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ECOSESA
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Quién debe ser afiliado al régimen contributivo?
· Cotizantes Directos/Aportantes.
· Beneficiarios Directos.
· Cotizantes
o Dependientes/Beneficiarios
o Adicionales/Cotizantes
o Indirectos/Beneficiarios Indirectos
Quienes son afiliados cotizantes directos/aportantes en el régimen
contributivo?
· Trabajador Dependiente.
Trabajador
Independiente. (Contratistas, informales de la Economía, personas con
capacidad de pago, bienes o rentas)
· Pensionado.
Cuánto debe pagar el afiliado cotizante directo/aportante por
cotización mensual?
TRABAJADOR DEPENDIENTE.
•COTIZANTE COTIZACION (SBC)*
•EMPLEADOR 8%
•TRABAJADOR 4%
•TOTAL 12%
•
•
*(SBC) Salario Base de Cotización.
TRABAJADOR DEPENDIENTE CON SALARIO INTEGRAL.
•COTIZANTE COTIZACION S.I.*
•EMPLEADOR 8% 70%
•TRABAJADOR 4% 70%
•TOTAL 12% 70%
*(SI) Salario Integral
TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
•Cotización Mínima.
•COTIZANTE COTIZACION
(2SMLMV)*
•TRABAJADOR INDEPENDIENTE 12%
•TOTAL 12%
*(2SMLMV) Dos Salarios mínimos Legales Mensuales Vigentes.
PENSIONADOS
.
COTIZANTE COTIZACION (MP)*
PENSIONADO 12%
TOTAL 12%
*(MP) Mesada Pensional.
Quién debe pagar los aportes de cotización a la EPS a la que está
afiliado el afiliado cotizante directo/aportante?
Los debe pagar mensualmente el afiliado cotizante directo/aportane a
través de la entidad contratante (si es dependiente) o por sí mismo (si es
independiente o pensionado).
El pago se debe realizar en las fechas conforme las normas vigentes en
materia de recaudo de aportes.
Qué beneficios obtiene el afiliado cotizante directo/aportante en el
régimen contributivo?
· Prestaciones Asistenciales – POS
· Prestaciones económicas
· Subsidio en dinero por incapacidad
· Subsidio en dinero por maternidad
Qué Servicios de salud recibe el afiliado cotizante directo/aportante y
sus beneficiarios en el régimen contributivo?
· Programas de Prevención de enfermedades
· Urgencias de cualquier orden.
· Consulta médica general y especializada en cualquiera de las
áreas de la medicina.
· Exámenes de Laboratorio y rayos X.
· Consulta y Tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia,
periodoncia y prótesis).
· Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera.
· Consulta médica en psicología, optometría y terapias.
· Medicamentos esenciales en su denominación genérica.
· Atención Integral durante el embarazo, parto, puerperio y
lactancia y al recién nacido.
· Atención de enfermedades graves como SIDA y Cáncer,
Nota: En el Régimen Contributivo no hay pre - existencias.
En qué consiste la complementación de los servicios del POS, a
cargo de los recursos del subsidio a la Oferta ?
Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios
adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente,
mediante la adquisición de un PAS. Cuando no tenga capacidad de pago
para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el
Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad
con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de
recuperación con sujeción a las normas vigentes.
Puede el afiliado cotizante directo/aportante escoger la Entidad
Promotora de Salud- EPS que la atenderá y después puede
trasladarse a otra?
Si. El afiliado cotizante directo/aportante es libre de escoger la EPS que le
brindará la atención en salud y también puede cambiarse todas las veces
que quiera de una EPS a otra, siempre y cuando haya cumplido un año y
medio (18 meses) de estar afiliada a la EPS de la cual desea trasladarse
y, a partir del 1° de Enero del 2002 dos (2) años de estar afiliada a esta.
En qué casos le suspenden el servicio al afiliado cotizante
directo/aportante y su núcleo familiar?
Cuando ha pasado un mes de no pago de la cotización.
En qué casos pierde la afiliación el afiliado cotizante
directo/aportante y su núcleo familiar?
Cuando han transcurrido seis meses de la suspensión del servicio.
èNota importante: El afiliado cotizante directo/aportante quedará
obligada al pago de lo adeudado a la EPS aún tenga suspendido el
servicio o se le haya desafiliado.
Al momento de recibir los servicios de salud, el afiliado cotizante
directo/aportante y sus beneficiarios, deben pagar algo más?
Si. Todos los afiliados cotizantes y beneficiarios del régimen contributivo
deben pagar pequeñas sumas llamadas cuotas moderadoras que se
pagan cuando se usa un servicio.
También cuando un beneficiario en el régimen contributivo es
hospitalizado o requiere de una cirugía, debe pagar una parte del
servicio. A esto se le llama copago.
Nota importante: El afiliado cotizante directo/aportante no paga copagos
En qué servicios debe pagar cuota moderadora el afiliado cotizante
directo / aportante y sus beneficiarios, afiliados al régimen
contributivo y cuál es el valor?
En Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina
alternativa aceptada.
· En consulta externa por médico especialista.
En Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La
cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida
en una misma consulta, independientemente del número de ítems
incluidos. El formato para dicha fórmula debe incluir como mínimo
tres casillas.
· Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en
forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la
del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la
totalidad de la orden expedida en una misma consulta,
independientemente del número de ítems incluidos en ella. El
formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro
casillas.
· Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en
forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la
del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la
totalidad de la orden expedida en una misma
consulta, independientemente del número de ítems incluidos en
ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres
casillas.
· Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente
cuando la utilización de éstos servicios no obedezca, a juicio de un
profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan
la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección
inmediata con servicios de salud.
En qué servicios deben pagar copagos los beneficiarios afiliados al
régimen contributivo como beneficiarios del afiliado cotizante
directo/aportante y cuál es su valor?
Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan
obligatorio de salud, con excepción de:
· Servicios de promoción y prevención.
· Programas de control en atención materno infantil.
· Programas de control en atención de las enfermedades
transmisibles.
· Enfermedades catastróficas o de alto costo.
· La atención inicial de urgencias.
· Los servicios sujetos a cuota moderadora.
Para recibir los beneficios del POS, los afiliados al régimen
contributivo deben cumplir períodos mínimos de cotización?
Si.
En el Régimen Contributivo, no hay PREEXISTENCIAS, pero si hay
períodos mínimos de cotización, para la atención de ciertas enfermedades
y servicios, así:
Para el tratamiento de enfermedades consideradas como catastróficas o
ruinosas de la mayor complejidad: un mínimo de cien semanas , 26 de las
cuales deberán haber sido cotizadas durante el ultimo año calendario.
Para la atención de enfermedades que requieren manejo quirúrgico de
tipo electivo que no son imprescindibles y de alta complejidad: un mínimo
de 52 semanas, 26 de las cuales deberán haber sido cotizadas durante el
ultimo año calendario
Puede el afiliado al régimen contributivo sujeto a períodos mínimos
de cotización ser atendido antes de los plazos definidos?
Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser
atendido antes de los plazos definidos en la hoja anterior, deberá pagar
un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje
en semanas de cotización que le falten para completar los períodos
mínimos de cotización.
Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el
porcentaje aquí establecido y acredite debidamente esta situación, deberá
ser atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas
prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales
el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de
recuperación de acuerdo con las normas vigentes.
Cuáles son las Excepciones a los periodos mínimos de cotización ?
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  • 1. Quién debe ser afiliado al régimen contributivo? · Cotizantes Directos/Aportantes. · Beneficiarios Directos. · Cotizantes o Dependientes/Beneficiarios o Adicionales/Cotizantes o Indirectos/Beneficiarios Indirectos Quienes son afiliados cotizantes directos/aportantes en el régimen contributivo? · Trabajador Dependiente. Trabajador Independiente. (Contratistas, informales de la Economía, personas con capacidad de pago, bienes o rentas) · Pensionado. Cuánto debe pagar el afiliado cotizante directo/aportante por cotización mensual? TRABAJADOR DEPENDIENTE. •COTIZANTE COTIZACION (SBC)* •EMPLEADOR 8% •TRABAJADOR 4% •TOTAL 12% • • *(SBC) Salario Base de Cotización. TRABAJADOR DEPENDIENTE CON SALARIO INTEGRAL. •COTIZANTE COTIZACION S.I.* •EMPLEADOR 8% 70% •TRABAJADOR 4% 70% •TOTAL 12% 70% *(SI) Salario Integral TRABAJADOR INDEPENDIENTE. •Cotización Mínima.
  • 2. •COTIZANTE COTIZACION (2SMLMV)* •TRABAJADOR INDEPENDIENTE 12% •TOTAL 12% *(2SMLMV) Dos Salarios mínimos Legales Mensuales Vigentes. PENSIONADOS . COTIZANTE COTIZACION (MP)* PENSIONADO 12% TOTAL 12% *(MP) Mesada Pensional.
  • 3. Quién debe pagar los aportes de cotización a la EPS a la que está afiliado el afiliado cotizante directo/aportante? Los debe pagar mensualmente el afiliado cotizante directo/aportane a través de la entidad contratante (si es dependiente) o por sí mismo (si es independiente o pensionado). El pago se debe realizar en las fechas conforme las normas vigentes en materia de recaudo de aportes. Qué beneficios obtiene el afiliado cotizante directo/aportante en el régimen contributivo? · Prestaciones Asistenciales – POS · Prestaciones económicas · Subsidio en dinero por incapacidad · Subsidio en dinero por maternidad Qué Servicios de salud recibe el afiliado cotizante directo/aportante y sus beneficiarios en el régimen contributivo? · Programas de Prevención de enfermedades · Urgencias de cualquier orden. · Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina. · Exámenes de Laboratorio y rayos X. · Consulta y Tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis). · Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera. · Consulta médica en psicología, optometría y terapias. · Medicamentos esenciales en su denominación genérica. · Atención Integral durante el embarazo, parto, puerperio y lactancia y al recién nacido. · Atención de enfermedades graves como SIDA y Cáncer, Nota: En el Régimen Contributivo no hay pre - existencias. En qué consiste la complementación de los servicios del POS, a cargo de los recursos del subsidio a la Oferta ? Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente, mediante la adquisición de un PAS. Cuando no tenga capacidad de pago
  • 4. para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes. Puede el afiliado cotizante directo/aportante escoger la Entidad Promotora de Salud- EPS que la atenderá y después puede trasladarse a otra? Si. El afiliado cotizante directo/aportante es libre de escoger la EPS que le brindará la atención en salud y también puede cambiarse todas las veces que quiera de una EPS a otra, siempre y cuando haya cumplido un año y medio (18 meses) de estar afiliada a la EPS de la cual desea trasladarse y, a partir del 1° de Enero del 2002 dos (2) años de estar afiliada a esta. En qué casos le suspenden el servicio al afiliado cotizante directo/aportante y su núcleo familiar? Cuando ha pasado un mes de no pago de la cotización. En qué casos pierde la afiliación el afiliado cotizante directo/aportante y su núcleo familiar? Cuando han transcurrido seis meses de la suspensión del servicio. èNota importante: El afiliado cotizante directo/aportante quedará obligada al pago de lo adeudado a la EPS aún tenga suspendido el servicio o se le haya desafiliado. Al momento de recibir los servicios de salud, el afiliado cotizante directo/aportante y sus beneficiarios, deben pagar algo más? Si. Todos los afiliados cotizantes y beneficiarios del régimen contributivo deben pagar pequeñas sumas llamadas cuotas moderadoras que se pagan cuando se usa un servicio. También cuando un beneficiario en el régimen contributivo es hospitalizado o requiere de una cirugía, debe pagar una parte del servicio. A esto se le llama copago. Nota importante: El afiliado cotizante directo/aportante no paga copagos
  • 5. En qué servicios debe pagar cuota moderadora el afiliado cotizante directo / aportante y sus beneficiarios, afiliados al régimen contributivo y cuál es el valor? En Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. · En consulta externa por médico especialista. En Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula debe incluir como mínimo tres casillas. · Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas. · Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas. · Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de éstos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud. En qué servicios deben pagar copagos los beneficiarios afiliados al régimen contributivo como beneficiarios del afiliado cotizante directo/aportante y cuál es su valor? Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: · Servicios de promoción y prevención.
  • 6. · Programas de control en atención materno infantil. · Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. · Enfermedades catastróficas o de alto costo. · La atención inicial de urgencias. · Los servicios sujetos a cuota moderadora. Para recibir los beneficios del POS, los afiliados al régimen contributivo deben cumplir períodos mínimos de cotización? Si. En el Régimen Contributivo, no hay PREEXISTENCIAS, pero si hay períodos mínimos de cotización, para la atención de ciertas enfermedades y servicios, así: Para el tratamiento de enfermedades consideradas como catastróficas o ruinosas de la mayor complejidad: un mínimo de cien semanas , 26 de las cuales deberán haber sido cotizadas durante el ultimo año calendario. Para la atención de enfermedades que requieren manejo quirúrgico de tipo electivo que no son imprescindibles y de alta complejidad: un mínimo de 52 semanas, 26 de las cuales deberán haber sido cotizadas durante el ultimo año calendario Puede el afiliado al régimen contributivo sujeto a períodos mínimos de cotización ser atendido antes de los plazos definidos? Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en la hoja anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos de cotización. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje aquí establecido y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes. Cuáles son las Excepciones a los periodos mínimos de cotización ? Serán de atención inmediata sin someterse a períodos de espera las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de
  • 7. la salud y prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención inicial de urgencia. En ningún caso podrá aplicarse periodos mínimos de cotización al niño que nazca estando su madre afiliada a una EPS. El bebé quedará automáticamente afiliado y tendrá derecho a recibir de manera inmediata todos los beneficios incluidos en el POS, sin perjuicio de la necesidad de registrar los datos del recién nacido en el formulario correspondiente Para el acceso a las prestaciones económicas, el afiliado cotizante directo/aportante debe cumplir tiempos mínimos de cotización? Si. Para el derecho a reconocimiento de prestaciones económicas por licencia de maternidad, requerirá que el afiliado cotizante/aportante haya cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso. Para el derecho a reconocimiento de prestaciones económicas por Incapacidad derivada de Enfermedad General, requerirá que el o la afiliada cotizante / aportante haya cotizado, un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa. Nota importante: No habrá lugar a reconocimiento de prestaciones económicas por concepto de incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del sistema general de seguridad social en salud, cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o sus complicaciones, los cuales se encuentran expresamente excluidos de los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El afiliado con capacidad de pago (Dependiente, Independiente, Pensionado o con renta o ingreso alguno) está obligado afiliarse como cotizante o puede ser beneficiario de un cotizante? La Ley 100 creó un régimen especial y obligatorio para ellos y como tal establece que serán registrados como afiliados cotizantes. Si un pariente de quien es considerado como afiliado cotizante directo/aportante, lo afilia como beneficiario, él (quien lo afilia), se expone a que lo sancionen con la pérdida de la antigüedad como cotizante.
  • 8. Los Miembros de las Comunidades indígenas están obligados a afiliarse al régimen contributivo o puede continuar en el régimen subsidiado? Los miembros de las Comunidades Indígenas con capacidad de pago, trabajadores dependientes o independientes o pensionados, están obligados a afiliarse al régimen contributivo como cotizantes directos/aportantes. Los beneficiarios del régimen Subsidiado son aquellos que no reciben ningún ingreso para cotizar en el régimen contributivo, así lo estipula el Acuerdo 77 del CNSSS en el artículo 2o. Puede el afiliado cotizante directo/aportante afiliar a beneficiarios como su familia y otros, al régimen contributivo? Sí, la Ley 100 de 1993 le da la posibilidad al afiliado cotizante directo/aportante de afiliar a su grupo familiar al régimen contributivo como beneficiarios directos y a otras personas como Cotizantes Dependientes/Beneficiarios Adicionales/Cotizantes Indirectos/Beneficiarios Indirectos. A quienes puede afiliar el afiliado cotizante directo/aportante como beneficiarios directos? Si es casado(a), puede afiliar al cónyuge, a falta de cónyuge, puede afiliar al compañero(a) permanente siempre y cuando la unión sea superior a dos años. Sus hijos o los de su pareja: o Menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante. o Menores de 25 años que estudien y dependan económicamente del afiliado cotizante. o Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables que le impidan capacidad de trabajo, en este caso no importa la edad. o Los hijos adoptivos Si es soltero (o) y no tiene hijos puede afiliar a sus padres, si dependen económicamente del afiliado cotizante y no son pensionados
  • 9. Qué documentos se requieren para la afiliación de beneficiarios? · El documento de identidad: cédula para mayores de 18 años y registro civil o tarjeta de identidad para menores de 18 años · Certificado de estudios cuando son mayores de 18 años y dependen económicamente de la madre comunitaria. · Para afiliar al cónyuge, el registro civil del matrimonio y, para afiliar al compañero(a) permanente, la declaración extrajuicio de la unión marital de hecho o la declaración bajo juramento ante notario en que conste los dos años de convivencia. · En caso del hijo discapacitado que depende económicamente de la madre, certificación médica en que conste la discapacidad, expedida por un médico autorizado por la respectiva EPS. Quiénes pueden ser cotizantes dependientes (cd)/beneficiarios adicionales (ba)/beneficiarios indirectos (bi)/cotizantes indirectos(ci), no aportantes del afiliado cotizante Directo/aportante? Consanguíneos hasta el Tercer Grado (3º) de Consanguinidad, siempre y cuando dependan económicamente del Cotizante Directo o Aportante. · Padres de Padre Soltero o Madre Soltera Cotizante, cuando existan beneficiarios directos (Hijos) del cotizante. · Hijos Mayores de 18 y menores de 25 años que no estudien. · Hijos Mayores de 25 años que estudien. · Hijos Mayores de 25 años que no estudien. · Papá o Mamá del cotizante casado o en unión libre con Beneficiarios Directos, esposa o compañera Permanente y/o Hijos. · Hermanos. · Sobrinos. · Hijo de Sobrino. · Abuelos. · Bizabuelos. · Nietos del Cotizante. · Biznietos. · Tíos. Primos. No Consanguíneos hasta los 12 años de edad, siempre y cuando dependan económicamente del Cotizante Directo o Aportante.
  • 10. Pueden los beneficiarios del afiliado cotizante directo/aportante recibir pagos por incapacidades de enfermedad general o licencias de maternidad? NO. El pago de incapacidades y licencias son subsidios en dinero que se pagan únicamente al cotizante directo/aportante. Este pago sustituye el pago de salarios del trabajador dependiente, el ingreso del independiente, durante el tiempo de licencia o incapacidad. Nota importante:Los beneficiarios del afiliado cotizante directo/aportante tienen derecho exclusivamente a los servicios asistenciales del POS. Qué se entiende por dependencia económica? Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia. Qué servicios adicionales existen en el régimen contributivo? Planes Adicionales de Salud (PAS) . Se entiende por Plan de Atención Adicional PAS, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicios privado de interés público, cuya prestación no corresponde suministrar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias. El usuario de un PAS podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan Adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan. Cuáles son los Planes Adicionales al POS que pueden tomar los afiliados al régimen contributivo? Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS:
  • 11. · Planes de atención complementaria en Salud (PAC). · Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general. · Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general. Quiénes pueden ser usuarios de los Planes Adicionales al POS en el régimen contributivo? Los contratos de Planes Adicionales, solo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliados al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios. Y qué es el Régimen Subsidiado en Salud? Es un conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas sin capacidad de pago y su núcleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Son beneficiarios del régimen subsidiado, la población pobre y vulnerable debidamente priorizada y que en un marco de recursos puedan acceder a éste Régimen, que no tengan capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia reciban subsidio total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el Acuerdo 77 del CNSSS. Cómo se accede al Régimen de Subsidios de la Salud? El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como uno de sus objetos, crear las condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos sus niveles de atención, tal y como lo establece el artículo 152 de la Ley 100 de 1993. La ley 100 de 1993 prevé el Sistema General de Seguridad Social en Salud en favor de la población del Territorio nacional ya sea con capacidad de pago para pagar su salud como afiliados al Régimen Contributivo o sin capacidad de pago como beneficiarios del Régimen Subsidiado, de tal manera que agrupa a la población en dos regímenes diferentes para poder acceder a la prestación de los servicios de salud contemplados por ley. El beneficio de Subsidios por el Estado, tan solo se
  • 12. otorgará en favor de la población pobre y altamente vulnerable del país, previamente identificada por la encuesta del SISBEN o los LISTADOS CENSALES que logren clasificarlos y calificarlos como beneficiarios del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Y qué es eso del SISBEN y Los LISTADOS CENSALES?. La identificación de los potenciales beneficiarios del régimen Subsidiado se hará en todos los municipios del país mediante la aplicación del Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN) y el Listado Censal (LC) para grupos de población especial (niños abandonados, ancianos abandonados, indígenas, indigentes, desmovilizados, madres comunitarias y sus grupos familiares, desplazados, población migratoria, presos, entre otros). Es decir, que el SISBEN y el Listado Censal, son mecanismos de identificación de los beneficiarios de subsidios de Salud. Entonces el SISBEN no es un Subsidio en Salud? NO, el sisben es el sistema de selección de beneficiarios de programas sociales y de subsidios del estado. Cualquier ciudadano puede solicitar, en cualquier momento, que le sea aplicada la encuesta SISBEN en su municipio de residencia. De igual manera cualquier ciudadano puede solicitar que se revise una o varias encuestas determinadas con el fin de verificar la información allí consignada, o determinar la existencia de variaciones en la información inicial, que modifiquen el puntaje obtenido, de conformidad con lo establecido por el artículo 3º del Acuerdo 77 del CNSSS. El SISBEN, es un encuesta socioeconómica utilizada como mecanismo de selección de beneficiarios de programas sociales o subsidios del Estado, cualquiera sean estos, entre ellos, los Subsidios en Salud; efectuado Por Barrido en los estratos más altos de pobreza y necesidades sociales o por Demanda con relación a las personas que no habiendo sido encuestadas ni identificadas cumplen con los requisitos y características de ser beneficiarios de los Subsidios, esta última modalidad podrá ser utilizada para lograr inscribir a las personas que, interesadas y que se entienden beneficiarias del Régimen Subsidiado en Salud, procedan a solicitar lo aplicación de la Encuesta, a la Oficina del SISBEN (Planeación Municipal) respectiva.
  • 13. Qué mecanismo de identificación se aplica a las madres comunitarias y a su grupo familiar, para que estos últimos accedan a los subsidios de salud? Los miembros del núcleo familiar de las madres comunitarias del ICBF se identificarán mediante listado censal (LC) con el fin de que puedan acceder a los beneficios contemplados en el Régimen Subsidiado, sin aplicársele la encuesta SISBEN la que, por el tipo de información que solicita, dadas las características particulares de las madres comunitarias, distorsionan su verdadera condición socioeconómica. Dicho listado censal será elaborado por el ICBF del orden nacional de conformidad con el formulario que para el efecto definió el Ministerio de Salud en la Resolución 2390 de 2000, en donde se relacionará el respectivo documento de identidad. Qué son las Administradoras del régimen subsidiado ARS? Su trabajo consiste en administrar los recursos del seguro y garantizar la prestación del servicio de salud que subsidia el Estado. Podrán ser ARS las siguientes entidades: · Empresas Solidarias de Salud (ESS), · Cajas de Compensación Familiar (CCF) · Entidades Promotoras de Salud (EPS) que estén Autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud. Son Funciones de las ARS: · Fomentar y promover la afiliación al Régimen Subsidiado. · Inscribir, afiliar y carnetizar a la población beneficiaria del Régimen Subsidiado. · Organizar la administración de los recursos destinados al Régimen Subsidiado. · Garantizar la prestación de servicios del POS-S y organizar la red de prestadores, compuesta por las Instituciones que prestan la atención en salud. · Desarrollar programas para los usuarios que promuevan la salud, la prevención, el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. · Vigilar, controlar e inspeccionar la calidad de los servicios que presten las IPS. Cuánto deben pagar los afiliados al régimen subsidiado para recibir un servicio en el régimen subsidiado?
  • 14. Los afiliados en el régimen subsidiado, no pagan cuota moderadora. Los servicios para el afiliado al régimen subsidiado, tienen un costo que se denomina copago, que es el pago de una parte del servicio que les sea suministrado. Este equivale: · 5% para los afiliados al régimen subsidiado identificados mediante el Listado Censal o por la encuesta del SISBEN en el nivel (1), del valor total del servicio y se pagará cuando un beneficiario afiliado al régimen subsidiado es hospitalizado o requiera de una cirugía. Lo máximo a pagar por servicio de cada enfermedad será hasta el 1/4 de un SMLMV y lo máximo a pagar al año, cualquiera sea el número de enfermedades y servicios, será hasta 1/2 SMLMV. 10%, para los afiliados al régimen subsidiado identificados por la encuesta del SISBEN en el nivel (2), del valor total del servicio y se pagará cuando un beneficiario afiliado al régimen subsidiado es hospitalizado o requiera de una cirugía. Lo máximo a pagar por servicio de cada enfermedad será hasta el 1/2 de un SMLMV y lo máximo a pagar al año, cualquiera sea el número de enfermedades y servicios, será hasta 1 SMLMV.
  • 15. En qué servicios debe pagar cuota de recuperación el afiliado cotizante y su grupo familiar, afiliados al régimen contributivo? · Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS y no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales. · Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos por este concepto y, no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido para estos casos en el Régimen Contributivo y acredite debidamente esta situación. En qué servicios debe pagar cuota de recuperación el afiliado al régimen subsidiado? · Cuando los beneficiarios del Régimen Subsidiado que por sus condiciones de salud o necesidades de ayuda de diagnóstico y tratamiento requieran de servicios no incluidos en el POSS. En qué servicios debe pagar cuota de recuperación la población pobre y vulnerable no afiliada al régimen subsidiado? Cuando el no afiliado al Régimen Subsidiado que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser afiliados a éste régimen, requiera de la atención de cualquier servicio de salud, actuando como Participantes Vinculados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Quién debe, atender estos servicios sujetos a cuotas de recuperación y cobrar las cuotas de recuperación? Las Instituciones Públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta Cuál es el valor a pagar por cuotas de recuperación? · El valor a pagar por cada servicio es el 5% del valor total de la atención, para la población identificada mediante Listado Censal o por encuesta del SISBEN Nivel (1). Lo máximo a pagar por servicio de cada enfermedad será de un (1) SMLMV.
  • 16. · El valor a pagar por cada servicio es el 10% del valor total de la atención, para la población identificada por encuesta del SISBEN Nivel (2). Lo máximo a pagar por servicio de cada enfermedad será de dos (2) SMLMV. · El valor a pagar por cada servicio es HASTA el 30% del valor total de la atención, para la población identificada por encuesta del SISBEN Nivel (3). Lo máximo a pagar por servicio de cada enfermedad será de un (3) SMLMV. La Población con Capacidad de Pago. Las personas con capacidad de pago, pagarán tarifa plena como cuotas de recuperación es decir el 100% del valor total de los servicios a las instituciones prestadoras de servicios de salud, de conformidad con lo establecido en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995. Tarifas. El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas establecidas por el Decreto 2423 de 1996 o las normas que lo adicionen, modifiquen o complementen, de conformidad con lo establecido en el artículo 18 y 19 del Decreto 2357 de 1995. Cuotas de Recuperación, Copagos y Cuotas Moderadoras? De esta forma las Cuotas de Recuperación se establecen en función de las Instituciones Públicas Prestadoras de Servicios y Privadas que tengan contrato con el Estado y pagadas por la Población Vinculada identificada o no identificada, en tanto que, las Cuotas Moderadoras y Copagos se establecen en función de las EPS del régimen Contributivo y los Copagos en función de las ARS del Régimen Subsidiado, pagadas por los Beneficiarios efectivamente afiliados al Régimen de Subsidios en Salud. Quiénes son vinculados al SGSSS? · Población Pobre y Vulnerable no afiliada al Régimen Subsidiado. · Población Pobre y Vulnerable Afiliada al RC. · Población Pobre y Vulnerable afiliada al Régimen Subsidiado. · Atendidos por Red Pública Territorial. · Por Red Pública o Privada contratada por los entes territoriales o la Nación. Subsidio a la Oferta - IVA Social.
  • 17. Qué clase de vinculados al SGSSS existen? · Vinculados identificados. · Vinculados no identificados. Vinculados temporales. - Afiliado al régimen subsidiado. Afiliado al régimen contributivo. Quién se entiende como vinculado temporal afiliado al regimen contributivo? · Las Personas afiliadas al Régimen Contributivo que reciban atenciones por servicios no incluidos en el POS, siempre y cuando para estos eventos demuestren la no capacidad de pago para, costear un Plan Adicional de Salud (PAS) que le permita la atención de los servicios no incluidos en el POS. Según parágrafo del artículo 28 y parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998. Las Personas afiliadas al Régimen Contributivo que reciban atenciones por, servicios que sujetos a períodos mínimos de cotización que requieran de su atención urgente antes del cumplimiento de estos períodos de cotización, siempre y cuando para estos eventos demuestren la no capacidad de pago para, costear un Plan Adicional de Salud (PAS) que le permita, costear el valor proporcional del valor total los servicios que se suministren con anticipación al cumplimiento de las semanas mínimas de cotización. Según parágrafo del artículo 28 y parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998 Quién se entiende como vinculado temporal afiliado al régimen subsidiado? Las Personas afiliadas al Régimen Subsidiado que reciban atenciones por servicios no incluidos en el POSS, siempre y cuando para estos eventos demuestren la no capacidad de pago para, costear un Plan Adicional de Salud (PAS) que le permita la atención de los servicios no incluidos en el POS. Según artículo 4º del Acuerdo 72 del CNSSS, artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 y artículo 31 del Decreto 806 de 1998
  • 18. Cómo se atiende en Salud a los vinculados y qué se les cobra? Con cargo al Subsidio a la Oferta. · A través de la Red Pública o privada que tenga Contrato con el Estado. · Se le cobra, cuotas de recuperación según clase de vinculado.Teniendo en cuenta lo definido por el Decreto 2357 de 1995 artículo 18 y 19.