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Drogas antihipertensivas

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Drogas antihipertensivas

  1. 1. DIURÉTICOS, CALCIO-ANTAGONISTAS Y BETA-BLOQUEADORES EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DR. EDGAR F. HERNÁNDEZ PAZ CARDIÓLOGO
  2. 2. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular América Latina Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.
  3. 3. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular América Latina Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.
  4. 4. El Riesgo de Mortalidad CV se Duplica con Cada Incremento de 20/10 mmHg en la PA PA= presión arterial *Individuos comprendidos entre 40-69 años de edad (N=1 millón). Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913.
  5. 5. JNC VII JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
  6. 6. ESC 2007 European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536
  7. 7. BENEFICIOS DEL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL La terapia antihipertensiva ha sido asociada a: Reducción de un 35-40% en la frecuencia de ECVs 20-25% en infartos al miocardio Hasta 50% en ICC Neal B et al. Lancet. 2002;356:1955-64
  8. 8. ¿CÓMO COMENZAR EL TRATAMIENTO? Modificación del estilo de vida Drogas Diuréticos (tipo tiazida) Antagonistas de canales de calcio Beta-bloqueadores Vasodilatadores y drogas de accion central Bloqueadores del sistema renina-angiotensina
  9. 9. ¿CÓMO COMENZAR EL TRATAMIENTO? Modificación del estilo de vida Drogas Diuréticos (tipo tiazida) Antagonistas de canales de calcio Beta-bloqueadores Vasodilatadores y drogas de accion central
  10. 10. Figure 16. Algorithm for treatment of hypertension *Recomendaciones JNC VII LIFESTYLE MODIFICATIONS Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease) Initial Drug Choices Without Compelling With Compelling Indications Indications Stage 1 Stage 2 Drug(s) for the Hypertension Hypertension compelling indications (SBP 140–159 (SBP >160 or DBP (see table 12) or DBP 90–99 mmHg) >100 mmHg) Thiazide-type diuretics Two-drug combination for Other antihypertensive for most. May consider drugs (diuretics, ACEI, most (usually thiazide- ACEI, ARB, BB, CCB, or ARB, BB, CCB) as needed type diuretic and ACEI, or combination ARB, or BB, or CCB) NOT AT GOAL ACEI, angiotensin converting BLOOD PRESSURE enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta blocker; CCB, calcium channel blocker; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic Optimize dosages or add additional drugs blood pressure until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist. JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
  11. 11. *Recomendaciones JNC VII JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
  12. 12. *Recomendaciones ESC 2007 European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536
  13. 13. Varios estudios han concluído que la mayoría de antihipertensivos confieren una protección cardiovascular similar: CAPP STOP-Hypertension-2 NORDIL UKPDS INSIGHT
  14. 14. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?
  15. 15. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR? DIURÉTICOS
  16. 16. DIURÉTICOS Varios tipos de diuréticos han sido utilizados en hipertensión: Tiazidas Diuréticos de asa Ahorradores de potasio
  17. 17. DIURÉTICOS Varios tipos de diuréticos han sido utilizados en hipertensión: Tiazidas Diuréticos de asa Ahorradores de potasio
  18. 18. TIAZIDAS Ejemplos: Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida
  19. 19. TIAZIDAS Mecanismo de acción:
  20. 20. TIAZIDAS Mecanismo de acción: No comprendido completamente
  21. 21. TIAZIDAS Mecanismo de acción: No comprendido completamente Reducción modesta del volumen circulante y gasto cardíaco (inicialmente)
  22. 22. TIAZIDAS Mecanismo de acción: No comprendido completamente Reducción modesta del volumen circulante y gasto cardíaco (inicialmente) Vasodilatación
  23. 23. TIAZIDAS Efectos secundarios:
  24. 24. TIAZIDAS Efectos secundarios: Hipokalemia
  25. 25. TIAZIDAS Efectos secundarios: Hipokalemia Hiponatremia
  26. 26. TIAZIDAS Efectos secundarios: Hipokalemia Hiponatremia Hiperuricemia
  27. 27. TIAZIDAS Efectos secundarios: Hipokalemia Hiponatremia Hiperuricemia Hiperglicemia (leve y transitoria)
  28. 28. TIAZIDAS Efectos secundarios: Hipokalemia Hiponatremia Hiperuricemia Hiperglicemia (leve y transitoria) Hipomagnesemia
  29. 29. Tiazidas y muerte súbita
  30. 30. Tiazidas y muerte súbita
  31. 31. TIAZIDAS Estudio ALLHAT: Incidencia de IAM fatal y no fatal, y de muerte igual en brazos de clortalidona, amlodipina y lisinopril. ICC mayor con amlodipina que con clortalidona. Lisinopril: mayor incidencia de eventos cerebrovasculares y de falla cardìaca que clortalidona. ©2008 UpToDate®
  32. 32. TIAZIDAS Estudio ALLHAT: Incidencia de IAM fatal y no fatal, y de muerte igual en brazos de clortalidona, amlodipina y lisinopril. ICC mayor con amlodipina que con clortalidona. Lisinopril: mayor incidencia de eventos cerebrovasculares y de falla cardìaca que clortalidona. ©2008 UpToDate®
  33. 33. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE ASA Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas
  34. 34. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE ASA Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas Pérdida de volumen mayor con diuréticos de asa
  35. 35. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE ASA Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas Pérdida de volumen mayor con diuréticos de asa Tiempo de acción más corto de los diuréticos de asa
  36. 36. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE ASA Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas Pérdida de volumen mayor con diuréticos de asa Tiempo de acción más corto de los diuréticos de asa Mayor activación del sistema renina-angiotensina con diuréticos de asa
  37. 37. TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE ASA Efecto antihipertensivo mayor con tiazidas Pérdida de volumen mayor con diuréticos de asa Tiempo de acción más corto de los diuréticos de asa Mayor activación del sistema renina-angiotensina con diuréticos de asa Diuréticos de asa más eficaces como antihipertensivos en pacientes con retención de volumen (ICC, IRC)
  38. 38. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
  39. 39. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO Amilorida Triamtireno
  40. 40. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO Amilorida Espironolactona Triamtireno Eplerenona
  41. 41. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?
  42. 42. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR? ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO
  43. 43. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Inhibición de canales de calcio a nivel cardíaco (cronotrópica/inotrópica negativa) y/o vascular (vasodilatación):
  44. 44. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Inhibición de canales de calcio a nivel cardíaco (cronotrópica/inotrópica negativa) y/o vascular (vasodilatación): Dihidropiridinas: acción predominantemente vasodilatadora
  45. 45. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Inhibición de canales de calcio a nivel cardíaco (cronotrópica/inotrópica negativa) y/o vascular (vasodilatación): Dihidropiridinas: acción predominantemente vasodilatadora Verapamilo: acción predominantemente cardioinhibitoria
  46. 46. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Inhibición de canales de calcio a nivel cardíaco (cronotrópica/inotrópica negativa) y/o vascular (vasodilatación): Dihidropiridinas: acción predominantemente vasodilatadora Verapamilo: acción predominantemente cardioinhibitoria Diltiazem: acción intermedia
  47. 47. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Efectos secundarios: Edema maleolar Cefalea Flushing Bradicardia y bloqueos (no-dihidropiridínicos) Depresión de la función sistólica (no- dihidropiridínicos)
  48. 48. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Estudio ASCOT: Amlodipina (+/- perindopril) vs. Atenolol Menos eventos cardiovasculares y menor mortalidad en el brazo de amlodipina (+perindopril en 39% de los pacientes) Menor tasa de desarrollo de diabetes mellitus Dahlof B, et al. Lancet. 2005;366:895-906.
  49. 49. Dahlof B, et al. Lancet. 2005;366:895-906. Estudio ASCOT
  50. 50. ACCOMPLISH Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28
  51. 51. ACCOMPLISH Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28
  52. 52. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Considerar como antihipertensivos de elección en:
  53. 53. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Considerar como antihipertensivos de elección en: Pacientes con angina de pecho
  54. 54. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Considerar como antihipertensivos de elección en: Pacientes con angina de pecho Hipertensión sistólica aislada (dihidropiridinas)
  55. 55. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Considerar como antihipertensivos de elección en: Pacientes con angina de pecho Hipertensión sistólica aislada (dihidropiridinas) Embarazo (dihidropiridinas)
  56. 56. ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO Considerar como antihipertensivos de elección en: Pacientes con angina de pecho Hipertensión sistólica aislada (dihidropiridinas) Embarazo (dihidropiridinas) Fibrilación atrial con respuesta ventricular rápida o taquicardia supraventricular (no- dihidropiridínicos)
  57. 57. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?
  58. 58. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR? BETA-BLOQUEADORES
  59. 59. BETA-BLOQUEADORES Inhibición de la estimulación adrenérgica por bloqueo de receptores β No cardioselectivos Cardioselectivos Reducción del gasto cardíaco Reducción de la producción de renina
  60. 60. Clasificación de beta-bloqueadores en base a cardioselectividad y actividad simpáticomimética intrínseca Libby: Braunwald’s Heart Disease. © Saunders 2008.
  61. 61. Clasificación de beta-bloqueadores en base a cardioselectividad y actividad simpáticomimética intrínseca Libby: Braunwald’s Heart Disease. © Saunders 2008.
  62. 62. BETA-BLOQUEADORES Efectos adversos Bradicardia y bloqueos Fatiga Falla cardíaca Claudicación Broncoespasmo
  63. 63. ¿DEBERÍAMOS DEJAR DE USAR BETABLOQUEADORES PARA HTA? Meta-análisis de 13 estudios (105,951 pacientes), con varios betabloqueantes: Aumento de riesgo de ECV con betabloqueantes. Riesgo de muerte cardiovascular y total sin diferencia. Morgan T et al. Am J Hypertens 2004 Feb;17(2):118-23.
  64. 64. ¿DEBERÍAMOS DEJAR DE USAR BETABLOQUEADORES PARA HTA? Meta-análisis de 21 estudios (145,811 pacientes), con varios betabloqueantes: En menores de 60 años, reducción de eventos CV mayores (IAM, ECV, muerte), pero no en mayores de 60 años. Diferencia marcada principalmente por aumento de ECV en mayores de 60 años (RR 1.18). Khan N et al. CMAJ. 2006 Jun 6;174(12):1737-42.
  65. 65. ¿DEBERÍAMOS DEJAR DE USAR BETABLOQUEADORES PARA HTA? Estudios mencionados no incluían betabloqueadores nuevos como bisoprolol o nevibolol NICE (National Institues for Health and Clinical Excellence) y British Hypertension Society han recomendado que los betabloqueadores NO sean utilizados como primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial.
  66. 66. ¿DEBERÍAMOS DEJAR DE USAR BETABLOQUEADORES PARA HTA? Se sugiere no utilizar beta-bloqueadores como terapia inicial en pacientes mayores de 60 años que no tengan indicaciones específicas para su uso Indicaciones específicas: post-infarto, angina, taquicardias, embarazo (*)
  67. 67. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR?
  68. 68. ¿CUÁL MEDICAMENTO USAR? VASODILATADORES DE ACCIÓN CENTRAL
  69. 69. METILDOPA Agonista alfa-adrenérgico de acción central Reducción de resistencias vasculares periféricas Efectos secundarios: sedación, impotencia, boca seca, lupus inducido por droga
  70. 70. CLONIDINA Mecanismo de acción, efectos antihipertensivos y efectos secundarios similares a la metildopa NO tiene efectos autoinmunes
  71. 71. VASODILATADORES DE ACCIÓN CENTRAL
  72. 72. VASODILATADORES DE ACCIÓN CENTRAL Poco utilizados en la actualidad Aún útiles en pacientes resistentes a medicamentos “estándar” Metildopa útil en mujeres embarazadas
  73. 73. Quino ¡GRACIAS!
  74. 74. Quino ¡GRACIAS!

Notas del editor

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