4. Definición - EPOC
• Entidad clínica prevenible y tratable
• Características:
– Obstrucción al flujo de aire progresiva y
no completamente reversible.
– Respuesta inflamatoria crónica.
– Factor de riesgo “controlable”
– Manifestaciones sistémicas importantes.
5. Curso clínico de la EPOC
Disnea
Leve 85 -
0 -
80 -
1 -
75 -
Disnea AVD (Borg)
VEF1, % predicho
VEF , % predicho
VEF
VEF
2 - 70 -
3 - Moderado 65 -
4 - 60 -
5 - 55 -
6 - 50 -
7 - 45 -
Severo
40 -
8 -
35 -
9 - 30 –
10 - Muy severo
25 -
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Edad, años
¡No hay relación entre severidad de la obstrucción
y gravedad clínica en todos los casos!
6. Marcadores en EPOC
Gravedad = Pronóstico
Visión a corto plazo Visión a largo plazo
Desenlaces diarios Desenlaces finales
Reales Predictivos
Calidad de vida Mortalidad
TOMA DE
DECISIONES!!!
7. ¿Cómo se define gravedad
para un clínico?
• La gravedad se define como el grado o alcance de
una enfermedad clínica en función de los posibles
resultados finales. Depende de:
– Duración de la enfermedad
– Proporción de la población afectada (morbilidad)
– Costos para la sociedad, tales como la proporción de
días de trabajo perdidos o el costo del tratamiento
– De las secuelas crónicas que deterioran la calidad de
vida que podemos llamar DALYS "años de vida
ajustados en función de la discapacidad"
– Pronóstico de mortalidad
OMS, 2000a; Havelaar et al.,2000).
8. Gravedad en la EPOC
Estructura y Limitación/ participación
función en las actividades
Deterioro Limitación funcional Impacto,
Patología
Obstrucción, Disnea, Depresión,
Enfermedad
difusión actividad física, actividad social,
pulmonar músculos, fatiga, etc. salud mental, etc.
Factores dependientes
Factores de riesgo Factores externos
del paciente
Sexo, edad, fumar, Medicación, soporte social,
IMC, estado psicológico
estado socio económico, ambiente en el hogar y
y emocional, fragilidad
educación, etc el trabajo, etc.
sensibilidad a la disnea, etc
Factores asociados que cambian el curso clínico
de la enfermedad
Jette D U et a.l Physical Therapy 1997; 77: 385-394
9. Gravedad en la EPOC
Deterioro
("Impairment")
VEF1 - PaO2 - Imágenes
Minusvalía Discapacidad
("Handicap") ("Disability")
CALIDAD DE VIDA DISNEA
ANSIEDAD – DEPRESION CAPACIDAD DE EJERCICIO
……… PRONOSTICO…..
10. Proceso clínico diagnóstico
(de enfermedad y severidad)
Traducir los síntomas
Sospecha
en variables objetivas de
clínica seguimiento
MARCADORES
Medición relacionada con los
resultados clínicos
(VEF1, IMC, escala disnea)
Síntomas que diagnostica y
impactan al paciente establece la gravedad
DESENLACES
(disnea, pérdida de peso,
hospitalizaciones,
Exacerbaciones, muerte) Diseña un tratamiento
y define un pronóstico
11. ¿Como medir la
gravedad de la EPOC?
Comorbilidades
Tolerancia al
Disnea
ejercicio
Obstrucción de la
Exacerbaciones
vía aérea
Calidad de vida y mortalidad
Insuficiencia
respiratoria crónica Pérdida de peso
12. Disnea y Mortalidad en EPOC
100
Probabilidad de supervivencia (%)
Grado II
Estadio I-ATS
I-
75 Estadio II-ATS
II-
Grado III
Estadio III-ATS
III-
50 p=0.08
25 Grado IV
Grado V
p<0.001
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Meses de seguimiento
Disnea es mejor predictor de muerte que VEF1
(CHEST 2002; 121:1434–1440)
13. Disnea y auto-percepción de la
auto-
severidad de la EPOC
No relación entre el grado de disnea y la autopercepción
de la severidad de la EPOC por estadios ATS.
Rennard et al ERJ 2002; 20: 799
14. Disnea, calidad de vida y VEF1
Síntomas Actividad Impacto Total
Disnea y calidad de vida correlacionan muy bien
CHEST 1999; 116:1632–1637
15. Cambio en la disnea con
tratamiento farmacológico
Mejoría índice transicional de disnea con tiotropio
16. Cambio en la disnea con ejericicio
Mejoría en la disnea y la fatiga de MMII al ISOTIEMPO usando oxígeno
O'donnell et al. AJRCCM 2001, 163, 892-898
17. ¿Como medir la
gravedad de la EPOC?
Comorbilidades
Tolerancia al
Disnea
ejercicio
Obstrucción de la
Exacerbaciones
vía aérea
Calidad de vida y mortalidad
Insuficiencia
respiratoria crónica Pérdida de peso
18. Inactividad y Mortalidad en EPOC
Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libre
Baja: menos de 2 h/sna de actividad física leve
1.0
0.75
Mortalidad (RR)
0.50 Alta
Moderada
0.25 Baja
Muy baja
0.0
0 5 10 15 20
Garcia-Aymerich Thorax 2006
19. Impacto del desacondicionamiento en la EPOC
Hospitalización por exacerbación
Tiempo caminado (minutos) 150
100
50
0
D2 D7 1 mes Estable Sano
Post alta
Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544
20. Efectos de la Rehabilitación Pulmonar
Mejoría con entrenamiento (%)
50
40 *
30
*
20
*
10
0
Rabinovich R.A., Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1114-1118
1114-
21. Caminata de seis minutos
Efecto entrenamiento
Rehab N Usual care N Peso (%) Diferencias (95% IC)
Booker 1984 32 37 13,8 16,0 -25,33 a 57,53
Cambach 1987 12 7 6,5 5,0 -72,21 a 82,21
Engstrom 1999 26 24 10,6 40,0 -13,50 a 93,5
Goldstein 1994 36 41 12,8 43,0 -2,04 a 88,04
Gosselink 2000 34 28 9,8 55,0 -2,00 a 112
Güell 1995 29 27 15,8 83,0 47,88 a 118,12
Lake 1990 7 7 7,6 143,6 74,32 a 212,86
Ringbaek 2000 17 19 10,6 29,0 -24,40 a 82,38
Simpson 1992 14 14 5,9 29,0 -53,35 a 111,5
Wijkstra 1994 28 15 6,4 37,0 -41,30 a 115,3
Total (95% IC) 236 219 100 49,0 26,00 a 71,89
-100 -50 0 50 100 Metros
C6M
Favor del control Favor del RHB
22. ¿Como medir la
gravedad de la EPOC?
Comorbilidades
Tolerancia al
Disnea
ejercicio
Obstrucción de la
Exacerbaciones
vía aérea
Calidad de vida y mortalidad
Insuficiencia Pérdida de peso
respiratoria crónica
23. Comorbilidades y mortalidad EPOC
270 pacientes, post hospitalización, VEF1 (34±16%) y
comorbilidades HTA 18%, diabetes 14%
y enfermedad isquémica 10%. Seguimiento por 3 años
La mortalidad fue predicha por:
– Edad (HR 1.04; 95% CI, 1.02–1.05)
– Signos ECG de hipertrofia del VD (HR 1.76; 95% CI
1.30–2.38)
– Falla renal crónica (HR 1.79; 95% CI 1.05–3.02)
– Signos ECG de infarto del miocardio ó isquemia (HR
1.42; 95% CI 1.02–1.96)
– VEF1 <590 mL (HR 1.49; 95% CI 0.97–2.27)
Eur Respir J 1997; 10: 2794–2800.
24. Comorbilidades mas frecuentes en
pacientes con EPOC
14 años/seguim
D.D. Sin et al, Eur Respir J 2006; 28: 1245–1257
1245–
25. ¿Como medir la
gravedad de la EPOC?
Comorbilidades
Tolerancia al
Disnea
ejercicio
Obstrucción de la
Exacerbaciones
vía aérea
Calidad de vida y mortalidad
Insuficiencia
respiratoria crónica Pérdida de peso
26. Exacerbaciones y Mortalidad EPOC
Estancia en hospital: 9 días
Tasa de reingresos ( 6 meses): 44%
Mortalidad (%)
50
49
40 43
30 33
20
20
20
10
11
0
Durante 60 días 180 días 1 año 2 años
hospitalización
Post Hospitalización
Connors AF et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959-67
1996;154:959-
27. Exacerbaciones EPOC: Sobrevida
304 pacientes, 5 años seguimiento
1.0
53.6%
Probabilidad de sobrevida
0.8 34.5%
11.8% Sin exacerbación
0.6
p<0.001
1–2 exacerbaciones
0.4
p=0.07
0.2 > 3 exacerbaciones
* p<0.0001
0.0
0 10 20 30 40 50 60
Tiempo (meses)
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax. 2005;64:925-31
28. Calidad de vida post exacerbación
65
60
55
SGRQ 50 Recaída en
los 6 meses
total 45
Mejora
40 18 unidades
35 No nueva
exacerbación
30
Basal 4 sem 12 sem 26 sem
(durante la
Exacerbacion) Spencer & Jones. Thorax 2003
Spencer & Jones. Thorax 2003
29. ¿Como medir la
gravedad de la EPOC?
Comorbilidades
Tolerancia al
Disnea
ejercicio
Obstrucción de la
Exacerbaciones
vía aérea
Calidad de vida y mortalidad
Insuficiencia
respiratoria crónica Pérdida de peso
30. Masa muscular y supervivencia
1.0
Probabilidad de supervivencia
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
VEF<1 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm2
0.4 VEF< 50% pred + MTCSA < 70 cm2
1
0.3
0 500 1000 1500 2000
Tiempo (días)
Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.
31. Pérdida de peso y EPOC
IMC Kg/m2. n=400
1
0.8 >29
Supervivencia
24-29
0.6
20-24
0.4
<20
0.2
0
0 12 24 36 48
Meses
Schols A AJRCCM 98;157:1791
32. Cambio de peso y mortalidad
EPOC severo, IMC>25
EPOC severo, IMC<25
EPOC leve/moderado
No EPOC
E. Prescott et al, Eur Respir J 2002; 20: 539–544
539–
33. ¿Como medir la
gravedad de la EPOC?
Comorbilidades
Tolerancia al
Disnea
ejercicio
Obstrucción de la
Exacerbaciones
vía aérea
Calidad de vida y mortalidad
Insuficiencia
respiratoria crónica Pérdida de peso
35. Insuficiencia Respiratoria Crónica
Oxigenoterapia crónica domiciliaria
100 MRC Lancet 1981
NOTT trial, Ann Intern Med 1980
80 COT
19
hrs/día+noche
Supervivencia %
60
MRC O2 15 hrs/día
40
NOT
12 MRC controles
hrs/noche
20
Mortalidad:
NOT = 1,94 veces mas que COT
0
0 10 20 30 40 50 60 70
36. Severidad de la EPOC
Severidad VEF1 (%pred)
Leve > 80%
Moderada 50-80%
Severa 30 - 50%
Muy Severa < 30%
Obstrucción VEF1/CVF < 70% postß2
37. Gravedad en EPOC
Leve Moderada Severa
Disnea (escala MRC)
Clínica de hipertensión
Pulmonar y/o Cor Pulmonale - ++ +++
Exacerbaciones en el año
anterior
Hospitalizaciones por
exacerbación en el año anterior
Hipoxemia y necesidad de
oxigenoterapia crónica - ++ ++
Pérdida de peso - + ++
Insuficiencia respiratoria
crónica hipercapnica - - ++
VEF1 post ß2 (% predicho)
38. Gravedad de la EPOC
• La EPOC ha sufrido importantes cambios
conceptuales.
conceptuales.
• Este reconocimiento esta basado en múltiples
estudios que evidencian una disfunción
multiorgánica con influencia pronostica más allá
del propio compromiso pulmonar intrínseco.
intrínseco.
• La gravedad es multidimensional y el clínico
debe enfrentarla así.
así.