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                 GUIA DE
           CIRUGIA MENOR
     Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui
Guía de Cirugía Menor

                                    MANUAL DE CIRUGIA MENOR

                              Organización y funciones del equipo quirúrgico

Equipo quirúrgico
El equipo quirúrgico se subdivide por las funciones de sus miembros, en:

     A. Equipo estéril (por lavado):
  a) Cirujano
  b) Ayudantes del cirujano
  c) Enfermera o técnica instrumentista
 Estos miembros del equipo se lavan las manos y antebrazos con técnica de lavado quirúrgico, se ponen batas
o camisolines y guantes estériles, y tienen acceso al campo estéril. El campo estéril está en la zona del
quirófano en contacto con el paciente. Para el logro de este campo estéril, todo el instrumental y lencería
necesarios para la operación están esterilizados, lo que significa que todos los microorganismos están muertos.
A partir de este momento, la instrumentista y los miembros del equipo estéril que trabajan dentro de esa zona
limitada, usarán solo artículos estériles.

     B. Equipo no estéril
 a) Anestesiólogo
 b) Enfermera circulante
 c) Otros: en operaciones difíciles, como aquellas en que el tórax se abre para intervenir corazón o pulmones,
el personal se amplía para incorporar a ingenieros biomédicos o a técnicos necesarios para preparar y hacer
funcionar el aparato de circulación externa, instrumentos de monitorización, etc. que son indispensables para la
seguridad del paciente durante la operación.
 Estos miembros del equipo no tienen contacto con la zona estéril. Trabajan por fuera y alrededor de ellas.
Deben asumir la responsabilidad de conservar la técnica estéril durante la operación y pueden manejar
elementos y equipos no estériles.
 Bajo principios de la técnica estéril o aséptica, mantienen abastecido al equipo estéril, proporcionan atención
directa al paciente y están listos para cualquier necesidad que pudiera surgir.

RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA CIRCULANTE
   A. Antes de la cirugía
    Controlar que tanto el quirófano como todo su equipamiento estén limpios.
    Colocar una sábana limpia y una banda o tira para fijar los brazos del paciente, sobre la mesa de
      operaciones.
    Colocar la mesa de operaciones debajo de la lámpara quirúrgica superior o sistema de iluminación
      central.
    Encender la lámpara para controlar su funcionamiento.
    Revisar y tener listo el equipo eléctrico que se va a usar.
    Conectar y revisar el sistema de aspiración para estar segura que el sistema de vacío funciona
      correctamente.
    Cubrir todas las cubetas o lebrillos para desechos con bolsas de plástico, con el borde doblado hacia
      fuera.
    Colocar el paquete de ropa estéril sobre la mesa de instrumentos.
    Seleccionar los guantes según el número que usa cada miembro del personal médico.
    Tener listos todos los elementos para la mesa de operaciones y almohadones, almohadillas y bandas
      de sujeción para colocar al paciente en posición operatoria.


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Guía de Cirugía Menor

     Controlar la integridad del paquete de ropa y que los controles de esterilización (cinta testigo), estén
      virados.
     Manejar los materiales respetando la técnica aséptica al momento de abrirlos y alcanzar su contenido a
      la instrumentadora quirúrgica o a cualquier miembro del equipo.
     Abrir el paquete de ropa sin contaminar su contenido.
     Anudar las tiras de la bata o camisolín de la instrumentadora y a los cirujanos.
     Saludar e identificar al paciente cuando ingresa al quirófano.
     Cubrir el cabello del paciente con un gorro para evitar la diseminación de micro organismos, protegerlo
      contra la suciedad e impedir la producción de chispas estáticas cerca del aparato de anestesia.
     Colocar correas de seguridad sobre las piernas y asegurar los brazos del paciente.
     Proteger la intimidad del paciente cubriéndolo con una sábana o cubre paciente.
     Colocar el brazo en el que se iniciará una venoclisis sobre la tabla de Grey.
     Turner y fijarlo con una tira de tela, sin comprimir vasos ni nervios.
     Asegurarse de que el ángulo de abducción del brazo nunca sea mayor de 90ºcon respecto al cuerpo
      del paciente para evitar lesiones de los nervios del plexo braquial.

    B. Actividades durante la inducción de la anestesia general:
 Permanecer en el quirófano y cerca del paciente para transportarlo y ayudar al anestesiólogo por si ocurre
alguna etapa de excitación o cualquier otra contingencia.
 Guardar el mayor silencio posible. La excitación puede presentarse durante la inducción, debido a estímulos
auditivos y táctiles. El oído es el último sentido que se pierde.

     C. Actividades después que el paciente ha sido anestesiado:
 Colocar en posición operatoria al paciente una vez que el anestesiólogo le indique si la profundidad de la
anestesia permite movilizarlo o tocarlo.
Constatar que se hayan tomado todas las medidas de seguridad necesarias.
En caso de usar electro bisturí, colocar la placa del electrodo inactivo en contacto con la piel del paciente para
su conexión adecuada a tierra. Evite colocarla sobre tejido cicatrizal, vello y huesos.
Dejar expuesta el área indicada para la preparación de la piel, llevando hacia abajo la sábana cubre paciente y
la bata hacia arriba, para dejar una zona libre alrededor del sitio de la operación.
Dirigir la luz de la lámpara cialítica sobre el sitio de la incisión.
Verter la solución antiséptica seleccionada en el recipiente estéril para la realización de la antisepsia de la piel.

     D. Actividades ulteriores al lavado quirúrgico del cirujano y ayudantes:
 Ayúdeles a colocarse la bata o camisolín estéril introduciendo las manos hasta las costuras de las mangas y
tírelas hasta dejar descubiertas las manos.
Anude las tiras de la bata.
Observar atentamente para ver que no se cometan errores al colocar los campos quirúrgicos. Permanecer
cerca de la cabecera de la mesa de operaciones para ayudar al anestesiólogo a fijar las sábanas sobre el
marco de anestesia o formar la tienda del anestesista, y alrededor del nivel de la venoclisis.
 Colocar tarimas para los miembros del equipo quirúrgico que lo necesiten, o taburetes si el cirujano prefiere
operar sentado.
Colocar los lebrillos a los lados de la mesa de operaciones (uno para el cirujano, uno para los ayudantes, otro
para la instrumentadora y otro para el anestesiólogo).
 Conectar el equipo de aspiración en caso necesario.
 Conectar el cable del electrodo quirúrgico o de cualquier equipo eléctrico que vaya a emplearse. Coloque los
pedales necesarios para el cirujano y/o los ayudantes, indicándoles donde colocó los aparatos.




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Guía de Cirugía Menor

     E. Actividades durante la operación
 Estar atenta para anticiparse a las necesidades del equipo quirúrgico, como ajustar la lámpara, secar el sudor
de la frente del cirujano, proporcionarle a la instrumentadora el material necesario como gasas, suturas,
solución fisiológica caliente, etc.
 Permanecer en el quirófano el mayor tiempo posible. Comunicar a la instrumentadora se necesita salir.
 Conservar las gasas contaminadas que con cuidado han sido recogidas, separarlas por tamaños y contarlas.
Se usan pinzas o manos con guantes, nunca las manos desnudas, para manipular y contar las gasas
contaminadas.
 Asistir al equipo en la vigilancia de pérdida de sangre.
 Obtener sangre o hemo derivados según se necesite, ya sea de la heladera del servicio, o del banco de
sangre.
 Conocer el estado del paciente en todo momento, informando al enfermero jefe sobre cualquier cambio notorio
del estado del paciente y procedimiento no anticipado, a efectos de reordenar la programación quirúrgica si
fuere necesario.
 Preparar y etiquetar las piezas operatorias para enviarlas al laboratorio de Anatomía Patológica. Cada
recipiente se etiqueta con el nombre de la persona, hospital, sala y Nº de cama, examen histopatológico que el
cirujano desea que se practique; se anota el día (fecha), nombre del cirujano, diagnóstico preoperatorio y
postoperatorio, procedimiento quirúrgico y tejido a examinar, incluido su origen. Las piezas quirúrgicas se
manipulan al mínimo y nunca con las manos desnudas, use guantes. Si emplea instrumentos, tenga cuidado de
no dañar o romper el tejido.
 Complete la Historia clínica del paciente, los registros permanentes del quirófano, también requisiciones para
exámenes de laboratorio y de artículos que pueden cobrarse al paciente, cuando sea necesario.
 Estar alerta para captar cualquier falla de la técnica estéril.

     F. Actividades durante el cierre o síntesis.
 Contar las gasas, agujas e instrumentos con la instrumentadora. Informar al cirujano si el recuento es correcto
o incorrecto. Recoger las gasas sucias y colocarlas en una bolsa en el lebrillo.
 Si está programada otra intervención, solicite al camillero el traslado del paciente que va a ingresar a cirugía,
desde su unidad de internación al quirófano.
 Preparar todo para limpiar la sala de operaciones y evitar la pérdida de tiempo entre las cirugías. Antes de
retirarse, la circulante pregunta a la instrumentadora sino hay alguna tarea faltante.

      G. Actividades después de la operación:
 Desatar las tiras de las batas al nivel del cuello y espalda, para que el cirujano y sus ayudantes puedan
quitárselas sin contaminarse.
 Fijar con tela adhesiva los apósitos que cubrirán la herida operatoria. La instrumentadora deberá quitar los
campos quirúrgicos del paciente antes de que se aplique la última capa de apósitos.
 Conectar como se indique, todos los sistemas de drenaje.
 El paciente debe salir limpio del quirófano por lo que la enfermera debe quitarla sangre, materia fecal o yeso;
utilizando agua y jabón; cambiar la bata y sábanas del paciente, por otras limpias.
 Solicitar al camillero que traiga una camilla o cama limpia de la Unidad de Cuidados Intensivos o de la Sala de
Recuperación. Verificar el nombre del paciente en la camilla para estar seguro de que se le devuelve a la
misma cama después dela intervención quirúrgica. Fijar las ruedas antes de mover al enfermo.
 Ayudar a trasladar al enfermo a la camilla o cama. Antes de hacerlo se deberán quitar los aditamentos de la
mesa y bandas de fijación para brazos y piernas.
 El traslado debe realizarse de manera suave y lenta para evitar la depresión circulatoria. Se necesita que
ayuden por lo menos cuatro personas; una para levantar la cabeza; otra, para levantar los pies; otra, junto a la
camilla o cama para tirar del enfermo y la última, junto a él para levantarlo de la mesa de operaciones.
La acción de todos debe sincronizarse.

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Guía de Cirugía Menor

Colocar al enfermo en posición cómoda con el objeto de conservar la respiración y circulación adecuadas.


                            EQUIPO BÁSICO Y AUXILIAR DE UN QUIRÓFANO

Mesa de instrumental
La más difundida es el modelo del profesor Enrique Finchietto. Tiene un plano superior de 70x50 cm que
presenta un arco volcable de 10 cm, el mismo puede ser volcado hacia un lado u otro según necesidad,
debiendo quedar siempre hacia el lugar donde se ubicará la instrumentadora. Consta además de un escalón
aprovechable para reserva de gasa, hilos, para apartar instrumentos una vez usados, etc.; mide 30x50 cm.
Esta mesa se apoya sobre un vástago que a su vez termina en un trípode con ruedas, para su desplazamiento.
En la parte superior del vástago, tiene una rueda o timón, que permite subir o bajar la mesa, de acuerdo alas
necesidades.

Mesa riñonera y mesada de mármol
La mesa riñonera, denominada así por tener la forma de un riñón, es la mesa de la enfermera circular de
quirófano. Presenta dos planos: uno superior, compacto que se utiliza para colocar todos los elementos de
utilización inmediata, tales como: hojas de bisturí, sondas vesicales, nasogástricas, catéteres, paquetes con
gasa, apósitos, vendas o compresas estériles y otro plano inferior, acanalado, en el que se colocan elementos
de uso mediato y pesados, tales como: paquetes de ropa de reserva, soluciones parenterales, cajas con
instrumental, etc. Esta mesa se apoya sobre 4 patas que terminan en ruedas para facilitar su traslado.
 En algunos quirófanos, la mesa riñonera ha sido reemplazada por una mesada de mármol suspendida
mediante ménsulas y empotrada en una de las paredes, en la cual realiza su trabajo la circular de quirófano.

Mesa de Mayo
La mesita de mayo es un marco con una bandeja de acero inoxidable, que se coloca arriba y en sentido
transversal al paciente, a una altura adecuada del campo quirúrgico. Sirve para tener cerca del campo
quirúrgico, varios instrumentos que seemplean de manera continua durante la intervención.

Acto Quirúrgico
Definición: se llama operación o intervención quirúrgica al acto de curación o tratamiento de un enfermo
utilizando maniobras instrumentales y manuales, a través de una herida realizada ex profeso en sus
tegumentos. También puede realizarse utilizando una vía natural como: boca, esófago, ano, utilizando la vía
endoscópica.



                                      TIEMPOS QUIRÚRGICOS

Cualquiera sea el tipo de operación a realizarse, todas ellas tienen tiempos que le son comunes. Los tiempos
quirúrgicos son 5:
1. Posición operatoria
2. Antisepsia de la piel y colocación de los campos quirúrgicos
3. Diéresis
4. Operación propiamente dicha
5. Síntesis




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Guía de Cirugía Menor

     1. Primer tiempo quirúrgico: Posición operatoria
Consiste en colocar al paciente en una posición cómoda, de acuerdo a la zona a suturar, recordar que si se
trata de un miembro superior o inferior, éste debe descansar en posición anatómica para comodidad del
paciente y del cirujano. De ser posible la persona deberá estar acostada.

     2. Segundo tiempo quirúrgico: “Antisepsia de la piel y colocación de los campos quirúrgicos”
Con la preparación de la piel se intenta conseguir que el sitio quirúrgico esté del todo libre de microorganismos
transitorios y residentes, de suciedad y de grasa dérmica, de tal manera que la incisión pueda hacerse a lo
largo de la piel con peligro mínimo de infección.
 Después que el paciente ha sido anestesiado y colocado en la mesa quirúrgica, la piel del sitio quirúrgico y una
zona más extensa a su alrededor, se limpian nuevamente en forma mecánica con un agente antiséptico, antes
de colocarlos campos quirúrgicos.
 Para realizar la antisepsia de la piel se utilizan: 1 o 2 bowls de acero inoxidable; una solución antiséptica; 1
pinza para hisopo y gasas.
 En el bowls estéril que tiene la instrumentadora, se colocará la solución antiséptica seleccionada, dejando caer
la misma desde una distancia de 10 a 15 cm del bowls para evitar contaminaciones.
 La instrumentadora armará un hisopo con 4 o 5 gasas y lo prenderá con la pinza destinada a ello, esta tendrá
de 15 a 20 cm de longitud.
 Luego, entregará estos elementos al cirujano para que realice la antisepsia dela piel, iniciándola en el sitio de
la incisión, con movimientos circulares cada vez más amplios hacia la periferia. Luego se cambiará el hisopo y
se repetirá la operación, las veces que sea necesario teniendo en cuenta la precaución de cambiar las gasas
tantas veces como se repita el procedimiento.

Colocación de los campos quirúrgicos
La colocación de los campos quirúrgicos es el procedimiento que se realiza para cubrir al paciente y las zonas
circundantes con una barrera estéril que forme y mantenga un campo estéril durante la operación.
 Los campos quirúrgicos son tres. El primero está constituido por dos sábanas, una podálica y otra cefálica y
dos compresas de tela. Se colocan en el siguiente orden: primero la sábana podálica, luego la cefálica con la
que se formará la tienda del anestesista y por último, las compresas laterales, de este modo quedará
delimitado el primer campo. Las sábanas y compresas se fijan mediante el uso delas pinzas de 1º campo.
Pinzas de Backhaus, o realizando puntos de transficción con hilo de lino y aguja recta lanceolada.
 El segundo campo quirúrgico se realiza con dos compresas de gasa que se colocan en forma paralela a la
línea en la que se realizará la incisión.
El tercer campo quirúrgico se realiza utilizando también compresas de gasa, pero esta vez dentro de la cavidad
y sirve para proteger órganos y vísceras, a al vezque facilita la visualización de las estructuras anatómicas.



                                       ANESTESIA INFILTRATIVA

ANESTÉSICOS LOCALES
   • Generan un bloqueo de la conducción de las terminaciones nerviosas impidiendo el potencial de acción
     a nivel del nervio que libera el neurotransmisor. Esto es reversible.




     COCAÍNA                                                LIDOCAÍNA


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Guía de Cirugía Menor


     BENZOCAÍNA                                           MEPIVACAÍNA

     PROCAÍNA                                             PRILOCAÍNA

     TETRACAÍNA                                           BUPIVACAÍNA

     2-CLOROPROCAÍNA                                      ETIDOCAÍNA

                                                           ROPIVACAÍNA



LA LIDOCAINA

      Presentaciones
Solución inyectable en ampollas y fcos. Ampolla de 5 cc y 20 cc – con y sin epinefrina
      Concentraciones
Las soluciones más utilizadas son al 1 y 2 %
      Efectos indeseables
      Complicaciones
      Contraindicaciones
Sitios de circulación terminal (epinefrina)

NOTA: no en dedos – ala de la nariz – lóbulo de oreja y pene.

    • DOSIS A UTILIZAR
3 a 5 ó 5 a 7 mg/kg según no tenga o tenga adrenalina.
CALCULO SEGÚN EL PESO DEL PACIENTE
CASO 1: VARON DE 75 Kg :               CASO 1: 75 x 5 : 375 mg DE LIDOCAINA
CASO 2: MUJER DE 50 Kg.:               CASO 2: 50 x 5: 250 mg DE LIDOCAINA

BLOQUEO DE NERVIO PERIFERICO
“BLOQUEO DIGITAL”




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Guía de Cirugía Menor

BLOQUEO ANESTESICO DE TRONCOS NERVIOSOS DIGITALES




BLOQUEO DE CAMPO




     Rodea los tejidos de una barrera que bloquea la transmisión de los impulsos.
     Se inyecta la solución anestésica en los tejidos circundantes
     Uso de técnica "geométrica" de infiltración
     En lesiones profundas, se "construirá" una pirámide invertida cuya base estará constituida por el rombo
      de infiltración.

  •   Anestesia por BLOQUEO DE CAMPO:
         – Técnica utilizada para anestesiar grandes áreas.
         – Produce infiltración lineal, subcutánea o intradérmica alrededor de la lesión.




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Guía de Cirugía Menor




ANESTESIA LOCAL POR BLOQUEO DE CAMPO
Habones dérmicos de lidocaína




ANESTESIA INFILTRATIVA
    INFILTRACION LOCAL
    Inyección de anestésicos en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis
    La velocidad de la inyección debe ser lenta.
    Logra grandes extensiones con el uso de agujas largas




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Guía de Cirugía Menor

    3. Tercer tiempo quirúrgico: Diéresis
Se llama diéresis al acto de penetración a través de los tejidos con la finalidad de obtener la curación de una
enfermedad. En términos generales podemos clasificar la diéresis en dos tipos: una por sección en frío, y la
otra en caliente.
Dentro de la sección en frío tenemos:
    a) La sección de los tejidos por instrumentos cortantes: bisturí y tijera.
    b) Por divulsión. La diéresis por divulsión corresponde a la tarea de separar planos musculares o
        conjuntivos penetrando a través de ellos con instrumentos romos, pinzas de Kocher, tijeras que se
        abren en profundidad para separarlos, separadores de Farabeuf, también puede realizarse con dos
        dedos llevados rápidamente hacia arriba y hacia abajo.
    c) Por punción con aguja, trocar o punta de bisturí delgado en sitio afectado o en cavidades con fines
        diagnósticos o terapéuticos para dar salida a sangre, pus, serosidad, líquido ascítico o introducir
        medicamentos.
La diéresis caliente se realiza con bisturí eléctrico o electrobisturí, a través del cual y por acción del calor se
produce la sección de los tejidos y/o la hemostasia.
La diéresis lleva implícitas las maniobras de hemostasia y separación.

Hemostasia: puede ser transitoria o definitiva. La hemostasia transitoria puede realizarse por compresión
digital o manual sobre el sitio que sangra, o bien a través del uso de pinzas hemostáticas.
 La hemostasia definitiva se realiza por ligadura de los vasos con hilos no absorbibles, por sutura de aquéllos o
por electrocoagulación utilizando elelectrobisturí.

Separación: de los labios o bordes de la herida. Pueden utilizarse separadores manuales, llamados así porque
es necesario ejercer una fuerza de tracción manual sobre ellos para lograr su objetivo; o separadores
autoestáticos que poseen diferentes mecanismos (de cremallera o de fijación por tornillos) para mantenerse en
el sitio que fije el cirujano durante el transcurso de la operación propiamente dicha.
Los separadores autoestáticos facilitan y alivian la tarea del equipo quirúrgico, al liberar las manos de los
cirujanos.

     4. Cuarto tiempo quirúrgico: operación propiamente dicha.
Comprende los actos que ejecuta el cirujano para realizar la operación programada. Comienza con una
exploración general de las vísceras vecinas para proceder luego a realizar la operación sobre el órgano u
órganos lesionados.
 Dentro de la operación propiamente dicha se puede realizar exéresis, que consiste en la extirpación o ectomía
de un órgano o una parte, o una formación patológica. Comprende también el acto de una biopsia que consiste
en tomar un trozo de tejido para análisis anatomopatológico inmediato: biopsia por congelación cuyo resultado
se obtiene en 5 minutos, o mediato o tardío, en cuyo caso se envía a estudio.
 Las biopsias se pueden obtener por vía endoscópica, laringoscópica, rectoscópica, esofagoscópica, etc., por
intermedio de pinzas de ramas largas que terminan en sacabocados.

 Durante la operación propiamente dicha, se realizan las maniobras de exposición y exploración.
Exposición: la separación es la maniobra destinada a desplazar estructuras en un sentido tal que se puedan
exponer los planos subyacentes. Una vez que se ha alcanzado el plano más profundo y, mediante el uso de
instrumental largo, de prensión continua, se realiza la exposición de los tejidos u órganos cuya finalidad es
realizar una observación minuciosa de las condiciones de aquellos, además de localizar e identificar la zona
afectada que debe ser tratada.
Exploración: se realiza para examinar orificios, conductos, trayectos fistulosos, cavidades normales o
patológicas, para lo cual se utilizan instrumentos para exploración.


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Guía de Cirugía Menor

     5. Quinto tiempo quirúrgico: síntesis
Terminada la operación propiamente dicha, se realiza la reunión de los tejidos seccionados o síntesis para
cuya ejecución se utilizan agujas, porto agujas e hilos o suturas, con ayuda de una pinza para prensión de
tejidos con dientecillos o pinza de Brown. Para la sutura de piel, se utilizan agujas rectas lanceoladas y pinza
de disección con dientes de ratón.


                                           MATERIAL DE SÍNTESIS

Se denomina material de sutura a todos los elementos destinados a cumplimentar los tiempos de la síntesis, o
a realizar al hemostasia definitiva en la diéresis.

Suturas
Se llama hilo quirúrgico a cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar tejidos.

Características de las Suturas
Si se pudiera crear un material ideal de sutura debería ser:
•
Adecuado para todos los propósitos, compuesto de material que pueda utilizarse en cualquier procedimiento
quirúrgico (las únicas variables serían el calibre y fuerza de tensión).
• Estéril.
• No electrolítico, no capilar, no alergénico, y no carcinogénico.
• No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable.
• Fácil de manejar.
• Con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano.
• Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse.
• Resistente al encogimiento de los tejidos.
• Absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito.

Mantener las siguientes cualidades:
1. Fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más finos.
2. Diámetro uniforme.
3. Estéril.
4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo.
5. Sin sustancias irritantes o impurezas para una óptima aceptación tisular.
6. Desempeño predecible.

Ligaduras: si el hilo se sujeta a un vaso sanguíneo para ocluir su luz se llama ligadura. Una ligadura libre es
un hilo que se entrega al cirujano o a su ayudante para ligar un vaso. Sutura/ligadura es cuando un hilo se fija a
una aguja antes de utilizarse. La aguja se usa con el fin de anclar el hilo al tejido antes de ocluir un vaso
profundo o grande.

Clasificación
Las suturas quirúrgicas se dividen en dos grupos: absorbibles y no absorbibles.
a) Suturas absorbibles: son hilos estériles preparados de colágeno que deriva de mamíferos sanos o de
polímeros sintéticos. Son capaces de absorberse por el tejido vivo de mamíferos, pero pueden tratarse para
modificar su resistencia a la absorción. Pueden ser de colores mediante los aditivos de colorantes aprobados.
b) Suturas no absorbibles: son filamentos de material natural o sintético que resisten en forma eficaz la
digestión enzimática o absorción hacia tejido vivo.
Durante el periodo de curación, la masa de la sutura se encapsula y puede permanecer durante años en los
tejidos sin producir ningún efecto nocivo. Pueden teñirse con un aditivo colorante aprobado y modificarse en lo

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Guía de Cirugía Menor

que se refiere al cuerpo, textura o capilaridad. Capilaridad se refiere a una característica de las suturas no
absorbibles que permite el paso de líquidos tisulares a lo largo del filamento, lo que permite infección si se
presenta a lo largo de la sutura. Estos materiales de sutura se pueden tratar para reducir la capilaridad.
Las dos clasificaciones de suturas se dividen en hilos monofilamentos y multifilamentos.
 Los hilos monofilamentosos tienen una sola fibra y no son capilares.
 Los hilos multifilamentosos tienen dos o más fibras que están unidas por medio de hilado o trenzado. Este hilo
es capilar, a menos que reciba tratamiento para evitarlo, o sea de tipo absorbible.
El cirujano elige el tipo de material de sutura que permita la mejor cicatrización.

Entre los factores que influyen en esta elección están los siguientes:
1. Las características biológicas del hilo cuando se encuentra en el tejido, por ejemplo, si será absorbido, si es
capilar, si es inerte, etc.
2. La manera de cicatrizar del tejido. En los tejidos que cicatrizan en forma lenta como piel, aponeurosis o
tendones, suele emplearse hilo no absorbible. Si se emplea hilo absorbible en la piel, pueden originarse
abscesos en los puntos, pues el hilo funciona como medio de cultivo para los microorganismos que se
encuentran en los poros. Los tejidos que cicatrizan con rapidez como estómago, colon y vejiga se pueden
cerrar con hilos absorbibles.
3. Sitio y longitud de la incisión. Los resultados estéticos esperados, pueden ser un factor importante.
4. Presencia o ausencia de infecciones, contaminación, drenajes o cualquier combinación de estos factores.
5. Problemas del paciente como obesidad, debilidad, ancianidad, enfermedades, etc., que tengan alguna
influencia en el tiempo de cicatrización y el tiempo que sea necesario reforzar la resistencia de la cicatrización.
6. Características del hilo; por ejemplo, la facilitad con que atraviesa el tejido, conque se puede anudar y otras
preferencias del cirujano.



    A. HILOS ABSORBIBLES

CATGUT. Es colágena que deriva de la submucosa del intestino del borrego o de la serosa del intestino de
vaca. El intestino de estos animales se envía a las plantas de procesamiento cuando están recién sacrificados,
donde pasan por muchos y elaborados procesos de limpieza mecánicos y químicos, antes que las tiras se hilen
para formar hilos de varios tamaños, desde el de diámetro mayor, del número 3, hasta el más delgado, del 3/0.
A pesar de que los más anchos están formados por dos o más tiras de intestino, las características de este hilo
son las del monofilamentoso.
 Este material es digerido por las enzimas del cuerpo y absorbido por el tejido, por lo que no permanece cuerpo
extraño alguno.

 La rapidez de absorción depende de:
1. Tipo de tejido: el catgut es absorbido más rápido por membranas serosas y mucosas; en cambio, lo
absorbe con bastante lentitud el tejido graso subcutáneo.
2. Condiciones del tejido: puede usarse cuando hay infección y hasta los nudos serán absorbidos. Sin
embargo, la absorción es más rápida en estas condiciones.
3. Estado general del paciente: el catgut se absorbe rápido en tejidos enfermos o desnutridos, pero cuando
se trata de pacientes ancianos o débiles sucede lo contrario.
4. Tipo de catgut: el catgut simple no ha recibido tratamiento, el crónico si y por lo mismo es más resistente a
la absorción. El catgut se somete a procedimientos para hacerlo más elástico, con objeto de facilitar su manejo,
pero el proceso reduce en grado importante su resistencia a la tensión.

Catgut quirúrgico simple: pierde su resistencia a la tensión con relativa rapidez, por lo regular en 5 a 10 días,
y se digiere en el transcurso de 70 días, pues los filamentos de colágeno no se han tratado para resistir la

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absorción. Se emplea este hilo para ligar vasos pequeños y suturar tejido celular subcutáneo, nunca se utiliza
para unir una capa de tejido que está sujeta a tensión durante la fase de cicatrización. Suele usarse en su color
natural, que es amarillo-arena, pero también puede presentarse teñido de azul o negro.

Catgut crómico: este tipo de hilo se trata con una solución de sales de cromo para hacerlo más resistente a la
absorción por parte de los tejidos por distintos períodos, lo cual depende de la concentración de la solución, la
duración y el tipo de proceso.
Este proceso cambia el color natural amarillo – arena a pardo oscuro. El catgut crómico se emplea para ligar
vasos grandes y para suturar tejidos en los cuales no es recomendable el hilo no absorbible, pues puede
inducir la formación de cálculos, por ejemplo en vías biliares o urinarias. Al cerrar músculo o aponeurosis tiene
la desventaja de que la resistencia tensil se pierde con rapidez.
Si el ritmo de absorción es normal, el catgut crónico sostiene la herida durante14 días aproximadamente, con
cierta fuerza hasta 21 días y se absorbe por completo en 90 días. Los tamaños varían entre 3 a 7/0.

POLÍMETROS ABSORBIBLES SINTÉTICOS
Los polímeros, son moldeados a presión en filamentos de sutura absorbible. Estas suturas sintéticas se
absorben por un proceso lento de hidrólisis, al hacer contacto con líquidos tisulares. Se usan para ligaduras o
suturas, excepto en tejidos en que se requiere aproximación duradera bajo tensión. Son inertes; producen solo
una reacción tisular leve durante la absorción.
 Puede tratarse de monofilamentos y multifilamentos, y pueden estar recubiertos. Dentro de ellos, los de uso
frecuente son:

1. Ácido poliglicólico
Es un homopolímero del ácido glicólico. Los filamentos son de diámetro mucho menor que el catgut. La sutura
poliglicólica pierde cerca de 45% de su resistencia a la tensión a los 14 días y ocurre absorción importante, en
el transcurso de 30 días.
 Es un material de sutura trenzado, disponible en dos formas: recubierto o no.
a. Ácido poliglicólico no recubierto sutura Dexon S: teñido de verde, tamaños de 2 a 8/0 y sin teñir, con su
color beige natural en tamaños 2 a 7/0.
 b. Ácido poliglicólico recubierto --> sutura Dexon Plus: tiene una sustancia tenso activa en la superficie,
que se hace resbalosa en contacto con los líquidos corporales, para facilitar su paso por los tejidos. El
recubrimiento desaparece casi por completo del sitio de sutura en 7 horas aproximadamente. Los tamaños son
los mismos que las de ácido poliglicólico no recubiertas.

    B. HILOS NO ABSORBIBLES

SEDA
La seda quirúrgica se obtiene de la filástica proteica con la que la larva del gusano de seda elabora su capullo.
Las fibras se trenzan o entrelazan para formarun hilo multifilamentoso. El trenzado se usa con más frecuencia
por su gran resistencia a la tensión y facilidad de empleo.
 Este hilo es sometido a tratamiento para perder su capilaridad; también se tiñe. Lo más frecuente es que sea
negro, pero se puede obtener blanco. Su diámetro varía del 5 al 9/0. Constituye un buen apoyo para las heridas
durante la de ambulación temprana y por lo general, la cicatrización es más rápida.
 La reacción tisular que causa es menor que la del catgut, pero mayor que la producida por otros hilos no
absorbibles.
 Suele usarse en la serosa del tubo digestivo y para cerrar aponeurosis cuando no hay infección.




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Seda virgen: consiste en varios filamentos de seda natural que se unen y trenzan para formar hilo de 8 y 9/0,
con el que se afrontan tejidos de estructura delicada, sobre todo en procedimientos oftalmológicos. Es blanco o
teñido de negro.

Seda dérmica: consiste en fibras de seda trenzadas, cubiertas con una capa no absorbible de gelatina
quemada o alguna otra proteína. Esta cubierta evita que las células tisulares crezcan dentro del hilo, lo que
ayuda a su retiro en el caso de la piel. Se usa en ésta, en particular para zonas de tensión, por su gran fuerza;
su colores negro y el tamaño va del 0 al 5/0.

LINO
Es el material de sutura no reabsorbible más difundido en nuestro país. Posee múltiples ventajas: fácil
esterilización, muy económico, mayor resistencia que la de la seda (a igual calibre) y permite confeccionar
nudos muy estables.
 De origen vegetal, está hecho de hebras.


Condiciones que debe reunir una herida para poder ser suturada.
   1. Antisepsia: hay que valorar el grado de infección de la herida y solucionar este problema ya sea con
       antisépticos no irritantes localmente o por medio de antibióticos o quimioterápicos por vía local y/o
       general. De no solucionarlo, la cicatrización se hará por segunda.
   2. Higiene-Asepsia: Evitar la contaminación de la zona realizando antiseptización de la zona y colocando
       los paños de campo correspondientes.
       En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar cuerpos extraños.
   3. Hemostasia: Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes de suturarla (muy importante)
   4. Bordes quirúrgicos netos: Si las heridas son irregulares se realiza la anti sepsia quirúrgica, es decir,
       regularizamos los bordes para evitar la des vitalización de la misma que en definitiva va a ser motivo de
       infección. Lograr incisiones perpendiculares
   5. Rejuvenecimiento: En caso de herida antigua con bordes de granulación se debe rejuvenecer la misma
       por medio del raspado, ya sea con bisturí o con instrumental específico, como por ejemplo con curetas,
       hasta el sangrado ya que favorece la adherencia y cicatrización.
   6. Síntesis por planos anatómicos: Se debe suturar plano por plano para reconstruir lomas
       semejantemente posible a lo natural los tejidos incididos.

        Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es irremediable, colocar drenajes que permitirá la
        normal cicatrización de piel y tejidos profundos por favorecer la salida de colectas líquidas al exterior.
        Una vez terminada su función se eliminan dando lugar al cierre de la solución de continuidad.

    7. Tracción de los hilos sobre la herida: Debe ser mínima. Lograr un buen afrontamiento y si hay gran
       resistencia por parte de los tejidos, utilizar el nudo y el material que tenga la fricción necesaria para
       mortificar los tejidos lo menos posible. Sise ciñen demasiado los nudos o sutura producirán isquemia y
       esfacelamientotisular con posterior infección.

                                  CONCEPTOS GENERALES DE SUTURA.

 Al realizar una sutura se debe tener suficiente material de síntesis; suficientes agujas enhebradas y la elección
de la misma se realizará según la herida sea superficial o profunda, cortante o desgarrada, con o sin pérdida de
sustancia.
Los hilos de sutura se preparan de diversas formas, como por ejemplo: en paquetes de20 hebras con una
longitud de 40 cm rotulados; en recipientes con tapa colocandodirectamente el carretel del hilo embebido con
una solución antiséptica o en vapores deformalina.




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Las suturas a puntos separados pueden efectuarse de dos maneras: utilizando una hebrapara cada puntada
(cuando se anuda con las manos), o con una sola hebra para muchaspuntadas (si s e lo hace con el
portaagujas).
El tamaño de la aguja estaría en relación con la amplitud de la "toma", cuanto mástejido deba abarcar la
puntada, más grande deberá ser la aguja.
En cuanto a la curvatura, las agujas muy curvas (círculo) se emplean para suturas deprofundidad y las poco
curvas (1/3 de circulo) así como las rectas, se usan para suturassuperficiales.
Con respecto a la punta, las agujas de punta triangular se utilizan para suturar los tejidosresistentes y las de
punta redonda para tejidos delicados.
También se encuentran las agujas atraumáticas para disminuir al máximo el traumatisular dado por el pasaje
de la aguja a nivel del ojo. El material de sutura que sigue a laaguja tiene la misma sección que esta.




La fijación del hilo a la aguja puede realizarse de distintas maneras, la
más común esmediante doble pasada o retorciendo los cabos.
Si bien éstas técnicas tienen susventajas en asegurar la fijacióna la
aguja de hilos con pocafricción, por lo antedicho tienencomo
desventaja aumentar eltrauma ante el pasaje de laaguja. (Fotos 1 y 2)


                                  La colocación de la aguja curva en el porta agujase realiza cerca del ojo de la
                                  misma, pero si deben atravesar tejidos muy resistentes se colocará en la
                                  parte media para no correr el riesgo de modificar su curvatura. Generalmente
                                  es conveniente tomar la aguja cercana al extremo del porta agujas. (Foto 3).

                               El sentido en que debe pasar la aguja a través de los tejidos variará de
                               acuerdo a si son curvas erectas. Si es curva la mano debe hacer el
                               movimiento de prono-supinación, siendo la dirección de distal a proximal del
                               cirujano. Si son rectas van del borde proximal a distal del cirujano.
Otro concepto importante en la técnica se suturas es realizar una correcta equidistancia entre puntada y
puntada o entre punto y punto.

La ubicación de los nudos deberá ser tal, que no queden sobre la herida, sino siempre en uno de los costados,
eligiendo si es posible el lado más ventral de la misma para facilitar el drenaje. Deben quedar todos del mismo
lado y cerca de uno de los orificios de punción. Esto se realiza a fin de evitar su acción mecánica sobre los
bordes, que favorece su invaginación.




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La longitud de los chicotes del nudo en piel deberá tener un largo de 1 cm. como para poder individualizarlos
bien en el momento de su extracción. En los restantes tejidos, los chicotes deberán ser lo más chicos posibles
(2 mm).

En caso de utilizar material absorbente se dejará un chicote mayor (5 mm) para evitar que la rápida imbibición
de los líquidos plasmáticos pueda deshacer el nudo.

Por el grado de tensión de los hilos podemos clasificarlos en suturas de afrontamiento y suturas de sostén,
relajación o tensión.

Sutura de afrontamiento: Son realizables cuando no existe tracción divergente, al solo fin de afrontar los
labios de la herida.

Sutura de sostén, relajación o tensión:
Tienen lugar cuando hay gran tracción divergente como en a casos de heridas profundas, con solución de
continuidad por exégesis o perfiles óseos que evitan el normal afrontamiento. Si hay gran tracción divergente,
las puntadas irán a mayor distancia del borde de la herida y también a mayor profundidad quedando en el seno
del nudo mucha mayor cantidad de tejido que en una de afrontamiento.

                                TÉCNICAS DE ALGUNAS SUTURAS

    A. SUTURAS DISCONTINUAS
Son aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculación con el que lo precede o sigue. Cada punto
forma una unidad independiente.
1. Punto simple
2. Punto en: U horizontal
                U vertical
3. Punto en X o en cruz.

Punto Simple (Afrontamiento)
Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida. Con una pinza de diente de ratón o de
dientecillos se sujeta el borde de ésta e introduciendo la aguja a través del borde de la herida de afuera hacia
adentro, sacándola luego de adentro hacia afuera parel otro lado.




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Indicaciones: Es de aplicación universal. Es adecuada para la reunión de heridas netas, anfractuosas,
irregulares o a colgajos. Se utiliza tanto en profundos como superficiales y es muchas veces el complemento
de una sutura de relajación.

Punto en U Horizontal (Sostén, Relajación o Tensión y de Afrontamiento)
La sutura se realiza de modo similar al descripto para el punto simple, si bien después de atravesar el espesor
de la piel, la aguja vuelve a introducirse en un espacio mayor o menor para volver el hilo en sentido contrario.
De esta forma queda un asa de un lado y en el otro se hace el nudo. Este no debe ceñirse mucho, porque el
hilo hará presión y con el tiempo llegará a cortar el tejido. Se tensará lo suficiente para que los bordes queden
únicamente unidos, pues su ulterior inflamación tensará la sutura lo suficiente.
Al formar esta sutura un reborde (eversión) hará posible la unión rápida. Sólida y segura de los bordes de la
herida. Es por ello que a pesar de ser una sutura de relajación por excelencia se utilice también como sutura de
afrontamiento.




Indicaciones: En heridas de piel y mucosas, cuando interesa afrontar la cara profunda de los labios sobre una
extensa superficie. También es eficaz en suturas de músculos y aponeurosis en tejidos friables como el
hepático. En heridas angulares pueden comenzarse fijando sólidamente el vértice con un punto en U horizontal
y continuar la coaptación de los bordes con puntos simples. También se utiliza para fijar clavijas y capitones.

Punto en U vertical (Relajación)
Los primeros dos puntos se realizan lejos de los bordes de la herida (1-1,5 centímetros). Los de vuelta se
introducen lo más cerca posible de los labios de aquella, en la misma línea que la anterior y perpendicular a los
labios de la herida. Estas quedan perfectamente afrontados.
Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta circulación en la zona de la herida con lo que
se evita la necrosis del tejido.

Indicaciones: Es poco usada como única sutura. También utilizada para fijar clavijas y capitones.
Punto en X o en Cruz (Afrontamiento)

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Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios perpendicularmente con la aguja, se cruza el hilo
oblicuamente por encima de la herida y se efectúa la segunda puntada de la misma forma y a corta distancia
de la primera. Las partes del hilo cruzan sobre la línea de reunión de los bordes, dibujando una X. Algunos la
consideran una sutura continua de dos puntos.




Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo de una sutura con fines de aproximación o
hemostasia. Su mayor valor lo encuentra en síntesis de heridas breves donde basta un solo punto para
cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la sutura para mantener el afrontamiento se distribuye uniformemente
entre las dos puntadas.

Ventajas de la Sutura Interrumpida
a) Afrontan mejor y más exactamente los labios de la herida, si se rompe un nudo no se compromete la
integridad de la sutura. Si en el postoperatorio debemos retirar algúnpunto  , tampoco comprometemos al
resto de la sutura.
b) No existe riesgo de frunce de la herida.
c) Cada punto se puede ceñir según necesidad de constricción particular.
d) Hay menor contaminación del hilo, dado que es de menor longitud disminuyendo las posibilidades de que se
contamine.
e) Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo.

    B. SUTURAS CONTINUAS
Consiste en una sucesión de puntadas interdependientes, que se continúan ininterrumpidamente de uno a otro
extremo. Anudándose solo la primera y la última de la serie. Se efectúa con un solo hilo, siendo el largo del
mismo de 2 a 3 veces la longitud de la herida.

    1. Comienzo de la Sutura
Se debe iniciar unos milímetros antes del comienzo de la herida, el primer punto lleva un nudo de fijación y es
exactamente un punto simple (haciendo correr casi todo el hilo a través de los tejidos) que en vez de cortarlo se
prosigue con la sutura correspondiente.
El chicote corto se toma con una pinza hemostática que lo tiende y sirve de controlador.

    2. Finalización de la Sutura
Hay dos técnicas:
a) pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el último punto, realizando con éste y la lazada en que está
comprendida la aguja, el nudo.




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b) realizando el nudo con el hilo de la aguja y la lazada del último punto, que se dejamás flojo para poder
ejecutar el mismo. Una variante es dar la última puntada en sentido inverso al que se viene haciendo y dejar el
hilo doble de un lado.
En la siguiente figura se muestra esta situación notándose sombreado la porción de hilo que va debajo de la
piel.

Para las tres técnicas la finalización debe realizarse unos milímetros del final de la herida.




SUTURA CONTINUA SIMPLE O SURGET (AFRONTAMIENTO)
Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida, se perforan en forma perpendicular ambos
labios, se cruza en diagonal hacia distal para efectuar el segundo punto y así sucesivamente.
De esta forma los segmentos exteriores del hilo cruzan sesgadamente y son paralelos entre sí, los interiores
son perpendiculares a los bordes o en forma inversa.

La sutura utilizada para mostrar la forma de finalizar una sutura es una Sutura
Continua Simple o Surget
El ayudante traccionará del hilo después de cada puntada para ajustar la síntesis y mantener los labios en la
porción ya suturada.
Caso contrario se ceñirá al final teniendo la precaución de no ajustar demasiado para no producir frunces en
los bordes.
Indicaciones: Se utiliza para cerrar heridas operatorias de gran superficie en donde se deban unir zonas finas y
elásticas sin grandes tensiones.


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Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostén)
El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una vez perforados los bordes de la herida en
vez de realizar el otro punto, pasamos primero el hilo con la aguja por debajo de la lazada anterior, logrando
una mejor coaptación de los bordes de la herida al quedar las lazadas externas paralelas. El punto festoneado
disminuye la posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de afrontamiento y hemostasia.

Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen
Es semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo del punto anterior sobre el cabo que va
hacia el otro punto.
Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades debido al aumento de fricción al realizar una
lazada completa.




Sutura en guarda griega o de colchonero:
Desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, se sale del otro lado, se ingresa de éste lado y
se sale del otro y así sucesivamente

Ventajas de la Sutura Continua
a) Rapidez de ejecución. No se anuda encada punto. " .",
b) No se enhebra varias veces la aguja, pues se calcula el hilo necesario.
c) Menor inflamación al haber menor cantidad de nudos, pues el organismo no tiene que enquistarlos, ni
digerirlos.
d) Notable economía del material, sobre todo en los costosos.




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Suturas en vísceras huecas




Suturas Perforantes
Las suturas perforantes son aquellas que atraviesan todas las capas de la víscera.

Sutura de Crushing: es, en la forma de realizarse, igual que una sutura simple (ya descripta) con la diferencia
que al ajustar el nudo se hace de una manera brusca de manera tal que la tracción "rompa las capas
superficiales como son la serosa y mucosa respetando la su mucosa y muscular con lo que se consigue que el
hilo quede de cierta manera escondido en el tejido.

Sutura continua o surget: ídem que la utilizada para piel y músculo (ya descripta)

Sutura de Connel: Es una sutura que desde un nudo inicial ingresa
inmediatamente por la serosa del mismo lado donde quedó el nudo llega
hasta la mucosa, recorre una distancia (igual a la distancia que hay de
donde ingresó la aguja al borde de la herida) por la luz del órgano y vuelve
desde la mucosa hacia la serosa para cruzar al otro labio de la herida y
repetir la operación. Esta sutura produce invaginación de la herida con lo
que se consigue el contacto íntimo entre las serosas para una mejor
cicatrización (peritonización) de la herida.

Sutura de Schmieden: Tiene la particularidad de ingresar de un lado desde serosa a mucosa y desde adentro
salir de la luz del órgano por la herida para ingresar en la serosa del otro lado de la herida, salir por mucosa y
así sucesivamente como se ve en la figura de la izquierda, de ésta manera al ajustar la sutura no se produce
invaginación como en la sutura anterior por lo que es imprescindible realizar por encima de ella otra sutura
invaginante.




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Obsérvese la sutura ajustada en la foto sacada a una sutura realizada a material depráctica.




Suturas no perforantes
Las suturas no perforantes reciben ese nombre por no atravesar la totalidad de las capas que conforman la
víscera, es decir que no atraviesan la mucosa, pudiendo llegar hasta la su mucosa en el intento de tomar la
muscular que es lo que le da resistencia a la sutura.

Sutura de Cushing: es igual que la de Connel pero sin atravesar la mucosa.

Sutura de Lembert: desde un nudo inicial ingresamos
inmediatamente pero nos dirigimos en forma perpendicular a la
herida para salir por serosa sin atravesar la mucosa recorriendo una
pequeña distancia equivalente a la distancia que existe entre el
borde la herida y el lugar donde ingresamos con la aguja. Desde
aquí cruzamos al otro borde de la herida y hacemos la operación en
forma inversa, ingresamos lejos de la herida y salimos cerca,
cruzamos al borde donde comenzó la sutura e ingresamos cerca y
salimos lejos, así se repite tantas veces como sea necesario para
cerrar la     herida. Con ésta sutura provocamos una mayor
invaginación aún comparada con la anterior, aumentando el contacto
entre las serosas, facilitando la cicatrización (peritonización), pero aumentando la reducción de la luz del
órgano; por lo tanto éste tipo de suturas se utilizan en órganos donde dicha reducción no afecten el normal
funcionamiento del órgano.

RETIRADA DE LA SUTURA

Cuando la herida ha cicatrizado y ya no necesita el soporte del material de sutura no absorbible, se deben
retirar las suturas. El tiempo de permanencia de las suturas depende de la tasa de cicatrización y de la
naturaleza de la sutura. Las suturas deben retirarse "... antes que el epitelio haya migrado a las partes más

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profundas de la dermis. Para evitar que la cicatriz se haga más ancha, pueden adelgazarse los bordes de la
herida..."
 Las reglas generales con las siguientes:

TÉCNICA
Las suturas deben retirarse utilizando una técnica aséptica y estéril. El cirujano usa un equipo estéril para
retirar suturas siguiendo estos pasos:
     a. Paso I - Limpiar el área con un antiséptico. Puede usarse agua oxigenada para retirar las costras
         alrededor de las suturas.
     b. Paso II - Se toma un extremo de la sutura con pinzas, y se corta lo más cerca posible de donde la
         sutura penetra en la piel.
     c. Paso III - Se tira suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para
         evitar riesgo de infección, la sutura debe retirarse sin pasar ninguna porción que haya estado fuera de
         la piel, a través de ella.

NOTA: El material de sutura de catgut rápidamente absorbible tiende a perder toda su fuerza de tensión en
cinco a siete días. En caso de cierre simple o puntos en laceraciones o incisiones pequeñas, pueden retirarse
fácilmente sin cortar. Una práctica frecuente es cubrir las suturas de la piel con cintas PROXI-STRIP* durante
el periodo de cicatrización. Después que los bordes de la herida han recuperado suficiente fuerza de tensión,
se pueden retirar las suturas despegando simplemente las cintas PROXI-STRIP* para cierre de piel.


                          Localización      de     la   Tiempo para      retirar   la
                          sutura                        sutura
                          Piel de la cara y cuello      2 a 5 días
                          Otras suturas de la piel      5 a 8 días
                          Suturas de retención          2 a 6 semanas



                  SELECCIÓN DE LA SUTURA DE ACUERDO CON EL PROCEDIMIENTO

Entre las múltiples decisiones que enfrenta el cirujano en la sala de operaciones, una de las más críticas es la
selección de las suturas para el procedimiento que va a realizar. La preferencia personal desde luego, juega un
papel importante. Pero la selección final depende de factores del paciente que influyen en el proceso de
cicatrización, de características del tejido involucrado, y de las posibles complicaciones posoperatorias.
La amplia variedad disponible de materiales de sutura puede hacer difícil escoger la sutura más adecuada para
un determinado procedimiento. Los siguientes principios se ofrecen como guía para seleccionar los materiales
de sutura:

Cuando la herida alcanza su máxima fuerza, ya no se necesitan las suturas. Por lo tanto:
    Cierre los tejidos que cicatrizan lentamente (piel, fascia, tendones) con suturas no absorbibles o con
      una sutura absorbible de mayor duración.
    Cierre los tejidos que cicatrizan rápidamente (estómago, colón, vejiga) con suturas absorbibles.
    Los cuerpos extraños en tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la contaminación en
      infección. Por lo tanto:
    Evite las suturas de multifilamento que pueden convertir una herida contaminada en infectada.
    Use suturas de monofilamento o suturas absorbibles que resisten a la infección.

Cuando es importante el factor cosmético, los mejores resultados se obtienen mediante la aposición
prolongada de los tejidos y evitando los irritantes. Por lo tanto:
     Use los materiales de sutura inertes de monofilamento más pequeños (nylon, polipropileno).
     Evite usar suturas solamente en piel. Siempre que sea posible cierre con suturas subcuticulares.
     Use cintas estériles para cierre de la piel para asegurar la aproximación estrecha de los bordes cuando
       lo permitan las circunstancias.

Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui                                                                              23
Guía de Cirugía Menor


Los cuerpos extraños en presencia de líquidos con alas concentraciones de cristaloides pueden causar
precipitación y formación de cálculos. Por lo tanto:
     Use suturas absorbibles en el tracto urinario y biliar.
     Con respecto al calibre de la sutura:
     Use el calibre de sutura más fino compatible con la fuerza natural del tejido que se sutura.
     Use suturas de retención para reforzar adecuadamente las suturas primarias si el paciente tiene riesgo
         de tensión brusca en la línea de sutura. Retire las suturas de retención en cuanto se reduzca el riesgo.




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Guía de Cirugía Menor




                                               ANEXOS



Clasificación de los anestésicos
    Química:
             Esteres: cocaína, procaína, tetracaína, benzocaína.
             Amidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína.
    Potencia y duración:
             Potencia baja y duración corta: procaína, cloroprocaina.
             Potencia y duración intermedia: mepivacaína, lidocaína.
             Potencia alta y duración larga: bupivacaína, ropivacaína.

EFECTOS ADVERSOS
La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana excitable, es decir:
            cualquier punto de una neurona (soma, dendritas, axón, terminación sináptica y terminación
               receptora).
            en cualquier centro o grupo neuronal (ganglios, núcleos, etc.)
               en la membrana muscular y en el miocardio.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA:
           Troncos y fibras nerviosas.
           SNC
           SCV
   1. Acción en el SNC
    Cuando se administran por vía EV, a elevadas concentraciones o cuando se absorben rápidamente,
      los niveles en sangre se elevan y pueden alterar otros sistemas.
    En el SNC, las acciones son complejas:
           Excitación: nauseas, vómitos, agitación, confusión, temblores, convulsiones.
           Depresión: coma, paro respiratorio y muerte.

    2. Acción en el S. CARDIOVASCULAR
       La lidocaína tiene acciones antiarrítmicas, de mucha utilidad clínica. En general todos los anestésicos
       locales, son depresores de la actividad cardíaca y del músculo liso arteriolar, estos efectos ocurren a
       concentraciones sanguíneas elevadas que solo se alcanzan por accidente o desconocimiento de las
       dosis que deben utilizarse.

    Vasodilatación arteriolar (relajación de músculo liso vascular). Trae el problema que en cirugía se
     trabaja en un campo hemorrágico. Para evitar esto, se añade Adrenalina.




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Guía de Cirugía Menor



FARMACOS ANESTESICOS LOCALES

SEGÚN SU USOS CLÍNCOS:




      LIDOCAINA
Preparados: Lidocaína 2% (+ adrenalina)
Presentación: Sol. Inyectable 1, 2 y 5%, Aerosol 10%, Gel 2%, Pomada 5%:
Inicio de acción: 2-3 min
Duración de efectos:
Dosis máxima: 4.4 mg/Kg (máximo 300 mg)
      *niño 20 Kg 88 mg 2,4 cartuchos
      *Adulto 70-90 Kg 220 mg 6,1 cartuchos
      *Max. c/adrenalina 300 mg 8,3 cartuchos
      1 cartucho = 1,8 ml; 1 cartucho 2% = 36 mg

Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea la propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada
de iones Na + a través de la membrana nerviosa.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. La solución hiperbárica 1% presenta
las contraindicaciones generales de la anestesia intratecal. Gel al 2% contraindicado en niños < 30 meses.
Aerosol 10%, contraindicado en < 6 años.

Advertencias y precauciones:
En iny., disponer de equipos de ventilación y reanimación y monitorizar al paciente. Enf. renal o hepática:
disminuir dosis. Precaución en ancianos, debilitados, niños, epilepsia, trastornos cardiovasculares, bradicardia,
función respiratoria deteriorada, patología o terapéutica que disminuya el débito sanguíneo. No usar a más del
1% en obstetricia. Precauciones específicas de la vía de administración. Tras anestesia bucofaríngea tópica,
evitar ingestión de sólidos o líquidos en 2 h.
     Insuficiencia hepática: Precaución. Debido a la incapacidad para metabolizar la lidocaína hay mayor
         riesgo de alcanzar concentraciones plasmáticas tóxicas.



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Guía de Cirugía Menor

     Insuficiencia renal: Precaución. Los metabolitos de la lidocaína pueden acumularse en pacientes con
        deterioro renal.
Reacciones adversas: Vía sistémica: hipotensión, bradicardia y posible paro cardiaco; espasmos generales,
pérdida de conocimiento. En raquianestesia: dolor de espalda, cefalea, incontinencia fecal y/o urinaria,
parestesia, parálisis de las extremidades inferiores y problemas respiratorios.

       BUPIVACAINA
Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea la propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada
             +
de iones Na a través de la membrana nerviosa. Cuatro veces más potente que la lidocaína.
Presentación: Preparados al 0,25% y 0,5%, Preparados al 0,75%
Dósis: Ads.: ajustar dosis individualmente según edad y peso, técnica empleada y particularidades de cada
caso. Niños de 1-12 años y hasta 25 kg: 2 mg/kg.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. Anestesia regional IV. Al 0,75%,
contraindicada en obstetricia.
Advertencias y precauciones: Evitar iny. intravascular. Disponer de equipos de reanimación. Se ha informado
de paro cardiaco o muerte con bupivacaína en anestesia epidural o bloqueo del nervio periférico. Algunos
procesos de anestesia local producen reacciones adversas graves, independientemente del anestésico
utilizado. Precaución en pacientes con bloqueo cardiaco parcial o completo, enf. hepática o renal severas.
Parto y embarazo. Reducir dosis en ancianos y debilitados. Seguridad no establecida en niños < 12 años.
Puede alterar temporalmente la función locomotora y la coordinación.
Reacciones adversas: Hipotensión, bradicardia, náuseas, parestesia, vértigo, cefalea tras punción postdural,
hipertensión, vómitos, retención urinaria, incontinencia urinaria.

     PROCAINA
Mecanismo de acción: Estabiliza la membrana neuronal, previniendo el inicio y propagación del impulso
nervioso.
Indicaciones terapéuticas: Anestesia local por infiltración: dolor asociado a heridas, cirugía menor,
quemaduras, abrasiones. Anestesia por bloqueo nervioso periférico (al 2%)
Dosis: según acción anestésica requerida, extensión de zona a anestesiar, admts: máx.1g/24h.
Contraindicaciones: Alergia a procaína, PABA, parabenos o anestésicos locales tipo éster.
Advertencias y precauciones: Síncope, bradicardia, bloqueo cardiaco, ancianos, I.H., I.R. Puede producir
convulsiones, depresión miocárdica, arritmias prolongadas, hipotensión grave. Puede contribuir al desarrollo de
hipertermia maligna si se requiere anestesia general. No aplicar en áreas inflamadas o infectadas. No
recomendado en niños.
Reacciones adversas: Excitación, agitación, mareos, tinnitus, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y
convulsiones. Entumecimiento de la lengua. Somnolencia, depresión respiratoria, coma, depresión miocárdica,
hipotensión, bradicardia, arritmia y parada cardiaca; reacciones alérgicas.


     BENZOCAINA
Apenas se absorbe. Inicia su acción en 30 seg y dura 10-15 min.
Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea los receptores sensoriales de las membranas mucosas
                                              +.
disminuyendo la permeabilidad a los iones Na
Presentación: Sol. al 5% y 20% y Gel al 20%
Dosificación: Ads. y niños > 6 años: hasta 4 veces/día; entre 2-6 años, ancianos y debilitados: hasta 2-3
veces/día.
Indicaciones: alivio temporal de dolores de muelas, dientes y encías y molestias por roce de prótesis y
extracciones dentales
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales derivados del PABA. Niños < 4 meses.

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Guía de Cirugía Menor

Advertencias y precauciones: No masticar mientras persista el entumecimiento. No comer en la hora
siguiente a la aplicación, riesgo de aspiración. Reducir dosis en debilitados, niños y ancianos.
Reacciones adversas: Quemazón bucal; en contacto prolongado con las mucosas, las endurece.




                                   BLOQUEOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

 BRAZO

       1. Bloqueo del nervio cubital:

   •   Se bloquea fácilmente en el surco epitrocleocraneano. Articulación del codo a 90°
   •   Insertar aguja en la piel y avanzar hacia el nervio y con la otra mano mantener fija la articulación.
   •   Inyectar 2 ml de AL




       2. Bloqueo del Nervio Mediano

   •   Se bloquea por la cara anterior, por dentro de la arteria humeral.
   •   Se palpa la arteria braquial de 1 a 2 cm por arriba de la línea imaginaria que una el epicondilo con la
       epitroclea.
   •   Se inserta la aguja lateralmente a la arteria pasando sobre la fascia profunda.
   •   Se inyecta 0.5 ml del AL.




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Guía de Cirugía Menor

      3. Bloqueo del Nervio Radial

  •   Debajo del tendón del musculo supinador largo, antes de que se divida en remas superficiales.
  •   Se palpa el espacio entre el tendón del bisceps y el musculo supinador largo, luego se dirige la aguja
      hasta producir parestesias.
  •   Se inyecta 4 – 6 ml del AL.




      4. Bloqueos de la Muñeca

  a) Nervio cubital:
  • puntos de referencia: apófisis estiloides del cúbito, el tendón
     del músculo flexor carpocúbital y el pulso de la arteria cubital.
  • se introduce la aguja perpendicular a la piel.
  • Se avanza hasta quedar por debajo y por fuera del tendón del
     músculo flexor carpocubital
  • Se inyectan entre 3 - 5 mL de anestésico.




  b) Nervio mediano.
  • Puntos de referencia: apófisis del cúbito, la prominencia distal del radio y los tendones de los músculos
     palmar mayor, palmar menor y flexor carporadial.
  • Se introduce la aguja perpendicular a la piel hasta sentir el “plop” del paso de la aponeurosis superficial
  • Se inyectan entre 5 - 10 mL de AL.



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Guía de Cirugía Menor




  c) Nervio radial:
  • Puntos de referencia: la tabaquera anatómica, el borde externo de la muñeca, y el tendón del extensor
     del pulgar.
  • Se introduce la aguja paralela a la piel en el borde externo de la muñeca y se realiza un bloqueo de
     campo subcutáneo sobre y alrededor de la tabaquera anatómica, a lo largo del tendón del músculo
     extensor largo del pulgar, y de los tendones extensores de los dedos.




      5. Dedos

  •   Cada dedo esta inervado por 4 ramas nerviosas.
  •   Se entra desde la parte dorsal del dedo, insertando la aguja al lado del extensor, en la base del dedo.
  •   Se infiltra 0.1 ml. Se avanza hacia el lado palmar hasta que la punta quede debajo de la piel y se infiltra
      1 ml.

      6. Pene

  •   Se infiltra Bupicvacaína al 0.5% o lidocaína 2% en la
      circunferencia de la base del pene, bien cerca al pubis.
  •   Otro mas selectivo se hace infiltrando a las 10:30 y 1:30 de 1
      ml de anestésico en cada lado después de pasar la fascia de
      Buck




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Guía de Cirugía Menor


  EXTREMIDAD INFERIOR




     7. Hueco poplíteo:
        Con el paciente en posición prona, se le ordena que
        fleje la pierna a 30° .
        Se toma un triangulo cuyos lados son lateral el tendón
        del bíceps femoral, medial en tendón semitendinoso, y
        base el pliegue del hueco.
        Se miden 5 cm por arriba del pliegue se inserta 1 cm
        lateral a este punto dirigiéndola a 45°.




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Guía de Cirugía Menor




                                                BIBLIOGRAFIA




     1. F. Javier Maestro Saavedra, Julia Aída Méndez Baliñas, col. GRUPO DE CIRUGÍA MENOR DE LA
         ASOCIACIÓN GALLEGA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. Asociación Galega de
         Medicina Familiar e Comunitaria. AGAMFEC. Puede ser visitado en la página web:
         http://www.agamfec.com/pdf/Grupos/Ciruxia_menor/Curso_Cirugia_menor.pdf
     2. ENTORNO QUIRURGICO Y EQUIPAMIENTO EN CIRUGÍA MENOR. Servando Eugenio
         MARRON MOYA, José Antonio MORENO MARTINEZ, y col. http://ebookbrowse.com/entorno-
         quirurgico-y-equipamiento-en-cirugia-menor-pdf-d380113101
     3. lavado de manos: puede ver el video visitando en la pagina web:
         http://www.youtube.com/watch?v=oAVBhwPYbHE&feature=youtu.be
     4. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 2
         http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/2/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia-
         menor
     5. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 3
         http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/3/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia-
         menor
     6. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 4
         http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/4/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia-
         menor
     7. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 5
         http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/5/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia-
         menor
     8. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 6
         http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/6/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia-
         menor
     9. Instrumental para las técnicas de cirugía de mínima incisión
         http://health.cat/open.php?url=http://www.enietopodologos.com/Public/articulos/instrumental_en_cir
         ugia_mis.pdf
     10. Lavado de manos quirúrgico http://www.youtube.com/watch?v=3HPAjUVA8v8
     11. Colocación de bata quirúrgica: http://www.youtube.com/watch?v=u51zg2r_fVg&feature=related
     12. Vestir mesa de mayo: http://www.youtube.com/watch?v=hV93O1Gcg1U
     13. Reconocer el instrumental por tipo de uso:
         http://www.youtube.com/watch?v=HveDfszlwak&feature=related
     http://www.youtube.com/watch?v=POkFGwSeaJs&feature=related
     14. Uso del instrumental por tiempos:
         http://www.youtube.com/watch?v=XjVEYt_R0NQ&feature=related
     15. Técnicas de sutura parte 1: http://www.youtube.com/watch?v=wZa7SD7M1PI&feature=related
     16. Técnicas de sutura parte 2: http://www.youtube.com/watch?v=fCOqJAB75AM&feature=relmfu
     17. Nudo del cirujano manual: http://www.youtube.com/watch?v=BCzrCiEXFAw&feature=related
     http://www.youtube.com/watch?v=e8tJAoeTt2o&feature=relmfu
     18. Técnicas básicas de sutura: http://www.youtube.com/watch?v=3KZRW2jSa2Q&feature=related




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Manual de cirugia menor

  • 1. 0. GUIA DE CIRUGIA MENOR Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui
  • 2. Guía de Cirugía Menor MANUAL DE CIRUGIA MENOR Organización y funciones del equipo quirúrgico Equipo quirúrgico El equipo quirúrgico se subdivide por las funciones de sus miembros, en: A. Equipo estéril (por lavado): a) Cirujano b) Ayudantes del cirujano c) Enfermera o técnica instrumentista Estos miembros del equipo se lavan las manos y antebrazos con técnica de lavado quirúrgico, se ponen batas o camisolines y guantes estériles, y tienen acceso al campo estéril. El campo estéril está en la zona del quirófano en contacto con el paciente. Para el logro de este campo estéril, todo el instrumental y lencería necesarios para la operación están esterilizados, lo que significa que todos los microorganismos están muertos. A partir de este momento, la instrumentista y los miembros del equipo estéril que trabajan dentro de esa zona limitada, usarán solo artículos estériles. B. Equipo no estéril a) Anestesiólogo b) Enfermera circulante c) Otros: en operaciones difíciles, como aquellas en que el tórax se abre para intervenir corazón o pulmones, el personal se amplía para incorporar a ingenieros biomédicos o a técnicos necesarios para preparar y hacer funcionar el aparato de circulación externa, instrumentos de monitorización, etc. que son indispensables para la seguridad del paciente durante la operación. Estos miembros del equipo no tienen contacto con la zona estéril. Trabajan por fuera y alrededor de ellas. Deben asumir la responsabilidad de conservar la técnica estéril durante la operación y pueden manejar elementos y equipos no estériles. Bajo principios de la técnica estéril o aséptica, mantienen abastecido al equipo estéril, proporcionan atención directa al paciente y están listos para cualquier necesidad que pudiera surgir. RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA CIRCULANTE A. Antes de la cirugía  Controlar que tanto el quirófano como todo su equipamiento estén limpios.  Colocar una sábana limpia y una banda o tira para fijar los brazos del paciente, sobre la mesa de operaciones.  Colocar la mesa de operaciones debajo de la lámpara quirúrgica superior o sistema de iluminación central.  Encender la lámpara para controlar su funcionamiento.  Revisar y tener listo el equipo eléctrico que se va a usar.  Conectar y revisar el sistema de aspiración para estar segura que el sistema de vacío funciona correctamente.  Cubrir todas las cubetas o lebrillos para desechos con bolsas de plástico, con el borde doblado hacia fuera.  Colocar el paquete de ropa estéril sobre la mesa de instrumentos.  Seleccionar los guantes según el número que usa cada miembro del personal médico.  Tener listos todos los elementos para la mesa de operaciones y almohadones, almohadillas y bandas de sujeción para colocar al paciente en posición operatoria. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 2
  • 3. Guía de Cirugía Menor  Controlar la integridad del paquete de ropa y que los controles de esterilización (cinta testigo), estén virados.  Manejar los materiales respetando la técnica aséptica al momento de abrirlos y alcanzar su contenido a la instrumentadora quirúrgica o a cualquier miembro del equipo.  Abrir el paquete de ropa sin contaminar su contenido.  Anudar las tiras de la bata o camisolín de la instrumentadora y a los cirujanos.  Saludar e identificar al paciente cuando ingresa al quirófano.  Cubrir el cabello del paciente con un gorro para evitar la diseminación de micro organismos, protegerlo contra la suciedad e impedir la producción de chispas estáticas cerca del aparato de anestesia.  Colocar correas de seguridad sobre las piernas y asegurar los brazos del paciente.  Proteger la intimidad del paciente cubriéndolo con una sábana o cubre paciente.  Colocar el brazo en el que se iniciará una venoclisis sobre la tabla de Grey.  Turner y fijarlo con una tira de tela, sin comprimir vasos ni nervios.  Asegurarse de que el ángulo de abducción del brazo nunca sea mayor de 90ºcon respecto al cuerpo del paciente para evitar lesiones de los nervios del plexo braquial. B. Actividades durante la inducción de la anestesia general: Permanecer en el quirófano y cerca del paciente para transportarlo y ayudar al anestesiólogo por si ocurre alguna etapa de excitación o cualquier otra contingencia. Guardar el mayor silencio posible. La excitación puede presentarse durante la inducción, debido a estímulos auditivos y táctiles. El oído es el último sentido que se pierde. C. Actividades después que el paciente ha sido anestesiado: Colocar en posición operatoria al paciente una vez que el anestesiólogo le indique si la profundidad de la anestesia permite movilizarlo o tocarlo. Constatar que se hayan tomado todas las medidas de seguridad necesarias. En caso de usar electro bisturí, colocar la placa del electrodo inactivo en contacto con la piel del paciente para su conexión adecuada a tierra. Evite colocarla sobre tejido cicatrizal, vello y huesos. Dejar expuesta el área indicada para la preparación de la piel, llevando hacia abajo la sábana cubre paciente y la bata hacia arriba, para dejar una zona libre alrededor del sitio de la operación. Dirigir la luz de la lámpara cialítica sobre el sitio de la incisión. Verter la solución antiséptica seleccionada en el recipiente estéril para la realización de la antisepsia de la piel. D. Actividades ulteriores al lavado quirúrgico del cirujano y ayudantes: Ayúdeles a colocarse la bata o camisolín estéril introduciendo las manos hasta las costuras de las mangas y tírelas hasta dejar descubiertas las manos. Anude las tiras de la bata. Observar atentamente para ver que no se cometan errores al colocar los campos quirúrgicos. Permanecer cerca de la cabecera de la mesa de operaciones para ayudar al anestesiólogo a fijar las sábanas sobre el marco de anestesia o formar la tienda del anestesista, y alrededor del nivel de la venoclisis. Colocar tarimas para los miembros del equipo quirúrgico que lo necesiten, o taburetes si el cirujano prefiere operar sentado. Colocar los lebrillos a los lados de la mesa de operaciones (uno para el cirujano, uno para los ayudantes, otro para la instrumentadora y otro para el anestesiólogo). Conectar el equipo de aspiración en caso necesario. Conectar el cable del electrodo quirúrgico o de cualquier equipo eléctrico que vaya a emplearse. Coloque los pedales necesarios para el cirujano y/o los ayudantes, indicándoles donde colocó los aparatos. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 3
  • 4. Guía de Cirugía Menor E. Actividades durante la operación Estar atenta para anticiparse a las necesidades del equipo quirúrgico, como ajustar la lámpara, secar el sudor de la frente del cirujano, proporcionarle a la instrumentadora el material necesario como gasas, suturas, solución fisiológica caliente, etc. Permanecer en el quirófano el mayor tiempo posible. Comunicar a la instrumentadora se necesita salir. Conservar las gasas contaminadas que con cuidado han sido recogidas, separarlas por tamaños y contarlas. Se usan pinzas o manos con guantes, nunca las manos desnudas, para manipular y contar las gasas contaminadas. Asistir al equipo en la vigilancia de pérdida de sangre. Obtener sangre o hemo derivados según se necesite, ya sea de la heladera del servicio, o del banco de sangre. Conocer el estado del paciente en todo momento, informando al enfermero jefe sobre cualquier cambio notorio del estado del paciente y procedimiento no anticipado, a efectos de reordenar la programación quirúrgica si fuere necesario. Preparar y etiquetar las piezas operatorias para enviarlas al laboratorio de Anatomía Patológica. Cada recipiente se etiqueta con el nombre de la persona, hospital, sala y Nº de cama, examen histopatológico que el cirujano desea que se practique; se anota el día (fecha), nombre del cirujano, diagnóstico preoperatorio y postoperatorio, procedimiento quirúrgico y tejido a examinar, incluido su origen. Las piezas quirúrgicas se manipulan al mínimo y nunca con las manos desnudas, use guantes. Si emplea instrumentos, tenga cuidado de no dañar o romper el tejido. Complete la Historia clínica del paciente, los registros permanentes del quirófano, también requisiciones para exámenes de laboratorio y de artículos que pueden cobrarse al paciente, cuando sea necesario. Estar alerta para captar cualquier falla de la técnica estéril. F. Actividades durante el cierre o síntesis. Contar las gasas, agujas e instrumentos con la instrumentadora. Informar al cirujano si el recuento es correcto o incorrecto. Recoger las gasas sucias y colocarlas en una bolsa en el lebrillo. Si está programada otra intervención, solicite al camillero el traslado del paciente que va a ingresar a cirugía, desde su unidad de internación al quirófano. Preparar todo para limpiar la sala de operaciones y evitar la pérdida de tiempo entre las cirugías. Antes de retirarse, la circulante pregunta a la instrumentadora sino hay alguna tarea faltante. G. Actividades después de la operación: Desatar las tiras de las batas al nivel del cuello y espalda, para que el cirujano y sus ayudantes puedan quitárselas sin contaminarse. Fijar con tela adhesiva los apósitos que cubrirán la herida operatoria. La instrumentadora deberá quitar los campos quirúrgicos del paciente antes de que se aplique la última capa de apósitos. Conectar como se indique, todos los sistemas de drenaje. El paciente debe salir limpio del quirófano por lo que la enfermera debe quitarla sangre, materia fecal o yeso; utilizando agua y jabón; cambiar la bata y sábanas del paciente, por otras limpias. Solicitar al camillero que traiga una camilla o cama limpia de la Unidad de Cuidados Intensivos o de la Sala de Recuperación. Verificar el nombre del paciente en la camilla para estar seguro de que se le devuelve a la misma cama después dela intervención quirúrgica. Fijar las ruedas antes de mover al enfermo. Ayudar a trasladar al enfermo a la camilla o cama. Antes de hacerlo se deberán quitar los aditamentos de la mesa y bandas de fijación para brazos y piernas. El traslado debe realizarse de manera suave y lenta para evitar la depresión circulatoria. Se necesita que ayuden por lo menos cuatro personas; una para levantar la cabeza; otra, para levantar los pies; otra, junto a la camilla o cama para tirar del enfermo y la última, junto a él para levantarlo de la mesa de operaciones. La acción de todos debe sincronizarse. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 4
  • 5. Guía de Cirugía Menor Colocar al enfermo en posición cómoda con el objeto de conservar la respiración y circulación adecuadas. EQUIPO BÁSICO Y AUXILIAR DE UN QUIRÓFANO Mesa de instrumental La más difundida es el modelo del profesor Enrique Finchietto. Tiene un plano superior de 70x50 cm que presenta un arco volcable de 10 cm, el mismo puede ser volcado hacia un lado u otro según necesidad, debiendo quedar siempre hacia el lugar donde se ubicará la instrumentadora. Consta además de un escalón aprovechable para reserva de gasa, hilos, para apartar instrumentos una vez usados, etc.; mide 30x50 cm. Esta mesa se apoya sobre un vástago que a su vez termina en un trípode con ruedas, para su desplazamiento. En la parte superior del vástago, tiene una rueda o timón, que permite subir o bajar la mesa, de acuerdo alas necesidades. Mesa riñonera y mesada de mármol La mesa riñonera, denominada así por tener la forma de un riñón, es la mesa de la enfermera circular de quirófano. Presenta dos planos: uno superior, compacto que se utiliza para colocar todos los elementos de utilización inmediata, tales como: hojas de bisturí, sondas vesicales, nasogástricas, catéteres, paquetes con gasa, apósitos, vendas o compresas estériles y otro plano inferior, acanalado, en el que se colocan elementos de uso mediato y pesados, tales como: paquetes de ropa de reserva, soluciones parenterales, cajas con instrumental, etc. Esta mesa se apoya sobre 4 patas que terminan en ruedas para facilitar su traslado. En algunos quirófanos, la mesa riñonera ha sido reemplazada por una mesada de mármol suspendida mediante ménsulas y empotrada en una de las paredes, en la cual realiza su trabajo la circular de quirófano. Mesa de Mayo La mesita de mayo es un marco con una bandeja de acero inoxidable, que se coloca arriba y en sentido transversal al paciente, a una altura adecuada del campo quirúrgico. Sirve para tener cerca del campo quirúrgico, varios instrumentos que seemplean de manera continua durante la intervención. Acto Quirúrgico Definición: se llama operación o intervención quirúrgica al acto de curación o tratamiento de un enfermo utilizando maniobras instrumentales y manuales, a través de una herida realizada ex profeso en sus tegumentos. También puede realizarse utilizando una vía natural como: boca, esófago, ano, utilizando la vía endoscópica. TIEMPOS QUIRÚRGICOS Cualquiera sea el tipo de operación a realizarse, todas ellas tienen tiempos que le son comunes. Los tiempos quirúrgicos son 5: 1. Posición operatoria 2. Antisepsia de la piel y colocación de los campos quirúrgicos 3. Diéresis 4. Operación propiamente dicha 5. Síntesis Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 5
  • 6. Guía de Cirugía Menor 1. Primer tiempo quirúrgico: Posición operatoria Consiste en colocar al paciente en una posición cómoda, de acuerdo a la zona a suturar, recordar que si se trata de un miembro superior o inferior, éste debe descansar en posición anatómica para comodidad del paciente y del cirujano. De ser posible la persona deberá estar acostada. 2. Segundo tiempo quirúrgico: “Antisepsia de la piel y colocación de los campos quirúrgicos” Con la preparación de la piel se intenta conseguir que el sitio quirúrgico esté del todo libre de microorganismos transitorios y residentes, de suciedad y de grasa dérmica, de tal manera que la incisión pueda hacerse a lo largo de la piel con peligro mínimo de infección. Después que el paciente ha sido anestesiado y colocado en la mesa quirúrgica, la piel del sitio quirúrgico y una zona más extensa a su alrededor, se limpian nuevamente en forma mecánica con un agente antiséptico, antes de colocarlos campos quirúrgicos. Para realizar la antisepsia de la piel se utilizan: 1 o 2 bowls de acero inoxidable; una solución antiséptica; 1 pinza para hisopo y gasas. En el bowls estéril que tiene la instrumentadora, se colocará la solución antiséptica seleccionada, dejando caer la misma desde una distancia de 10 a 15 cm del bowls para evitar contaminaciones. La instrumentadora armará un hisopo con 4 o 5 gasas y lo prenderá con la pinza destinada a ello, esta tendrá de 15 a 20 cm de longitud. Luego, entregará estos elementos al cirujano para que realice la antisepsia dela piel, iniciándola en el sitio de la incisión, con movimientos circulares cada vez más amplios hacia la periferia. Luego se cambiará el hisopo y se repetirá la operación, las veces que sea necesario teniendo en cuenta la precaución de cambiar las gasas tantas veces como se repita el procedimiento. Colocación de los campos quirúrgicos La colocación de los campos quirúrgicos es el procedimiento que se realiza para cubrir al paciente y las zonas circundantes con una barrera estéril que forme y mantenga un campo estéril durante la operación. Los campos quirúrgicos son tres. El primero está constituido por dos sábanas, una podálica y otra cefálica y dos compresas de tela. Se colocan en el siguiente orden: primero la sábana podálica, luego la cefálica con la que se formará la tienda del anestesista y por último, las compresas laterales, de este modo quedará delimitado el primer campo. Las sábanas y compresas se fijan mediante el uso delas pinzas de 1º campo. Pinzas de Backhaus, o realizando puntos de transficción con hilo de lino y aguja recta lanceolada. El segundo campo quirúrgico se realiza con dos compresas de gasa que se colocan en forma paralela a la línea en la que se realizará la incisión. El tercer campo quirúrgico se realiza utilizando también compresas de gasa, pero esta vez dentro de la cavidad y sirve para proteger órganos y vísceras, a al vezque facilita la visualización de las estructuras anatómicas. ANESTESIA INFILTRATIVA ANESTÉSICOS LOCALES • Generan un bloqueo de la conducción de las terminaciones nerviosas impidiendo el potencial de acción a nivel del nervio que libera el neurotransmisor. Esto es reversible.  COCAÍNA  LIDOCAÍNA Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 6
  • 7. Guía de Cirugía Menor  BENZOCAÍNA  MEPIVACAÍNA  PROCAÍNA  PRILOCAÍNA  TETRACAÍNA  BUPIVACAÍNA  2-CLOROPROCAÍNA  ETIDOCAÍNA  ROPIVACAÍNA LA LIDOCAINA  Presentaciones Solución inyectable en ampollas y fcos. Ampolla de 5 cc y 20 cc – con y sin epinefrina  Concentraciones Las soluciones más utilizadas son al 1 y 2 %  Efectos indeseables  Complicaciones  Contraindicaciones Sitios de circulación terminal (epinefrina) NOTA: no en dedos – ala de la nariz – lóbulo de oreja y pene. • DOSIS A UTILIZAR 3 a 5 ó 5 a 7 mg/kg según no tenga o tenga adrenalina. CALCULO SEGÚN EL PESO DEL PACIENTE CASO 1: VARON DE 75 Kg : CASO 1: 75 x 5 : 375 mg DE LIDOCAINA CASO 2: MUJER DE 50 Kg.: CASO 2: 50 x 5: 250 mg DE LIDOCAINA BLOQUEO DE NERVIO PERIFERICO “BLOQUEO DIGITAL” Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 7
  • 8. Guía de Cirugía Menor BLOQUEO ANESTESICO DE TRONCOS NERVIOSOS DIGITALES BLOQUEO DE CAMPO  Rodea los tejidos de una barrera que bloquea la transmisión de los impulsos.  Se inyecta la solución anestésica en los tejidos circundantes  Uso de técnica "geométrica" de infiltración  En lesiones profundas, se "construirá" una pirámide invertida cuya base estará constituida por el rombo de infiltración. • Anestesia por BLOQUEO DE CAMPO: – Técnica utilizada para anestesiar grandes áreas. – Produce infiltración lineal, subcutánea o intradérmica alrededor de la lesión. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 8
  • 9. Guía de Cirugía Menor ANESTESIA LOCAL POR BLOQUEO DE CAMPO Habones dérmicos de lidocaína ANESTESIA INFILTRATIVA  INFILTRACION LOCAL  Inyección de anestésicos en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis  La velocidad de la inyección debe ser lenta.  Logra grandes extensiones con el uso de agujas largas Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 9
  • 10. Guía de Cirugía Menor 3. Tercer tiempo quirúrgico: Diéresis Se llama diéresis al acto de penetración a través de los tejidos con la finalidad de obtener la curación de una enfermedad. En términos generales podemos clasificar la diéresis en dos tipos: una por sección en frío, y la otra en caliente. Dentro de la sección en frío tenemos: a) La sección de los tejidos por instrumentos cortantes: bisturí y tijera. b) Por divulsión. La diéresis por divulsión corresponde a la tarea de separar planos musculares o conjuntivos penetrando a través de ellos con instrumentos romos, pinzas de Kocher, tijeras que se abren en profundidad para separarlos, separadores de Farabeuf, también puede realizarse con dos dedos llevados rápidamente hacia arriba y hacia abajo. c) Por punción con aguja, trocar o punta de bisturí delgado en sitio afectado o en cavidades con fines diagnósticos o terapéuticos para dar salida a sangre, pus, serosidad, líquido ascítico o introducir medicamentos. La diéresis caliente se realiza con bisturí eléctrico o electrobisturí, a través del cual y por acción del calor se produce la sección de los tejidos y/o la hemostasia. La diéresis lleva implícitas las maniobras de hemostasia y separación. Hemostasia: puede ser transitoria o definitiva. La hemostasia transitoria puede realizarse por compresión digital o manual sobre el sitio que sangra, o bien a través del uso de pinzas hemostáticas. La hemostasia definitiva se realiza por ligadura de los vasos con hilos no absorbibles, por sutura de aquéllos o por electrocoagulación utilizando elelectrobisturí. Separación: de los labios o bordes de la herida. Pueden utilizarse separadores manuales, llamados así porque es necesario ejercer una fuerza de tracción manual sobre ellos para lograr su objetivo; o separadores autoestáticos que poseen diferentes mecanismos (de cremallera o de fijación por tornillos) para mantenerse en el sitio que fije el cirujano durante el transcurso de la operación propiamente dicha. Los separadores autoestáticos facilitan y alivian la tarea del equipo quirúrgico, al liberar las manos de los cirujanos. 4. Cuarto tiempo quirúrgico: operación propiamente dicha. Comprende los actos que ejecuta el cirujano para realizar la operación programada. Comienza con una exploración general de las vísceras vecinas para proceder luego a realizar la operación sobre el órgano u órganos lesionados. Dentro de la operación propiamente dicha se puede realizar exéresis, que consiste en la extirpación o ectomía de un órgano o una parte, o una formación patológica. Comprende también el acto de una biopsia que consiste en tomar un trozo de tejido para análisis anatomopatológico inmediato: biopsia por congelación cuyo resultado se obtiene en 5 minutos, o mediato o tardío, en cuyo caso se envía a estudio. Las biopsias se pueden obtener por vía endoscópica, laringoscópica, rectoscópica, esofagoscópica, etc., por intermedio de pinzas de ramas largas que terminan en sacabocados. Durante la operación propiamente dicha, se realizan las maniobras de exposición y exploración. Exposición: la separación es la maniobra destinada a desplazar estructuras en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes. Una vez que se ha alcanzado el plano más profundo y, mediante el uso de instrumental largo, de prensión continua, se realiza la exposición de los tejidos u órganos cuya finalidad es realizar una observación minuciosa de las condiciones de aquellos, además de localizar e identificar la zona afectada que debe ser tratada. Exploración: se realiza para examinar orificios, conductos, trayectos fistulosos, cavidades normales o patológicas, para lo cual se utilizan instrumentos para exploración. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 10
  • 11. Guía de Cirugía Menor 5. Quinto tiempo quirúrgico: síntesis Terminada la operación propiamente dicha, se realiza la reunión de los tejidos seccionados o síntesis para cuya ejecución se utilizan agujas, porto agujas e hilos o suturas, con ayuda de una pinza para prensión de tejidos con dientecillos o pinza de Brown. Para la sutura de piel, se utilizan agujas rectas lanceoladas y pinza de disección con dientes de ratón. MATERIAL DE SÍNTESIS Se denomina material de sutura a todos los elementos destinados a cumplimentar los tiempos de la síntesis, o a realizar al hemostasia definitiva en la diéresis. Suturas Se llama hilo quirúrgico a cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar tejidos. Características de las Suturas Si se pudiera crear un material ideal de sutura debería ser: • Adecuado para todos los propósitos, compuesto de material que pueda utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico (las únicas variables serían el calibre y fuerza de tensión). • Estéril. • No electrolítico, no capilar, no alergénico, y no carcinogénico. • No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable. • Fácil de manejar. • Con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano. • Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse. • Resistente al encogimiento de los tejidos. • Absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito. Mantener las siguientes cualidades: 1. Fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más finos. 2. Diámetro uniforme. 3. Estéril. 4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo. 5. Sin sustancias irritantes o impurezas para una óptima aceptación tisular. 6. Desempeño predecible. Ligaduras: si el hilo se sujeta a un vaso sanguíneo para ocluir su luz se llama ligadura. Una ligadura libre es un hilo que se entrega al cirujano o a su ayudante para ligar un vaso. Sutura/ligadura es cuando un hilo se fija a una aguja antes de utilizarse. La aguja se usa con el fin de anclar el hilo al tejido antes de ocluir un vaso profundo o grande. Clasificación Las suturas quirúrgicas se dividen en dos grupos: absorbibles y no absorbibles. a) Suturas absorbibles: son hilos estériles preparados de colágeno que deriva de mamíferos sanos o de polímeros sintéticos. Son capaces de absorberse por el tejido vivo de mamíferos, pero pueden tratarse para modificar su resistencia a la absorción. Pueden ser de colores mediante los aditivos de colorantes aprobados. b) Suturas no absorbibles: son filamentos de material natural o sintético que resisten en forma eficaz la digestión enzimática o absorción hacia tejido vivo. Durante el periodo de curación, la masa de la sutura se encapsula y puede permanecer durante años en los tejidos sin producir ningún efecto nocivo. Pueden teñirse con un aditivo colorante aprobado y modificarse en lo Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 11
  • 12. Guía de Cirugía Menor que se refiere al cuerpo, textura o capilaridad. Capilaridad se refiere a una característica de las suturas no absorbibles que permite el paso de líquidos tisulares a lo largo del filamento, lo que permite infección si se presenta a lo largo de la sutura. Estos materiales de sutura se pueden tratar para reducir la capilaridad. Las dos clasificaciones de suturas se dividen en hilos monofilamentos y multifilamentos. Los hilos monofilamentosos tienen una sola fibra y no son capilares. Los hilos multifilamentosos tienen dos o más fibras que están unidas por medio de hilado o trenzado. Este hilo es capilar, a menos que reciba tratamiento para evitarlo, o sea de tipo absorbible. El cirujano elige el tipo de material de sutura que permita la mejor cicatrización. Entre los factores que influyen en esta elección están los siguientes: 1. Las características biológicas del hilo cuando se encuentra en el tejido, por ejemplo, si será absorbido, si es capilar, si es inerte, etc. 2. La manera de cicatrizar del tejido. En los tejidos que cicatrizan en forma lenta como piel, aponeurosis o tendones, suele emplearse hilo no absorbible. Si se emplea hilo absorbible en la piel, pueden originarse abscesos en los puntos, pues el hilo funciona como medio de cultivo para los microorganismos que se encuentran en los poros. Los tejidos que cicatrizan con rapidez como estómago, colon y vejiga se pueden cerrar con hilos absorbibles. 3. Sitio y longitud de la incisión. Los resultados estéticos esperados, pueden ser un factor importante. 4. Presencia o ausencia de infecciones, contaminación, drenajes o cualquier combinación de estos factores. 5. Problemas del paciente como obesidad, debilidad, ancianidad, enfermedades, etc., que tengan alguna influencia en el tiempo de cicatrización y el tiempo que sea necesario reforzar la resistencia de la cicatrización. 6. Características del hilo; por ejemplo, la facilitad con que atraviesa el tejido, conque se puede anudar y otras preferencias del cirujano. A. HILOS ABSORBIBLES CATGUT. Es colágena que deriva de la submucosa del intestino del borrego o de la serosa del intestino de vaca. El intestino de estos animales se envía a las plantas de procesamiento cuando están recién sacrificados, donde pasan por muchos y elaborados procesos de limpieza mecánicos y químicos, antes que las tiras se hilen para formar hilos de varios tamaños, desde el de diámetro mayor, del número 3, hasta el más delgado, del 3/0. A pesar de que los más anchos están formados por dos o más tiras de intestino, las características de este hilo son las del monofilamentoso. Este material es digerido por las enzimas del cuerpo y absorbido por el tejido, por lo que no permanece cuerpo extraño alguno. La rapidez de absorción depende de: 1. Tipo de tejido: el catgut es absorbido más rápido por membranas serosas y mucosas; en cambio, lo absorbe con bastante lentitud el tejido graso subcutáneo. 2. Condiciones del tejido: puede usarse cuando hay infección y hasta los nudos serán absorbidos. Sin embargo, la absorción es más rápida en estas condiciones. 3. Estado general del paciente: el catgut se absorbe rápido en tejidos enfermos o desnutridos, pero cuando se trata de pacientes ancianos o débiles sucede lo contrario. 4. Tipo de catgut: el catgut simple no ha recibido tratamiento, el crónico si y por lo mismo es más resistente a la absorción. El catgut se somete a procedimientos para hacerlo más elástico, con objeto de facilitar su manejo, pero el proceso reduce en grado importante su resistencia a la tensión. Catgut quirúrgico simple: pierde su resistencia a la tensión con relativa rapidez, por lo regular en 5 a 10 días, y se digiere en el transcurso de 70 días, pues los filamentos de colágeno no se han tratado para resistir la Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 12
  • 13. Guía de Cirugía Menor absorción. Se emplea este hilo para ligar vasos pequeños y suturar tejido celular subcutáneo, nunca se utiliza para unir una capa de tejido que está sujeta a tensión durante la fase de cicatrización. Suele usarse en su color natural, que es amarillo-arena, pero también puede presentarse teñido de azul o negro. Catgut crómico: este tipo de hilo se trata con una solución de sales de cromo para hacerlo más resistente a la absorción por parte de los tejidos por distintos períodos, lo cual depende de la concentración de la solución, la duración y el tipo de proceso. Este proceso cambia el color natural amarillo – arena a pardo oscuro. El catgut crómico se emplea para ligar vasos grandes y para suturar tejidos en los cuales no es recomendable el hilo no absorbible, pues puede inducir la formación de cálculos, por ejemplo en vías biliares o urinarias. Al cerrar músculo o aponeurosis tiene la desventaja de que la resistencia tensil se pierde con rapidez. Si el ritmo de absorción es normal, el catgut crónico sostiene la herida durante14 días aproximadamente, con cierta fuerza hasta 21 días y se absorbe por completo en 90 días. Los tamaños varían entre 3 a 7/0. POLÍMETROS ABSORBIBLES SINTÉTICOS Los polímeros, son moldeados a presión en filamentos de sutura absorbible. Estas suturas sintéticas se absorben por un proceso lento de hidrólisis, al hacer contacto con líquidos tisulares. Se usan para ligaduras o suturas, excepto en tejidos en que se requiere aproximación duradera bajo tensión. Son inertes; producen solo una reacción tisular leve durante la absorción. Puede tratarse de monofilamentos y multifilamentos, y pueden estar recubiertos. Dentro de ellos, los de uso frecuente son: 1. Ácido poliglicólico Es un homopolímero del ácido glicólico. Los filamentos son de diámetro mucho menor que el catgut. La sutura poliglicólica pierde cerca de 45% de su resistencia a la tensión a los 14 días y ocurre absorción importante, en el transcurso de 30 días. Es un material de sutura trenzado, disponible en dos formas: recubierto o no. a. Ácido poliglicólico no recubierto sutura Dexon S: teñido de verde, tamaños de 2 a 8/0 y sin teñir, con su color beige natural en tamaños 2 a 7/0. b. Ácido poliglicólico recubierto --> sutura Dexon Plus: tiene una sustancia tenso activa en la superficie, que se hace resbalosa en contacto con los líquidos corporales, para facilitar su paso por los tejidos. El recubrimiento desaparece casi por completo del sitio de sutura en 7 horas aproximadamente. Los tamaños son los mismos que las de ácido poliglicólico no recubiertas. B. HILOS NO ABSORBIBLES SEDA La seda quirúrgica se obtiene de la filástica proteica con la que la larva del gusano de seda elabora su capullo. Las fibras se trenzan o entrelazan para formarun hilo multifilamentoso. El trenzado se usa con más frecuencia por su gran resistencia a la tensión y facilidad de empleo. Este hilo es sometido a tratamiento para perder su capilaridad; también se tiñe. Lo más frecuente es que sea negro, pero se puede obtener blanco. Su diámetro varía del 5 al 9/0. Constituye un buen apoyo para las heridas durante la de ambulación temprana y por lo general, la cicatrización es más rápida. La reacción tisular que causa es menor que la del catgut, pero mayor que la producida por otros hilos no absorbibles. Suele usarse en la serosa del tubo digestivo y para cerrar aponeurosis cuando no hay infección. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 13
  • 14. Guía de Cirugía Menor Seda virgen: consiste en varios filamentos de seda natural que se unen y trenzan para formar hilo de 8 y 9/0, con el que se afrontan tejidos de estructura delicada, sobre todo en procedimientos oftalmológicos. Es blanco o teñido de negro. Seda dérmica: consiste en fibras de seda trenzadas, cubiertas con una capa no absorbible de gelatina quemada o alguna otra proteína. Esta cubierta evita que las células tisulares crezcan dentro del hilo, lo que ayuda a su retiro en el caso de la piel. Se usa en ésta, en particular para zonas de tensión, por su gran fuerza; su colores negro y el tamaño va del 0 al 5/0. LINO Es el material de sutura no reabsorbible más difundido en nuestro país. Posee múltiples ventajas: fácil esterilización, muy económico, mayor resistencia que la de la seda (a igual calibre) y permite confeccionar nudos muy estables. De origen vegetal, está hecho de hebras. Condiciones que debe reunir una herida para poder ser suturada. 1. Antisepsia: hay que valorar el grado de infección de la herida y solucionar este problema ya sea con antisépticos no irritantes localmente o por medio de antibióticos o quimioterápicos por vía local y/o general. De no solucionarlo, la cicatrización se hará por segunda. 2. Higiene-Asepsia: Evitar la contaminación de la zona realizando antiseptización de la zona y colocando los paños de campo correspondientes. En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar cuerpos extraños. 3. Hemostasia: Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes de suturarla (muy importante) 4. Bordes quirúrgicos netos: Si las heridas son irregulares se realiza la anti sepsia quirúrgica, es decir, regularizamos los bordes para evitar la des vitalización de la misma que en definitiva va a ser motivo de infección. Lograr incisiones perpendiculares 5. Rejuvenecimiento: En caso de herida antigua con bordes de granulación se debe rejuvenecer la misma por medio del raspado, ya sea con bisturí o con instrumental específico, como por ejemplo con curetas, hasta el sangrado ya que favorece la adherencia y cicatrización. 6. Síntesis por planos anatómicos: Se debe suturar plano por plano para reconstruir lomas semejantemente posible a lo natural los tejidos incididos. Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es irremediable, colocar drenajes que permitirá la normal cicatrización de piel y tejidos profundos por favorecer la salida de colectas líquidas al exterior. Una vez terminada su función se eliminan dando lugar al cierre de la solución de continuidad. 7. Tracción de los hilos sobre la herida: Debe ser mínima. Lograr un buen afrontamiento y si hay gran resistencia por parte de los tejidos, utilizar el nudo y el material que tenga la fricción necesaria para mortificar los tejidos lo menos posible. Sise ciñen demasiado los nudos o sutura producirán isquemia y esfacelamientotisular con posterior infección. CONCEPTOS GENERALES DE SUTURA. Al realizar una sutura se debe tener suficiente material de síntesis; suficientes agujas enhebradas y la elección de la misma se realizará según la herida sea superficial o profunda, cortante o desgarrada, con o sin pérdida de sustancia. Los hilos de sutura se preparan de diversas formas, como por ejemplo: en paquetes de20 hebras con una longitud de 40 cm rotulados; en recipientes con tapa colocandodirectamente el carretel del hilo embebido con una solución antiséptica o en vapores deformalina. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 14
  • 15. Guía de Cirugía Menor Las suturas a puntos separados pueden efectuarse de dos maneras: utilizando una hebrapara cada puntada (cuando se anuda con las manos), o con una sola hebra para muchaspuntadas (si s e lo hace con el portaagujas). El tamaño de la aguja estaría en relación con la amplitud de la "toma", cuanto mástejido deba abarcar la puntada, más grande deberá ser la aguja. En cuanto a la curvatura, las agujas muy curvas (círculo) se emplean para suturas deprofundidad y las poco curvas (1/3 de circulo) así como las rectas, se usan para suturassuperficiales. Con respecto a la punta, las agujas de punta triangular se utilizan para suturar los tejidosresistentes y las de punta redonda para tejidos delicados. También se encuentran las agujas atraumáticas para disminuir al máximo el traumatisular dado por el pasaje de la aguja a nivel del ojo. El material de sutura que sigue a laaguja tiene la misma sección que esta. La fijación del hilo a la aguja puede realizarse de distintas maneras, la más común esmediante doble pasada o retorciendo los cabos. Si bien éstas técnicas tienen susventajas en asegurar la fijacióna la aguja de hilos con pocafricción, por lo antedicho tienencomo desventaja aumentar eltrauma ante el pasaje de laaguja. (Fotos 1 y 2) La colocación de la aguja curva en el porta agujase realiza cerca del ojo de la misma, pero si deben atravesar tejidos muy resistentes se colocará en la parte media para no correr el riesgo de modificar su curvatura. Generalmente es conveniente tomar la aguja cercana al extremo del porta agujas. (Foto 3). El sentido en que debe pasar la aguja a través de los tejidos variará de acuerdo a si son curvas erectas. Si es curva la mano debe hacer el movimiento de prono-supinación, siendo la dirección de distal a proximal del cirujano. Si son rectas van del borde proximal a distal del cirujano. Otro concepto importante en la técnica se suturas es realizar una correcta equidistancia entre puntada y puntada o entre punto y punto. La ubicación de los nudos deberá ser tal, que no queden sobre la herida, sino siempre en uno de los costados, eligiendo si es posible el lado más ventral de la misma para facilitar el drenaje. Deben quedar todos del mismo lado y cerca de uno de los orificios de punción. Esto se realiza a fin de evitar su acción mecánica sobre los bordes, que favorece su invaginación. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 15
  • 16. Guía de Cirugía Menor La longitud de los chicotes del nudo en piel deberá tener un largo de 1 cm. como para poder individualizarlos bien en el momento de su extracción. En los restantes tejidos, los chicotes deberán ser lo más chicos posibles (2 mm). En caso de utilizar material absorbente se dejará un chicote mayor (5 mm) para evitar que la rápida imbibición de los líquidos plasmáticos pueda deshacer el nudo. Por el grado de tensión de los hilos podemos clasificarlos en suturas de afrontamiento y suturas de sostén, relajación o tensión. Sutura de afrontamiento: Son realizables cuando no existe tracción divergente, al solo fin de afrontar los labios de la herida. Sutura de sostén, relajación o tensión: Tienen lugar cuando hay gran tracción divergente como en a casos de heridas profundas, con solución de continuidad por exégesis o perfiles óseos que evitan el normal afrontamiento. Si hay gran tracción divergente, las puntadas irán a mayor distancia del borde de la herida y también a mayor profundidad quedando en el seno del nudo mucha mayor cantidad de tejido que en una de afrontamiento. TÉCNICAS DE ALGUNAS SUTURAS A. SUTURAS DISCONTINUAS Son aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculación con el que lo precede o sigue. Cada punto forma una unidad independiente. 1. Punto simple 2. Punto en: U horizontal U vertical 3. Punto en X o en cruz. Punto Simple (Afrontamiento) Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida. Con una pinza de diente de ratón o de dientecillos se sujeta el borde de ésta e introduciendo la aguja a través del borde de la herida de afuera hacia adentro, sacándola luego de adentro hacia afuera parel otro lado. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 16
  • 17. Guía de Cirugía Menor Indicaciones: Es de aplicación universal. Es adecuada para la reunión de heridas netas, anfractuosas, irregulares o a colgajos. Se utiliza tanto en profundos como superficiales y es muchas veces el complemento de una sutura de relajación. Punto en U Horizontal (Sostén, Relajación o Tensión y de Afrontamiento) La sutura se realiza de modo similar al descripto para el punto simple, si bien después de atravesar el espesor de la piel, la aguja vuelve a introducirse en un espacio mayor o menor para volver el hilo en sentido contrario. De esta forma queda un asa de un lado y en el otro se hace el nudo. Este no debe ceñirse mucho, porque el hilo hará presión y con el tiempo llegará a cortar el tejido. Se tensará lo suficiente para que los bordes queden únicamente unidos, pues su ulterior inflamación tensará la sutura lo suficiente. Al formar esta sutura un reborde (eversión) hará posible la unión rápida. Sólida y segura de los bordes de la herida. Es por ello que a pesar de ser una sutura de relajación por excelencia se utilice también como sutura de afrontamiento. Indicaciones: En heridas de piel y mucosas, cuando interesa afrontar la cara profunda de los labios sobre una extensa superficie. También es eficaz en suturas de músculos y aponeurosis en tejidos friables como el hepático. En heridas angulares pueden comenzarse fijando sólidamente el vértice con un punto en U horizontal y continuar la coaptación de los bordes con puntos simples. También se utiliza para fijar clavijas y capitones. Punto en U vertical (Relajación) Los primeros dos puntos se realizan lejos de los bordes de la herida (1-1,5 centímetros). Los de vuelta se introducen lo más cerca posible de los labios de aquella, en la misma línea que la anterior y perpendicular a los labios de la herida. Estas quedan perfectamente afrontados. Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta circulación en la zona de la herida con lo que se evita la necrosis del tejido. Indicaciones: Es poco usada como única sutura. También utilizada para fijar clavijas y capitones. Punto en X o en Cruz (Afrontamiento) Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 17
  • 18. Guía de Cirugía Menor Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios perpendicularmente con la aguja, se cruza el hilo oblicuamente por encima de la herida y se efectúa la segunda puntada de la misma forma y a corta distancia de la primera. Las partes del hilo cruzan sobre la línea de reunión de los bordes, dibujando una X. Algunos la consideran una sutura continua de dos puntos. Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo de una sutura con fines de aproximación o hemostasia. Su mayor valor lo encuentra en síntesis de heridas breves donde basta un solo punto para cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la sutura para mantener el afrontamiento se distribuye uniformemente entre las dos puntadas. Ventajas de la Sutura Interrumpida a) Afrontan mejor y más exactamente los labios de la herida, si se rompe un nudo no se compromete la integridad de la sutura. Si en el postoperatorio debemos retirar algúnpunto , tampoco comprometemos al resto de la sutura. b) No existe riesgo de frunce de la herida. c) Cada punto se puede ceñir según necesidad de constricción particular. d) Hay menor contaminación del hilo, dado que es de menor longitud disminuyendo las posibilidades de que se contamine. e) Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo. B. SUTURAS CONTINUAS Consiste en una sucesión de puntadas interdependientes, que se continúan ininterrumpidamente de uno a otro extremo. Anudándose solo la primera y la última de la serie. Se efectúa con un solo hilo, siendo el largo del mismo de 2 a 3 veces la longitud de la herida. 1. Comienzo de la Sutura Se debe iniciar unos milímetros antes del comienzo de la herida, el primer punto lleva un nudo de fijación y es exactamente un punto simple (haciendo correr casi todo el hilo a través de los tejidos) que en vez de cortarlo se prosigue con la sutura correspondiente. El chicote corto se toma con una pinza hemostática que lo tiende y sirve de controlador. 2. Finalización de la Sutura Hay dos técnicas: a) pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el último punto, realizando con éste y la lazada en que está comprendida la aguja, el nudo. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 18
  • 19. Guía de Cirugía Menor b) realizando el nudo con el hilo de la aguja y la lazada del último punto, que se dejamás flojo para poder ejecutar el mismo. Una variante es dar la última puntada en sentido inverso al que se viene haciendo y dejar el hilo doble de un lado. En la siguiente figura se muestra esta situación notándose sombreado la porción de hilo que va debajo de la piel. Para las tres técnicas la finalización debe realizarse unos milímetros del final de la herida. SUTURA CONTINUA SIMPLE O SURGET (AFRONTAMIENTO) Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida, se perforan en forma perpendicular ambos labios, se cruza en diagonal hacia distal para efectuar el segundo punto y así sucesivamente. De esta forma los segmentos exteriores del hilo cruzan sesgadamente y son paralelos entre sí, los interiores son perpendiculares a los bordes o en forma inversa. La sutura utilizada para mostrar la forma de finalizar una sutura es una Sutura Continua Simple o Surget El ayudante traccionará del hilo después de cada puntada para ajustar la síntesis y mantener los labios en la porción ya suturada. Caso contrario se ceñirá al final teniendo la precaución de no ajustar demasiado para no producir frunces en los bordes. Indicaciones: Se utiliza para cerrar heridas operatorias de gran superficie en donde se deban unir zonas finas y elásticas sin grandes tensiones. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 19
  • 20. Guía de Cirugía Menor Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostén) El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una vez perforados los bordes de la herida en vez de realizar el otro punto, pasamos primero el hilo con la aguja por debajo de la lazada anterior, logrando una mejor coaptación de los bordes de la herida al quedar las lazadas externas paralelas. El punto festoneado disminuye la posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de afrontamiento y hemostasia. Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen Es semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo del punto anterior sobre el cabo que va hacia el otro punto. Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades debido al aumento de fricción al realizar una lazada completa. Sutura en guarda griega o de colchonero: Desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, se sale del otro lado, se ingresa de éste lado y se sale del otro y así sucesivamente Ventajas de la Sutura Continua a) Rapidez de ejecución. No se anuda encada punto. " .", b) No se enhebra varias veces la aguja, pues se calcula el hilo necesario. c) Menor inflamación al haber menor cantidad de nudos, pues el organismo no tiene que enquistarlos, ni digerirlos. d) Notable economía del material, sobre todo en los costosos. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 20
  • 21. Guía de Cirugía Menor Suturas en vísceras huecas Suturas Perforantes Las suturas perforantes son aquellas que atraviesan todas las capas de la víscera. Sutura de Crushing: es, en la forma de realizarse, igual que una sutura simple (ya descripta) con la diferencia que al ajustar el nudo se hace de una manera brusca de manera tal que la tracción "rompa las capas superficiales como son la serosa y mucosa respetando la su mucosa y muscular con lo que se consigue que el hilo quede de cierta manera escondido en el tejido. Sutura continua o surget: ídem que la utilizada para piel y músculo (ya descripta) Sutura de Connel: Es una sutura que desde un nudo inicial ingresa inmediatamente por la serosa del mismo lado donde quedó el nudo llega hasta la mucosa, recorre una distancia (igual a la distancia que hay de donde ingresó la aguja al borde de la herida) por la luz del órgano y vuelve desde la mucosa hacia la serosa para cruzar al otro labio de la herida y repetir la operación. Esta sutura produce invaginación de la herida con lo que se consigue el contacto íntimo entre las serosas para una mejor cicatrización (peritonización) de la herida. Sutura de Schmieden: Tiene la particularidad de ingresar de un lado desde serosa a mucosa y desde adentro salir de la luz del órgano por la herida para ingresar en la serosa del otro lado de la herida, salir por mucosa y así sucesivamente como se ve en la figura de la izquierda, de ésta manera al ajustar la sutura no se produce invaginación como en la sutura anterior por lo que es imprescindible realizar por encima de ella otra sutura invaginante. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 21
  • 22. Guía de Cirugía Menor Obsérvese la sutura ajustada en la foto sacada a una sutura realizada a material depráctica. Suturas no perforantes Las suturas no perforantes reciben ese nombre por no atravesar la totalidad de las capas que conforman la víscera, es decir que no atraviesan la mucosa, pudiendo llegar hasta la su mucosa en el intento de tomar la muscular que es lo que le da resistencia a la sutura. Sutura de Cushing: es igual que la de Connel pero sin atravesar la mucosa. Sutura de Lembert: desde un nudo inicial ingresamos inmediatamente pero nos dirigimos en forma perpendicular a la herida para salir por serosa sin atravesar la mucosa recorriendo una pequeña distancia equivalente a la distancia que existe entre el borde la herida y el lugar donde ingresamos con la aguja. Desde aquí cruzamos al otro borde de la herida y hacemos la operación en forma inversa, ingresamos lejos de la herida y salimos cerca, cruzamos al borde donde comenzó la sutura e ingresamos cerca y salimos lejos, así se repite tantas veces como sea necesario para cerrar la herida. Con ésta sutura provocamos una mayor invaginación aún comparada con la anterior, aumentando el contacto entre las serosas, facilitando la cicatrización (peritonización), pero aumentando la reducción de la luz del órgano; por lo tanto éste tipo de suturas se utilizan en órganos donde dicha reducción no afecten el normal funcionamiento del órgano. RETIRADA DE LA SUTURA Cuando la herida ha cicatrizado y ya no necesita el soporte del material de sutura no absorbible, se deben retirar las suturas. El tiempo de permanencia de las suturas depende de la tasa de cicatrización y de la naturaleza de la sutura. Las suturas deben retirarse "... antes que el epitelio haya migrado a las partes más Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 22
  • 23. Guía de Cirugía Menor profundas de la dermis. Para evitar que la cicatriz se haga más ancha, pueden adelgazarse los bordes de la herida..." Las reglas generales con las siguientes: TÉCNICA Las suturas deben retirarse utilizando una técnica aséptica y estéril. El cirujano usa un equipo estéril para retirar suturas siguiendo estos pasos: a. Paso I - Limpiar el área con un antiséptico. Puede usarse agua oxigenada para retirar las costras alrededor de las suturas. b. Paso II - Se toma un extremo de la sutura con pinzas, y se corta lo más cerca posible de donde la sutura penetra en la piel. c. Paso III - Se tira suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para evitar riesgo de infección, la sutura debe retirarse sin pasar ninguna porción que haya estado fuera de la piel, a través de ella. NOTA: El material de sutura de catgut rápidamente absorbible tiende a perder toda su fuerza de tensión en cinco a siete días. En caso de cierre simple o puntos en laceraciones o incisiones pequeñas, pueden retirarse fácilmente sin cortar. Una práctica frecuente es cubrir las suturas de la piel con cintas PROXI-STRIP* durante el periodo de cicatrización. Después que los bordes de la herida han recuperado suficiente fuerza de tensión, se pueden retirar las suturas despegando simplemente las cintas PROXI-STRIP* para cierre de piel. Localización de la Tiempo para retirar la sutura sutura Piel de la cara y cuello 2 a 5 días Otras suturas de la piel 5 a 8 días Suturas de retención 2 a 6 semanas SELECCIÓN DE LA SUTURA DE ACUERDO CON EL PROCEDIMIENTO Entre las múltiples decisiones que enfrenta el cirujano en la sala de operaciones, una de las más críticas es la selección de las suturas para el procedimiento que va a realizar. La preferencia personal desde luego, juega un papel importante. Pero la selección final depende de factores del paciente que influyen en el proceso de cicatrización, de características del tejido involucrado, y de las posibles complicaciones posoperatorias. La amplia variedad disponible de materiales de sutura puede hacer difícil escoger la sutura más adecuada para un determinado procedimiento. Los siguientes principios se ofrecen como guía para seleccionar los materiales de sutura: Cuando la herida alcanza su máxima fuerza, ya no se necesitan las suturas. Por lo tanto:  Cierre los tejidos que cicatrizan lentamente (piel, fascia, tendones) con suturas no absorbibles o con una sutura absorbible de mayor duración.  Cierre los tejidos que cicatrizan rápidamente (estómago, colón, vejiga) con suturas absorbibles.  Los cuerpos extraños en tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la contaminación en infección. Por lo tanto:  Evite las suturas de multifilamento que pueden convertir una herida contaminada en infectada.  Use suturas de monofilamento o suturas absorbibles que resisten a la infección. Cuando es importante el factor cosmético, los mejores resultados se obtienen mediante la aposición prolongada de los tejidos y evitando los irritantes. Por lo tanto:  Use los materiales de sutura inertes de monofilamento más pequeños (nylon, polipropileno).  Evite usar suturas solamente en piel. Siempre que sea posible cierre con suturas subcuticulares.  Use cintas estériles para cierre de la piel para asegurar la aproximación estrecha de los bordes cuando lo permitan las circunstancias. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 23
  • 24. Guía de Cirugía Menor Los cuerpos extraños en presencia de líquidos con alas concentraciones de cristaloides pueden causar precipitación y formación de cálculos. Por lo tanto:  Use suturas absorbibles en el tracto urinario y biliar.  Con respecto al calibre de la sutura:  Use el calibre de sutura más fino compatible con la fuerza natural del tejido que se sutura.  Use suturas de retención para reforzar adecuadamente las suturas primarias si el paciente tiene riesgo de tensión brusca en la línea de sutura. Retire las suturas de retención en cuanto se reduzca el riesgo. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 24
  • 25. Guía de Cirugía Menor ANEXOS Clasificación de los anestésicos  Química:  Esteres: cocaína, procaína, tetracaína, benzocaína.  Amidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína.  Potencia y duración:  Potencia baja y duración corta: procaína, cloroprocaina.  Potencia y duración intermedia: mepivacaína, lidocaína.  Potencia alta y duración larga: bupivacaína, ropivacaína. EFECTOS ADVERSOS La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana excitable, es decir:  cualquier punto de una neurona (soma, dendritas, axón, terminación sináptica y terminación receptora).  en cualquier centro o grupo neuronal (ganglios, núcleos, etc.)  en la membrana muscular y en el miocardio. ACCIÓN FARMACOLÓGICA:  Troncos y fibras nerviosas.  SNC  SCV 1. Acción en el SNC  Cuando se administran por vía EV, a elevadas concentraciones o cuando se absorben rápidamente, los niveles en sangre se elevan y pueden alterar otros sistemas.  En el SNC, las acciones son complejas:  Excitación: nauseas, vómitos, agitación, confusión, temblores, convulsiones.  Depresión: coma, paro respiratorio y muerte. 2. Acción en el S. CARDIOVASCULAR La lidocaína tiene acciones antiarrítmicas, de mucha utilidad clínica. En general todos los anestésicos locales, son depresores de la actividad cardíaca y del músculo liso arteriolar, estos efectos ocurren a concentraciones sanguíneas elevadas que solo se alcanzan por accidente o desconocimiento de las dosis que deben utilizarse.  Vasodilatación arteriolar (relajación de músculo liso vascular). Trae el problema que en cirugía se trabaja en un campo hemorrágico. Para evitar esto, se añade Adrenalina. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 25
  • 26. Guía de Cirugía Menor FARMACOS ANESTESICOS LOCALES SEGÚN SU USOS CLÍNCOS:  LIDOCAINA Preparados: Lidocaína 2% (+ adrenalina) Presentación: Sol. Inyectable 1, 2 y 5%, Aerosol 10%, Gel 2%, Pomada 5%: Inicio de acción: 2-3 min Duración de efectos: Dosis máxima: 4.4 mg/Kg (máximo 300 mg)  *niño 20 Kg 88 mg 2,4 cartuchos  *Adulto 70-90 Kg 220 mg 6,1 cartuchos  *Max. c/adrenalina 300 mg 8,3 cartuchos  1 cartucho = 1,8 ml; 1 cartucho 2% = 36 mg Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea la propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada de iones Na + a través de la membrana nerviosa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. La solución hiperbárica 1% presenta las contraindicaciones generales de la anestesia intratecal. Gel al 2% contraindicado en niños < 30 meses. Aerosol 10%, contraindicado en < 6 años. Advertencias y precauciones: En iny., disponer de equipos de ventilación y reanimación y monitorizar al paciente. Enf. renal o hepática: disminuir dosis. Precaución en ancianos, debilitados, niños, epilepsia, trastornos cardiovasculares, bradicardia, función respiratoria deteriorada, patología o terapéutica que disminuya el débito sanguíneo. No usar a más del 1% en obstetricia. Precauciones específicas de la vía de administración. Tras anestesia bucofaríngea tópica, evitar ingestión de sólidos o líquidos en 2 h.  Insuficiencia hepática: Precaución. Debido a la incapacidad para metabolizar la lidocaína hay mayor riesgo de alcanzar concentraciones plasmáticas tóxicas. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 26
  • 27. Guía de Cirugía Menor  Insuficiencia renal: Precaución. Los metabolitos de la lidocaína pueden acumularse en pacientes con deterioro renal. Reacciones adversas: Vía sistémica: hipotensión, bradicardia y posible paro cardiaco; espasmos generales, pérdida de conocimiento. En raquianestesia: dolor de espalda, cefalea, incontinencia fecal y/o urinaria, parestesia, parálisis de las extremidades inferiores y problemas respiratorios.  BUPIVACAINA Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea la propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada + de iones Na a través de la membrana nerviosa. Cuatro veces más potente que la lidocaína. Presentación: Preparados al 0,25% y 0,5%, Preparados al 0,75% Dósis: Ads.: ajustar dosis individualmente según edad y peso, técnica empleada y particularidades de cada caso. Niños de 1-12 años y hasta 25 kg: 2 mg/kg. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. Anestesia regional IV. Al 0,75%, contraindicada en obstetricia. Advertencias y precauciones: Evitar iny. intravascular. Disponer de equipos de reanimación. Se ha informado de paro cardiaco o muerte con bupivacaína en anestesia epidural o bloqueo del nervio periférico. Algunos procesos de anestesia local producen reacciones adversas graves, independientemente del anestésico utilizado. Precaución en pacientes con bloqueo cardiaco parcial o completo, enf. hepática o renal severas. Parto y embarazo. Reducir dosis en ancianos y debilitados. Seguridad no establecida en niños < 12 años. Puede alterar temporalmente la función locomotora y la coordinación. Reacciones adversas: Hipotensión, bradicardia, náuseas, parestesia, vértigo, cefalea tras punción postdural, hipertensión, vómitos, retención urinaria, incontinencia urinaria.  PROCAINA Mecanismo de acción: Estabiliza la membrana neuronal, previniendo el inicio y propagación del impulso nervioso. Indicaciones terapéuticas: Anestesia local por infiltración: dolor asociado a heridas, cirugía menor, quemaduras, abrasiones. Anestesia por bloqueo nervioso periférico (al 2%) Dosis: según acción anestésica requerida, extensión de zona a anestesiar, admts: máx.1g/24h. Contraindicaciones: Alergia a procaína, PABA, parabenos o anestésicos locales tipo éster. Advertencias y precauciones: Síncope, bradicardia, bloqueo cardiaco, ancianos, I.H., I.R. Puede producir convulsiones, depresión miocárdica, arritmias prolongadas, hipotensión grave. Puede contribuir al desarrollo de hipertermia maligna si se requiere anestesia general. No aplicar en áreas inflamadas o infectadas. No recomendado en niños. Reacciones adversas: Excitación, agitación, mareos, tinnitus, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y convulsiones. Entumecimiento de la lengua. Somnolencia, depresión respiratoria, coma, depresión miocárdica, hipotensión, bradicardia, arritmia y parada cardiaca; reacciones alérgicas.  BENZOCAINA Apenas se absorbe. Inicia su acción en 30 seg y dura 10-15 min. Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea los receptores sensoriales de las membranas mucosas +. disminuyendo la permeabilidad a los iones Na Presentación: Sol. al 5% y 20% y Gel al 20% Dosificación: Ads. y niños > 6 años: hasta 4 veces/día; entre 2-6 años, ancianos y debilitados: hasta 2-3 veces/día. Indicaciones: alivio temporal de dolores de muelas, dientes y encías y molestias por roce de prótesis y extracciones dentales Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales derivados del PABA. Niños < 4 meses. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 27
  • 28. Guía de Cirugía Menor Advertencias y precauciones: No masticar mientras persista el entumecimiento. No comer en la hora siguiente a la aplicación, riesgo de aspiración. Reducir dosis en debilitados, niños y ancianos. Reacciones adversas: Quemazón bucal; en contacto prolongado con las mucosas, las endurece. BLOQUEOS DEL MIEMBRO SUPERIOR BRAZO 1. Bloqueo del nervio cubital: • Se bloquea fácilmente en el surco epitrocleocraneano. Articulación del codo a 90° • Insertar aguja en la piel y avanzar hacia el nervio y con la otra mano mantener fija la articulación. • Inyectar 2 ml de AL 2. Bloqueo del Nervio Mediano • Se bloquea por la cara anterior, por dentro de la arteria humeral. • Se palpa la arteria braquial de 1 a 2 cm por arriba de la línea imaginaria que una el epicondilo con la epitroclea. • Se inserta la aguja lateralmente a la arteria pasando sobre la fascia profunda. • Se inyecta 0.5 ml del AL. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 28
  • 29. Guía de Cirugía Menor 3. Bloqueo del Nervio Radial • Debajo del tendón del musculo supinador largo, antes de que se divida en remas superficiales. • Se palpa el espacio entre el tendón del bisceps y el musculo supinador largo, luego se dirige la aguja hasta producir parestesias. • Se inyecta 4 – 6 ml del AL. 4. Bloqueos de la Muñeca a) Nervio cubital: • puntos de referencia: apófisis estiloides del cúbito, el tendón del músculo flexor carpocúbital y el pulso de la arteria cubital. • se introduce la aguja perpendicular a la piel. • Se avanza hasta quedar por debajo y por fuera del tendón del músculo flexor carpocubital • Se inyectan entre 3 - 5 mL de anestésico. b) Nervio mediano. • Puntos de referencia: apófisis del cúbito, la prominencia distal del radio y los tendones de los músculos palmar mayor, palmar menor y flexor carporadial. • Se introduce la aguja perpendicular a la piel hasta sentir el “plop” del paso de la aponeurosis superficial • Se inyectan entre 5 - 10 mL de AL. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 29
  • 30. Guía de Cirugía Menor c) Nervio radial: • Puntos de referencia: la tabaquera anatómica, el borde externo de la muñeca, y el tendón del extensor del pulgar. • Se introduce la aguja paralela a la piel en el borde externo de la muñeca y se realiza un bloqueo de campo subcutáneo sobre y alrededor de la tabaquera anatómica, a lo largo del tendón del músculo extensor largo del pulgar, y de los tendones extensores de los dedos. 5. Dedos • Cada dedo esta inervado por 4 ramas nerviosas. • Se entra desde la parte dorsal del dedo, insertando la aguja al lado del extensor, en la base del dedo. • Se infiltra 0.1 ml. Se avanza hacia el lado palmar hasta que la punta quede debajo de la piel y se infiltra 1 ml. 6. Pene • Se infiltra Bupicvacaína al 0.5% o lidocaína 2% en la circunferencia de la base del pene, bien cerca al pubis. • Otro mas selectivo se hace infiltrando a las 10:30 y 1:30 de 1 ml de anestésico en cada lado después de pasar la fascia de Buck Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 30
  • 31. Guía de Cirugía Menor EXTREMIDAD INFERIOR 7. Hueco poplíteo: Con el paciente en posición prona, se le ordena que fleje la pierna a 30° . Se toma un triangulo cuyos lados son lateral el tendón del bíceps femoral, medial en tendón semitendinoso, y base el pliegue del hueco. Se miden 5 cm por arriba del pliegue se inserta 1 cm lateral a este punto dirigiéndola a 45°. Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 31
  • 32. Guía de Cirugía Menor BIBLIOGRAFIA 1. F. Javier Maestro Saavedra, Julia Aída Méndez Baliñas, col. GRUPO DE CIRUGÍA MENOR DE LA ASOCIACIÓN GALLEGA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. AGAMFEC. Puede ser visitado en la página web: http://www.agamfec.com/pdf/Grupos/Ciruxia_menor/Curso_Cirugia_menor.pdf 2. ENTORNO QUIRURGICO Y EQUIPAMIENTO EN CIRUGÍA MENOR. Servando Eugenio MARRON MOYA, José Antonio MORENO MARTINEZ, y col. http://ebookbrowse.com/entorno- quirurgico-y-equipamiento-en-cirugia-menor-pdf-d380113101 3. lavado de manos: puede ver el video visitando en la pagina web: http://www.youtube.com/watch?v=oAVBhwPYbHE&feature=youtu.be 4. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 2 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/2/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia- menor 5. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 3 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/3/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia- menor 6. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 4 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/4/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia- menor 7. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 5 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/5/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia- menor 8. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 6 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/6/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia- menor 9. Instrumental para las técnicas de cirugía de mínima incisión http://health.cat/open.php?url=http://www.enietopodologos.com/Public/articulos/instrumental_en_cir ugia_mis.pdf 10. Lavado de manos quirúrgico http://www.youtube.com/watch?v=3HPAjUVA8v8 11. Colocación de bata quirúrgica: http://www.youtube.com/watch?v=u51zg2r_fVg&feature=related 12. Vestir mesa de mayo: http://www.youtube.com/watch?v=hV93O1Gcg1U 13. Reconocer el instrumental por tipo de uso: http://www.youtube.com/watch?v=HveDfszlwak&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=POkFGwSeaJs&feature=related 14. Uso del instrumental por tiempos: http://www.youtube.com/watch?v=XjVEYt_R0NQ&feature=related 15. Técnicas de sutura parte 1: http://www.youtube.com/watch?v=wZa7SD7M1PI&feature=related 16. Técnicas de sutura parte 2: http://www.youtube.com/watch?v=fCOqJAB75AM&feature=relmfu 17. Nudo del cirujano manual: http://www.youtube.com/watch?v=BCzrCiEXFAw&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=e8tJAoeTt2o&feature=relmfu 18. Técnicas básicas de sutura: http://www.youtube.com/watch?v=3KZRW2jSa2Q&feature=related Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 32