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Anamnesis y Examen Físico
Anamnesis
• Es la reunión de datos
subjetivos, relativos a un
paciente, que comprenden
antecedentes familiares y
personales, signos y síntomas
que experimenta en su
enfermedad, experiencias y en
particular, recuerdos, que se
usan para analizar su situación
clínica.
Anamnesis
Historia Clínica
Síntomas: son características que
relata el enfermo.
Es subjetivo;
Dolor, Sed, Anorexia, Astenia (sin
ganas de hacer
algo), Vértigo, Nauseas
Signos: son las características de
una condición patológica que se
obtienen del examen de un
enfermo.
Es objetivo. Son evidentes y
medibles;
Edema, Sudoración, Taquicardia, Fi
ebre, Hemorragia, Polipnea
(cantidad de ventilación), Coluria
(color de la orina)
La anamnesis es un interrogatorio, y da
inicio a R.O.P (relación odontólogo-
paciente) o R.M.P (relación médico-
paciente)
Debe ser ameno, entretenido, no hay que
hostigar al paciente.
La anamnesis es el interrogatorio
metódico, dirigido y respetuoso a un
enfermo, que se inicia desde el momento
en que el clínico le da la mano al paciente
o al representante que acompañe al
paciente menor de edad o discapacitado.
La palabra anamnesis viene de la palabra
“recordar”
Es la parte de la historia clínica que reúne
datos personales, hereditarios y familiares del
enfermo.
Anamnesis
Juramento Hipocrático (460
A.C):
• Lo que el tratamiento o incluso
fuera de él, viere u oyere en
relación con la vida de los
hombres, aquello que jamás
deba trascender, lo callaré
teniéndolo por secreto.
• No relatar a menos que sea
judicial
Anamnesis
• No es lo mismo recoger que
relatar una historia clínica
(anamnesis)
• No se deben poner cosas
ausentes, por ejemplo: no hay
edema, no hay
sangramiento, etc.
• Vocabulario con el paciente
• Redacción en términos
médicos
• Jerarquizar (poner lo más
importante, que no sea eterno)
• Ordenar cronológicamente
• Sintetizar
La anamnesis y toda la historia
clínica debe ser escrita con
letra clara y sin faltas de
ortografía.
Historia Clínica
• Datos civiles
(identificación del
paciente)
• Anamnesis próxima
• Anamnesis remota
Personal
Familiar
• Examen físico
General
Segmentario
• Hipótesis diagnóstica
• Exámenes
complementarios
• Diagnóstico
• Plan de tratamiento
• Evolución
• Epicrisis
Historia Clínica
1. Datos civiles
• Nombre
• RUT
• Sexo
• Edad
• Estado civil
• Profesión o actividad
• Lugar de trabajo
• Lugar de residencia
2. Anamnesis próxima
• Motivo de la consulta o
molestia principal
• Hay que averiguar si fue
derivado (interconsulta)
• Enfermedad actual
• Tratamiento recibidos y
resultados
• Enfermedades asociados
(síntomas asociados)
Historia Clínica
3. Anamnesis remota
Personal:
• Enfermedades antiguas y sus tratamientos (ej: gíneco-
obstetras, infarto, VIH, hepatitis, etc.)
• Intervenciones quirúrgicas y tipos de anestesia.
• Historia odontológica
• Experiencias y tratamientos odontológicos previos
• Anestésicos locales
• Odinofagia: dolor al tragar
• Glosodinia: dolor en la lengua
Historia Clínica
3. Anamnesis remota
• Sialorrea: exceso de saliva. Puede ser normal o patológica.
• Xerostomía: sequedad, puede ser normal o patológica
• Hemorragias: son importantes porque son signos de algunas
enfermedades como la leucemia
• Halitosis: mal aliento. Puede ser por cáncer o por mala higiene.
• Hábitos: tabaco (suelta piezas dentarias e
implantes), alcohol, alucinógenos, fármacos, sexuales.
• Historia personal y social: deportes, actividades
diarias, composición y rol familiar
Historia Clínica
3. Anamnesis remota
Familiar:
• Considerar enfermedades característicamente hereditarias.
• Diabetes
• Enfermedades cardiovasculares
• H.T.A, infarto
• Otras
• Causas de muerte en su familia: si se repite alguna causa de
muerte en el grupo familiar.
Historia Clínica
Propiedad de las Historias Clínicas
• Las historias clínicas son propiedad del profesional o
de la institución asistencial que las realice (institución
pública o privada) aunque parte de los datos
correspondientes a ella (radiografías, pruebas
complementarias) hayan sido obtenidos mediante el
pago por parte del paciente.
• El Odontólogo tiene la obligación de dar a sus
pacientes, cuando éstos lo soliciten, un informe o
copia de las partes de la historia que les
interesen, copia cuyos costos son asumidos por el
profesional.
Examen Físico
Exploración Extraoral
• Cuando un paciente entra en el gabinete nos fijamos en la
presencia que tiene, le estamos realizando una primera exploración
extraoral.
• Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos
pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el
exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con
todas sus estructuras.
• Recordar que es obligatorio, por medidas higiénicas y
protectoras, el uso de mascarilla, gafas protectoras, guantes
desechables, dos espejos, una sonda de exploración (la más
aconsejable es la de la OMS) y una sonda periodontal (también
recomendada por la OMS).
Examen Físico
Simetrías y Asimetrías
faciales
El aspecto general que
presenta el paciente es
importante la presencia de
simetrías y asimetrías faciales
que pueda sugerir alguna
patología.
Ganglios Linfáticos. Adenopatías
• Localización
• Número (única o múltiple; uni o
bilateral)
• Consistencia
(blanda, fluctuante, resistente, elás
tica, fibrosa, cartilaginosa,, leñosa,
ósea o córnea)
• Sensibilidad (dolorosa o indolora)
• Movilidad
• Adherencias a los tejidos blandos
• Presencia de fístulas
• Presencia de calcificaciones
Examen Físico
Glándula tiroides
• El aumento de volumen de
ésta se puede detectar por
medio de la palpación e
inspección, colocando la mano
en la línea media del cuello al
momento que el paciente
deglute.
Bordes bermellones
• En primer lugar se examina la
piel con la boca cerrada.
Por medio de la observación y
la exploración digital, se
examinará el
tamaño, textura, consistencia, f
orma y color de labios
Examen Físico
Exploración extraoral de la ATM
• La palpación de la articulación temporomandibular se realiza
bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada con
dientes en oclusión) y durante la apertura
• En el conducto auditivo externo obtener signos patológicos de la
articulación como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor
durante los movimientos de apertura y cierre.
• Los valores normales medios son mayores de 30
mm, aproximadamente el grosor de tres dedos
Examen Físico
Exploración Intraoral
• Una vez que el paciente está en posición para el examen
intraoral, además de la zona que ha aludido el paciente
durante su anamnesis como motivo de consulta, deberemos
examinar todas las áreas de la boca en busca de otras
manifestaciones de la enfermedad consultada y de otras que
pudieran coexistir.
Examen Físico
Mucosa Oral
• Labios
• Mejillas
• Lengua
• Piso de la boca
• Región retromolar
• Paladar Duro y Blando
• Faringe
• Encía
Examen Físico
La Inspección Dental
• Consiste en la observación
visual de todos los dientes de
la boca. Se utiliza en el
diagnóstico dental junto con
los siguientes elementos:
anamnesis, exploración
táctil, examen
radiográfico, transiluminación,
sustancias reveladoras de
placa bacteriana y/o detectora
de caries.
Examen Físico
• Número
• Tamaño
• Posición
• Forma
• Color
• Pruebas exploratorias
• Vitalidad pulpar
Examen Físico
Examen Físico ATM
• Si el dolor fue de ayer o es de
hoy
• Si fue debido a algún trauma
• Si es producto de un golpe
• Si el dolor responde a algún
estimulo
• Si duele más de noche o de
día, al comer, al levantarse
• Donde duele; áreas grande o
chicas, la mitad de la cara, el
cuello
• Si se acompaña de alguna
disfunción; onicofagia, morder
lápices, bruxismo.
• Cuanto tiempo lleva.
Examen Físico
Palpación de la ATM
• Tomografía facial
• Neuromusculatura
• Puntos de dolor
• Presencia de nódulos
• Fasiculizaciones
(contracciones involuntarias
visibles bajo la piel).
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Palpación de los músculos
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• Pterigoideo interno
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apertura.
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disminuida para un lado o
el otro.
Examen Físico
Oclusión
Clases de Angle
• Neutro oclusión
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• Contactos prematuros
• Mordida
abiertas, cubiertas, invertidas,
sobremordida, cruzada.
• Microfracturas de los
dientes, abfracciones (cuñas
en cuellos de dientes), si
hay movilidad, facetas de
desgaste.
Examen Físico
En resumen, el examen de la ATM debería
ser secuencial, ordenado
(musculatura, articulación, oclusión, inspecci
ón visual, simetría), y todo esto está
orientado por la anamnesis.

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Anamnesis y Examen Físico Odontológico

  • 2. Anamnesis • Es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica.
  • 3. Anamnesis Historia Clínica Síntomas: son características que relata el enfermo. Es subjetivo; Dolor, Sed, Anorexia, Astenia (sin ganas de hacer algo), Vértigo, Nauseas Signos: son las características de una condición patológica que se obtienen del examen de un enfermo. Es objetivo. Son evidentes y medibles; Edema, Sudoración, Taquicardia, Fi ebre, Hemorragia, Polipnea (cantidad de ventilación), Coluria (color de la orina) La anamnesis es un interrogatorio, y da inicio a R.O.P (relación odontólogo- paciente) o R.M.P (relación médico- paciente) Debe ser ameno, entretenido, no hay que hostigar al paciente. La anamnesis es el interrogatorio metódico, dirigido y respetuoso a un enfermo, que se inicia desde el momento en que el clínico le da la mano al paciente o al representante que acompañe al paciente menor de edad o discapacitado. La palabra anamnesis viene de la palabra “recordar” Es la parte de la historia clínica que reúne datos personales, hereditarios y familiares del enfermo.
  • 4. Anamnesis Juramento Hipocrático (460 A.C): • Lo que el tratamiento o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto. • No relatar a menos que sea judicial
  • 5. Anamnesis • No es lo mismo recoger que relatar una historia clínica (anamnesis) • No se deben poner cosas ausentes, por ejemplo: no hay edema, no hay sangramiento, etc. • Vocabulario con el paciente • Redacción en términos médicos • Jerarquizar (poner lo más importante, que no sea eterno) • Ordenar cronológicamente • Sintetizar La anamnesis y toda la historia clínica debe ser escrita con letra clara y sin faltas de ortografía.
  • 6. Historia Clínica • Datos civiles (identificación del paciente) • Anamnesis próxima • Anamnesis remota Personal Familiar • Examen físico General Segmentario • Hipótesis diagnóstica • Exámenes complementarios • Diagnóstico • Plan de tratamiento • Evolución • Epicrisis
  • 7. Historia Clínica 1. Datos civiles • Nombre • RUT • Sexo • Edad • Estado civil • Profesión o actividad • Lugar de trabajo • Lugar de residencia 2. Anamnesis próxima • Motivo de la consulta o molestia principal • Hay que averiguar si fue derivado (interconsulta) • Enfermedad actual • Tratamiento recibidos y resultados • Enfermedades asociados (síntomas asociados)
  • 8. Historia Clínica 3. Anamnesis remota Personal: • Enfermedades antiguas y sus tratamientos (ej: gíneco- obstetras, infarto, VIH, hepatitis, etc.) • Intervenciones quirúrgicas y tipos de anestesia. • Historia odontológica • Experiencias y tratamientos odontológicos previos • Anestésicos locales • Odinofagia: dolor al tragar • Glosodinia: dolor en la lengua
  • 9. Historia Clínica 3. Anamnesis remota • Sialorrea: exceso de saliva. Puede ser normal o patológica. • Xerostomía: sequedad, puede ser normal o patológica • Hemorragias: son importantes porque son signos de algunas enfermedades como la leucemia • Halitosis: mal aliento. Puede ser por cáncer o por mala higiene. • Hábitos: tabaco (suelta piezas dentarias e implantes), alcohol, alucinógenos, fármacos, sexuales. • Historia personal y social: deportes, actividades diarias, composición y rol familiar
  • 10. Historia Clínica 3. Anamnesis remota Familiar: • Considerar enfermedades característicamente hereditarias. • Diabetes • Enfermedades cardiovasculares • H.T.A, infarto • Otras • Causas de muerte en su familia: si se repite alguna causa de muerte en el grupo familiar.
  • 11. Historia Clínica Propiedad de las Historias Clínicas • Las historias clínicas son propiedad del profesional o de la institución asistencial que las realice (institución pública o privada) aunque parte de los datos correspondientes a ella (radiografías, pruebas complementarias) hayan sido obtenidos mediante el pago por parte del paciente. • El Odontólogo tiene la obligación de dar a sus pacientes, cuando éstos lo soliciten, un informe o copia de las partes de la historia que les interesen, copia cuyos costos son asumidos por el profesional.
  • 12. Examen Físico Exploración Extraoral • Cuando un paciente entra en el gabinete nos fijamos en la presencia que tiene, le estamos realizando una primera exploración extraoral. • Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras. • Recordar que es obligatorio, por medidas higiénicas y protectoras, el uso de mascarilla, gafas protectoras, guantes desechables, dos espejos, una sonda de exploración (la más aconsejable es la de la OMS) y una sonda periodontal (también recomendada por la OMS).
  • 13. Examen Físico Simetrías y Asimetrías faciales El aspecto general que presenta el paciente es importante la presencia de simetrías y asimetrías faciales que pueda sugerir alguna patología. Ganglios Linfáticos. Adenopatías • Localización • Número (única o múltiple; uni o bilateral) • Consistencia (blanda, fluctuante, resistente, elás tica, fibrosa, cartilaginosa,, leñosa, ósea o córnea) • Sensibilidad (dolorosa o indolora) • Movilidad • Adherencias a los tejidos blandos • Presencia de fístulas • Presencia de calcificaciones
  • 14. Examen Físico Glándula tiroides • El aumento de volumen de ésta se puede detectar por medio de la palpación e inspección, colocando la mano en la línea media del cuello al momento que el paciente deglute. Bordes bermellones • En primer lugar se examina la piel con la boca cerrada. Por medio de la observación y la exploración digital, se examinará el tamaño, textura, consistencia, f orma y color de labios
  • 15. Examen Físico Exploración extraoral de la ATM • La palpación de la articulación temporomandibular se realiza bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada con dientes en oclusión) y durante la apertura • En el conducto auditivo externo obtener signos patológicos de la articulación como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre. • Los valores normales medios son mayores de 30 mm, aproximadamente el grosor de tres dedos
  • 16. Examen Físico Exploración Intraoral • Una vez que el paciente está en posición para el examen intraoral, además de la zona que ha aludido el paciente durante su anamnesis como motivo de consulta, deberemos examinar todas las áreas de la boca en busca de otras manifestaciones de la enfermedad consultada y de otras que pudieran coexistir.
  • 17. Examen Físico Mucosa Oral • Labios • Mejillas • Lengua • Piso de la boca • Región retromolar • Paladar Duro y Blando • Faringe • Encía
  • 18. Examen Físico La Inspección Dental • Consiste en la observación visual de todos los dientes de la boca. Se utiliza en el diagnóstico dental junto con los siguientes elementos: anamnesis, exploración táctil, examen radiográfico, transiluminación, sustancias reveladoras de placa bacteriana y/o detectora de caries.
  • 19. Examen Físico • Número • Tamaño • Posición • Forma • Color • Pruebas exploratorias • Vitalidad pulpar
  • 20. Examen Físico Examen Físico ATM • Si el dolor fue de ayer o es de hoy • Si fue debido a algún trauma • Si es producto de un golpe • Si el dolor responde a algún estimulo • Si duele más de noche o de día, al comer, al levantarse • Donde duele; áreas grande o chicas, la mitad de la cara, el cuello • Si se acompaña de alguna disfunción; onicofagia, morder lápices, bruxismo. • Cuanto tiempo lleva.
  • 21. Examen Físico Palpación de la ATM • Tomografía facial • Neuromusculatura • Puntos de dolor • Presencia de nódulos • Fasiculizaciones (contracciones involuntarias visibles bajo la piel).
  • 22. Examen Físico Palpación de los músculos • Masetero • Pterigoideo interno • Pterigoideo externo • Temporal • Musculatura cervical anexa
  • 23. Examen Físico Parámetros • Inspección visual • Capacidad de apertura • Desviaciones en apertura. • Lateralidades; si esta disminuida para un lado o el otro.
  • 24. Examen Físico Oclusión Clases de Angle • Neutro oclusión • Mesio oclusión • Disto oclusión • Cantidad de piezas dentarias, • Ver las líneas medias. • El over bite y el over jet • Contactos prematuros • Mordida abiertas, cubiertas, invertidas, sobremordida, cruzada. • Microfracturas de los dientes, abfracciones (cuñas en cuellos de dientes), si hay movilidad, facetas de desgaste.
  • 25. Examen Físico En resumen, el examen de la ATM debería ser secuencial, ordenado (musculatura, articulación, oclusión, inspecci ón visual, simetría), y todo esto está orientado por la anamnesis.