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Drogas
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Manejo de Bradicardia Sinusal
 El tratamiento de BS usualmente no es necesario.
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Arritmia sinusal ventriculofasica
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 La falla en la descarga del nodo sinusal resulta de la
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CAUSAS:
 Afección del nodo sinusal por IAM.
 Cambios degenerativos fibroticos.
 Efecto de la intoxicación digitalica.
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 El paro sinusal puede no tener significancia clínica por
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Bloqueo de salida sinoauricular
 Esta arritmia es reconocida EKG por una pausa resultante desde la
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 La duración de la pausa es un múltiplo del intervalo PP
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 El bloqueo de salida sinoauricular es causado por una...
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 Un intérvalo sin ondas P que equivale
aproximadamente 2, 3 ó 4 del ciclo P-P normal.
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Causas…
 Excesiva estimulación vagal.
 Miocarditis aguda.
 I.A.M.
 Fibrosis que involucra el atrio.
 Drogas.
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El reconocimiento EKG se caracteriza por asistolia
ventricular ocasionada por un cese de la actividad atrial;
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MANIFESTACIONES CLINICAS
 Están descritos 2 tipos de Hipersensibilidad de seno
carotídeo.
 Hipersensibilidad del seno ca...
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Tratamiento.
 Uso de atropina.
 Pacientes mas sintomáticos re quieren colocación de
marcapasos.
 la atropina ni estimul...
 Uso de fármacos:
Indicados en pacientes que presentan sincopes a pesar
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Digitálicos
Metildopa.
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pueden categorizarse como una enfermedad intrínseca
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 Es mas frecuente en niños con cardiopatía congénita o
adquirida, particularmente después de una cirugía
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ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
• Desconocidas
• Genéticas
• Infiltrativas
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• Miocadiopatías
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ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
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puede incluir una destrucción total o subtotal del nodo
sinusal, áreas d...
Tratamiento:
• Depende del problema básico del ritmo pero generalmente incluye la implantación de
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Bloqueos Auriculoventriculares
 El bloqueo cardiaco es una alteración de la conducción
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BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Concepto
Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o
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1. Congénito
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• Drogas
• Alteraciones iónicas
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BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Clasificación
1. Según el grado
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ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
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  1. 1. DEFINICION.  Bradiarritmias se define arbitrariamente como una frecuencia cardíaca inferior a 60 lat / min.  Fisiológicos.  Patológicos. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  2. 2. Bradicardia Sinusal. Reconocimiento EKG PR > 120MLSEG ONDAS P NORMALES Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  3. 3. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  4. 4. Características clínicas.  Bradicardia sinusal. Drogas Cambios anatómicos del nodo sinusal. Condición física. Sueño. Situación metabólica. Estímulo vagal. Tono simpático. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  5. 5.  En la mayoria de los casos la B.S. es una arritmia benigna que se produce por un período largo en la diástole y un incremento en el tiempo de llenado ventricular.  Puede asociarse a síncope como resultado de un reflejo autonómico anormal. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  6. 6.  Ocurre en 10 – 15% de los pacientes que sufren un I.A.M. y puede ser aún mas frecuente en las etapas tempramas del infarto.  Beneficia las etapas posteriores del infarto. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  7. 7. Manejo de Bradicardia Sinusal  El tratamiento de BS usualmente no es necesario. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed. • Infarto agudo del miocardio asintomático • Con signos y síntomas de bajo gasto cardiaco. • Atropina 0.5 mg • Marcapasos
  8. 8. Es caracterizada por una variación fásica en el ciclo sinusal, durante el cual la longitud máxima del ciclo sinusal menos la longitud mínima del ciclo del ciclo sinusal supera los 120 milisegundos. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  9. 9.  Constituye la forma mas frecuente de arritmias y puede ser considerado como un evento normal.  La morfología de la onda “P” usualmente no varia y los intervalos “PR” exceden los 120 milisegundos y sigue siendo normal por que el foco de descarga sigue siendo dentro del nodo sinusal. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  10. 10. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed. jóvenes estimul o vagal digitalicos ARRITMI A SINUSAL Morfina Adultos mayores Neuropatia Diabetica
  11. 11. La arritmia sinusal se presenta en dos formas básicas: Respiratoria No respiratoria. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  12. 12.  Los síntomas producidos por la arritmia sinusal no son comunes, pero en ocasiones si las pausas entre los latidos son excesivamente largos pueden aparecer palpitaciones o mareos.  Una marcada arritmia sinusal puede producir una pausa lo suficientemente prolongada como para ocasionar sincope si este no es acompañado por un ritmo de escape. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  13. 13. TRATAMIENTO DE A.S:  Suele ser innecesario.  El aumento de la frecuencia cardiaca con el ejercicio y las drogas en general suprime la arritmia sinusal.  Cuando hay síntomas: sedantes, tranquilizantes, atropina, efedrina o isoproterenol. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  14. 14. Arritmia sinusal ventriculofasica  El ejemplo mas común ocurre durante el bloqueo AV completo y una frecuencia ventricular lenta, cuando los ciclos P-P que contienen un complejo QRS son mas cortos que los ciclos P-P sin un complejo QRS.  Las alteraciones en el intervalo P-P probablemente son causadas por la influencia del sistema nervioso autónomo en respuesta a cambios en el volumen en un EVC. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  15. 15. Pausa sinusal o paro sinusal  Es reconocido por una pausa en el ritmo sinusal  La pausa es delimitada por el intervalo P-P que no es igual a un múltiplo del intervalo PP de base.  La diferenciación de un paro cardiaco que se cree que es causado por una disminución o cese de la automaticidad espontanea del nodo sinusal y por lo tanto un desorden en la formación del impulso. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  16. 16. S S S S S S Nódulo Sinusal Unión Sino- auricular Aurícul a P P P P P P 1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s Paro sinusal transitorio Electrocardiograma
  17. 17. Paro sinusal transitorio Masaje Seno Carotideo 7 segundos Electrocardiograma Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  18. 18. P Paro sinusal mantenido Electrocardiograma P P P Unión Auriculo- Ventricular Aurícul a Ventrículo QRS QRS QRS QRS P Punto de origen del ritmo de escape P P P II
  19. 19.  La falla en la descarga del nodo sinusal resulta de la ausencia de la despolarización atrial y en periodos de asistolia ventricular si no ocurren latidos de escape por un marcapaso latente. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  20. 20. CAUSAS:  Afección del nodo sinusal por IAM.  Cambios degenerativos fibroticos.  Efecto de la intoxicación digitalica.  Accidente cerebrovascular.  Aumento del tono vagal excesivo. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  21. 21.  El paro sinusal puede no tener significancia clínica por si misma si los marcapasos latentes actúan rápidamente para prevenir la AV o la génesis de otras arritmias precipitadas por la bradicardia.  El tratamiento es igual que la B.S.  Marcapasos si pausa es mayor de 3 segundos. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  22. 22. Bloqueo de salida sinoauricular  Esta arritmia es reconocida EKG por una pausa resultante desde la ausencia de una onda P normal. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  23. 23.  La duración de la pausa es un múltiplo del intervalo PP de base.  El bloqueo de salida sinoauricular es causado por una alteración en la conducción durante el cual un impulso formado dentro del nodo sinusal falla para despolarizar la auricula o lo retrasa. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  24. 24. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  25. 25.  Un intérvalo sin ondas P que equivale aproximadamente 2, 3 ó 4 del ciclo P-P normal.  Bloqueo AV de 2° grado Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  26. 26. Causas…  Excesiva estimulación vagal.  Miocarditis aguda.  I.A.M.  Fibrosis que involucra el atrio.  Drogas. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  27. 27. Esta variante de arritmia sinusal consiste en la trasferencia pasiva del foco del marcapasos dominante desde el nodo sinusal hasta los marcapasos latentes con el mas alto grado de automaticidad localizados en otros sitios de la aurícula o en la unión AV. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  28. 28. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  29. 29. El reconocimiento EKG se caracteriza por asistolia ventricular ocasionada por un cese de la actividad atrial; por un enlentecimiento de nodo SA o un bloqueo AV. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  30. 30. MANIFESTACIONES CLINICAS  Están descritos 2 tipos de Hipersensibilidad de seno carotídeo.  Hipersensibilidad del seno carotideo cardioinhibitorio: es definido como una asistolia ventricular de mas de 3 segundos durante la estimulación del seno carotideo.  Vasodepresora. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  31. 31. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  32. 32. Tratamiento.  Uso de atropina.  Pacientes mas sintomáticos re quieren colocación de marcapasos.  la atropina ni estimulación con marcapasos previenen la hipotensión por hipersensibilidad del seno carotideo. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  33. 33.  Uso de fármacos: Indicados en pacientes que presentan sincopes a pesar del uso de marcapasos. Digitálicos Metildopa. Clonidina. Propranolol. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed. Asociado a masaje del seno carotídeo.
  34. 34. Es un termino aplicado a un síndrome que comprende un numero de anormalidades del nodo sinusal que incluye lo siguiente: 1.- Bradicardia sinusal espontanea persistente no ocasionada por drogas ni circunstancia psicológicas. 2.- Paro sinusal o bloqueo de salida. 3.- Combinación de alteraciones en la conducción sinoauricular y auriculoventricular. 4.- Alternancia de paroxismo de taquiarritmias auriculares (regulares o irregulares) y periodos de bradicardias auriculares y ventriculares (Síndrome de bradicardia - taquicardia) Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  35. 35. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  36. 36.  Pacientes que tienen la enfermedad del nodo sinusal pueden categorizarse como una enfermedad intrínseca del nodo sinusal no relacionadas con anormalidades autonómicas o combinación de anormalidades autonómicas e intrínsecas.  Los pacientes sintomáticos con pausa sinusales o bloqueo sinoauricular de salida muestran respuestas anormales en las pruebas electrofisiologías y pueden tener alta relación con la incidencia de fibrilación auricular. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  37. 37.  Es mas frecuente en niños con cardiopatía congénita o adquirida, particularmente después de una cirugía correctiva Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  38. 38. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO • Desconocidas • Genéticas • Infiltrativas • Isquémicas • Miocadiopatías • Enf. Neuromusculares •Traumáticas • Inflamatorias CAUSAS Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal • Disautonomías Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal Nódulo Sinusal Unión Sinoauricular Aurícula Célula P Estímulo Enfermedad del Seno
  39. 39. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO Acción del agente etiológico sobre Nódulo sinusal Automatism o Conducción sinoauricula r Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueos sinoauriculare s Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape Tejido específico de conducción Alteraciones de la con- ducción AV Ritmos de escape lentos e inestables Miocardio auricular Sustrato para arritmias auriculares Taq. Auriculares Fibrilación auricular Flutter auricular Embolias
  40. 40.  La base anatómica del síndrome del seno enfermo puede incluir una destrucción total o subtotal del nodo sinusal, áreas de discontinuidad nodal-atrial.  Cambios inflamatorios o degenerativos en los nervios o ganglios que rodean el nodo y cambios patológicos en las paredes de las aurículas.  Oclusión de la arteria del nodo sinusal. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  41. 41. Tratamiento: • Depende del problema básico del ritmo pero generalmente incluye la implantación de marcapaso permanente cuando los síntomas son manifiestos. • Pacientes asintomáticos: • Observación • Pacientes síntomaticos: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital. • Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco. • Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV. • En todos los pacientes: • Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los fenómenos embólicos Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  42. 42. Bloqueos Auriculoventriculares  El bloqueo cardiaco es una alteración de la conducción del impulso que puede ser permanente o transitorio, dependiendo si el deterioro es anatómico o funcional.  Debe ser diferenciado de interferencias, un fenomeno normal que es una alteracion en la conduccion del impulso causado por la refractoriedad fisiologica resultante de una inexcitabilidad ocasionada por un impulso anterior. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  43. 43.  La interferencia de la conducción o bloqueo puede ocurrir en cualquier sitio donde los impulsos se llevan a cabo, pero mayormente entre el nodo AV y el atrio; entre aurículas y ventrículos, dentro de las aurículas o dentro de los ventrículos. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  44. 44. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Concepto Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  45. 45. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR ETIOLOGÍA 1. Congénito 1. Adquirido • Vagal • Drogas • Alteraciones iónicas • Fibrosis del sistema de conducción • Enfermedad de Lev y de Lenegre • Infecciones, miocarditis y miocardiopatías • Enfermedades reumáticas y colagenosis • Cardiopatía isquémica • Tumores y quistes cardiacos • Tras cirugía cardiaca. • Por ablación del nodo Auriculoventricular • Valvulopatía mitral y aórtica.Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  46. 46. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Clasificación 1. Según el grado • De primer grado • De segundo grado • Tipo Mobitz I • Tipo Mobitz II • Tipo 2/1 • De alto grado • De tercer grado. 2. Según la localización: • Suprahisianos • Infrahisianos • Intrahisianos Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  47. 47. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Manifestaciones Clínicas: Síntomas En los de primer grado Ninguno En los de segundo grado Si la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). En los de tercer grado En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  48. 48. Manifestaciones Clínicas: Signos Los de primer grado • Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido Los de segundo grado • Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia variable. • Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial. • Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco Los de tercer grado • Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  49. 49. Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECGCiclo auricular P Unión AV Ventrículo P P = Onda auricular PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.) TM N TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal Aurícula P P P P P P P PR PR PR PR QRS QRS QRS QRS QRS = Ondas ventriculares
  50. 50. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares Tipo Mobitz I : 3/2 Ciclo auricularP Unión AV Ventrículo P Aurícula P P P P P P PR PR QRS QRS QRS PR
  51. 51. Tipo Mobitz I : 5/4 Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG P P P P P PR PR PR PR QRS QRS QRS QRS
  52. 52. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo Mobitz II P P P P
  53. 53. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo 2/1 P P P P P P P P P P PP Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  54. 54. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Alto grado tipo 3/1 P P P P P P P P P P PP P QRS QRS QRS QRS
  55. 55. P PP P PP QRS QRS QRS Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  56. 56. Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG PP P P PP P P P P P P P P P PP PP P P P PP PP PP P A B C Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  57. 57. Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG A B Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  58. 58. ECG: Taquicardia ventricular polimórfica tipo “Torcida de Punta” en el curso de un Bloqueo auriculoventricular de 3er grado 1 s 10 s Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  59. 59. BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES 1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado • No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de grado 2. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado • Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos • Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos 3. Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado, • Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen sintómaticos, marcapasos definitivo • Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda: atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  60. 60. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I) CLASE I 1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones: • Bradicardia sintomática • Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática • Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante la vigilia y en pacientes asintomáticos. • Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV • Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución. • Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.
  61. 61. 1. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática  CLASE IIa 1. Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m. 2. Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático. 3. Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano 4.Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos” Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
  62. 62. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II) CLASE IIb • Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV CLASE III • Bloqueo AV de primer grado asintomático • Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático • Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiéndolos
  63. 63. DDD R ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS EA EV EA: Espícula de marcapasos que estimula en aurícula EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo EA AAIR
  64. 64. ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS VDD EV EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo VVI R EV

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