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Tratamiento quirurgico de la enfermedad ulcerosa peptica

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El tratamiento quirúrgico de la Ulcera péptica gástrica y duodenal abordado por el Dr. Rodrigo Duarte R4 de Cirugía es controversial y depende en gran medida por la experiencia del cirujano y el centro donde se desarrolle. Sin lugar a duda estamos interviniendo en su mayoría la cirugía emergente ya que existe un vacío en la detección de los pacientes portadores de ulcera péptica no complicada que serian candidatos a un procedimiento quirúrgico de elección como la vagotomía + antrectomia , Vagotomía piloroplastia, vagotomía selectiva y superselectiva. Nutrida discusión dirigió el Dr. Duarte felicidades.

Publicado en: Salud y medicina
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Tratamiento quirurgico de la enfermedad ulcerosa peptica

  1. 1. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA RODRIGO DUARTE CHAVEZ
  2. 2. EUP consecuencias • DOLOR • PERFORACION • HEMORRAGIA • OBSTRUCCION
  3. 3. TX MEDICO vs TX QX • Inhibidores H2 75-85% a 8 semanas • PPI 90-95% • 50% recurrencia al año
  4. 4. INDICACIONES TX QX • • • • Perforacion Obstruccion Hemorragia Refractariedad al tratamiento medico (508.5%) – Falla con manejo optimo – No cumplimiento o intolerancia al Tx – Recurrencia temprana(2ndo curso?) – Ulcera gigante (mayor de 3cm)
  5. 5. Tipos
  6. 6. Tipo I :Antrectomia • Reseccion 40-50% estomago • Ventajas-Desventajas – Muy baja recurrencia (2% a 5 años) – Aplicable a todas las complicaciones – Mayor mortalidad operatoria (1-2%) – Sindromes postgastrectomia Idealmente reconstruccion B I (B II predispone a ulceracion marginal y/o estasis gastrica)
  7. 7. Antrectomia
  8. 8. Antrectomia • Kocher – Diseccion lateral en 2nda porcion – Traccion medial • Preparacion 1era porcion • Diseccion MPL • Identificar gastroduodenal
  9. 9. Antrectomia
  10. 10. Antrectomia
  11. 11. Tipo II :Antrectomia + Vagotomia • Recurrencia 5% • B II: En caso de inflamacion duodenal
  12. 12. Billroth II • Antecolica • Retrocolica – Asa aferente mas corta – Menor torcimiento o encogimiento – Menor fuga del muñon duodenal
  13. 13. Laparoscopia
  14. 14. Laparoscopia
  15. 15. Laparoscopia
  16. 16. Tipo III • Vagotomia + Antrectomia • Vagotomia truncal drenaje + escisión de la ulcera • Vagotomia supraselectiva + escisión de la ulcera (recurrencia 12-44%)
  17. 17. Vagotomias • Control de fase cefalica de la digestion (reduccion 65% secrecion basal de acido, 70 % secrecion total) • Funcion motora primaria en antro y piloro (vaciamiento de solidos) • Relajacion receptiva del antro( vaciamiento de liquidos) • Rama celiaca del posterior estimula motilidad del ID
  18. 18. Vagotomia truncal • Division posterior a la emergencia por debajo del diafragma • Elimina funcion vagal en estomago y el resto de los organos abdominales • De eleccion en pacientes con comorbilidades, nunca en intratabilidad (10-15% recurrencia)
  19. 19. Vagotomia selectiva • Desarrollado para disminuir la incidencia de estasis biliar • Distal a la emision de las ramas hepaticas y celiacas • Denerva estomago sin afectar higado, vesicula biliar e intestinos • Recurrencia 2%
  20. 20. Vagotomia supraselectiva • • • • • Disminuye acido 65-75% Preserva la funcion de bomba piloroantral (vaciamiento normal de solidos) Mortalidad 0.5%, Mayor recurrencia Caracteristicas – Identificacion de troncos principales – Identificacion de ramas hepaticas y celiacas – Identificacion de nervio de latarjet y sus ramas distales antrales y piloricas (pata de cuervo) – Division de las ramas del cuerpo y fundus 7 cm proximal a piloro y 5cm proximal a union esofagogastrica( vaciamiento precipitado de liquidos) – Nervio criminal de Grassi • Taylor & PTV + A HSV laparoscopica (Hill-Barker)
  21. 21. Piloroplastias
  22. 22. Tipo IV • Ulceras de 2 a 5 cm de la union (subcardiales): – Pauchet • Ulceras cardiales o yuxtaesofagicas – Paciente estable: Csendes – Paciente inestable: • Kelling-Madlener • Escisión local & V+D – Evitar gastrectomia total • Tipo V – hipo normo o hipersecretores – V+D ó A+V con B I
  23. 23. Sangrado • Principal causa de muerte relacionada con EUP • Menos del 3% requieren cirugia • Incremento en las operaciones a pesar del tratamiento endoscopico, antisecretor y anti H. pylori disminuyen hemorragia recurrente (70%) y mortalidad (30%)
  24. 24. Ulcera gastrica • Ocurre en pacientes viejos o con comorbilidades • Generalmente en curvatura menor con hemorragia persistente y control mas dificil • Sangrado de mas de 6 unidades que han presentado shock • Antrectomia procedimiento de eleccion( + vagotomia en tipo II , III y V) • Sutura transfictiva con o sin V+D altas tasas de resangrado • Tipo IV subcardiales :antrectomia con extension • Tipo IV cardiales : antrectomia mas transfixion • Mortalidad del 10 al 40%
  25. 25. Ulcera duodenal • Manejo endoscopico en el 75% • Resangrado en el 10-30% • Pacientes hipotensos,mas de 6 unidades, con comorbilidades,refractarios a manejo endoscopico o ulceras mayores a 2 cm manejo quirurgico • V+D mas transfixion o V+A con reseccion de la ulcera y reconstruccion B II (descompresion duodenal y yeyunostomia • Sitio mas comun: pared posterior sobre arteria gastroduodenal • Mortalidad del 10-20%
  26. 26. Perforacion • Segunda complicacion • Gastrica – Mortalidad 10-40% • Tratamiento Qx excepto – Antrectomia (vagotomia px menores de 70 en tipo II y III) años,comorbilidades,est – Nunca HSV ables,sin peritonitis,con – Siempre biopsia evidencia radiologica de – Cierre simple o parche sellamiento (metodo mas complicaciones (20 Taylor) vs 5%) y recurrencia (25 vs 10%) – H.pylori
  27. 27. Perforacion duodenal • Cierre simple: paciente inestables y/o con peritonitis de mas de 24 hrs de evolucion • Éxito 30% pre H.pylori • Cierre con parche & HSV • Cierre con parche & V+D
  28. 28. Laparoscopia • Beneficios – Diagnostico – Menor estadia – Menos infecciones de herida • Desventajas – Mayor tiempo – Mayor incidencia de reoperacion por fuga – Mayor incidencia de colecciones
  29. 29. Obstruccion • • • • Actualmente rara (tipo II y III) Manejo medico inicialmente Dilatacion endoscopica mejoria transitoria La gran mayoria necesitan Qx – V+D – V+A • B I: sin inflamacion duodenal • Biopsia
  30. 30. Sindromes postgastrectomia • Alteraciones metabolicas – Anemia ferropenica – Megaloblastica: reseccion 50% – Esteatorrea – Calcio • Dumping – Temprano • • • • 20-30 min GI y CV B II 50-60% Remocion de mas de 2/3 – Tardio • 2 a 3 hrs • hipoglicemia • Gastritis alcalina: – BII a Roux en Y • Sindrome del antro retenido – Antisecretores – Conversion a B I • Vagales – Diarrea: colestiramina,yeyuno – Retención: metoclopramida, eritromicina – No resección
  31. 31. Asa aferente, eferente • Asa aferente mayor de 30-40cm antecolica • Acumulo de secrecion biliopancreatica • Vomito bilioso sin comida en proyectil que produce alivio • Necrosis en obstruccion completa • Asa ciega: anemia megaloblastica • Tx: B I, enteroentero
  32. 32. Referencias • Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed. • Fisher: Mastery of surgery , 5th ed. • Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. • Brunicardi: Schwartz´s principles of surgery, 8th ed. • Martin. Surgical Management of Ulcer Disease, Surg Clin N Am 85 (2005) 907–929 • Bertleff. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment, Dig Surg 2010;27:161–169 • Alfredo M. Carbonell . Minimally Invasive Gastric Surgery . Surg Clin N Am 91 (2011) 1089–1103

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