anamnesis y el examen físico se deberá detectar: La causa de descompensación Si esta puede ser rápidamente reversible Si el paciente puede ser controlado ambulatorio o requiere internación Buscar siempre la presencia de enfermedad cardiaca s/t isquémica en las exacerbaciones de la EPOC. Las causas de reagudización de la EPOC pueden ser: Bronquitis aguda: aumento de la disnea y tos, aumento de la cantidad y purulencia de las secreciones. Neumonías Broncoespasmo Neumotorax Disminución del esfuerzo ventilatorio (fármacos- alcohol) Incremento de las necesidades metabólicas (fiebre, infecciones) Descompensación de enfermedad intercurrente. 6.1.2 Tratamiento de la exacerbación aguda Los objetivos del manejo serán: Identificar el evento desencadenante Su tratamiento Corrección de la función cardio-respiratoria alterada Oxigenoterapia Flujo y concentración mínimos para mantener oxemia adecuada. No se debe privar de oxígeno a estos pacientes por temor a la depresión del Centro Respiratorio. Broncodilatadores Usar Ipatropio como broncodilatador de primera línea asociarlo en la fase aguda con Beta agonistas del tipo de Salbutamol. Dejarlo como droga de mantenimiento. A pesar de que los Beta agonistas producen broncodilatación inmediata, su efectividad en el manejo del EPOC es limitada, potenciando la acción del Bromuro de Ipatropio. La forma de administrar los broncodilatadores es mediante inhaladores de dosis medida (IDM) e inhalocámara. Corticosteroides Los corticoides sistémicos mejoran la evolución de las exacerbaciones agudas de la EPOC así como las reiteraciones de la consulta y reingresos. Dosis: Solucortril 500 mg i/v en bolo y luego mantenimiento con 60 mg de prednisona diarios durante 2 semanas. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 54
  55. 55. Servicio Sanitario del Ejército Infección: La antibioticoterapia empírica es útil en el tratamiento de las reagudizaciones agudas de la EPOC vinculadas a infecciones respiratorias altas y bajas. Administrar ATB si se sospecha que la infección es la causa de descompensación (gérmenes mas frecuentes: neumococo, haemofilus, moraxella). Los virus y mycoplasmas también son causa de las infecciones respiratorias en el EPOC. Si se sospecha infección como causa del empuje se debe iniciar tratamiento antibiótico durante no menos de 7 días seleccionando el fármaco según los siguientes criterios: Macrólidos: Menor a 65 años Deterioro leve a moderado de la función respiratoria Menos de 4 empujes bronquiales al año Ampicilina/Sulbactam o Quinolonas: Mayor a 65 años Deterioro severo de la función respiratoria Más de 4 empujes al año 6.1.3 Complicaciones Insuficiencia respiratoria aguda Hipoxemia grave Acidosis Hipercapnia 6.1.4 Criterios de evacuación Deben trasladarse a un centro asistencial: Todo paciente que presente una complicación asociada con su enfermedad Todo paciente que no se sienta mejorado con la medicación administrada. Pacientes que no se les encuentre causa de descompensación clara o que requieran Rx de tórax para detectar la misma (ej. Neumotorax) Pacientes que presenten enfermedad intercurrente descompensada. 6.2 ASMA 6.2.1. Valoración inicial Se debe valorar la severidad de la crisis e iniciar el tratamiento en forma inmediata. Criterios de severidad : · Incapacidad de completar una frase · Frecuencia respiratoria mayor a 25/min. · Frecuencia de pulso mayor a 110 lpm. · Pico de flujo espiratorio menor a 50% del normal Crisis que compromete la vida del paciente: · Pico flujo espiratorio menor a 33% del normal · Torax silente, cianosis, esfuerzos respiratorios. · Bradicardia e hipotensión · Agotamiento, confusión o coma Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 55
  56. 56. Servicio Sanitario del Ejército · Gasometría arterial: · PaCO2 mayor a 36 mmHg · PaO2 menor a 60 mmHg · PH menor a 7.35 6.2.2. Tratamiento de la Crisis Moderada a Severa · Semisentar al paciente · Generar ambiente tranquilo y brindar apoyo sicológico · Administrar oxígeno con MFL · Salbutamol 2 disparos cada 10 min o nebulizados · Prednisona 40 a 60 mg v/o o Hidrocortisona 200 mg i/v si no es posible utilizar la v/o. Si el paciente no mejora en 15 a 30 minutos: · Bromuro de Ipatropio inhalatorio (se debe mantener durante 24 a 48 hs) · Aminofilina 5 mg/K en infusión i/v durante 20 min y luego infusión contínua de 750 mg a 1 g en 24 horas Si el paciente mejora: · Continuar oxigenoterapia · Prednisona 40 a 60 mg v/o al día (mantener durante 7 a 14 días) · Salbutamol 2 disparos cada 4 horas · Control de pico flujo y saturación de O2 · Tratar o evitar los posibles desencadenantes de la crisis Si el paciente continúa sin experimentar mejoría o aparecen signos que comprometen la vida: · Se evacúa en forma inmediata preparado para realizar IOT y soporte ventilatorio 6.2.3. Control del tratamiento. · Controles clínicos despistando elementos de agravación · Repetir la determinación del pico flujo 15 a 30 min de iniciado el tratamiento · Oximetría de pulso: mantener la saturación por encima de 94% · No se realiza gasometría arterial inicialmente ni de control posterior salvo que el paciente empeore, la PaCO2 inicial fuera normal o elevada o la PaO2 inicial fuera menor a 60 mmHg. Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 56
  57. 57. Servicio Sanitario del Ejército CAPITULO 7 POLITRAUMATIZADO GRAVE Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Médicas en M.O.P. 57

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