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iii-300
1
AnAtoMíA quirúrGicA del colon
JAiMe szereszwski
Profesor adjunto de anatomía, Facultad de Medicina
(U.B.A.)
ex Jefe de Cirugía del Policlínico Araoz Alfaro, Bue-
nos Aires
GenerAlidAdes
el colon o intestino grueso tiene una longitud aproxi-
mada de 1,50 mts, formando un marco alrededor del in-
testino delgado. Se diferencia de este por su mayor cali-
bre, a nivel del ciego tiene un ancho de 5 a 7,5 cm y a me-
dida que se hace may distal, el mismo va disminuyendo.
Presenta 3 cintillas longitudinales, bandeletas o tenias que
son un engrosamiento de la capa de las fibras musculares
externas de 0,6 cm de ancho que convergen a nivel de la
base de implantación del apéndice. el apéndice cecal, el
recto y el conducto anal no las presentan. Sobre las ban-
deletas se acumulan los llamados apendices epiploicos,
pequeñas formaciones peritoneales que penden como
borlas de su superficie y encierran grasa, vasos y en oca-
siones, en el adulto, contienen formaciones diverticula-
res que provienen de la luz intestinal, debido a la hernia-
ción exclusiva de la capa mucosa. Presentan, además, co-
mo diferencia del intestino delgado, abolladuras o haus-
tras, que sobresalen entre las bandeletas.
división y relAciones
Desde la anatomía descriptiva se lo divide en las si-
guientes porciones: ciego, apéndice cecal, colon ascen-
dente, colon transverso, colon descendente, colon sig-
moideo y recto.
Desde la anatomía quirúrgica es conveniente dividirlo
en los siguientes sectores:
a) Colon derecho: es el sector que se extiende desde el
ángulo ileocecal hasta que el colon transverso cruza la 2
porción del duodeno, en el que se incluye el cecoapendi-
ce, colon ascendente, ángulo hepático, y la porción del
colon transverso que llega hasta el límite determinado.
b) Colon izquierdo: se extiende desde el borde izquier-
do de la segunda porción del duodeno hasta la cresta ilía-
ca, este sector incluye, el resto del transverso, el ángulo
esplénico y el colon descendente.
c) Colon pelviano: desde la cresta iliaca llega a la altu-
ra de la 3 vértebra sacra, donde se hace fijo, incluye el co-
lon sigmoideo que conforma una figura omega siguien-
do el borde izquierdo del psoasilíaco izquierdo.
d) recto: se extiende desde la tercera sacra hasta el ani-
llo anorectal (punto de confluencia del músculo elevador
del ano con el borde superior de los esfínteres externo e
interno del ano) y se continúa con el conducto anal, que
se extiende desde el anillo anorectal, hasta el margen
cutáneo mucoso del ano.
el ciego, como ya dijimos anteriormente, tiene una an-
chura que va de los 5 a los 7,5 cm y se extiende desde la
válvula ileocecal hasta su extremo más inferior. en el fe-
to, el ciego es cónico y el apéndice esta ubicado en su
punta, en el lactante presenta abolladuras que son simé-
SzereSzwSkI J; Anatomía quirúrgica del colon.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-301, pág. 1-6.
Fig. 1. Intestino grueso. División y relaciones.
bazo
ángulo
esplénico
epiplon mayor
(seccionado)
colon
descendente
intestino
delgado
colon
sigmoideo
vejiga
recto
apéndice
ciego
colon
ascendente
colon
transverso
ángulo
hepático
estómago
tricas. en cambio, en el adulto, las mismas son asimétri-
cas y la de mayor tamaño se encuentra a la derecha, en-
contrándose la base del apéndice generalmente atrás y a
la izquierda. Él mismo se encuentra posicionado en la
fosa iliaca derecha, la mayoría de las veces por detrás y
afuera del arco crural, por delante del músculo psoasilía-
co, los nervios femorocutáneo y genitocrural, pero tam-
bién puede ubicarse en el hipocondrio derecho, o llegar
hasta el interior de la cavidad pélvica, y estar en contac-
to con los órganos contenidos en la misma.
el apéndice cecal constituye un divertículo alargado de
7,5 a 10 cm y de un diámetro de 0,6 cm, nace de la cara
posterointerna del ciego, a 2,5 cm de la válvula ileocecal
en la convergencia de las 3 bandeletas longitudinales del
ciego. Se proyecta su base sobre la superficie abdominal
en el llamado punto de McBurney (ubicado en el tercio
externo de una línea que va desde la espina ilíaca ante-
rosuperior al ombligo). en el 65% se ubica detrás del
ciego o del colon, en el 30% se encuentra dentro de la
pelvis, y en el resto se presenta por debajo del ciego, o
por delante y por detrás del íleon. Tanto el ciego como
el apéndice son generalmente móviles, pero en ocasio-
nes la coalescencia del peritoneo, en forma caprichosa
puede determinar la formación de diferentes fositas ce-
cales. A veces se constituye la fosita retrocecal entre el
ciego y la pared posterior del abdomen, donde se puede
alojar el apéndice.
el colon ascendente se proyecta en el flanco y parte
del hipocondrio derecho, siguiendo un trayecto vertical
llega hasta ponerse en contacto con la cara inferior del
lóbulo derecho del hígado, formando el ángulo derecho
que se encuentra fijado y suspendido por diferentes for-
maciones que por su importancia las describiremos en
conjunto cuando describamos las que corresponden al
ángulo izquierdo del colon. Su anchura corresponde a
dos tercios de la del ciego y las cintillas longitudinales
tienen la misma ubicación. Los vasos ileocolicos y cóli-
cos se encuentran a nivel de la cintilla longitudinal pos-
terointerna, que se corresponde con el sitio de inserción
2
iii-300
Fig. 2. Los mesos del colon y relaciones posteriores.
Fig. 3. Fascias de decolamiento.
Fig. 4. Ángulo hepático del colon
estómago
hígado
duodeno
ligamento
frenocólico
derecho
riñón
mesocolon
ascendente
trascavidad de
los epiplones
vejiga recto
uréter
vasos
ilíacos
mesosigma
mesocolon
descendente
mesocolon
transverso
bazo
epiplón
gastroesplénico
vasos
mesentéricos
superiores
riñón
ligamento
frenocólico
izquierdo
Fascia de Toldt
izquierda
B
A
Fascia de
Treitz
Fascia de
Toldt
derecha
hígado
ligamento
renocólico
ligamento
hepatocólico
ligamento
parietocólico
ángulo esplénico
del colon
ligamento
gastrocólico
duodeno
estómago
ligamento
colecistoduodenocólico
del mesenterio cólico primitivo.
Hacia atrás a través de su fascia de adosamiento (Told
II ó derecha) se relaciona con la cara anterior del riñón
derecho y el uréter, con el cuadrado de los lomos, con la
aponeurosis de origen del transverso por arriba, y por
abajo, con el músculo iliaco, la cresta ilíaca y el ligamen-
to ileolumbar.
entre estos músculos y el colon se interponen las ra-
mas del plexo lumbar, por dentro forma con la raíz del
mesenterio el espacio mesenterico cólico derecho cerra-
do por arriba por el mesocolon transverso y por abajo lo
cierra la desembocadura del ileon en el ciego.
el ángulo hepático del colon se relaciona con la cara
inferior del hígado, la vesícula biliar, el pedículo hepáti-
co, la porción más distal del estomago, el piloro y la por-
ción supramesocolica del duodeno. el ángulo cólico de-
recho se encuentra suspendido y fijado por un sistema
de ligamentos que son generalmente avasculares y que se
disponen en tres planos:
a) Superficial, que deriva embriológicamente del rece-
so derecho del divertículo epiploico constituyendo en el
adulto el ligamento epiplocoloparietal, es inconstante y
se despliega como una aleta desde el epiplón mayor, se
fija en la cintilla anterior del colon ascendente llegando
hasta la gotera parietocolica donde se inserta.
b) Medio, constituido por el hepatocolico que va des-
de la cara inferior del hígado a la derecha de la vesícula
llega hasta el ángulo derecho del colon, el cistocolico que
se extiende desde la cara inferior de la vesícula al ángulo
cólico, y el duodeno cólico que desde la rodilla inferior
del duodeno y llega hasta la rama derecha del ángulo. en
algunos casos estos ligamentos pueden presentarse uni-
dos entre si o separados parcialmente.
c) Profundo, constituido por ligamentos inconstantes
que van del riñón y del diafragma (renocolico y frenoco-
lico), inconstantes, pueden sobrepasar el ángulo hacia
abajo para terminar en el colon ascendente o en el ciego.
el colon transverso, se extiende desde el ángulo dere-
cho hasta el ángulo izquierdo, y se observa que a nivel
del ángulo derecho el intestino sufre una torsión, porque
la bandeleta posterointerna o mesocolica, se coloca más
arriba para dar inserción al mesocolon transverso, que
constituye un repliegue peritoneal, de un largo variable,
lo que le otorga una gran movilidad a este sector del co-
lon. Constituido por dos hojas, entre las cuales discurren
los vasos cólicos medios y las ramas de los cólicos dere-
chos e izquierdos y se extiende por detrás para formar su
raíz, que se inserta a través de una reflexión, a nivel de
órganos intra y retroperitoneales, que son de derecha a
izquierda, el polo inferior del riñón derecho, la segunda
porción del duodeno, la cabeza del páncreas y el borde
inferior de su cuerpo, la aorta abdominal, y el polo su-
perior del riñón y cápsula suprarrenal izquierda. es im-
portante destacar que esta raíz, no es horizontal, sino
que tiene un trayecto ascendente de abajo a arriba y de
derecha a izquierda (ver Fig. 2). el mesocolon transver-
so va a constituir el piso o pared inferior de la trascavi-
dad de los epiplones, y la parte inferior de los ligamen-
tos que constituyen el aparato suspensorio del ángulo iz-
quierdo. el epiplón mayor, es importante destacar, pasa
por encima del colon transverso al que se adhiere por un
proceso de coalescencia, y que se puede separar del mis-
mo cuando se efectúa su liberación través del llamado
decolamiento coloepiploico.
La fijación del ángulo izquierdo en el adulto, de acuer-
do a los autores clásicos, está constituido por formacio-
nes peritoneales que se disponen en tres planos: superfi-
cial, medio y profundo.
el superficial, ó ligamento freno cólico izquierdo va
del ángulo al diafragma.
el medio es el plano visceral, constituido por:
a) el ligamento de Buy que une las dos ramas del án-
gulo izquierdo.
b) el ligamento esplenomesocolico que se extiende del
mesocolon transverso.
el plano profundo, formado por el ligamento parieto-
colico, que proviene de la Fascia de Told.
el conocimiento de estas formaciones facilitan las ma-
niobras del descenso del ángulo izquierdo en forma no
traumática sin peligro de lesionar el bazo ni seccionar los
vasos que discurren por el extremo izquierdo del
epiplón mayor que son ramas que se desprenden de la
arteria gastroepiploica izquierda o de la rama inferior de
la esplénica.
el Colon Descendente es extiende desde el ángulo iz-
quierdo hasta el inicio del colon íleo pélvico. está fijo a
la pared posterior por la coalescencia de la fascia de
3
iii-300
Fig. 5. Ángulo esplénico del colon.
estómago
epiplón
gastrocólico o
mayor
colon
transverso
colon
descendente
ángulo colónico
esplénico
o izquierdo
ligamento
frenocólico
izquierdo
epiplón
gastroesplénico
bazo
(Told III o izquierda). Se encuentra más lateralizado que
el ascendente porque sigue el borde externo del riñón y
por lo tanto se encuentra más alejado del uréter y los va-
sos espermáticos que el colon ascendente, está apoyado
por detrás sobre el cuadrado lumbar separada por los ra-
mos del plexo lumbar (ver Fig. 2). Por delante está en re-
lación con las asa del intestino delgado y por dentro for-
ma con el mesenterio el espacio mesentericocolico iz-
quierdo abierto hacia abajo en la cavidad pelviana
el Colon sigmoideo continúa al descendente, pero a
diferencia de éste, es móvil porque presenta un meso ge-
neralmente bastante amplio y termina en el recto a nivel
de la 3ª vértebra sacra. Puede ser corto o extremada-
mente largo haciendo que por su gran movilidad caiga
en la cavidad pelviana y por lo tanto se ponga en relación
con cualquier estructura peritoneal ubicada a este nivel.
La raíz del mesosigmoide al implantarse en la parte pos-
terior cruza el psoas, el uréter, los vasos espermáticos o
uteroovaricos y los vasos ilíacos izquierdos (ver Fig. 2).
en su extremo inferior la cintilla longitudinal mesocóli-
ca se extiende sobre toda la pared posterior, y las otras
dos se fusionan por delante, haciendo que se observen
solamente dos hileras de abollonaduras laterales, antes
de llegar al recto las abollonaduras y las cintillas muscu-
lares desaparecen porque la capa del músculo longitudi-
nal se hace uniforme.
vAsculArizAción ArteriAl
el ciego, apéndice, colon ascendente, ángulo hepático
y mitad proximal del colon transverso, están irrigados
por las ramas colaterales derechas que se desprenden de
la arteria mesentérica superior. esta nace generalmente
a nivel de la cara anterior de la aorta a la altura de la 12
dorsal o 1 lumbar, y se introduce entre el borde inferior
del páncreas y el duodeno al que cruza y lo divide mar-
cando el limite entre la 3 y 4 porción para descender en
el espesor de la raíz del mesenterio y conformar el
compás aortomesenterico.
Las ramas que irrigan el colon derecho son variables,
pero generalmente emite la cólica superior derecha, la
cólica media, y la cólica inferior o (iliobicecoapendiculo-
colica). Éstas arterias cuando se dirigen hacia el colon se
bifurcan como una "T" uniendo sus respectivos ramos
las que ascienden con las que descienden, a 2 cm. del
borde mesentérico del colon y constituyen a manera de
arcada la arteria marginal de Sudeck .De esta arteria mar-
ginal se desprende los vasos rectos que suelen ser más
largos, más separados y más rectos que los vasos rectos
del intestino delgado. Los colonicos son de dos tipos,
largos y cortos. Los primeros se dividen en dos y atrave-
sando la pared intestinal, forman plexos intramurales
(subseroso, muscular, submucoso y mucoso, terminan
anastomosándose entre si a nivel de su borde antime-
senterico, también dan ramas que irrigan a los apéndices
epiploicos.
Los segundos en mayor número (2 a 3 por cada ramo
largo) penetran en la tenia mesocolonica irrigando sola-
mente los 2/3 de la circunferencia colonica. La rama
marginal ascendente que se forma a partir de la cólica
superior y que se encuentra ubicada en el espesor dere-
cho del mesocolon transverso, se anastomosa con la ra-
ma marginal descendente que proviene de la cólica su-
perior izquierda, colateral de la mesentérica inferior, pa-
ra constituir la arcada de riolano que nutre el colon
transverso. La cólica inferior termina uniéndose a través
de la arcada marginal o por si misma con la rama termi-
nal de la mesentérica superior, irrigando el ciego el apén-
dice, y muy pobremente los últimos 10 cm. del ileon.
el colon izquierdo y la porción superior del recto
están irrigados por la arteria mesentérica inferior (ver
Fig. 6).
esta emerge de la pared anterolateral izquierda de la
aorta abdominal a la altura del disco ubicado entre 3 y 4
lumbar a 4 cm por encima de la bifurcación aortica y a 2
cm por arriba del promontorio, generalmente se en-
cuentra oculta por la 3 porción del duodeno. Desciende
por debajo del peritoneo posterior inclinándose ligera-
mente hacia la izquierda donde pasa cerca del uréter y
los vasos genitales izquierdos. Cruza los vasos ilíacos
primitivos izquierdos y se transforma en hemorroidal
superior llegando al recto a la altura de la sacra 3.
Sus colaterales principales son la arteria cólica superior
4
iii-300
Fig. 6. Arterias y venas del colon.
vena porta
arteria y
vena cólica
media
arteria y
vena
mesentérica
superior
arteria y
vena
cólica
derecha
arteria y
vena
ileocólica
arteria y
vena
hemorroidal
superior
arterias y
venas
sigmoideas
arteria y
vena
cólica
izquierda
arteria
mesentérica
inferior
vena
esplénica
arteria marginal de
Drummond
izquierda y el tronco de las sigmoideas o cólica inferior
izquierda. La cólica superior izquierda nace de la me-
sentérica inferior a 10 cm del origen de esta y en forma
transversal se dirige hacia la parte superior del colon des-
cendente describiendo un arco que rodea el ángulo duo-
denoyeyunal, cruzando los vasos genitales. uréter iz-
quierdo y vena mesentérica inferior, para dividirse de la
misma forma que las colaterales de la mesentérica supe-
rior, su ramo ascendente se anastomosa con las ramas de
las cólicas derechas para formar la arcada de riolano y la
descendente se anastomosan con la rama que vienen de
las sigmoideas. estas son de 2 a 6 ramas que nacen de un
tronco único o separadas y se dirigen a irrigar el colon
descendente, iliosigmoide y parte superior del recto a
través de la hemorroidaria superior que se considera su
ramo terminal para terminar anastomosándose en la pa-
red de este órgano con la hemorroidaria media rama in-
constante de la ilíaca interna a nivel del plano superior
del músculo elevador del ano y con la hemorroidaria in-
ferior rama de la pudenda interna a nivel de la zona que
se corresponde con la fosa isquiorrectal.
sisteMA venoso
el drenaje venoso se realiza acompañando las arterias
respectivas. La vena mesentérica superior discurre a la de-
recha de su arteria para terminar anastomosándose por
detrás del páncreas para constituir el origen de la vena
porta con el tronco esplenomesaraico, la gastroepiploica
derecha, la coronaria estomaquica y la pilorica. en un 60%
de los casos las 3 últimas ramas se unen en un tronco
común (Tronco de Henle) que desemboca en la vena me-
sentérica superior cerca del origen de la vena porta.
La vena mesentérica inferior resume la circulación pro-
cedente de las venas cólicas izquierdas y las sigmoideas, se
coloca a la izquierda de su arteria homónima a la que ex-
cede por arriba unos 5 a 8 cm de su origen para desembo-
car detrás del páncreas en la vena esplenica, y formar el
tronco esplenomesaraico. es de destacar que la circulación
venosa del conducto anal por encima de la línea pectinea,
(plexo hemorroidario superior) a través de la vena dorsal
del recto también desemboca en la vena mesentérica infe-
rior y parte integrante del sistema porta, al mismo tiempo
a través de la anastomosis del plexo hemorroidario supe-
rior con los plexos hemorroidarios medios e inferior cons-
tituyen un sistema de derivación portocava utilizando el
trayecto de las venas iliacas internas y pudendas internas.
linfáticos
el drenaje linfático del colon se efectúa por 2 vías que
se intercomunican, a) el plexo linfático intramural que
conforman una red submucosa y subserosa, b) linfáticos
extramurales constituido por vasos y ganglios que acom-
pañan los vasos cólicos. Los ganglios se distribuyen de la
siguiente manera:
1) epicólicos, aplicados a la pared del colon.
2) Paracólicos, entre la arcada vascular marginal y el co-
lon.
3) Intermedios, ubicados en el trayecto de las colatera-
les de los vasos mesentéricos.
4) Principales, agrupados en el origen de los troncos de
la mesentérica superior e inferior. este sería también el or-
den de la circulación linfática, que termina confluyendo en
los grupos cavo aórtico y desde ahí a la cisterna de Pequet.
inervAción
Desde el plexo mesentérico superior se desprenden fi-
bras simpáticas posganglionares y vagales (parasimpáti-
cos) preganglionares que se dirigen al colon derecho y al
ileon, en cambio el colon descendente y el recto las fi-
bras simpáticas siguen las ramas de la arteria mesentéri-
ca inferior y hemorroidal que provienen del plexo celía-
co, en cambio la inervación parasimpático emerge a
través de la columna intermedio lateral del 2, 3, 4 seg-
mentos sacros de la médula espinal y sus fibras pregan-
glionares siguen a los nervios raquídeos correspondien-
tes que luego abandonan y constituyen los nervios vis-
cerales pélvicos que se entremezclan con fibras simpáti-
cas constituyendo junto con los ramos vasculares pelvia-
nos el tabique sacrorectogenitopubiano. Los filetes pre-
ganglionares al llegar a las vísceras hacen sinapsis en los
ganglios terminales parietales.
5
iii-300
Fig. 7. Linfáticos del colon.
ganglios
principales
mesentérica
superior
ganglios
paracólicos
ganglios
intermedios
ganglios
principales
arteria
mesentérica
superior
ganglios
epicólico
6
iii-300
BiBlioGrAfíA
1. ASTIz J M, CzerNIUk e, CONeSA H A: Anatomia
Quirúrgica rectoanal. Prensa médica, 1983; Nro. 20: 895-902.
2. CASIrAGHI .J. C y colab.: Anatomía del cuerpo humano.
editorial Ursino, 1980, tomo 4, pág. 96-127.
3. CUNNINGHAM: Manual de anatomia. editorial Intermedi-
ca, 1997, tomo 2, pag. 153-158.
4. DUPreT P G: Práctica anatomoquirúrgica ilustrada. Salvat
editores S.A. 1937; vol. 2: pág. 97-439.
5. GOLIGHer, J C: Anatomía quirúrgica del Colon, recto y Ca-
nal Anal . robert burell. editorial Beta, 1962.
6. kOrNBLITH P L, BOLeY S J, wHITeHOUSe B: Ana-
tomy of the splanichnic circulation. Surg Clin North Am 1992;
72(1): 1-30
7. LATArJeT A y colab.: el Plexo Hipogástrico en el hombre.
Lyon Chir 1923; pág. 619-644.
8. LOCkHArT r D, HAMILTON C F, FYFe F w: Anatomia
Humana. editorial Interamericana S. A., 1965, pág. 522-529.
9. MASON, A Y: Cirugía transesfinteriana para el cáncer rectal
inferior. Técnicas quirúrgicas Ilustradas. Salvat editores, 1978.
10. SIDDArTH P, rAVO B: Colorectal neurovasculature and
anal Sphincter. Surg Clin North Am 1988; 68 (6): 1185-200.
11. TeSTUT -JACOB: Anatomia topográfica. Salvat editores
S.A. 1927, tomo II. pag. 281-343 y 655-713.

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Anatomia Quirúrgica de Colon

  • 1. iii-300 1 AnAtoMíA quirúrGicA del colon JAiMe szereszwski Profesor adjunto de anatomía, Facultad de Medicina (U.B.A.) ex Jefe de Cirugía del Policlínico Araoz Alfaro, Bue- nos Aires GenerAlidAdes el colon o intestino grueso tiene una longitud aproxi- mada de 1,50 mts, formando un marco alrededor del in- testino delgado. Se diferencia de este por su mayor cali- bre, a nivel del ciego tiene un ancho de 5 a 7,5 cm y a me- dida que se hace may distal, el mismo va disminuyendo. Presenta 3 cintillas longitudinales, bandeletas o tenias que son un engrosamiento de la capa de las fibras musculares externas de 0,6 cm de ancho que convergen a nivel de la base de implantación del apéndice. el apéndice cecal, el recto y el conducto anal no las presentan. Sobre las ban- deletas se acumulan los llamados apendices epiploicos, pequeñas formaciones peritoneales que penden como borlas de su superficie y encierran grasa, vasos y en oca- siones, en el adulto, contienen formaciones diverticula- res que provienen de la luz intestinal, debido a la hernia- ción exclusiva de la capa mucosa. Presentan, además, co- mo diferencia del intestino delgado, abolladuras o haus- tras, que sobresalen entre las bandeletas. división y relAciones Desde la anatomía descriptiva se lo divide en las si- guientes porciones: ciego, apéndice cecal, colon ascen- dente, colon transverso, colon descendente, colon sig- moideo y recto. Desde la anatomía quirúrgica es conveniente dividirlo en los siguientes sectores: a) Colon derecho: es el sector que se extiende desde el ángulo ileocecal hasta que el colon transverso cruza la 2 porción del duodeno, en el que se incluye el cecoapendi- ce, colon ascendente, ángulo hepático, y la porción del colon transverso que llega hasta el límite determinado. b) Colon izquierdo: se extiende desde el borde izquier- do de la segunda porción del duodeno hasta la cresta ilía- ca, este sector incluye, el resto del transverso, el ángulo esplénico y el colon descendente. c) Colon pelviano: desde la cresta iliaca llega a la altu- ra de la 3 vértebra sacra, donde se hace fijo, incluye el co- lon sigmoideo que conforma una figura omega siguien- do el borde izquierdo del psoasilíaco izquierdo. d) recto: se extiende desde la tercera sacra hasta el ani- llo anorectal (punto de confluencia del músculo elevador del ano con el borde superior de los esfínteres externo e interno del ano) y se continúa con el conducto anal, que se extiende desde el anillo anorectal, hasta el margen cutáneo mucoso del ano. el ciego, como ya dijimos anteriormente, tiene una an- chura que va de los 5 a los 7,5 cm y se extiende desde la válvula ileocecal hasta su extremo más inferior. en el fe- to, el ciego es cónico y el apéndice esta ubicado en su punta, en el lactante presenta abolladuras que son simé- SzereSzwSkI J; Anatomía quirúrgica del colon. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-301, pág. 1-6. Fig. 1. Intestino grueso. División y relaciones. bazo ángulo esplénico epiplon mayor (seccionado) colon descendente intestino delgado colon sigmoideo vejiga recto apéndice ciego colon ascendente colon transverso ángulo hepático estómago
  • 2. tricas. en cambio, en el adulto, las mismas son asimétri- cas y la de mayor tamaño se encuentra a la derecha, en- contrándose la base del apéndice generalmente atrás y a la izquierda. Él mismo se encuentra posicionado en la fosa iliaca derecha, la mayoría de las veces por detrás y afuera del arco crural, por delante del músculo psoasilía- co, los nervios femorocutáneo y genitocrural, pero tam- bién puede ubicarse en el hipocondrio derecho, o llegar hasta el interior de la cavidad pélvica, y estar en contac- to con los órganos contenidos en la misma. el apéndice cecal constituye un divertículo alargado de 7,5 a 10 cm y de un diámetro de 0,6 cm, nace de la cara posterointerna del ciego, a 2,5 cm de la válvula ileocecal en la convergencia de las 3 bandeletas longitudinales del ciego. Se proyecta su base sobre la superficie abdominal en el llamado punto de McBurney (ubicado en el tercio externo de una línea que va desde la espina ilíaca ante- rosuperior al ombligo). en el 65% se ubica detrás del ciego o del colon, en el 30% se encuentra dentro de la pelvis, y en el resto se presenta por debajo del ciego, o por delante y por detrás del íleon. Tanto el ciego como el apéndice son generalmente móviles, pero en ocasio- nes la coalescencia del peritoneo, en forma caprichosa puede determinar la formación de diferentes fositas ce- cales. A veces se constituye la fosita retrocecal entre el ciego y la pared posterior del abdomen, donde se puede alojar el apéndice. el colon ascendente se proyecta en el flanco y parte del hipocondrio derecho, siguiendo un trayecto vertical llega hasta ponerse en contacto con la cara inferior del lóbulo derecho del hígado, formando el ángulo derecho que se encuentra fijado y suspendido por diferentes for- maciones que por su importancia las describiremos en conjunto cuando describamos las que corresponden al ángulo izquierdo del colon. Su anchura corresponde a dos tercios de la del ciego y las cintillas longitudinales tienen la misma ubicación. Los vasos ileocolicos y cóli- cos se encuentran a nivel de la cintilla longitudinal pos- terointerna, que se corresponde con el sitio de inserción 2 iii-300 Fig. 2. Los mesos del colon y relaciones posteriores. Fig. 3. Fascias de decolamiento. Fig. 4. Ángulo hepático del colon estómago hígado duodeno ligamento frenocólico derecho riñón mesocolon ascendente trascavidad de los epiplones vejiga recto uréter vasos ilíacos mesosigma mesocolon descendente mesocolon transverso bazo epiplón gastroesplénico vasos mesentéricos superiores riñón ligamento frenocólico izquierdo Fascia de Toldt izquierda B A Fascia de Treitz Fascia de Toldt derecha hígado ligamento renocólico ligamento hepatocólico ligamento parietocólico ángulo esplénico del colon ligamento gastrocólico duodeno estómago ligamento colecistoduodenocólico
  • 3. del mesenterio cólico primitivo. Hacia atrás a través de su fascia de adosamiento (Told II ó derecha) se relaciona con la cara anterior del riñón derecho y el uréter, con el cuadrado de los lomos, con la aponeurosis de origen del transverso por arriba, y por abajo, con el músculo iliaco, la cresta ilíaca y el ligamen- to ileolumbar. entre estos músculos y el colon se interponen las ra- mas del plexo lumbar, por dentro forma con la raíz del mesenterio el espacio mesenterico cólico derecho cerra- do por arriba por el mesocolon transverso y por abajo lo cierra la desembocadura del ileon en el ciego. el ángulo hepático del colon se relaciona con la cara inferior del hígado, la vesícula biliar, el pedículo hepáti- co, la porción más distal del estomago, el piloro y la por- ción supramesocolica del duodeno. el ángulo cólico de- recho se encuentra suspendido y fijado por un sistema de ligamentos que son generalmente avasculares y que se disponen en tres planos: a) Superficial, que deriva embriológicamente del rece- so derecho del divertículo epiploico constituyendo en el adulto el ligamento epiplocoloparietal, es inconstante y se despliega como una aleta desde el epiplón mayor, se fija en la cintilla anterior del colon ascendente llegando hasta la gotera parietocolica donde se inserta. b) Medio, constituido por el hepatocolico que va des- de la cara inferior del hígado a la derecha de la vesícula llega hasta el ángulo derecho del colon, el cistocolico que se extiende desde la cara inferior de la vesícula al ángulo cólico, y el duodeno cólico que desde la rodilla inferior del duodeno y llega hasta la rama derecha del ángulo. en algunos casos estos ligamentos pueden presentarse uni- dos entre si o separados parcialmente. c) Profundo, constituido por ligamentos inconstantes que van del riñón y del diafragma (renocolico y frenoco- lico), inconstantes, pueden sobrepasar el ángulo hacia abajo para terminar en el colon ascendente o en el ciego. el colon transverso, se extiende desde el ángulo dere- cho hasta el ángulo izquierdo, y se observa que a nivel del ángulo derecho el intestino sufre una torsión, porque la bandeleta posterointerna o mesocolica, se coloca más arriba para dar inserción al mesocolon transverso, que constituye un repliegue peritoneal, de un largo variable, lo que le otorga una gran movilidad a este sector del co- lon. Constituido por dos hojas, entre las cuales discurren los vasos cólicos medios y las ramas de los cólicos dere- chos e izquierdos y se extiende por detrás para formar su raíz, que se inserta a través de una reflexión, a nivel de órganos intra y retroperitoneales, que son de derecha a izquierda, el polo inferior del riñón derecho, la segunda porción del duodeno, la cabeza del páncreas y el borde inferior de su cuerpo, la aorta abdominal, y el polo su- perior del riñón y cápsula suprarrenal izquierda. es im- portante destacar que esta raíz, no es horizontal, sino que tiene un trayecto ascendente de abajo a arriba y de derecha a izquierda (ver Fig. 2). el mesocolon transver- so va a constituir el piso o pared inferior de la trascavi- dad de los epiplones, y la parte inferior de los ligamen- tos que constituyen el aparato suspensorio del ángulo iz- quierdo. el epiplón mayor, es importante destacar, pasa por encima del colon transverso al que se adhiere por un proceso de coalescencia, y que se puede separar del mis- mo cuando se efectúa su liberación través del llamado decolamiento coloepiploico. La fijación del ángulo izquierdo en el adulto, de acuer- do a los autores clásicos, está constituido por formacio- nes peritoneales que se disponen en tres planos: superfi- cial, medio y profundo. el superficial, ó ligamento freno cólico izquierdo va del ángulo al diafragma. el medio es el plano visceral, constituido por: a) el ligamento de Buy que une las dos ramas del án- gulo izquierdo. b) el ligamento esplenomesocolico que se extiende del mesocolon transverso. el plano profundo, formado por el ligamento parieto- colico, que proviene de la Fascia de Told. el conocimiento de estas formaciones facilitan las ma- niobras del descenso del ángulo izquierdo en forma no traumática sin peligro de lesionar el bazo ni seccionar los vasos que discurren por el extremo izquierdo del epiplón mayor que son ramas que se desprenden de la arteria gastroepiploica izquierda o de la rama inferior de la esplénica. el Colon Descendente es extiende desde el ángulo iz- quierdo hasta el inicio del colon íleo pélvico. está fijo a la pared posterior por la coalescencia de la fascia de 3 iii-300 Fig. 5. Ángulo esplénico del colon. estómago epiplón gastrocólico o mayor colon transverso colon descendente ángulo colónico esplénico o izquierdo ligamento frenocólico izquierdo epiplón gastroesplénico bazo
  • 4. (Told III o izquierda). Se encuentra más lateralizado que el ascendente porque sigue el borde externo del riñón y por lo tanto se encuentra más alejado del uréter y los va- sos espermáticos que el colon ascendente, está apoyado por detrás sobre el cuadrado lumbar separada por los ra- mos del plexo lumbar (ver Fig. 2). Por delante está en re- lación con las asa del intestino delgado y por dentro for- ma con el mesenterio el espacio mesentericocolico iz- quierdo abierto hacia abajo en la cavidad pelviana el Colon sigmoideo continúa al descendente, pero a diferencia de éste, es móvil porque presenta un meso ge- neralmente bastante amplio y termina en el recto a nivel de la 3ª vértebra sacra. Puede ser corto o extremada- mente largo haciendo que por su gran movilidad caiga en la cavidad pelviana y por lo tanto se ponga en relación con cualquier estructura peritoneal ubicada a este nivel. La raíz del mesosigmoide al implantarse en la parte pos- terior cruza el psoas, el uréter, los vasos espermáticos o uteroovaricos y los vasos ilíacos izquierdos (ver Fig. 2). en su extremo inferior la cintilla longitudinal mesocóli- ca se extiende sobre toda la pared posterior, y las otras dos se fusionan por delante, haciendo que se observen solamente dos hileras de abollonaduras laterales, antes de llegar al recto las abollonaduras y las cintillas muscu- lares desaparecen porque la capa del músculo longitudi- nal se hace uniforme. vAsculArizAción ArteriAl el ciego, apéndice, colon ascendente, ángulo hepático y mitad proximal del colon transverso, están irrigados por las ramas colaterales derechas que se desprenden de la arteria mesentérica superior. esta nace generalmente a nivel de la cara anterior de la aorta a la altura de la 12 dorsal o 1 lumbar, y se introduce entre el borde inferior del páncreas y el duodeno al que cruza y lo divide mar- cando el limite entre la 3 y 4 porción para descender en el espesor de la raíz del mesenterio y conformar el compás aortomesenterico. Las ramas que irrigan el colon derecho son variables, pero generalmente emite la cólica superior derecha, la cólica media, y la cólica inferior o (iliobicecoapendiculo- colica). Éstas arterias cuando se dirigen hacia el colon se bifurcan como una "T" uniendo sus respectivos ramos las que ascienden con las que descienden, a 2 cm. del borde mesentérico del colon y constituyen a manera de arcada la arteria marginal de Sudeck .De esta arteria mar- ginal se desprende los vasos rectos que suelen ser más largos, más separados y más rectos que los vasos rectos del intestino delgado. Los colonicos son de dos tipos, largos y cortos. Los primeros se dividen en dos y atrave- sando la pared intestinal, forman plexos intramurales (subseroso, muscular, submucoso y mucoso, terminan anastomosándose entre si a nivel de su borde antime- senterico, también dan ramas que irrigan a los apéndices epiploicos. Los segundos en mayor número (2 a 3 por cada ramo largo) penetran en la tenia mesocolonica irrigando sola- mente los 2/3 de la circunferencia colonica. La rama marginal ascendente que se forma a partir de la cólica superior y que se encuentra ubicada en el espesor dere- cho del mesocolon transverso, se anastomosa con la ra- ma marginal descendente que proviene de la cólica su- perior izquierda, colateral de la mesentérica inferior, pa- ra constituir la arcada de riolano que nutre el colon transverso. La cólica inferior termina uniéndose a través de la arcada marginal o por si misma con la rama termi- nal de la mesentérica superior, irrigando el ciego el apén- dice, y muy pobremente los últimos 10 cm. del ileon. el colon izquierdo y la porción superior del recto están irrigados por la arteria mesentérica inferior (ver Fig. 6). esta emerge de la pared anterolateral izquierda de la aorta abdominal a la altura del disco ubicado entre 3 y 4 lumbar a 4 cm por encima de la bifurcación aortica y a 2 cm por arriba del promontorio, generalmente se en- cuentra oculta por la 3 porción del duodeno. Desciende por debajo del peritoneo posterior inclinándose ligera- mente hacia la izquierda donde pasa cerca del uréter y los vasos genitales izquierdos. Cruza los vasos ilíacos primitivos izquierdos y se transforma en hemorroidal superior llegando al recto a la altura de la sacra 3. Sus colaterales principales son la arteria cólica superior 4 iii-300 Fig. 6. Arterias y venas del colon. vena porta arteria y vena cólica media arteria y vena mesentérica superior arteria y vena cólica derecha arteria y vena ileocólica arteria y vena hemorroidal superior arterias y venas sigmoideas arteria y vena cólica izquierda arteria mesentérica inferior vena esplénica arteria marginal de Drummond
  • 5. izquierda y el tronco de las sigmoideas o cólica inferior izquierda. La cólica superior izquierda nace de la me- sentérica inferior a 10 cm del origen de esta y en forma transversal se dirige hacia la parte superior del colon des- cendente describiendo un arco que rodea el ángulo duo- denoyeyunal, cruzando los vasos genitales. uréter iz- quierdo y vena mesentérica inferior, para dividirse de la misma forma que las colaterales de la mesentérica supe- rior, su ramo ascendente se anastomosa con las ramas de las cólicas derechas para formar la arcada de riolano y la descendente se anastomosan con la rama que vienen de las sigmoideas. estas son de 2 a 6 ramas que nacen de un tronco único o separadas y se dirigen a irrigar el colon descendente, iliosigmoide y parte superior del recto a través de la hemorroidaria superior que se considera su ramo terminal para terminar anastomosándose en la pa- red de este órgano con la hemorroidaria media rama in- constante de la ilíaca interna a nivel del plano superior del músculo elevador del ano y con la hemorroidaria in- ferior rama de la pudenda interna a nivel de la zona que se corresponde con la fosa isquiorrectal. sisteMA venoso el drenaje venoso se realiza acompañando las arterias respectivas. La vena mesentérica superior discurre a la de- recha de su arteria para terminar anastomosándose por detrás del páncreas para constituir el origen de la vena porta con el tronco esplenomesaraico, la gastroepiploica derecha, la coronaria estomaquica y la pilorica. en un 60% de los casos las 3 últimas ramas se unen en un tronco común (Tronco de Henle) que desemboca en la vena me- sentérica superior cerca del origen de la vena porta. La vena mesentérica inferior resume la circulación pro- cedente de las venas cólicas izquierdas y las sigmoideas, se coloca a la izquierda de su arteria homónima a la que ex- cede por arriba unos 5 a 8 cm de su origen para desembo- car detrás del páncreas en la vena esplenica, y formar el tronco esplenomesaraico. es de destacar que la circulación venosa del conducto anal por encima de la línea pectinea, (plexo hemorroidario superior) a través de la vena dorsal del recto también desemboca en la vena mesentérica infe- rior y parte integrante del sistema porta, al mismo tiempo a través de la anastomosis del plexo hemorroidario supe- rior con los plexos hemorroidarios medios e inferior cons- tituyen un sistema de derivación portocava utilizando el trayecto de las venas iliacas internas y pudendas internas. linfáticos el drenaje linfático del colon se efectúa por 2 vías que se intercomunican, a) el plexo linfático intramural que conforman una red submucosa y subserosa, b) linfáticos extramurales constituido por vasos y ganglios que acom- pañan los vasos cólicos. Los ganglios se distribuyen de la siguiente manera: 1) epicólicos, aplicados a la pared del colon. 2) Paracólicos, entre la arcada vascular marginal y el co- lon. 3) Intermedios, ubicados en el trayecto de las colatera- les de los vasos mesentéricos. 4) Principales, agrupados en el origen de los troncos de la mesentérica superior e inferior. este sería también el or- den de la circulación linfática, que termina confluyendo en los grupos cavo aórtico y desde ahí a la cisterna de Pequet. inervAción Desde el plexo mesentérico superior se desprenden fi- bras simpáticas posganglionares y vagales (parasimpáti- cos) preganglionares que se dirigen al colon derecho y al ileon, en cambio el colon descendente y el recto las fi- bras simpáticas siguen las ramas de la arteria mesentéri- ca inferior y hemorroidal que provienen del plexo celía- co, en cambio la inervación parasimpático emerge a través de la columna intermedio lateral del 2, 3, 4 seg- mentos sacros de la médula espinal y sus fibras pregan- glionares siguen a los nervios raquídeos correspondien- tes que luego abandonan y constituyen los nervios vis- cerales pélvicos que se entremezclan con fibras simpáti- cas constituyendo junto con los ramos vasculares pelvia- nos el tabique sacrorectogenitopubiano. Los filetes pre- ganglionares al llegar a las vísceras hacen sinapsis en los ganglios terminales parietales. 5 iii-300 Fig. 7. Linfáticos del colon. ganglios principales mesentérica superior ganglios paracólicos ganglios intermedios ganglios principales arteria mesentérica superior ganglios epicólico
  • 6. 6 iii-300 BiBlioGrAfíA 1. ASTIz J M, CzerNIUk e, CONeSA H A: Anatomia Quirúrgica rectoanal. Prensa médica, 1983; Nro. 20: 895-902. 2. CASIrAGHI .J. C y colab.: Anatomía del cuerpo humano. editorial Ursino, 1980, tomo 4, pág. 96-127. 3. CUNNINGHAM: Manual de anatomia. editorial Intermedi- ca, 1997, tomo 2, pag. 153-158. 4. DUPreT P G: Práctica anatomoquirúrgica ilustrada. Salvat editores S.A. 1937; vol. 2: pág. 97-439. 5. GOLIGHer, J C: Anatomía quirúrgica del Colon, recto y Ca- nal Anal . robert burell. editorial Beta, 1962. 6. kOrNBLITH P L, BOLeY S J, wHITeHOUSe B: Ana- tomy of the splanichnic circulation. Surg Clin North Am 1992; 72(1): 1-30 7. LATArJeT A y colab.: el Plexo Hipogástrico en el hombre. Lyon Chir 1923; pág. 619-644. 8. LOCkHArT r D, HAMILTON C F, FYFe F w: Anatomia Humana. editorial Interamericana S. A., 1965, pág. 522-529. 9. MASON, A Y: Cirugía transesfinteriana para el cáncer rectal inferior. Técnicas quirúrgicas Ilustradas. Salvat editores, 1978. 10. SIDDArTH P, rAVO B: Colorectal neurovasculature and anal Sphincter. Surg Clin North Am 1988; 68 (6): 1185-200. 11. TeSTUT -JACOB: Anatomia topográfica. Salvat editores S.A. 1927, tomo II. pag. 281-343 y 655-713.