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MÓDULO DE INDUCCIÓN SISTEMA OBLIGATORIO DE
     GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD (SOGCS)

                             Responsable de la información:
                                   Coordinador(a) de Calidad



                                             SIGLAS

Ciclo PHVA: Ciclo de Planear, Hacer, Verificar y Actuar.
EPS: Empresa Promotora de Salud.
EPSs: Empresa promotora de Salud del régimen subsidiado.
ESE: Empresa Social del Estado.
PAMEC: Programa de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad.
SGC: Sistema de Gestión de la Calidad.
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.
SIAU: Sistemas de Información y Atención al Usuario.
SOGCS: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud
SUH: Sistema Único de Habilitación.
SUA: Sistema Único de Acreditación.

                                        NORMATIVIDAD

Decreto 1011 de 2006:
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Resolución 1043 de 2006:
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de
Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.

Resolución 1445 de 2006:
Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones.
Resolución 1446 de 2006:
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de
monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

1. OBJETIVO

Educar a los funcionarios nuevos y antiguos de la ESE Hospital San Juan de Dios del municipio de
Anorí sobre la estructura y los componentes del SOGCS que se han implementado en la
institución, así como la metodología, las herramientas y los elementos empleados en este
proceso de mejoramiento continuo de la calidad en la prestación de servicios de salud.

2. ALCANCE

El Manual de Inducción y Reinducción al SOGCS será aplicable para el programa de inducción y
reinducción desde el momento en que se inicie hasta el momento en que se evalúe el grado de
aprendizaje adquirido a los funcionarios de la ESE en la etapa final del procedimiento de
inducción y reinducción.

3. CONTROL DE MODIFICACIONES

El presente manual debe revisarse anualmente, sin embargo, los cambios en la normatividad y
los cambios en la manera de desarrollar las actividades enmarcadas en el SOGCS implementadas
en la ESE demandan la necesidad de revisiones extemporáneas y por ende la actualización del
contenido de este manual a fin de conservarlo pertinente y aplicable a lo largo del tiempo.

4. POLÍTICA DE CALIDAD

La ESE Hospital San Juan de Dios de Anorí está comprometida con los usuarios y sus familias con
garantizar la prestación de servicios de protección específica, detección temprana, prevención,
promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, con integralidad, respeto,
responsabilidad y confidencialidad buscando siempre el mejoramiento continuo en todos sus
procesos.

5. OBJETIVOS DE CALIDAD

    Generar un diagnóstico permanente de los problemas y necesidades en salud de la
     población usuaria y potencial, para identificar, dar prioridad, y programar la prestación
     de servicios de salud minimizando riesgos de una manera oportunidad con eficacia,
     efectividad y eficiencia.
    Mantener y mejorar las estrategias que impulsen el desarrollo del Sistema Integral de
     Calidad, buscando la satisfacción del usuario y sus familias y el cumplimiento de la
     normatividad vigente.
    Adelantar procesos de gestión para el desarrollo del talento humano, en el que se
     privilegie la capacitación, la innovación, la creatividad de todos sus integrantes y el
     compromiso con la prestación de un servicio humanizado y de excelente calidad.
6. MAPA DE PROCESOS




7. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD –SOGCS-

El SOGCS está soportado en el Decreto 1011 del año 2006 y se define en su artículo 2 como “el
conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y
sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el país”.

El SOGCS es un sistema que tiene como propósito orientar acciones conjuntas entre las
entidades gubernamentales y las instituciones del sector salud que permitan garantizar la
mejora constante de la atención en salud en el territorio colombiano centrándose en los
usuarios y en sus familias, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de
la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los
mejores resultados en la prestación de los servicios de salud.

El SOGCS imparte una serie de responsabilidades y competencias a las mencionadas entidades e
instituciones del sector salud, así:
   Ministerio de la Protección Social
    Desarrolla y actualiza las normas de calidad, expide la reglamentación, y emite concepto en
    aspectos técnicos cuando lo solicitan las entidades territoriales y los prestadores de servicios
    de salud siempre que se considere pertinente.

   Superintendencia Nacional de Salud
    Vigila, inspecciona y controla, en caso de requerirse emite sanciones dentro del ámbito de
    su competencia.

   Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud
    Deben cumplir y hacer cumplir las disposiciones normativas a los prestadores de servicios de
    salud dentro de su jurisdicción, divulgarlas y brindar asistencia.

   EPS, EPSs, Entidades Adaptadas, Empresas de Medicina Prepagada y Prestadores de
    Servicios de Salud
    Deben cumplir las disposiciones normativas y, generar y suministrar los datos requeridos
    para el funcionamiento del sistema.

El SOGCS está conformado por cuatro componentes que se interrelacionan entre sí para su
correcto despliegue apegándose a las características de Continuidad, Oportunidad, Pertinencia,
Accesibilidad y Seguridad en la prestación de los servicios de salud:

   Sistema Único de Habilitación (SUH).
   Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
    (PAMEC).
   Sistema Único de Acreditación (SUA).
   Sistema de Información para la Calidad (SIC).

Gráfico 1




        Gráfico adaptado del Ministerio de la Protección Social, república de Colombia.
Tal y como se especifica en el gráfico 1, el SUH es el piso del SOGCS en el cual se deben
garantizar las condiciones mínimas de obligatorio cumplimiento para prestar servicios de salud
con calidad y la disminución al máximo de los riesgos a los usuarios, por otra parte, el SUA es el
nivel superior de calidad al cual se puede llegar de manera voluntaria y significa que las
instituciones que adquieren el grado de acreditación superaron esas condiciones mínimas del
SUH alcanzando el cumplimiento de condiciones de calidad mucho más exigentes.

Sin embargo, para pasar del cumplimiento de las condiciones mínimas de calidad a los niveles
superiores, los prestadores de servicios de salud deben transitar un camino de mejoramiento
continuo en el cual se desarrollan procesos de planeación, acción y evaluación permanente
mediante el PAMEC que nos permite avanzar paso a paso hacía el cumplimiento de condiciones
de calidad más y más altas cada vez.

Así mismo el SOGCS tiene puntos de control presentes en todo el recorrido de la calidad en la
prestación de servicios de salud mediante los cuales se supervisa permanentemente el
cumplimiento de las condiciones que garantizan la seguridad del usuario en cada paso del
proceso, a través de los indicadores del Sistema de Información para la Calidad que permiten
estar alerta a cualquier desviación desfavorable que condicione el funcionamiento del SOGCS y
tomar las medidas correctivas pertinentes.

El desarrollo de las actividades en el SOGCS se orientan de acuerdo al enfoque metodológico del
ciclo PHVA que se convierte en la vitamina que garantiza la funcionalidad del sistema en todos
sus componentes (Ver gráfico 2):

Gráfico 2.




        Gráfico adaptado del Ministerio de la Protección Social, república de Colombia.
7.1.    Sistema Único de Habilitación

Esta soportado por la resolución 1043 del 2006 y se define como “ el conjunto de normas,
requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el
cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia
patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y
permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los
potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por
parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB”.

En otras palabras, la norma exige a las instituciones prestadoras de servicios de salud mantener
una estabilidad financiera que garantice su permanencia en el SGSSS, cumplir con los requisitos
legales exigidos de existencia, representación legal y naturaleza jurídica, e implementar un
sistema contable que permita generar estados financieros según la normatividad vigente.

Por otra parte, la norma también obliga a los prestadores de servicios de salud a cumplir con
unos requisitos mínimos que garanticen la calidad en la atención de acuerdo a unos grupos de
estándares definidos en la misma, dichos grupos de estándares son:

   1.   Recurso Humano
   2.   Infraestructura
   3.   Dotación y mantenimiento
   4.   Medicamentos y dispositivos médicos
   5.   Procesos prioritarios asistenciales
   6.   Historia clínica
   7.   Interdependencia de servicios
   8.   Referencia y Contrarreferencia
   9.   Seguimiento a riesgos

La ESE Hospital San Juan de Dios de Anorí hace un seguimiento constante del estado de
cumplimiento de las requisitos mínimos para la prestación de sus servicios de salud, mediante
autoevaluaciones trimestrales a cargo del coordinador de calidad diligenciando un aplicativo
dinámico diseñado para tal fin que se basa en el manual de estándares de verificación de la
resolución 1043 de 2006 y mediante la monitorización de las condiciones mínimas para
garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud de acuerdo con las características
de calidad día tras día.

Las autoevaluaciones generan informes que evidencian cada uno de los hallazgos encontrados
en las mismas, dicho informe es entregado en copia física a cada coordinador de servicio y al
Gerente de la ESE, y al mismo tiempo es socializado en reunión a todo el personal a fin de
informar el comportamiento y el estado de cumplimiento de las condiciones mínimas para la
prestación de servicios de salud en la ESE.

Una vez analizados los hallazgos que se evidencian en el informe de cada autoevaluación se
formulan planes de acción para el mejoramiento continuo por servicio los cuales son elaborados
por el coordinador del mismo y ejecutados por los responsables a los cuales hacen referencia
dichos planes, de esta manera se pretende subsanar las fallas detectadas y mejorar
continuamente la calidad de la prestación de servicios de salud en la ESE.

Siguiendo los lineamientos metodológicos del ciclo PHVA, los planes de acción para el
mejoramiento continuo se evalúan de acuerdo al tiempo detallado en cada plan para su
completa ejecución y se determina su cumplimiento o incumplimiento según el caso, de esta
manera se argumentan las razones para establecer el alcance de la situación deseada con
relación a los hallazgos de las autoevaluaciones, o por lo contrario la formulación de nuevos
planes de acción para corregir el no cumplimiento de las actividades establecidas en los planes
previos.

7.2.   Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC

Esta sustentado en el decreto 1011 del 2006 y se define como “el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad
esperada de la atención de salud que reciben los usuarios”.

La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en la ESE Hospital San Juan de
Dios de Anorí se establece con un programa cuyo modelo incluye diferentes niveles de
operación y es concordante con la intencionalidad de los estándares superiores de calidad a los
que se determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.

En este sentido es pertinente aclarar que la ESE no pretende obtener el grado de Acreditación
en la prestación de servicios de salud, no obstante, desarrolla el PAMEC permanente
enmarcado en la evaluación de estándares superiores de calidad (estándares de Acreditación)
de acuerdo a los lineamientos del decreto 1011 de 2006 y la resolución 2181 de 2008.

Para lo cual se realizan actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de los procesos
que sean definidos como prioritarios mediante la aplicación de matrices para tal fin, la
comparación de la calidad observada y la calidad esperada en estos procesos, la definición de
las guías y normas técnicas, científicas y administrativas de estos procesos y se adoptan las
medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas en el proceso de auditoría con el
objetivo de establecer y mantener las condiciones de mejora realizadas.

De esta manera se desarrolla la ruta crítica del PAMEC (ver gráfico 3) documentada para
direccionar su implementación en el Sistema de Gestión Documental (PL 03-01) siguiendo los
lineamientos del Ministerio de Protección Social.
Gráfico 3.




        Gráfico adaptado del Ministerio de la Protección Social, república de Colombia


El desarrollo de la ruta crítica del PAMEC en la ESE esta bajo la dirección del asesor externo de
calidad y el coordinador de calidad quienes trabajan de la mano con el grupo de los
coordinadores de cada servicio y el comité de calidad de la ESE, de este modo se realizan
revisiones a las actividades y se imparten directrices en períodos mensuales que corresponden a
las visitas del asesor externo de calidad, estas directrices incluyen objetivos que deben
cumplirse a cabalidad para su próxima visita de manera que se garantice el avance del proceso.

7.3.   Sistema Único de Acreditación

Está soportado por la resolución 1445 del 2006 y se define como “el conjunto de entidades,
estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y
evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles
superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las EAPB
y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan
acogerse a este proceso”.

El Sistema Único de Acreditación reglamenta las condiciones que los prestadores de servicios de
Salud deben cumplir para alcanzar los niveles superiores de calidad una vez sobrepasados las
condiciones mínimas del Sistema Único de Habilitación.
7.4.    Sistemas de Información para la Calidad en Salud

El sistema de información para la calidad es implementado por parte del Ministerio de la
Protección Social y está enmarcado en la resolución 1446 del 2006, con el fin de estimular la
competencia por la calidad entre los agentes del sector salud y, al mismo tiempo permita
orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del sistema.

La ESE Hospital San Juan de Dios del municipio de Anorí en función de la prestación de servicios
de salud y en cumplimiento al componente de sistemas de información para la calidad del
artículo 45 del decreto 1011 y la resolución 1446 de 2006 adopta los indicadores que aplican
para instituciones de primer nivel de complejidad para la implementación, seguimiento y
control de la calidad.

   Los indicadores de monitoría del sistema implementados en la ESE son:

       Oportunidad en la asignación de la cita en la consulta médica general
       Oportunidad en la atención de la consulta odontológica general
       Oportunidad de la atención de la consulta de urgencias
       Tasa de infección intrahospitalaria
       Proporción de pacientes con hipertensión arterial controlada
       Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas
       Tasa de ingreso de pacientes hospitalizados
       Proporción de vigilancia de eventos adversos
       Tasa de satisfacción global

   Los indicadores de monitoria interna implementados en la institución son:

       Proporción de demanda insatisfecha en laboratorio.
       Proporción de pacientes que terminan su tratamiento odontológico.
       Oportunidad en la respuesta a quejas y reclamos de los usuarios.
       Proporción de quejas resueltas.
       Oportunidad en la gestión de glosas.
       Proporción de demanda insatisfecha en farmacia.

   Los indicadores de monitoria externa (EPS) hacen medición de los siguientes criterios:

     Paciente Ambulatorio

           Accesibilidad
           Oportunidad en la atención
           Atención humanizada
           Información
           Comprobación de derechos
           Satisfacción de programas de P y P
 Paciente Hospitalizado

          Accesibilidad
          Oportunidad en la atención
          Atención Humanizada

     Servicio Farmacéutico

            Satisfacción servicio general
            Horarios de atención
            Amabilidad de la atención
            Rapidez de la atención
            Ubicación de la farmacia
            Seguridad de las instalaciones

La ESE Hospital San Juan de Dios Anorí tiene diseñados aplicativos para cada uno de los
indicadores antes mencionados con el fin de consolidar la información mes a mes, permitiendo
así ver su comportamiento en periodos semestrales, esta información argumenta la toma de
decisiones y la definición de estrategias para el mejoramiento continuo de la calidad en la
institución.

Estos aplicativos contienen su ficha técnica de acuerdo al indicador y se diligencian
permanentemente en forma sistematizada, y se encuentran distribuidos en todas las áreas
asistenciales a través de las bases de datos del servidor institucional.

Por otra parte, la ESE tiene diseñados e implementados mecanismos para atender y brindar
información a los usuarios, estos mecanismos son:

   Oficina de Atención al Usuario
   Manual del Usuario
   Portafolio de Servicios

7.4.1.       Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU)

El Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU) e una iniciativa gerencial diseñada por el
Ministerio de la Protección Social para fortalecer la calidad de los servicios, este tiene como
punto de partida la información que proporcionan los usuarios en las peticiones (sugerencias,
demandas, quejas o reclamos) que sobre la prestación de los servicios formulan a las I.P.S.

Con el Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU) se pretende aportar y favorecer a
los procesos de toma de decisiones de la ESE Hospital San Juan de Dios de Anorí y de sus
usuarios, la construcción de los medios más adecuados de protección y promoción y el plan de
mejoramiento de la calidad en la prestación de los servicios en la perspectiva del desarrollo
institucional.
Las funciones del SIAU son:

    Atender en forma personalizada a los usuarios, garantizando la oportuna canalización y
     resolución de las peticiones.
    Hacer uso de los instructivos de diligenciamiento y registro de peticiones (identificación del
     usuario), como instrumento básico para la operación.
    Operativizar los diferentes medios de comunicación que permitan un análisis cualitativo de
     las necesidades del usuario a través de encuesta, sondeos, buzón de sugerencias.
    Implementar políticas y estrategias del mejoramiento del clima organizacional e
     institucional.
    Diseñar y desarrollar estrategias orientadas hacia la humanización de los servicios al
     desarrollo de herramientas de protección de los derechos y deberes derivados de la
     afiliación al sistema, portafolio de servicios, nuevas concepciones en la relación paciente –
     prestador.
    Recepcionar, clasificar, procesar, sistematizar, analizar e informar con criterio cualitativo y
     cuantitativo la información proveniente del usuario, grupo o comunidad que alimentan el
     proceso de toma de decisiones.
    Desarrollar estrategias tendientes a garantizar el cumplimiento de las decisiones acordadas
     a partir de la información del SIAU, por los niveles superiores de la E.S.E.
    Consolidar el servicio de atención a la comunidad a través de acciones concertadas que
     favorezcan su participación activa en el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
    Poner a disposición del sistema administrativo de la E.S.E. la información proveniente de los
     usuarios con el fin de favorecer su integración equitativa de la oferta y la demanda de los
     servicios de salud.

8.    MODELO DE MEJORAMIENTO CONTINUO

La evaluación, la elaboración de planes de mejoramiento, la retroalimentación y el seguimiento,
tienen una gran importancia para los procesos de gestión de calidad en la ESE pues facilitan el
autocontrol y el mejoramiento continuo en todos los procesos.

Lo anterior se convierte en insumo fundamental para la toma de decisiones a partir de la
evidencia de las fortalezas y las oportunidades de mejora.

    Acciones preventivas:
     Son el conjunto de acciones tomadas para eliminar la o las causas de una falla potencial en
     algún proceso u otra situación potencialmente indeseable, un ejemplo de situaciones
     potenciales indeseables son los riesgos y sus eventos adversos, para los que se generan
     acciones preventivas.

    Acciones correctivas:
     Son el conjunto de acciones tomadas para eliminar la o las causas de una falla detectada.
   Acciones de seguimiento
    Son el conjunto de acciones que evalúan si las acciones que se están ejecutando están
    siendo efectivas. Lo cual es posible de observar a través de la medición sistemática de los
    indicadores de resultados propuestos.

   Oportunidad de mejora:
    Son aquellas situaciones que requieren algún tipo de intervención para mejorarlas, estas
    situaciones no son sólo los “problemas” o situaciones indeseables, sino también aquellas
    situaciones favorables que hayan permanecido así en el tiempo y que se pueden optimizar
    con acciones de mejoramiento continuo.

8.1. Identificación de las oportunidades mejora que requieren acciones de mejoramiento
continuo:

El objetivo es identificar que se debe mejorar, esto puede implicar que existe en la institución
un problema o una falla que necesita solución, y/o un proceso o situación que necesita
mejorar.

Este primer paso involucra el reconocimiento de una oportunidad para mejorar y luego fijar una
meta para centrarse en ella. El mejoramiento de la calidad parte por hacerse las siguientes
preguntas:

   ¿Cuál es el problema?
   ¿Cómo sabe que ese es el problema?
   ¿Con cuánta frecuencia se produce y/o durante cuánto tiempo se produce?
   ¿Cuáles son los efectos de este problema?
   ¿Cómo se sabrá si está resuelto?

La identificación de las oportunidades de mejora la realiza el personal de la ESE Hospital San
Juan de Dios de Anorí mediante los siguientes mecanismos:

   Escucha activa de los usuarios y del personal
   Evaluación de los indicadores de los procesos y los servicios
   Seguimiento a indicadores
   Auditorías internas de calidad
   Auditorías externas

8.2. Planes de mejoramiento

La metodología implementada para el mejoramiento continuo se basa en la elaboración de
planes de acción que tienen como objeto subsanar todas aquellas actividades, procedimientos,
situaciones y/o procesos que presentan fallas a nivel institucional o normativo.
Para ello se deben identificar todas y cada una de las fallas detectadas en los servicios
analizando sus causas y consecuencias, con el fin de establecer las actividades precisas y
efectivas para su oportuna solución.

8.2.1. Elaboración de los Planes de mejoramiento

Una vez identificadas las fallas y/o situaciones indeseadas se procede a elaborar el plan de
acción, con las acciones definidas para cada una de ellas.

La formulación de los planes cuenta con unas características predeterminadas que pretenden
asignar responsables, establecer periodos de cumplimiento y detallar las medidas correctivas,
para lo cual se dan respuestas a las siguientes preguntas de ejecución del plan:

   ¿Qué?: Establece muy concretamente la medida correctiva a la falla detectada.

   ¿Quién?: Asigna un responsable directo de las actividades que permitirán llevar a cabalidad
    las medidas correctivas.

   ¿Cuándo?: Determina períodos de tiempo en los cuales las actividades y medidas
    correctivas estarán desarrolladas completamente dándole solución a las fallas detectadas
    (los tiempos determinados varían de 15 días a 1 mes de acuerdo a su naturaleza).

   ¿Para qué?: Presenta las razones para las cuales se debe cumplir con la ejecución de las
    medidas correctivas.

   ¿Cómo?: Detalla todas las actividades que se tienen que desarrollar para dar cumplimiento
    a las medidas correctivas establecidas.

Las anteriores características se desarrollaran en formatos 5W1H (Ver tabla No. 1), la
verificación del cumplimiento de las medidas correctivas se realizan al término del tiempo
establecido para la consecución de cada una de ellas y se documentan las observaciones
pertinentes, en caso de no cumplir dentro del tiempo establecido se establecen nuevos
períodos de cumplimiento sujetas a seguimiento y verificación.

En el marco de los planes de mejoramiento los problemas o fallas detectadas se denominan
Incumplimientos.

8.2.2. Seguimiento y evaluación de lo Planes de mejoramiento

El coordinador de calidad y el grupo de calidad son los responsables de realizar el seguimiento y
evaluación del cumplimiento de los planes de mejoramiento.

Esta actividad se realiza mensualmente y presenta un informe de los hallazgos y el estado actual
al Comité de Calidad. Este seguimiento y evaluación se realiza con base en los siguientes
parámetros en el Formato de elaboración y seguimiento del plan de mejoramiento FT 03-xx
(Tabla 1):
     Fecha: anotar la fecha en que se realizó el seguimiento.

     Estado actual: se anota el resultado actual de la medida correctiva formulada para el
      mejoramiento definiendo si “Cumple” o “No cumple” lo definido en el plan al momento del
      seguimiento.

     Responsable del seguimiento: se anota el nombre y el cargo de quien hizo el seguimiento.

     Observaciones: Se anotan las observaciones pertinentes que considera la persona que hizo
      el seguimiento.


Tabla No. 1.

    FORMATO PARA LA ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO FT 03-xx



                                         INCUMPLIMIENTO:
    ¿QUÉ?
    ¿QUIÉN?
    ¿CUÁNDO?
    ¿PARA QUÉ?
    ¿CÓMO?
                                   MECANISMO DE EVALUACION

    Auditorías Externas       Auditorías Internas          Evaluación de indicadores
                                       Fecha        Estado Actual         Responsable
            REVISION 1

                                       Fecha        Estado Actual         Responsable
            REVISION 2
                                       Fecha        Estado Actual         Responsable
            REVISION 3
                                          OBSERVACIONES
9.   SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL

En el marco del Sistema de Gestión de la Calidad la ESE Hospital San Juan de Dios del municipio
de Anorí ha dispuesto mecanismos para el manejo y control de la documentación institucional
de orden interno y externo denominados Sistema de Gestión Documental.

En este sistema, se enmarcan las guías, manuales, protocolos, procedimientos, planes,
instructivos, formatos, etc. de cada uno de los procesos mediante un archivo central
resguardado en el servidor institucional, a demás incluye los datos y documentos de tipo
externo, a fin de establecer, implementar y mantener el Sistema de Gestión de Calidad como
herramienta de apoyo de la operación eficaz de los mismos.

El Sistema de Gestión documental se rige bajo los lineamientos del Procedimiento para la
Elaboración y Control de Documentos PR 03-01 enmarcado en el Macroproceso de Gestión
Estratégica en su proceso de Control de Gestión y se apega a los requisitos de la documentación
de las normas técnica de la calidad ISO 9001:2000, en él se especifican las características que
debe cumplir cada documento institucional según su naturaleza y su desarrollo sistemático
dentro del desarrollo del procedimiento.

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  • 1. MÓDULO DE INDUCCIÓN SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD (SOGCS) Responsable de la información: Coordinador(a) de Calidad SIGLAS Ciclo PHVA: Ciclo de Planear, Hacer, Verificar y Actuar. EPS: Empresa Promotora de Salud. EPSs: Empresa promotora de Salud del régimen subsidiado. ESE: Empresa Social del Estado. PAMEC: Programa de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad. SGC: Sistema de Gestión de la Calidad. SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud. SIAU: Sistemas de Información y Atención al Usuario. SOGCS: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud SUH: Sistema Único de Habilitación. SUA: Sistema Único de Acreditación. NORMATIVIDAD Decreto 1011 de 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Resolución 1043 de 2006: Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. Resolución 1445 de 2006: Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones.
  • 2. Resolución 1446 de 2006: Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. 1. OBJETIVO Educar a los funcionarios nuevos y antiguos de la ESE Hospital San Juan de Dios del municipio de Anorí sobre la estructura y los componentes del SOGCS que se han implementado en la institución, así como la metodología, las herramientas y los elementos empleados en este proceso de mejoramiento continuo de la calidad en la prestación de servicios de salud. 2. ALCANCE El Manual de Inducción y Reinducción al SOGCS será aplicable para el programa de inducción y reinducción desde el momento en que se inicie hasta el momento en que se evalúe el grado de aprendizaje adquirido a los funcionarios de la ESE en la etapa final del procedimiento de inducción y reinducción. 3. CONTROL DE MODIFICACIONES El presente manual debe revisarse anualmente, sin embargo, los cambios en la normatividad y los cambios en la manera de desarrollar las actividades enmarcadas en el SOGCS implementadas en la ESE demandan la necesidad de revisiones extemporáneas y por ende la actualización del contenido de este manual a fin de conservarlo pertinente y aplicable a lo largo del tiempo. 4. POLÍTICA DE CALIDAD La ESE Hospital San Juan de Dios de Anorí está comprometida con los usuarios y sus familias con garantizar la prestación de servicios de protección específica, detección temprana, prevención, promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, con integralidad, respeto, responsabilidad y confidencialidad buscando siempre el mejoramiento continuo en todos sus procesos. 5. OBJETIVOS DE CALIDAD  Generar un diagnóstico permanente de los problemas y necesidades en salud de la población usuaria y potencial, para identificar, dar prioridad, y programar la prestación de servicios de salud minimizando riesgos de una manera oportunidad con eficacia, efectividad y eficiencia.  Mantener y mejorar las estrategias que impulsen el desarrollo del Sistema Integral de Calidad, buscando la satisfacción del usuario y sus familias y el cumplimiento de la normatividad vigente.  Adelantar procesos de gestión para el desarrollo del talento humano, en el que se privilegie la capacitación, la innovación, la creatividad de todos sus integrantes y el compromiso con la prestación de un servicio humanizado y de excelente calidad.
  • 3. 6. MAPA DE PROCESOS 7. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD –SOGCS- El SOGCS está soportado en el Decreto 1011 del año 2006 y se define en su artículo 2 como “el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país”. El SOGCS es un sistema que tiene como propósito orientar acciones conjuntas entre las entidades gubernamentales y las instituciones del sector salud que permitan garantizar la mejora constante de la atención en salud en el territorio colombiano centrándose en los usuarios y en sus familias, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mejores resultados en la prestación de los servicios de salud. El SOGCS imparte una serie de responsabilidades y competencias a las mencionadas entidades e instituciones del sector salud, así:
  • 4. Ministerio de la Protección Social Desarrolla y actualiza las normas de calidad, expide la reglamentación, y emite concepto en aspectos técnicos cuando lo solicitan las entidades territoriales y los prestadores de servicios de salud siempre que se considere pertinente.  Superintendencia Nacional de Salud Vigila, inspecciona y controla, en caso de requerirse emite sanciones dentro del ámbito de su competencia.  Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud Deben cumplir y hacer cumplir las disposiciones normativas a los prestadores de servicios de salud dentro de su jurisdicción, divulgarlas y brindar asistencia.  EPS, EPSs, Entidades Adaptadas, Empresas de Medicina Prepagada y Prestadores de Servicios de Salud Deben cumplir las disposiciones normativas y, generar y suministrar los datos requeridos para el funcionamiento del sistema. El SOGCS está conformado por cuatro componentes que se interrelacionan entre sí para su correcto despliegue apegándose a las características de Continuidad, Oportunidad, Pertinencia, Accesibilidad y Seguridad en la prestación de los servicios de salud:  Sistema Único de Habilitación (SUH).  Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud (PAMEC).  Sistema Único de Acreditación (SUA).  Sistema de Información para la Calidad (SIC). Gráfico 1 Gráfico adaptado del Ministerio de la Protección Social, república de Colombia.
  • 5. Tal y como se especifica en el gráfico 1, el SUH es el piso del SOGCS en el cual se deben garantizar las condiciones mínimas de obligatorio cumplimiento para prestar servicios de salud con calidad y la disminución al máximo de los riesgos a los usuarios, por otra parte, el SUA es el nivel superior de calidad al cual se puede llegar de manera voluntaria y significa que las instituciones que adquieren el grado de acreditación superaron esas condiciones mínimas del SUH alcanzando el cumplimiento de condiciones de calidad mucho más exigentes. Sin embargo, para pasar del cumplimiento de las condiciones mínimas de calidad a los niveles superiores, los prestadores de servicios de salud deben transitar un camino de mejoramiento continuo en el cual se desarrollan procesos de planeación, acción y evaluación permanente mediante el PAMEC que nos permite avanzar paso a paso hacía el cumplimiento de condiciones de calidad más y más altas cada vez. Así mismo el SOGCS tiene puntos de control presentes en todo el recorrido de la calidad en la prestación de servicios de salud mediante los cuales se supervisa permanentemente el cumplimiento de las condiciones que garantizan la seguridad del usuario en cada paso del proceso, a través de los indicadores del Sistema de Información para la Calidad que permiten estar alerta a cualquier desviación desfavorable que condicione el funcionamiento del SOGCS y tomar las medidas correctivas pertinentes. El desarrollo de las actividades en el SOGCS se orientan de acuerdo al enfoque metodológico del ciclo PHVA que se convierte en la vitamina que garantiza la funcionalidad del sistema en todos sus componentes (Ver gráfico 2): Gráfico 2. Gráfico adaptado del Ministerio de la Protección Social, república de Colombia.
  • 6. 7.1. Sistema Único de Habilitación Esta soportado por la resolución 1043 del 2006 y se define como “ el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB”. En otras palabras, la norma exige a las instituciones prestadoras de servicios de salud mantener una estabilidad financiera que garantice su permanencia en el SGSSS, cumplir con los requisitos legales exigidos de existencia, representación legal y naturaleza jurídica, e implementar un sistema contable que permita generar estados financieros según la normatividad vigente. Por otra parte, la norma también obliga a los prestadores de servicios de salud a cumplir con unos requisitos mínimos que garanticen la calidad en la atención de acuerdo a unos grupos de estándares definidos en la misma, dichos grupos de estándares son: 1. Recurso Humano 2. Infraestructura 3. Dotación y mantenimiento 4. Medicamentos y dispositivos médicos 5. Procesos prioritarios asistenciales 6. Historia clínica 7. Interdependencia de servicios 8. Referencia y Contrarreferencia 9. Seguimiento a riesgos La ESE Hospital San Juan de Dios de Anorí hace un seguimiento constante del estado de cumplimiento de las requisitos mínimos para la prestación de sus servicios de salud, mediante autoevaluaciones trimestrales a cargo del coordinador de calidad diligenciando un aplicativo dinámico diseñado para tal fin que se basa en el manual de estándares de verificación de la resolución 1043 de 2006 y mediante la monitorización de las condiciones mínimas para garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud de acuerdo con las características de calidad día tras día. Las autoevaluaciones generan informes que evidencian cada uno de los hallazgos encontrados en las mismas, dicho informe es entregado en copia física a cada coordinador de servicio y al Gerente de la ESE, y al mismo tiempo es socializado en reunión a todo el personal a fin de informar el comportamiento y el estado de cumplimiento de las condiciones mínimas para la prestación de servicios de salud en la ESE. Una vez analizados los hallazgos que se evidencian en el informe de cada autoevaluación se formulan planes de acción para el mejoramiento continuo por servicio los cuales son elaborados por el coordinador del mismo y ejecutados por los responsables a los cuales hacen referencia
  • 7. dichos planes, de esta manera se pretende subsanar las fallas detectadas y mejorar continuamente la calidad de la prestación de servicios de salud en la ESE. Siguiendo los lineamientos metodológicos del ciclo PHVA, los planes de acción para el mejoramiento continuo se evalúan de acuerdo al tiempo detallado en cada plan para su completa ejecución y se determina su cumplimiento o incumplimiento según el caso, de esta manera se argumentan las razones para establecer el alcance de la situación deseada con relación a los hallazgos de las autoevaluaciones, o por lo contrario la formulación de nuevos planes de acción para corregir el no cumplimiento de las actividades establecidas en los planes previos. 7.2. Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC Esta sustentado en el decreto 1011 del 2006 y se define como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios”. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en la ESE Hospital San Juan de Dios de Anorí se establece con un programa cuyo modelo incluye diferentes niveles de operación y es concordante con la intencionalidad de los estándares superiores de calidad a los que se determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación. En este sentido es pertinente aclarar que la ESE no pretende obtener el grado de Acreditación en la prestación de servicios de salud, no obstante, desarrolla el PAMEC permanente enmarcado en la evaluación de estándares superiores de calidad (estándares de Acreditación) de acuerdo a los lineamientos del decreto 1011 de 2006 y la resolución 2181 de 2008. Para lo cual se realizan actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de los procesos que sean definidos como prioritarios mediante la aplicación de matrices para tal fin, la comparación de la calidad observada y la calidad esperada en estos procesos, la definición de las guías y normas técnicas, científicas y administrativas de estos procesos y se adoptan las medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas en el proceso de auditoría con el objetivo de establecer y mantener las condiciones de mejora realizadas. De esta manera se desarrolla la ruta crítica del PAMEC (ver gráfico 3) documentada para direccionar su implementación en el Sistema de Gestión Documental (PL 03-01) siguiendo los lineamientos del Ministerio de Protección Social.
  • 8. Gráfico 3. Gráfico adaptado del Ministerio de la Protección Social, república de Colombia El desarrollo de la ruta crítica del PAMEC en la ESE esta bajo la dirección del asesor externo de calidad y el coordinador de calidad quienes trabajan de la mano con el grupo de los coordinadores de cada servicio y el comité de calidad de la ESE, de este modo se realizan revisiones a las actividades y se imparten directrices en períodos mensuales que corresponden a las visitas del asesor externo de calidad, estas directrices incluyen objetivos que deben cumplirse a cabalidad para su próxima visita de manera que se garantice el avance del proceso. 7.3. Sistema Único de Acreditación Está soportado por la resolución 1445 del 2006 y se define como “el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan acogerse a este proceso”. El Sistema Único de Acreditación reglamenta las condiciones que los prestadores de servicios de Salud deben cumplir para alcanzar los niveles superiores de calidad una vez sobrepasados las condiciones mínimas del Sistema Único de Habilitación.
  • 9. 7.4. Sistemas de Información para la Calidad en Salud El sistema de información para la calidad es implementado por parte del Ministerio de la Protección Social y está enmarcado en la resolución 1446 del 2006, con el fin de estimular la competencia por la calidad entre los agentes del sector salud y, al mismo tiempo permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del sistema. La ESE Hospital San Juan de Dios del municipio de Anorí en función de la prestación de servicios de salud y en cumplimiento al componente de sistemas de información para la calidad del artículo 45 del decreto 1011 y la resolución 1446 de 2006 adopta los indicadores que aplican para instituciones de primer nivel de complejidad para la implementación, seguimiento y control de la calidad.  Los indicadores de monitoría del sistema implementados en la ESE son:  Oportunidad en la asignación de la cita en la consulta médica general  Oportunidad en la atención de la consulta odontológica general  Oportunidad de la atención de la consulta de urgencias  Tasa de infección intrahospitalaria  Proporción de pacientes con hipertensión arterial controlada  Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas  Tasa de ingreso de pacientes hospitalizados  Proporción de vigilancia de eventos adversos  Tasa de satisfacción global  Los indicadores de monitoria interna implementados en la institución son:  Proporción de demanda insatisfecha en laboratorio.  Proporción de pacientes que terminan su tratamiento odontológico.  Oportunidad en la respuesta a quejas y reclamos de los usuarios.  Proporción de quejas resueltas.  Oportunidad en la gestión de glosas.  Proporción de demanda insatisfecha en farmacia.  Los indicadores de monitoria externa (EPS) hacen medición de los siguientes criterios:  Paciente Ambulatorio  Accesibilidad  Oportunidad en la atención  Atención humanizada  Información  Comprobación de derechos  Satisfacción de programas de P y P
  • 10.  Paciente Hospitalizado  Accesibilidad  Oportunidad en la atención  Atención Humanizada  Servicio Farmacéutico  Satisfacción servicio general  Horarios de atención  Amabilidad de la atención  Rapidez de la atención  Ubicación de la farmacia  Seguridad de las instalaciones La ESE Hospital San Juan de Dios Anorí tiene diseñados aplicativos para cada uno de los indicadores antes mencionados con el fin de consolidar la información mes a mes, permitiendo así ver su comportamiento en periodos semestrales, esta información argumenta la toma de decisiones y la definición de estrategias para el mejoramiento continuo de la calidad en la institución. Estos aplicativos contienen su ficha técnica de acuerdo al indicador y se diligencian permanentemente en forma sistematizada, y se encuentran distribuidos en todas las áreas asistenciales a través de las bases de datos del servidor institucional. Por otra parte, la ESE tiene diseñados e implementados mecanismos para atender y brindar información a los usuarios, estos mecanismos son:  Oficina de Atención al Usuario  Manual del Usuario  Portafolio de Servicios 7.4.1. Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU) El Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU) e una iniciativa gerencial diseñada por el Ministerio de la Protección Social para fortalecer la calidad de los servicios, este tiene como punto de partida la información que proporcionan los usuarios en las peticiones (sugerencias, demandas, quejas o reclamos) que sobre la prestación de los servicios formulan a las I.P.S. Con el Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU) se pretende aportar y favorecer a los procesos de toma de decisiones de la ESE Hospital San Juan de Dios de Anorí y de sus usuarios, la construcción de los medios más adecuados de protección y promoción y el plan de mejoramiento de la calidad en la prestación de los servicios en la perspectiva del desarrollo institucional.
  • 11. Las funciones del SIAU son:  Atender en forma personalizada a los usuarios, garantizando la oportuna canalización y resolución de las peticiones.  Hacer uso de los instructivos de diligenciamiento y registro de peticiones (identificación del usuario), como instrumento básico para la operación.  Operativizar los diferentes medios de comunicación que permitan un análisis cualitativo de las necesidades del usuario a través de encuesta, sondeos, buzón de sugerencias.  Implementar políticas y estrategias del mejoramiento del clima organizacional e institucional.  Diseñar y desarrollar estrategias orientadas hacia la humanización de los servicios al desarrollo de herramientas de protección de los derechos y deberes derivados de la afiliación al sistema, portafolio de servicios, nuevas concepciones en la relación paciente – prestador.  Recepcionar, clasificar, procesar, sistematizar, analizar e informar con criterio cualitativo y cuantitativo la información proveniente del usuario, grupo o comunidad que alimentan el proceso de toma de decisiones.  Desarrollar estrategias tendientes a garantizar el cumplimiento de las decisiones acordadas a partir de la información del SIAU, por los niveles superiores de la E.S.E.  Consolidar el servicio de atención a la comunidad a través de acciones concertadas que favorezcan su participación activa en el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.  Poner a disposición del sistema administrativo de la E.S.E. la información proveniente de los usuarios con el fin de favorecer su integración equitativa de la oferta y la demanda de los servicios de salud. 8. MODELO DE MEJORAMIENTO CONTINUO La evaluación, la elaboración de planes de mejoramiento, la retroalimentación y el seguimiento, tienen una gran importancia para los procesos de gestión de calidad en la ESE pues facilitan el autocontrol y el mejoramiento continuo en todos los procesos. Lo anterior se convierte en insumo fundamental para la toma de decisiones a partir de la evidencia de las fortalezas y las oportunidades de mejora.  Acciones preventivas: Son el conjunto de acciones tomadas para eliminar la o las causas de una falla potencial en algún proceso u otra situación potencialmente indeseable, un ejemplo de situaciones potenciales indeseables son los riesgos y sus eventos adversos, para los que se generan acciones preventivas.  Acciones correctivas: Son el conjunto de acciones tomadas para eliminar la o las causas de una falla detectada.
  • 12. Acciones de seguimiento Son el conjunto de acciones que evalúan si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas. Lo cual es posible de observar a través de la medición sistemática de los indicadores de resultados propuestos.  Oportunidad de mejora: Son aquellas situaciones que requieren algún tipo de intervención para mejorarlas, estas situaciones no son sólo los “problemas” o situaciones indeseables, sino también aquellas situaciones favorables que hayan permanecido así en el tiempo y que se pueden optimizar con acciones de mejoramiento continuo. 8.1. Identificación de las oportunidades mejora que requieren acciones de mejoramiento continuo: El objetivo es identificar que se debe mejorar, esto puede implicar que existe en la institución un problema o una falla que necesita solución, y/o un proceso o situación que necesita mejorar. Este primer paso involucra el reconocimiento de una oportunidad para mejorar y luego fijar una meta para centrarse en ella. El mejoramiento de la calidad parte por hacerse las siguientes preguntas:  ¿Cuál es el problema?  ¿Cómo sabe que ese es el problema?  ¿Con cuánta frecuencia se produce y/o durante cuánto tiempo se produce?  ¿Cuáles son los efectos de este problema?  ¿Cómo se sabrá si está resuelto? La identificación de las oportunidades de mejora la realiza el personal de la ESE Hospital San Juan de Dios de Anorí mediante los siguientes mecanismos:  Escucha activa de los usuarios y del personal  Evaluación de los indicadores de los procesos y los servicios  Seguimiento a indicadores  Auditorías internas de calidad  Auditorías externas 8.2. Planes de mejoramiento La metodología implementada para el mejoramiento continuo se basa en la elaboración de planes de acción que tienen como objeto subsanar todas aquellas actividades, procedimientos, situaciones y/o procesos que presentan fallas a nivel institucional o normativo.
  • 13. Para ello se deben identificar todas y cada una de las fallas detectadas en los servicios analizando sus causas y consecuencias, con el fin de establecer las actividades precisas y efectivas para su oportuna solución. 8.2.1. Elaboración de los Planes de mejoramiento Una vez identificadas las fallas y/o situaciones indeseadas se procede a elaborar el plan de acción, con las acciones definidas para cada una de ellas. La formulación de los planes cuenta con unas características predeterminadas que pretenden asignar responsables, establecer periodos de cumplimiento y detallar las medidas correctivas, para lo cual se dan respuestas a las siguientes preguntas de ejecución del plan:  ¿Qué?: Establece muy concretamente la medida correctiva a la falla detectada.  ¿Quién?: Asigna un responsable directo de las actividades que permitirán llevar a cabalidad las medidas correctivas.  ¿Cuándo?: Determina períodos de tiempo en los cuales las actividades y medidas correctivas estarán desarrolladas completamente dándole solución a las fallas detectadas (los tiempos determinados varían de 15 días a 1 mes de acuerdo a su naturaleza).  ¿Para qué?: Presenta las razones para las cuales se debe cumplir con la ejecución de las medidas correctivas.  ¿Cómo?: Detalla todas las actividades que se tienen que desarrollar para dar cumplimiento a las medidas correctivas establecidas. Las anteriores características se desarrollaran en formatos 5W1H (Ver tabla No. 1), la verificación del cumplimiento de las medidas correctivas se realizan al término del tiempo establecido para la consecución de cada una de ellas y se documentan las observaciones pertinentes, en caso de no cumplir dentro del tiempo establecido se establecen nuevos períodos de cumplimiento sujetas a seguimiento y verificación. En el marco de los planes de mejoramiento los problemas o fallas detectadas se denominan Incumplimientos. 8.2.2. Seguimiento y evaluación de lo Planes de mejoramiento El coordinador de calidad y el grupo de calidad son los responsables de realizar el seguimiento y evaluación del cumplimiento de los planes de mejoramiento. Esta actividad se realiza mensualmente y presenta un informe de los hallazgos y el estado actual al Comité de Calidad. Este seguimiento y evaluación se realiza con base en los siguientes parámetros en el Formato de elaboración y seguimiento del plan de mejoramiento FT 03-xx (Tabla 1):
  • 14. Fecha: anotar la fecha en que se realizó el seguimiento.  Estado actual: se anota el resultado actual de la medida correctiva formulada para el mejoramiento definiendo si “Cumple” o “No cumple” lo definido en el plan al momento del seguimiento.  Responsable del seguimiento: se anota el nombre y el cargo de quien hizo el seguimiento.  Observaciones: Se anotan las observaciones pertinentes que considera la persona que hizo el seguimiento. Tabla No. 1. FORMATO PARA LA ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO FT 03-xx INCUMPLIMIENTO: ¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿PARA QUÉ? ¿CÓMO? MECANISMO DE EVALUACION Auditorías Externas Auditorías Internas Evaluación de indicadores Fecha Estado Actual Responsable REVISION 1 Fecha Estado Actual Responsable REVISION 2 Fecha Estado Actual Responsable REVISION 3 OBSERVACIONES
  • 15. 9. SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL En el marco del Sistema de Gestión de la Calidad la ESE Hospital San Juan de Dios del municipio de Anorí ha dispuesto mecanismos para el manejo y control de la documentación institucional de orden interno y externo denominados Sistema de Gestión Documental. En este sistema, se enmarcan las guías, manuales, protocolos, procedimientos, planes, instructivos, formatos, etc. de cada uno de los procesos mediante un archivo central resguardado en el servidor institucional, a demás incluye los datos y documentos de tipo externo, a fin de establecer, implementar y mantener el Sistema de Gestión de Calidad como herramienta de apoyo de la operación eficaz de los mismos. El Sistema de Gestión documental se rige bajo los lineamientos del Procedimiento para la Elaboración y Control de Documentos PR 03-01 enmarcado en el Macroproceso de Gestión Estratégica en su proceso de Control de Gestión y se apega a los requisitos de la documentación de las normas técnica de la calidad ISO 9001:2000, en él se especifican las características que debe cumplir cada documento institucional según su naturaleza y su desarrollo sistemático dentro del desarrollo del procedimiento.