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"Principios básicos de ecografía clínica". S. Domenech y A. Gironés.

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Principios de ecografía clínica by S. Domenech de Frutos, A. Gironés Muriel is licensed under
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"Principios básicos de ecografía clínica". S. Domenech y A. Gironés.

  1. 1.   1       III  Curso  Básico  de  Ecografía  en  Medicina  de   Emergencias    S.  Domenech  de  Frutos  ,  A.  Gironés  Muriel   Manuales de Ecografía Clínica M a d r i d   2 9 -­‐ 3 1   o c t u b r e   2 0 1 2       PRINCIPIOS  BÁSICOS  
  2. 2.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     2  
  3. 3.   3   Manuales de Ecografía Clínica Principios Básicos III Curso Básico de Ecografía en Medicina de Emergencias Curso Star al Día Madrid 29-31 octubre 2012 S. Domenech de Frutos A. Gironés Muriel
  4. 4.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     4   Principios de ecografía clínica by S. Domenech de Frutos, A. Gironés Muriel is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported License Usted es libre de: • copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra Bajo las condiciones siguientes: • Reconocimiento — Debe reconocer los créditos de la obra de la manera especificada por el autor o el licenciador (pero no de una manera que sugiera que tiene su apoyo o apoyan el uso que hace de su obra). • No comercial — No puede utilizar esta obra para fines comerciales. • Sin obras derivadas — No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra. Entendiendo que: • Renuncia — Alguna de estas condiciones puede no aplicarse si se obtiene el permiso del titular de los derechos de autor • Dominio Público — Cuando la obra o alguno de sus elementos se halle en el dominio público según la ley vigente aplicable, esta situación no quedará afectada por la licencia. • Otros derechos — Los derechos siguientes no quedan afectados por la licencia de ninguna manera: • Los derechos derivados de usos legítimos u otras limitaciones reconocidas por ley no se ven afectados por lo anterior. • Los derechos morales del autor; • Derechos que pueden ostentar otras personas sobre la propia obra o su uso, como por ejemplo derechos de imagen o de privacidad. • Aviso — Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los términos de la licencia de esta obra
  5. 5.   5   ÍNDICE INTRODUCCIÓN 7 CAPÍTULO 1. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA ECOGRAFÍA 9 INTRODUCCIÓN 9 Objetivos del presente capítulo 9 1. LA ONDA SONORA 9 La frecuencia 10 La intensidad 11 2. LOS PRINCIPIOS FÍSICOS DEL SONIDO 12 La impedancia acústica 12 La atenuación o absorción 13 La reflexión del sonido; Los ecos. 14 La resolución axial y lateral 14 Dispersión y tipos de superficie 15 La refracción del sonido 15 El efecto doppler 16 CAPÍTULO 2. LA INSTRUMENTACIÓN ECOGRÁFICA 19 INTRODUCCIÓN 19 Objetivos del presente capítulo 19 1. AJUSTES BÁSICOS DEL ECÓGRAFO 19 1.1 La potencia acústica 19 1.2 La ganancia (GAIN) 20 1.3 La curva de ganancia en el tiempo (GHT) 20 1.4 La relación entre frecuencia / resolución y penetración 21 2. El TRANSDUCTOR O SONDA 21 2.1TIPOS DE TRANSDUCTORES O SONDAS 21 3. LOS MODOS DE ECOGRAFÍA 23 El modo M 23 El modo B o bidimensional 23 El modo A 23 Técnicas de estudio Doppler 24 CAPÍTULO 3. IMÁGENES FUNDAMENTALES EN ECOGRAFÍA 25 1.IMÁGENES FUNDAMENTALES Imagen anecoica 26 Imagen hipoecoica o hipoecogénica 26 Imagen hiperecoica o hiperecogénica 26 Imagen anisotrópica 26 2. ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS 26 Reverberaciones 26 El refuerzo ecogenico posterior 27 La sombra acústica posterior 27 La cola de cometa 28 La imagen en espejo 28
  6. 6.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     6   CAPÍTULO 4. ORIENTACIÓN ESPACIAL 29 INTRODUCCIÓN 29 Objetivos 29 ENFRENTARSE AL ECÓGRAFO 29 Principales dificultades en la utilización del ecógrafo 29 LOS PLANOS ECOGRÁFICOS Y SU ORIENTACIÓN ESPACIAL 29 LOS MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR O SONDA 31 Alineación 31 Desplazamiento 31 Rotación 32 Lateralización 32 Inclinación 32 PRESENTACIÓN DEL LOCOMÍA 33 LA PRESIÓN DEL TRANSDUCTOR 35 ¿Cuánto se debe presionar? 35 Importancia de las indicaciones respiratorias al paciente 36 Importancia de la colocación de los body-marks 37 Ventajas del ecógrafo en manos de un médico de emergencias, anestesiólogo o intensivista 37
  7. 7.   7   INTRODUCCIÓN   El  interés  por  el  uso  del  ecógrafo  como  una  herramienta  de  trabajo  del  clínico  en  general  ha  sido   rápido   en   los   últimos   20   años,   tanto   como   para   haberse   convertido   en   un   método   de   apoyo   diagnóstico  considerado  de  rutina  en  muchos  servicios  de  urgencias,  y  en  un  recurso  imprescindible   en  el  manejo  de  la  patología  aguda  y  urgente.  Una  gran  cantidad  de  factores  han  influido  en  esta   realidad,   no   obstante,   el   principal   de   ellos   es   la   simplicidad   de   su   uso,   y   su   rápida   curva   de   aprendizaje. El  uso  de  los  ultrasonidos  por  los  médicos  especialistas  es  y  será  siempre  controvertido.  No  obstante,   desde  1988  Mayron  et  al  recomiendan  un  programa  de  entrenamiento  en  ecografía  en  los  servicios   de   urgencias   de   los   Estados   Unidos   de   América,   en   1995   Rozycki     et   al.   acuñan   el   término   FAST   (Focused   Assesment   with   Sonography   in   Trauma)   y   recomiendan   su   utilización   en   emergencias     y   desde   hace   algunos   años   existen   algunos   hitos   relacionados   con   este   tema   en   distintas   especialidades  que  no  contaban  con  el  uso  de  la  utrasonografía  entre  sus  herramientas  habituales.     Los  médicos  de  urgencias  en  los  Estados  Unidos  de  América  del  Norte  y  Canadá  por  medio  de  la  AMA   (American   Medical   Association)   tienen     reconocido   el   uso   de   los   ultrasonidos   por   médicos   no   radiólogos  y  recomienda  que  cada  especialidad    cree  sus  propias  guías  de  aplicaciones.     Qué  duda  cabe  que  los  autores  de  este  manual  creen  fervientemente  en  su  utilidad  en  las  manos  del   médico  encargado  de  atender  a  un  paciente  con  patología  aguda  o  urgente,  más  allá  de  toda  duda   razonable.   Sin   embargo,   el   comienzo   de   un   programa   de   formación   y   sobre   todo   la   formación   continuada,   debe   ser   la   premisa   de   cualquier   clínico   que   decida   aprender   a   usar   el   ecógrafo   e   interpretar  sus  hallazgos.   Es   el   espíritu   de   este   pequeño   manual,   extender   el   conocimiento   de   la   ecografía   para   transformarla   en   parte   del   cuerpo   de   conocimiento   indispensable   para   el   médico   que   atiende   a   pacientes  con  patología  urgente.   Todos  los  colaboradores  han  puesto  el  mejor  de  sus  esfuerzos  y  la  mayor  de  sus  ilusiones  con   vistas   a   que   el   lector   disfrute,   se   motive,   y   sobretodo   “crea”   sin   lugar   a   dudas   que   es   capaz   de   incorporar  la  ecografía  dentro  de  su  ámbito  de  trabajo.                     Dr.  Santiago  Doménech  De  Frutos   Director  del  curso  
  8. 8. Principios  Físicos   9   Capítulo 1. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA ECOGRAFÍA     A. Gironés Muriel, S. Domenech de Frutos INTRODUCCIÓN La   enseñanza   de   la   ecografía   puede   ser   entendida   de   dos   maneras.   Bien   como   una   enseñanza   sucesiva  de  imágenes,  que  el  alumno  debe  recordar  e  interrelacionar,  bien,  como  una  sucesión  de   aspectos  teóricos  que  el  alumno  debe  asimilar  y  relacionar  con  lo  que  ve  reflejado  en  la  pantalla  del   ecógrafo.     La  enseñanza  basada  en  imágenes  es  un  método  sencillo  y  efectivo.  En  un  plano  ecográfico,   el  alumno  identifica  las  estructuras  anatómicas  mostradas  en  pantalla  y  las  diversas  patologías    por   su  similitud  con  las  que  tiene  aprendidas  con  anterioridad.  Sin  embargo,  dicho  método  condiciona   que,  las  patologías  poco  habituales  o  bien,  las  alteraciones  anatómicas  del  paciente  pueden  impedir   la  identificación  y  la  comprensión  de  la  imagen  ecográfica  mostrada.     Si  se  basa  el  aprendizaje  en  unos  conceptos  teóricos,  enseñando  la  interrelación  entre  estos   conceptos  y  su  correspondiente  traducción  en  imágenes  ecográficas,  se  estará  dando  al  alumno  una   base  muy  sólida  de  aprendizaje,  capaz  de  aportarle  las  herramientas  necesarias  para  la  compresión   de   cualquier   imagen   ecográfica.   Sin   embargo,   también   se   traduce   en   una   curva   de   aprendizaje   mucho  más  lenta.     Por  ello  hay  que  considerar    la  conjunción  de  ambos  métodos,  pues  proporciona  un  modelo   de   aprendizaje   que   nutre   al   alumno   de   unas   bases   sólidas   con   la   que   enfrentarse   a   cualquier   situación,  junto  a  la  necesaria  eficacia  en  su    aprendizaje.       Se   expone   en   el   presente   capítulo   unas   necesarias   bases   teóricas   sobre   la   que   construir   dicho   aprendizaje.  Conceptos  sencillos  pero  indispensables,  para  entender  qué  puede  ofrecer  la  ecografía   en   los   distintos   campos   de   la   medicina   y   también   poder   comprender   el   porqué   de   las   distintas   imágenes  que  nos  ofrece  la  ecografía.     Objetivos del presente capítulo   ● Conocer  los  fundamentos  del  sonido   ● Conocer  los  fundamentos  de  utilización  de  un    ecógrafo   ● Conocer  los  distintos  tipos  de  transductor  o  sonda  y  sus  diferencias   ● Conocer  los  principios  físicos  en  los  cuales  se  basan  las  distintas  imágenes  ecográficas   ● Conocer  las  principales  imágenes  ecográficas  y  los  artefactos.   1. LA ONDA SONORA La  ecografía  es  una  técnica  basada  en  las  propiedades  físicas  del  sonido.  Las  imágenes  que  se  ven  en   el  ecógrafo  son  la  respuesta  digitalizada  a  la  interacción  del  sonido  con  las  distintas  estructuras  por  la   que  se  avanza.  El  sonido,  de  una  manera  reduccionista  no  es  más  que  un  fenómeno  vibratorio,  el   cual,  origina  unos  pulsos  mecánicos  de  presión  que  son  desplazados  en  forma  de  ondas.   Por   tanto,   el   sonido   es   una   onda   elástica   de   presión,   que   necesita   de   un   medio,   ya   sea   sólido,  líquido  o  gaseoso  para  propagarse,  pues  es  necesario  que,  las  moléculas  del  medio  en  el  que   viaja   se   compriman   y   se   distiendan   en   una   secuencia   de   fluctuaciones   de   presión   que   viajan  
  9. 9.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     10   centrífugamente   desde   el   origen   de   la   vibración.   Esta   es   la   razón   por   la   que   el   sonido   no   puede   transmitirse  en  el  vacío.   El  sonido,  como  forma  de  energía  que  se  desplaza  en  forma  de  onda,  se  puede  cuantificar  en  ciertas   variables,  siendo  la  amplitud  y  la  frecuencia  las  variables  fundamentales.   Cualidad   Característica   Rango   Altura  o   tono   Frecuencia  de  onda   Agudo,  medio,  grave   Intensidad   Amplitud  de  onda   Fuerte,  débil  o  suave   Timbre   Armónicos  de  onda  o  forma  de   la  onda.  Análogo  a  la  textura   Depende  de  las  características  de  la  fuente  emisora  del   sonido  (por  analogía:  áspero,  aterciopelado,  metálico…   Duración   Tiempo  de  vibración   Largo  o  corto     La frecuencia La  frecuencia  nos  indica  si  el  sonido  es  grave,  agudo  o  medio,  pues  determina  el  tono  del  sonido   fundamental  de  dichas  ondas  sonoras.  La  frecuencia  nos  marca  la  “velocidad  de  la  vibración”  o  la   cantidad   de   compresiones-­‐distensiones   por   unidad   de   tiempo   que   sufre   el   medio   por   el   que   se   propaga  la  onda  sonora         (Tomada  de  Wikipedia)   ● vibración  lenta  =  baja  frecuencia  =  sonido  grave.   ● vibración  rápida  =  alta  frecuencia  =  sonido  agudo.     En  física,  la  frecuencia  tiene  una  relación  inversa  con  el  concepto  de  longitud  de  onda,  que  sería  la   distancia  o  el  intervalo  entre  ciclo  y  ciclo,  o  entre  compresión  y  compresión  del  medio  por  el  que     viaja  la  onda  de  sonido.     Se  dice,  que  la  frecuencia  es  inversamente  proporcional  a  la  longitud  de  onda,  pues  a  mayor   frecuencia     se   obtiene   una   menor   longitud   de   onda   y   viceversa.   Expresada   en   una   fórmula,   la   frecuencia  f  es  igual  a  la  velocidad  v  de  la  onda,  dividido  por  la  longitud  de  onda  λ  (lambda):          
  10. 10. Principios  Físicos   11   Para   cuantificar   la   frecuencia   de   las   ondas   sonoras   se   suele   emplear   como   unidad   de   medida   los   ciclos  por  segundo  o  hercios  (Hz)  y  los  megaherzios  (MHz)       1.000.000  ciclos  /  seg.  =  1.000.000  Hz  =  1  MHz     Los    humanos  pueden  percibir  un  sonido,  si  este  se  encuentra  entre  los  16-­‐20  y  los  20.000  Hz.  Los   sonidos   demasiado   graves   para   la   audición   humana   son   los   infrasonidos   y   los   sonidos   demasiado   agudos  que  sobrepasan  estos  20  000  Hz  se  les  llaman  ultrasonidos.  A  esto  se  le  denomina  rango  de   frecuencia  audible   En  la  la  ecografía,  se  emplean  frecuencias  muy  altas  (ultrasonidos).  Por  dicha  razón,  también   se  le  llama  a  esta  técnica  ultrasonografía,  pues  el  rango  de  frecuencia  que  emplean  estos  aparatos   oscilan  entre    los  2  y  los  20  MHz  (  2  -­‐20  millones  de  ciclos/seg)       La intensidad La  intensidad  del  sonido  se  percibe  subjetivamente  en    lo  que  se  denomina  sonoridad,  y  permite   ordenar   sonidos   en   una   escala   del   más   fuerte   al   más   débil.   También   la   intensidad   del     sonido   se   puede  definir  como  la  potencia  acústica  transferida  por  una  onda  sonora  en  relación  a  una  unidad  de   área  que  sea  normal  a  la  dirección  de  propagación.  Su  definición  en  una  formulación  matemática  es:   ;   Donde  I  es  la  intensidad  de  sonido,  A  es  la  potencia  acústica  y  N  es  el  área  normal  a  la  dirección  de   propagación.   Por  tanto,  la  intensidad  no  es  igual  a  la  potencia.  Es  una  medida  que  marca  la  energía  que  genera   dicha  onda  sonora  en  una  superficie  determinada,  y  se  mide  en  vatio  por  metro  cuadrado  (W/m²).     Se   puede   generar   una   alta   energía   en   una   superficie   pequeña,   provocando   roturas   moleculares   y   calor.   Éste   fenómeno   es   aprovechado   en   medicina   en   la   cirugía   de   cataratas   por   facoestimulación,  o  en  la  litotricia  extracorpórea  por  ejemplo.       La   intensidad   está   condicionada   en   gran   medida   por   la   potencia,   y   por   ello,   a   veces   se   utilizan   indistintamente.  La  potencia  acústica,  se  percibe  como  el  volumen  del  sonido,  y  viene  determinada   por   la   propia   amplitud   de   la   onda,   pues   cuanto   mayor   sea   la   amplitud   de   la   onda,   mayor   es   la   cantidad  de  energía  (potencia  acústica)  que  genera.  Dicho  de  otro  modo,  la  intensidad  de  una  onda   sonora  marca  la  cantidad  de  desplazamiento  que  se  genera  entre  las  moléculas  que  componen  el   medio  por  el  que  discurre  la  onda  sonora.         Los  seres  humanos  tienen  la  capacidad  de  escuchar  sonidos  a  partir  de  una  intensidad  de  10-­‐12  W/m².   Cuando  la  intensidad  del  sonido  supera  1  W/m²,  la  sensación  se  vuelve  dolorosa,  pues  la  energía   generada  es  demasiada  para  nuestro  sistema  auditivo.       Dado  que  en  el  rango  de  intensidades  que  el  oído  humano  puede  detectar  sin  dolor  es  muy  variable,   en  la  práctica  se  tiende  a  utilizar  una  escala  logarítmica.  Por  convención,  en  dicha  escala  logarítmica   se  emplea  como  nivel  de  referencia  el  umbral  de  audición,  y  como  unidades  de  medida  se  emplea    el   decibelio.   ;   donde  ßdB  es  el  nivel  de  intensidad  acústica  en  decibelios,  I  es  la  intensidad  acústica  en  la  escala   lineal  (W/m²  en  el  SI)  e  I0  es  el  umbral  de  audición  (10-­‐12  W/m²).  
  11. 11.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     12     Como  cualquier  forma  de  energía,  un  exceso  de  ella  genera  cambios  sobre  la  materia  que  se  la  aplica.   Para   evitar   lesiones   y   minimizar   efectos   secundarios,   la   intensidad   empleada   por   los   ecógrafos   es   baja  y  generalmente  no  puede  modificarse  (  de  10  a  50  miliWatios/  cm2 ).   2. LOS PRINCIPIOS FÍSICOS DEL SONIDO En  el  presente  capítulo,  se  ha  explicado  que  el  medio  que  emplea  la  ecografía  son  los  sonidos  de  alta   frecuencia  y  de  baja  intensidad.  Los  sonidos  son  emitidos  por  la  sonda  ecográfica  también  llamada   transductor.  La  imagen  ecográfica  que  se  puede  ver  en  la  pantalla  del  ecógrafo  es  el  resultado  de   ciertos    fenómenos    físicos  característicos  del  sonido,  originados  cuando  una  onda  sonora  atraviesa   diferentes   estructuras.   Estos   fenómenos   son:   la   reflexión   también   llamado   eco,   la   refracción,   la   atenuación  o  absorción,  la  difracción  y    la  difusión       Para  entender  las  imágenes  que  se  ven  en   la   pantalla   del   ecógrafo,   hay   que   comprender   que   son   el   resultado   digitalizado   de   los   ecos   que   recibe   una   sonda  que,  a  su  vez,  emitió  anteriormente   dichos  ultrasonidos.       Las   ondas   ultrasónicas   emitidas   por   este   emisor   (la   sonda)   viajan   por   un   tejido   determinado   con   la   misma   velocidad   y   dirección,  pero  sufriendo  una  atenuación   de  su  energía  en  su  camino.  Cuando  dicha   onda   se   encuentra   con   un   nuevo   tejido,   con  una  estructura  molecular  diferente,  se  enfrenta  a  nuevas  condiciones  para  su  avance.  Este  nuevo   tejido   o   estructura,   llamada   también   interfase,   ofrece   una   distinta   impedancia   acústica   a   la   onda   sonora.   Es   entonces   cuando   dicha   onda   sufre   una   transformación   importante   en   su   energía   y   su   dirección,  pues  parte  de  ella  se  refleja  en  una  dirección  distinta  y  otra  parte  atraviesa  el  nuevo  medio   sufriendo   una   refracción,   donde   seguirá   viajando   con   otro   grado   de   energía   hasta   la   próxima   interfase,  donde  el  proceso  anterior  se    repite,  y  así  sucesivamente,    hasta  la  pérdida  total  de  energía   de  dicha  onda.     El  transductor  o  sonda  ecográfica  recogerá,  por  tanto,  las  diferentes  ondas  reflejadas  por  las  distintas   interfases   que   atraviesa   y   que   son   capaces   de   llegar   de   vuelta   a   su   sensor.   Cada   una   con   sus   diferentes   grados   de   energía   y   que   deben   ser     traducidas   en   una   escala   de   grises,   mediante   un   software,  transformándose  en  las  imágenes  ecográficas  que  todo  el  mundo  conoce.   La impedancia acústica La   impedancia   acústica   es   una   propiedad   de   estado   intensiva.   Se   define   como   la   resistencia   que   opone   un   medio   a   que   las   ondas     se   propaguen   sobre   este.   Por   lo   tanto,   es   equivalente   a   la   impedancia  eléctrica.    Su  fórmula  se  define  como  la  razón  entre  la  presión  sonora  (p)  y  la  velocidad   de  las  partículas  (v)  de  un  medio  material.       La  impedancia  acústica  (Z)  se  mide  en  Pa·∙s/m.   p  (presión  sonora):  se  mide  en  N/m2  =  Pa  =  Pascal.  
  12. 12. Principios  Físicos   13     Otro   modo   de   formular   la   impedancia   sería   el   producto   entre   la   densidad   ( )   del   medio     y   la   velocidad  del  sonido  (c)    en  dicho  medio         La  impedancia,  por  tanto,  es  una  forma  de  medir  el  grado  de    disipación  de  energía  de  las  ondas   sonoras  que  se  desplazan  en  un  medio  y  está  íntimamente  relacionado  con  la  pérdida  de  velocidad   de   dichas   ondas.     A   mayor   impedancia   de   los   tejidos,   menor   es   la   cantidad   de   energía   que   logra   atravesarlos  y  por  tanto,  mayor  es  la  cantidad  de  onda  reflejada.     Por   consenso,   se   considera   que     el   organismo   dispone   de   4   grandes   tipos   de   “tejidos   ecográficos”   según   su   diferente   impedancia   acústica.   Estos   se   clasifican     de   menor   a   mayor   impedancia  en:  aire,  agua,  músculo  y  hueso.       TEJIDO   VELOCIDAD  (m/sg)   Densidad  (g/cm2)   Absorción  (dB/MHZ  cm)   Hueso   3600   1.70   4-­‐10   Grasa   1470   0.97   0.5   Músculo   1568   1.04   2   Agua  a  20º   1492   0.99   0,002   Aire   331   0.0013     La atenuación o absorción Se  ha  comentado  que,  los  ultrasonidos  empleados  en  ecografía  son  formas  de  energía  transmitidas  a   través  de  una  onda  elástica  de  presión.  Originadas  por  un  objeto  que  vibra  dentro  de  un  medio  y   hace   distenderse   y   contraerse   a   las   moléculas   adyacentes   al   mismo   ritmo,   originando   una   transmisión  de  energía  sin  traslado  de  materia  a  través  de  dicha  onda.     Cuando   una   onda   sonora   viaja   a   través   de   los   tejidos,   origina   los   mismos   fenómenos   de   compresión-­‐distensión.   Esto   condiciona   una   pérdida   gradual   de   la   energía   transportada,   transformándose  en  calor    hasta  que  esta  se  disipa  completamente.  Por  tanto,  el  alcance  de  dicha   onda  dependerá  de  dos  valores  fundamentales.  Uno  será  la  cantidad  de  energía  inicial  aplicada,  o   hablando   con   propiedad,   la   intensidad   del   sonido   aplicado,   que   como   se   ha   explicado   no   suele   modificarse  en  los  ecógrafos.  El  otro  valor  fundamental  es  la  resistencia  al  avance  de  dicha  onda  que,   a   su   vez,   depende   de   dos   factores;   La   impedancia   del   medio,   pues   a   mayor   impedancia,   mayor   pérdida  de  la  energía  inicial  de  la  onda,  y  otro,  las  características  de  la  propia  onda.  La  impedancia   del  tejido  tampoco  se  puede  modificar,  pero  las  características  de  la  onda  sí  está  dentro  de  nuestro   alcance.     La  frecuencia  de  la  onda  ultrasónica  condiciona  en  gran  medida  su  alcance,  o  la  absorción  de   su  energía  por  los  tejidos.  El  motivo  es  que  las  ondas  de  baja  frecuencia  tienen  una  mayor  facilidad   para  atravesar  distintas  interfases  que  los  sonidos  de  alta  frecuencia,  a  costa,  eso  sí,  de  obtener  una   peor  definición  o    resolución  como  se  verá  más  adelante.        
  13. 13.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     14   ALTAS   FRECUENCIAS   Gran   atenuación   o   pérdida   de   energía   Alta  resolución   Válida   para   estudios   superficiales   BAJAS   FRECUENCIAS   Menor  atenuación   Baja   resolución   Válida  para  estudios  profundos     La reflexión del sonido; Los ecos.   La   reflexión   de   una   onda   sonora   se   produce   cuando   se   encuentra   con   un   medio   u   obstáculo.   con   una   distinta   impedancia  acústica,  puesto  que  de  lo  contrario,  la  onda  lo   “tomaría”  como  parte  del  medio  que  está  atravesando.  La   superficie   de   este   nuevo   medio   se   comporta   como   un   “espejo”  que  refleja  diferentes  grados  de  energía  recibida   también   en   forma   de   onda.   La   cantidad   de   reflexión   depende   principalmente   de   su   composición,   pues  a  mayor  diferencia  de  impedancia,  mayor  grado  de  reflexión.  Importante  es  valorar  la  dirección   de  esta  nueva  onda  reflejada,  que  cumpliendo  las  leyes  físicas  de  la  reflexión  tiene    una  dirección   contraria    con  el  mismo  ángulo  de  reflexión  que  el  ángulo  de  incidencia.     También   el   objeto   en   cuestión   debe   tener   un   tamaño   determinado   en   relación  con  la  frecuencia  de  la  onda  para  poder  sufrir  una  reflexión  o  generar   un   eco.     Si   la   frecuencia   del   sonido   es   muy     bajas   respecto   al   tamaño   del   obstáculo,   esta   onda   “rodeará”   dicho   objeto   sufriendo   una   difracción   sin   generar  ninguna  onda  reflejada.     Por  tanto,  la  cantidad  de  ecos  recibidos  dependerá  de:   ○ La  intensidad  inicial  de  la  onda   ○ La  impedancia  de  la  superficie  reflectante  o  interfase   ○ El  angulo  de  incidenca     ○ El  tamaño  de  la  interfase  en  relación  con  la  frecuencia  de  la   onda.   El  tamaño  mínimo  de  los  objetos  que  queremos  vislumbrar  (resolución)  estará  en  relación  con  la   frecuencia  usada  por  el  transductor  y  la  intensidad  de  la  señal  reflejada,  estará  relacionada  con  la   impedancia  del  objeto.   La resolución axial y lateral La   resolución   de   un   ecógrafo   indica   la   calidad   de   la   imagen.   La   resolución     relaciona   la   capacidad   que   tiene   un   ecógrafo   de   representar   dos   interfases   juntas   como   ecos   diferentes.   Su   concepto   es   por   tanto,   similar   a   los   megapixel  de  una  cámara  fotográfica.     Cuando   se   habla   de   resolución   en   la   dirección   de   propagación   del   haz,   también   llamada   resolución   axial,     se   mide   la   capacidad   de   discernir   dos   interfases   diferentes   en   el   plano   axial.  
  14. 14. Principios  Físicos   15   Esta   viene   determinada   por   la   longitud   de   onda   transmitida.   Si   la   distancia   (en   la   dirección   de   propagación  del  haz)  entre  dos  interfases  es  inferior  a  la  longitud  de  onda,  los  ecos  procedentes  de   ambas  se  solapan  y  no  se  pueden  diferenciar,  interpretandose,  por  tanto,  como  un  solo  objeto.  Esto   condiciona   que   a   mayor   frecuencia   de   onda   dispondremos   de   una   mejor   resolución  axial.     La   resolución   lateral   se   mide   en   la   dirección   perpendicular   al   haz   y   viene   determinada   por   su   anchura.   Esta   resolución  depende  del  enfoque  del  haz  y   puede   variar   mucho   a   lo   largo   del   eje.   Normalmente  es  menor  que  la  resolución   axial         Estos  dos  tipos  de  resolución  determinan  lo  que  se  conoce  como  "celda  de  resolución".  Los  ecos   procedentes  de  cualquier  estructura  que  se  encuentre  dentro  de  esta  celda  se  va  a  superponer  al  ser   recibidos  y  no  va  a  ser  posible  distinguirlos.  Este  hecho  es  el  responsable  de  la  naturaleza  ruidosa  y   poco  definida  de  las  imágenes  ecográficas.   La  resolución  dinámica  en  cambio,  corresponde  a  otro  tipo  de  resolución,  relacionada  con  el   tiempo,  y  mide  la  capacidad  del  ecógrafo  para  reproducir  el  movimiento.  Esta  resolución  se  mide  por   la  cantidad  de  imágenes  por  segundo  que  puede  reflejar.       Dispersión y tipos de superficie El  tipo  de  superficie  sobre  el  que  incide  el  haz  de  ultrasonidos  condiciona  la  forma  en  que  éstos  se   reflejan  y  por  tanto,  su  traducción  en  imágenes.   Las  superficies  lisas  reflejan  muy  bien  los  ultrasonidos.  Actúan  como  un  espejo,  generando   ecos  con  ángulos  de  reflexión  bien  definidos,  de  ahí  el  término  Reflexión  Especular.  Es  importante   valorar  el  ángulo  de  incidencia  que  se  aplica  con  el  traductor  sobre  estas  superficies,  pues  cuanto   menor  sea  dicho  ángulo  (más  perpendicular)  se  obtendrá    una  mayor  proporción  de  onda  reflejada,   mejorando  así  la  intensidad  de  la  imagen.   Las  superficies  irregulares  o  rugosas  dan  en  cambio,  una  gran  cantidad  de   ecos  en  distintos  grados  de  angulación  también  llamada  dispersión.  En   este   tipo   de   superficies,   el   ángulo   de   incidencia   del   transductor   tiene   menos   relevancia   para   la   intensidad   de   la   imagen.     Adquiere   más   importancia  la  frecuencia  de  la  onda  empleada  y  no  tanto  la  angulación   del  transductor,  para  conseguir  una  mejor  resolución  de  dicha  superficie   cuando  ésta  es  rugosa.     La refracción del sonido La  refracción  del  sonido  es  otro  de  los  fenómenos  físicos  que  experimenta  una  onda  sonora  al  incidir   en  una  interfase.  Este  fenómeno  se  describe  como  el  cambio  de  dirección  que  experimenta  una  onda   al  pasar  de  un  medio  a  otro.  La  refracción  sólo  se  produce  si  la  onda  incide  oblicuamente  sobre  la   superficie   de   separación   de   los   dos   medios   y   si   los   dos   medios   tienen   unos   índices   de   refracción   distintos,  concepto  éste,  relacionado  también  con  sus  impedancias  acústicas.  
  15. 15.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     16   La   refracción   se   origina   por   un   cambio   de   velocidad   que   experimenta   la   onda.   El   índice   de   refracción   es   precisamente   la   relación  entre  la  velocidad  de  la  onda  en  un  medio  de  referencia  y   su  velocidad  en  el  medio  de  que  se  trate.   Un  ejemplo  típico,  esta  vez  con  la  luz,  de  este  fenómeno  se   puede  observar  cuando  se  sumerge  un  lápiz  en  un  vaso  con  agua:   el   lápiz   parece   roto   o   quebrado.   También   los   espejismos   son   producidos   por   un   caso   extremo   de   refracción,   denominado   reflexión  total.     En   el   caso   del   sonido,   la   refracción   es   la   desviación   que   sufren  las  ondas  en  la  dirección  de  su  propagación  cuando  el  sonido  cambia  de  velocidad  al  pasar  de   un  medio  a  otro  .  A  diferencia  de  lo  que  ocurre  en  el  fenómeno  de  la  reflexión,  en  la  refracción,  el   ángulo  de  refracción  ya  no  es  igual  al  de  incidencia.   La   refracción   también   puede   producirse   dentro   de   un   mismo   medio,   cuando   las   características  de  este  no  son  homogéneas,  por  ejemplo,  cuando  de  un  punto  a  otro  de  un  medio  hay   una  diferencia  de  la  temperatura.     Sólo  las  ondas  armónicas  tienen  el  módulo  de  la  velocidad  bien  determinado  en  un  medio   dispersivo.  En  un  medio  de  estas  características,  cualquier  otra  vibración,  no  armónica,  se  deforma  al   propagarse.   El efecto doppler Andreas  Doppler  fue  el  físico  que  descubrió  este  fenómeno  que  aparece  cuando  una  onda  sonora   incide   sobre   una   interfase   que   está   en   movimiento.   Cuando   esto   ocurre,   parte   de   la   energía   que   vuelve  reflejada  (eco)  en  forma  de  onda,  lo  hace  con  una  menor  intensidad  (como  cualquier  onda   sonora)  pero  también  con  una  frecuencia  distinta  a  la  onda  que  incidió  en  dicha  interfase,  cosa  que   no  ocurre,  si  dicha  interfase  se  encuentra  inmóvil.       Este   fenómeno   puede   ser   observado   fácilmente,   cuando   se   escucha   una   sirena   que   pasa   junto   a   nosotros.  Es  claramente  identificable  como  el  sonido  de  la  sirena  que  se  acerca,  es  más  agudo  que  el   que   se   aleja,   circunstancia   última,   originada   por     una   disminución   de   la   frecuencia   del   sonido   proveniente  de  la  sirena  que  se  aleja.     Matemáticamente  la  frecuencia  reflejada  (f´)  sigue  la  siguiente  fórmula.       Donde  Vs  será  la  velocidad  de  la  interfase  en  movimiento  o    fuente  del  sonido  y  v  la  velocidad  del   propio  sonido  en  el  medio.  Aplicándose  un  +  en  el  denominador  si  la  fuente  se  aleja  y  un   -­‐  si  se   acerca.  
  16. 16. Principios  Físicos   17   El  efecto  doppler  se  aplica  a  interfases  móviles,  principalmente  al    torrente  sanguíneo.  Los   eritrocitos  se  comportan  como  superficies  reflectoras  móviles,  permitiendo  diferenciar  si  el  flujo  se   dirige  a  la  sonda  o  se  aleja  de  ella,  valorando  también  su  velocidad.  La  frecuencia  doppler  cae  en  el   rango   audible,   produciendo   un   sonido   pulsatil   característico   que   puede   ser   escuchado   por   los   altavoces  incorporados  al  ecógrafo.     La  velocidad  del  flujo  se  deriva  de  otra  función  matemática.         Donde  K  es  la  velocidad  de  transmisión  del  sonido  en  la  sangre  (  1.54x  105  cm/sg)  Fe  y  Fr  son  la   frecuencia   de   emisión   y   de   recepción,   y   el   ángulo   de   incidencia.   Esto   indica   que   el   ángulo   del   transductor  frente  a  la  dirección  de  flujo  es  una  variable  a  considerar.   Cuando  asignamos  unidades  de  color  a  la  velocidad  y  a  la  dirección  del  flujo,  surge  el  doppler   color,  asignando  el  color  rojo  para  el  flujo  que  se  acerca  al  transductor  y  azul  para  el  que  se  aleja.      
  17. 17. Instrumentación  ecográfica   19   Capítulo 2.   LA INSTRUMENTACIÓN ECOGRÁFICA A. Gironés Muriel , S. Domenech de Frutos INTRODUCCIÓN En   el   anterior   capítulo   se   ha   tratado   las   diferentes   características   físicas   que   presenta   el   sonido,   conceptos  fundamentales  para  entender  cómo  funciona  esta  técnica.       La   ecografía   se   basa   en   la   reflexión   de   las   ondas   ultrasónicas   que   una   vez   emitidas   por   nuestro   transductor   o   sonda,   son   capaces   de   regresar   a   él,   con   unos   niveles   de   energía   distintos   según  la  distancias  y  las  impedancias  de  las  distintas  interfases  que  han  generado  esos  ecos.     También   se   ha   visto   como   la   frecuencia   de   la   onda,   la   angulación,   y   la   intensidad   puede   incidir  en  la  cantidad  y  calidad  de  ondas  que  regresan  a  dicho  transductor  y  por  tanto  afectar  a  la   imagen  que  aparece  en  la  pantalla  del  ecógrafo.     Por   tanto   una   vez   aclarado   las   bases   físicas   que   determinan   esta   técnica,   es   importante   conocer  la  tecnología  que  la  emplea.  Conocer  el  instrumento  es  el  primer  paso  para  dominar  esta   técnica  que  dota  al  término  “diagnóstico  urgente”  de  una  nueva  perspectiva.   Objetivos del presente capítulo Al  finalizar  el  capítulo,  el  alumno  dispondrá  de  los  conocimientos  para:     ● Explicar  la  interacción  del  ultrasonido  con  los  diferentes  tejidos  y  estructuras  del  organismo,   para  mejorar  la  interpretación  de  las  imágenes   ● Identificar  los  ajustes  necesarios  en  un  ecógrafo  para  obtener  los  mejores  resultados  en  la   técnica  ecográfica,  así  como  optimizar  las  imágenes.   ● Distinguir  los  diferentes  modos  ecográficos  y  su  utilidad   ● Diferenciar  los  diferentes  transductores  o  sondas  ecográficas  y  sus  indicaciones   1. AJUSTES BÁSICOS DEL ECÓGRAFO 1.1 La potencia acústica Hace  referencia  al  mando  o  ajuste  que  controla  la  fuerza  del  sonido  transmitido   por  el  equipo.  Este  ajuste  no  está  presente  en  muchos  equipos,  y  en  los  que  está   presente   se   configura   de   manera   limitada,   con   el   fin   de   minimizar   los   posibles   daños  que  puede  originar  la  ultrasonografía  de  alta  potencia  en  los  tejidos,  pues   no   olvidemos   que   debido   a   los   movimientos   de   contracción-­‐distensión   elásticos   que  ocurren  en  el  tejido,  este  se  calienta  y  podría  dañarse.        
  18. 18.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     20   1.2 La ganancia (GAIN) Un  ajuste  que  tiene  el  ecógrafo  para  compensar  la  atenuación  de  la  señal   que  sufren  las  ondas  al  atravesar  distintos  tejidos  es  la  ganancia  global.  En   pacientes  obesos,  por  ejemplo,  el  panículo  adiposo  se  comporta  como  un   excelente  aislante  acústico.  Por  ello  resta  energía  a  la  onda  sonora  para   llegar  al  resto  de  tejidos  más  profundos,  de  tal  manera  que,  sus  interfases   más  profundas  reflejan  ya  unas  ondas  sonoras  con  poca  intensidad  que  se   convertirán  en  unas  débiles  u  oscuras  imágenes  ecográficas.   Para  compensar  esa  pérdida  global  de  intensidad,  el  ecógrafo  dispone  de   la   ganancia   global,   que   amplifica   artificialmente   todos   los   ecos   que   recibe,  independientemente  de  la  profundidad  de  origen  añadiendo  artificialmente  unos  decibelios   determinados  a  toda  onda  reflejada  sin  aumentar  realmente  su  potencia  de  salida.   .   La  unidad  de  la  señal  en  que  se  expresa  la  ganancia  es  una  G  que  equivale  a  decibelios,  al  modificarla,   aumenta  o  disminuye  artificialmente  de  decibelio  en  decibelio  la  intensidad  de  la  señal  que  llega.   Generalmente  el  ajuste  se  realiza  por  medio  de  un  botón  giratorio.  El  valor  de  la  ganancia  con  la  que   se   está   realizando   la   exploración   se   expresa   en   el   margen   superior   derecho   de   la   pantalla,   generalmente   por   medio   de   una   cifra,   seguida   de   la   letra   G.   La   ganancia   del   modo   B   es   independiente  de  la  ganancia  en  modo  Doppler,  Power  Doppler  o  flujo  de  color   Sin   embargo,   al   amplificar   todos   las   ondas   reflejadas   por   igual,   amplificamos   los   ecos   de   fondo   artefactales   también   llamado   ruido,   originando   una   imagen   menos   nítida.   Esto   lleva   a   aconsejar  que  se  trabaje  siempre  con  la  menor  ganancia  posible  para  conseguir  una  adecuada  visión   de  las  distintas  interfases  a  estudio.   1.3 La curva de ganancia en el tiempo (GHT) La   manera   de   aumentar   la   ganancia   de   una   manera   selectiva   en   distintos   segmentos  o  en  distintas  profundidades  es  a  través  de  la  curva  de  la  ganancia  en  el   tiempo.  Su  ajuste  se  realiza  generalmente  a  través  de  un  control  de  deslizadores   que  nos  permite  regular  la  ganancia  por  segmentos  similar  al  de  un  equipo  de  alta   fidelidad.  Este    ajuste,  que  se  realiza  de  una  manera  selectiva,  permite  ampliar  las   señales   que   nos   llegan   de   estructuras   más   profundas,   o   de   aquellas   que   se   encuentran   detrás   de   una   interfase   con   alta   impedancia.   Del   mismo   modo,   permite   disminuir   aquellas  señales  que  provienen  de  interfases  más  superficiales  y  por  lo  tanto  más  intensas.     Este   ajuste   es   una   maniobra   básica   para   conseguir   homogeneizar   la   visión   ecográfica   de   distintos   órganos  que,  o  bien  están  situados  profundamente,  o  bien  presentan  una  gran  extensión,  lo  cual  
  19. 19. Instrumentación  ecográfica   21   representaría  una  pérdida  de  señal  en  las  capas  de  su  tejido  más  alejadas  del  transductor  respecto  a   las  más  cercanas,  y  por  tanto,  una  falsa  pérdida  de  homogeneidad  tisular.   1.4 La relación entre frecuencia / resolución y penetración Se   ha   comentado   anteriormente   como   el   grado   de   frecuencia   de   una   onda   sonora     incide   en   la   pérdida  de  energía  a  su  paso  por  un  medio  (atenuación),  también  se  relaciona  la  frecuencia  con    la   capacidad  de  discernir  interfases  (resolución).  Por  tal  motivo,  es  imperativo  escoger  el  tipo  de  sonda   o   transductor   que   se   adecue   a   nuestras   necesidades,   así   como   poder   regular   en   la   medida   de   lo   posible  la  frecuencia  a  la  que  emitimos  el  pulso  ultrasónico.   A  modo  de  resumen  se  dice  que:  a  mayor  frecuencia  obtenemos  una  mejor  resolución  de  las   interfases,  pero  a  costa  de  una  mayor  pérdida  de  energía  según  avancemos  por  los  tejidos,  de  tal   modo  que  los  ecos  recibidos  de  las  interfases  más  profundas,  resultarán  débiles  e  insuficientes.     2. El TRANSDUCTOR O SONDA El  transductor,  también  llamado  sonda,  es  el  encargado  de  emitir   las  ondas  ultrasónicas  que  aplicamos  a  los  tejidos,  misión  que   ejerce  junto  a  la  de  ser  también  el  receptor  de  los  ecos   generados  por  las  distintas  interfases.  Básicamente  están   constituidos  por  una  serie  de  cristales  como  el  cuarzo  o  la  Sal  de   Rochelle,  y  modernamente  cerámicas,  como  el  titanio  de  bario.   El  funcionamiento  de  estos  transductores  se  basan  en  el  efecto   piezo-­‐eléctrico  de  dichos  cristales.   Este    efecto,  descubierto  por  Pierre  por  Pierre  y  Jacques  Curie  en  1800,  se  basa  en  la  propiedad  de   contracción   que   presentan   dichos   cristales   cuando   son   sometidos   a   una   corriente   eléctrica   y   a   la   recuperación  de  su  tamaño  original  cuando  cesa  dicha  corriente.  Este  cambio  de  tamaño,  si  se  aplica   de  manera  alternante,  origina  unos  cambios  de  presiones  en  el  medio  adyacente  que  se  traduce  en   una  onda  acústica.  A  su  vez,  estos  cristales  son  capaces  de  comprimirse  y  distenderse  cuando  una   onda  acústica  choca  contra  ellos,  pudiendo  generar  una  diferencia  de  potencial  entre  sus  caras  que   puede   ser   traducido   en   una   señal   eléctrica   con   distinta   intensidad,   pudiendo   ser   entonces   representados  en  forma  de  imágenes  sobre  la  pantalla  del  ecógrafo.     Mediante  este  fenómeno,  el  transductor  envía  pulsos  de  sonido  a  1  mseg,  y  luego  recepciona   a   razón   de   999   msec.   Es   decir,   está   más   tiempo   en   modo   receptor   que   en   modo   emisor.   Las   imágenes   son   construidas   por   el   software   del   ecógrafo,   procedentes   de   las   ondas   reflejadas   que   retornan  en  diferentes  momentos,  dependiendo  de  cuán  profundo  lleguen  y  en  cuántas  superficies   se  reflejen.   2.1 TIPOS DE TRANSDUCTORES O SONDAS Sonda sectoriales Proporcionan   un   formato   de   imagen   triangular   o   en   abanico,   y   tienen   una   base   de   inicio   de   la   emisión  de  los  ecos  mínima.     Se  suelen  usar  en  la  exploración  cardiaca  y  abdominal  ya  que  permiten  tener  un  abordaje  intercostal.  
  20. 20.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     22   Su  frecuencia  de  trabajo  suele  ser  entre  3.5  y  5  MHz,  por  lo  que  se  circunscriben  a  la  exploración  de   estructuras  más  profundas.   Sonda lineal Proporcionan  un  formato  de  imagen  rectangular         Se  usan  para  el  estudio  de  estructuras  más  superficiales  como:  Músculos,  tendones,  mama,  tiroides,   escroto,  vasos  superficiales,  muy  apropiada  para  la  exploración  pediátrica-­‐neonatal,  existen  sondas   lineales  con  una  superficie  de  emisión  pequeña  para  desarrollar  nuestra  exploración  en  este  tipo  de   pacientes.   Al  usarse  para  la  exploración  de  estructuras  más  superficiales  las  frecuencias  de  trabajo  suelen  ser   entre  7.5  ,  13  MHz,  y  hasta  20  MHz.   Sonda convex   Tienen  una  forma  curva  y  proporcionan  un  formato  de  imagen  de  trapecio.   Son  sondas  muy  versátiles,  se  usan  en  la  exploración   abdominal  general  y  obstétrica.  Las  frecuencias  de  trabajo   suelen  ser  las  mismas  que  en  las  sondas  sectoriales.   Sonda intracavitaria Pueden  ser  lineales  y/o  convex.   Se  usan  para  exploraciones  intrarectales  e  intravaginales  o  incluso  intraoperatorias.   Las  frecuencias  de  trabajo  suelen  ser  entre  5  y  7.5  MHz      
  21. 21. Instrumentación  ecográfica   23   3. LOS MODOS DE ECOGRAFÍA El modo M Desarrollado   a   finales   de   los   70   es   también   llamado   de   movimiento  en  el  tiempo  (TM  en  inglés).  Representa  un  modo   de   traducir   las   interfases   reflectantes   que   están   en   movimiento,   mediante   un   punto   de   distinta   intensidad   que   sube   o   baja   dependiendo   la   distancia   interfase-­‐sonda.   Si   ese   punto  lo  trasladamos  en  el  tiempo,  el  resultado  es  una  línea  en   la   pantalla   que   varía   según   aumente   o   disminuya   dicha   distancia.   El modo B o bidimensional Este  modo  de  representar  las  distintas  interfases  reflejadas  es   el  más  común.  Se  representan  con  diferentes  intensidades  de   gris,   según   la   intensidad   del   eco   reflejado   en   un   plano.   El   plano   de   corte   o   de   emisión   representa   el   campo   recorrido   por   los   ultrasonidos   a   través   de   los   distintos   tejidos,   y   esté   tendrá  una  profundidad  determinada  según  la  intensidad  y  la   frecuencia  emitida  con  una  anchura  dependiente  del  tamaño   de  la  propia  sonda.     El  plano  de  corte  tiene  solo  dos  dimensiones,  puesto  que  el   pequeño  “grosor”  de  los  haces  ultrasónicos  no  son  representados  en  la  pantalla  del  ecógrafo.  Esta   representación   en   escala   de   grises   guarda   la   misma   relación   posicional   que   la   posición   de   las   interfases.  Cuando  representamos  dichas  posiciones  o  cortes  a  razón  de  unas  15  a  60  imágenes  por   segundo,  obtenemos  una  modalidad  dinámica  de  lo  que  ocurre  en  los  tejidos,  aportando  una  imagen   bidimensional  en  tiempo  real  de  ellos.     El modo A   Es  el  primer  modo  de  representación  que  se  utilizó  y  por  lo  tanto  el   más   simple.   Se   representa   sobre   una   línea   de   base   unos   vectores   con  distinta  altura  relacionada  con  la  intensidad  del  eco.    
  22. 22.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     24   Técnicas de estudio Doppler Básicamente   existen   tres   modalidades   de   estudio   Doppler,   el   pulsado,   el   continuo   y   el   color   y   se   basan  en  el  efecto  doppler  ya  estudiado  en  el  anterior  capítulo.   Doppler pulsado El   análisis   del   Doppler   pulsado   permite   estudiar   las   características   del   flujo   sanguíneo   selectivamente   en   un   punto   determinado.   El   principal   inconveniente   es   que   no   pueden   registrarse   altas   velocidades   sanguíneas,   y   si   se   tiene   en   cuenta   que   las   velocidades   de   flujo   son   sinónimo  de  gradiente  de  flujo,  se  deriva  que,  este  modo  no  sea  útil  para   valorar  altos  gradientes  de  presión  como  los  que  suelen  encontrarse  en   las  estenosis  valvulares.   Doppler continuo Con   Doppler   continuo   se   emite   hacia   el   flujo   sanguíneo   un   haz   de   ultrasonidos  que  irá  recogiendo  la  suma  de  las  velocidades  que  encuentre   a  su  paso.  No  es,  por  lo  tanto,  selectivo  en  un  punto  pero  permite  analizar   el  registro  de  altas  velocidades,  al  contrario  que  con  Doppler     pulsado.  Es  el  método  ideal  para  analizar  altas  velocidades  que  indican  la   presencia  de  altos  gradientes  de  presión.     Doppler color  Con  Doppler  color  se  analizan  simultáneamente  cientos  de   muestras   del   flujo   ,   lo   que   ayuda   a   efectuar   una   reconstrucción  bidimensional  instantánea  de  la  distribución,   la   relación   y   las   velocidades   del   flujo   en   dicho   corte   ecográfico.   Explicado   anteriormente,   se   aplica   la   gama   de   rojos  para  los  flujos  que  se  acercan  y  la  gama  de  azul  para   los  flujos  que  se  alejan.        
  23. 23. Imágenes  fundamentales   25   Capítulo 3. IMÁGENES FUNDAMENTALES EN ECOGRAFÍA A. Gironés Muriel, S. Domenech de Frutos   1. IMÁGENES FUNDAMENTALES Las   diferentes   estructuras   histológicas   de   los   tejidos,  originan  las  distintas  interfases  reflejadas   en   la   imagen   ecografía.   En   general,   los   parénquimas,   al   no   variar   mucho   su   histología,   originan  imágenes  homogéneas  en  la  pantalla  del   ecógrafo   salpicadas   por   estructuras   más   pequeñas,  que  representan  a  los  vasos  sanguíneos   que  atraviesan  dicho  tejido,  cortados  en  diferentes   planos.   Esa   homogeneidad   ecogénica   puede   verse   alterada   por   circunstancias   patológicas   (o   no),   originando  áreas  delimitadas  que  difieren  en  su  ecogenicidad  respecto  al  parénquima  adyacente.  Es   preciso  conocer  los  fundamentos  del  “lenguaje  ecográfico”  para  trasladar  los  hallazgos  y  poder  dar   datos   necesarios   tanto   para   distinguir   supuestas   alteraciones   patológicas   como   diferenciar   tejidos   adyacentes.   IMAGEN ANECOICA Una  imagen  anecoica,  es  una  imagen  sin  eco,  y  se  produce  cuando  el  haz  ultrasónico  atraviesa  un   medio   sin   interfases   reflectantes.   En   el   medio   habitual,   la   ausencia   de   eco   se   corresponde   con   el   negro  de  la  escala  de  grises,  a  diferencia  del  blanco,  que  corresponde  al  eco  de  máxima  intensidad.       Son   responsables   de   tales   imágenes   las   lesiones   ocupantes   de   espacio   que   son   líquidas   ya   sean   quistes   o   simples   vasos   sanguíneos,   y   las   estructuras   histopatológicas   muy   celulares   y   con   poco   colágeno  como  pueden  ser  ciertas  neoplasias  hematológicas.      
  24. 24.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     26   IMAGEN HIPOECOICA O HIPOECOGÉNICA Una  imagen  hipoecoica  se  forma  cuando  dentro  de  un  parénquima  existe  una  interfase  de  menor   ecogenicidad  que  la  interfase  que  la  envuelve.  Al  contrario  que  la  anterior,  sí  existe  eco  reflejado  en   dicha   interfase,   pero   de   menor   cuantía,   por   lo   que   trasladado   a   una   escala   de   grises,   la   imagen   resultante  es  más  oscura  que  la  circundante,  con  una  gama  de  grises  más  oscuros.   Dentro   de   estas   imágenes,   se   encuentran   las   lesiones   ocupantes   de   espacio   que   corresponden   a   tumores  muy  celulares,  generalmente  sin  vasos  ni  estructuras  glandulares.   IMAGEN HIPERECOICA O HIPERECOGÉNICA En  este  caso,  la  imagen  resultante,  dentro  de  las  escala  de  grises,  es   más   clara   cuanto   mayor   es   el   grado   de   ecogenicidad   de   la   interfase   respecto   a   la   que   circunda,   o   bien,   existe   un   número   mayor   de   interfases  concentradas  en  una  zona  respecto  a  la  que  circunda,  dando   como   resultado   una   imagen   más   clara,   con   grises   más   blancos.   Las   estructuras   ocupantes   de   espacio   hiperecogénicas   son   aquellas   con   estructuras  glandulares  desarrolladas,  o  bien  aquellas  que  tienen  vasos   de  paredes  gruesas,  con  una  estructura  fibrosa  marcada.  También  es   característica  de  las  imágenes  hiperecoicas  las  calcificaciones.   IMAGEN ANISOTRÓPICA La  anisotropía  es  la  propiedad  que  presentan  algunos   tejidos   de   variar   su   ecogenicidad   dependiendo   del   ángulo  de  incidencia  del  ultrasonido.  Los  tendones  y   los   nervios   son   clásicas   estructuras   anisotrópicas,   y   dicha   cualidad   sirve   para   distinguirlos   de   las   interfases  o  tejidos  adyacentes.         2. LOS ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS Los   artefactos   ecográficos   son   los   “fantasmas”   de   la   imagen   ecográfica;   imágenes   visibles   en   la   pantalla  del  aparato  que  no  existen  como  estructura  biológica  en  el  tejido  que  se  está  explorando.  Su   origen  se  basa  en  principios  físicos  generados  cuando  se  traduce  la  intensidad  de  la  onda  reflejada  en   una   escala   de   grises,   siendo   por   tanto   artificiales.   Considerados   enemigos   del   diagnóstico   por   algunos,  deben  ser  entendidos  y  aprovechados  para  distinguir  ciertas  patologías.   REVERBERACIONES Cuando  existe  una  interfase  que  separa  dos  medios  con  una   alta  diferencia  en  sus  impedancias,  ésta  se  convierte  en  una   interfase   que   refleja   una   gran   proporción   de   la   energía   recibida  en  forma  de  onda  ultrasónica.  Si  la  intensidad  con   la   que   llegan   esas   ondas   reflejadas   al   traductor   es   alta,   pueden   ser   capaces   a   su   vez,   de   volver   a   reflejarse   de   nuevo   cuando   llegan   a   los   cristales   piezoelectricos,   generando  de  tal  modo  una  serie  de  ecos  repetidos  entre   sonda   e   interfase   hasta   que   la   energía   de   dicho   haz   se   debilite.     En  nuestra  pantalla,  dicho  fenómeno  se  manifiesta  como  una  serie  de  interfases  alineadas  de  color   claro  que  se  disponen  a  lo  largo  del  corte  ecográfico.  Es  típico  este  fenómeno  cuando  exploramos  
  25. 25. Imágenes  fundamentales     27   una   interfase   que   separa   un   componente   líquido   de   una   zona   con   gas,   situación   que   podemos   encontrar  en  un  derrame  pleural,  en  un  asa  intestinal.  También  es  típico  cuando  encontramos  alguna   prótesis  o  pieza  de  metal  en  un  tejido.     EL REFUERZO ECOGENICO POSTERIOR Este   fenómeno   se   produce   cuando   una   onda   ultrasónica   que   viaja   por   un   tejido,   atraviesa   un   medio   con   poca   impedancia   respecto  al  circundante,  originándose  una  interfase  que  separa   un   tejido   de   otro.   La   interfase   que   rodea   al   tejido   con   poca   impedancia   -­‐generalmente   un   medio   líquido-­‐,   tiene   una   alta   capacidad   reflexógena,   y   condiciona   la   generación   de   ecos   reverberados   en   su   interior,     de   tal   manera   que   las   ondas   reflejadas   dan   lugar   a   un   falso   engrosamiento   de   la   pared   posterior  de  dicha  ocupación  líquida,  con  una  “sombra”  de  color   claro  detrás  de  dicha  estructura             Este  efecto  se  produce  casi  exclusivamente   cuando  existen  ocupaciones  líquidas  en  el  seno  de   tejidos  sólidos     LA SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR La  sombra  acústica  posterior  se  origina  cuando  haz  ultrasónico    llega  a  una   interfase  que  refleja  casi  la  totalidad  de  las  onda  incidentes,  de  tal  modo   que   no   logran   atravesarla,   y   por   tanto   imposibilita   dar   ecos   posteriores   originados  en  interfases  más  profundas.  Este  artefacto  suele  originarse  en   interfases   que   separan   tejidos   con   muy   diferente   impedancia   acústica,   como   son   los   cálculos   biliares   dentro   de   una   vesícula   biliar,   o   cualquier   elemento  sólido  ecogénico  dentro  de  un  medio  acuoso.   La  imagen  originada  será  por  tanto  una  ausencia  de  imágenes  justo  detrás   de  dicha  interfase,  representada  por  una  franja  negra  del  tamaño  de  dicha   interfase.    
  26. 26.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     28   LA COLA DE COMETA Este   artefacto   se   produce   de   modo   similar   al   anterior,   pero   originado  sobre  una  interfase  estrecha  y  muy  ecogénica.  Existe   una   reverberación   entre   la   sonda   y   dicha     interfase   que   producen  una  imagen  que  simula  la  cola  de  un  cometa,  que  no   son  sino  ecos  lineales  reverberados  pero  mal  diferenciados  por   la  escasa  longitud  de  la  interfase.     Las   burbujas   de   aire   dentro   de   un   medio   sólido   originan   típicamente  este  artefacto.     LA IMAGEN EN ESPEJO Cuando   las   ondas   de   ultrasonido   no   siguen   un   curso   recto   pueden   entonces   condicionar   artefactos   como   la   imagen   en   espejo  o  bien,    perderse    sin  volver  al  transductor  y  por  tanto,     no  generando  imágenes.   Este  artefacto  es  producido  por  la  conjunción  de  una  interfase   colocada   delante   de   otra   curva   y   muy   ecogénica   que   por   sí   misma  daría  una  sombra  posterior.     El   aparato   ecográfico   interpreta   los   ecos   recibidos   como   si   siempre   fueran   transmitidos   en   línea   recta,   y   de   la   misma   forma,  interpreta  que    estos  proceden  siempre  del  haz  central  ultrasónico.  Por  ello,  cuando  existe   una  superficie  cóncava,  como  por  ejemplo  el  diafragma,  y  una  interfase  anterior  a  ella,  una  onda   refractada  que  llega  a  esta  interfase  curva,  al  reflejarse  hacia  el  traductor  en  una  dirección  distinta  ,   se   procesará   por   el   equipo   como   si   se   encontrarán   justo   por   detrás   de   dicha   interfase   cóncava   generando  una  doble  imagen  especular.          
  27. 27. Orientación  espacial    29     Capítulo 4. LA ORIENTACIÓN ESPACIAL S. Domenech de Frutos, A.Gironés Muriel INTRODUCCIÓN Hay  un  dicho  en  ecografía  que  se  aplica  a  los  profesionales  que  se  enfrentan  por  primera  vez  a  un   ecógrafo:  “el  ojo  no  ve  lo  que  el  cerebro  no  entiende”.  Es  preciso  entender  el  paso  bidimensional  y   en  una  gama  de  colores  única  a  nuestro  habitual  entorno  tridimensional  con  una  escala  cromática   completa  para  avanzar  en  las  posibilidades  que  nos  ofrece  este  nuevo  fonendoscopio.     Objetivos Aprender  a  orientarse  en  la  pantalla  del  ecógrafo   Presentación  y  utilidad  del  modelo  de  aprendizaje:  “locomía”   Diferenciar  un  corte  longitudinal  de  uno  transversal   Distinguir  arriba  de  abajo,  derecha  de  izquierda   Dónde  localizar  lo  anterior,  y  dónde  lo  posterior   Modos  y  técnicas  para  mejorar  la  visualización  de  las  estructuras  anatómicas   ENFRENTARSE AL ECÓGRAFO Principales dificultades en la utilización del ecógrafo Las  principales  dificultades  a  las  que  se  enfrenta  un  explorador  ecográfico  novel  son  las  siguientes:   -­‐  Orientación  del  explorador  (integración:  ojos-­‐cerebro-­‐mano)   -­‐  Interposición  de  gas  (ayunas,  post-­‐prandial)   -­‐  Falta  de  colaboración  del  paciente  (empatía)   -­‐  Conocimiento  anatómico  deficiente  (los  ojos  no  ven  lo  que  el  cerebro  no  entiende)     La  primera  se  soluciona  con  la  comprensión  de  los  planos  ecográficos  y  la  práctica  habitual.  La  última,   con  simple  estudio.  En  el  presente  capítulo  se  van  a  dar  unas  pautas  teóricas  para  ayudar  en  este   primer  paso  de  comprensión  espacial.   LOS PLANOS ECOGRÁFICOS Y SU ORIENTACIÓN ESPACIAL Se   ha   explicado   en   anteriores   capítulos,   como   el   equipo   ecográfico   “desprecia”   una   dimensión   espacial  en  su  representación  de  la  intensidades  de  ecos  que  llegan  al  transductor.     De   manera   similar   a   otras   técnicas   diagnósticas   por   imagen   (   TAC,   RX...)     el   barrido   que   realiza  el  haz  ultrasónico  a  través  de  un  organismo  se  representa  en  dos  dimensiones.    Se  habla  de   planos,  a  la  representación  bidimensional  de  un  barrido  ultrasónico,  cuyas  dimensiones  vienen  dadas   por;  1.-­‐  la  distancia  a  la  que  han  llegado  las  ondas  reflejadas,  y  que  nos  dan  la  profundidad,  2.-­‐  la   anchura,  dada  por  la  propia  dimensión  y  características  de  la  sonda  o  transductor.  
  28. 28.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     30   Existen   3   tipos   de   planos   anatómicos   fundamentales   que   discurren   por   consenso   con   una     determinada  dirección.   Plano  transversal:  con  una  sonda  colocada  de  tal  manera  que  la  zona  más  próxima  a  ella  es  la  zona   ventral  y  la  más  alejada  la  zona  dorsal  del  organismo.   Plano  coronal:  con  la  sonda  colocada  caudalmente  o  coronalmente,  nos  ofrece  un  plano  donde  el   plano   más   profundo   es   el   caudal   y   la   relación   izquierda/derecha   se   corresponde   con   la   derecha/izquierda  del  organismo.   Plano   Sagital:   con   una   sonda   colada   también   coronalmente   o   caudal,   pero   que   la   relación   izquierda/derecha  corresponde  a  la  zona  anterior  y  posterior  del  organismo.       ¿Qué se ve en la pantalla del ecógrafo? Con   el   transductor   se   explora   fundamentalmente   mediante   cortes   transversales,   longitudinales   u   oblicuos,  y  aparecerán  como  si  se  estuviera  visualizando  al  paciente  desde  los  pies.       Colocación del explorador ● Sitúese  a  la  derecha  del  paciente.  Esta  ubicación  se  realiza  por  consenso,  aunque  debido  a  los   espacios   asistenciales,   generalmente   pequeños,   y   a   las   situaciones,   a   veces   urgentes   el   explorador  deberá  colocarse  “  donde  pueda”    
  29. 29. Orientación  espacial      31   ● La   marca   del   transductor   debe   apuntar   siempre   hacia   la   derecha   o   hacia   la   cabeza   del   paciente   también   por   consenso.   Al   final   del   aprendizaje,   el   explorador   dominará   el   posicionamiento  de  la  sonda  independientemente  de  donde  coloque  la  marca.     ● Sujete  el  transductor  firmemente  (sin  tensión),  lo  más  cercano  posible  al  cabezal  (zona  de   contacto  con  la  piel),  como  si  fuese  a  escribir  con  él   ● Su  compañero  debería  poder  quitarle  el  transductor  de  la  mano  con  facilidad.   LOS MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR O SONDA Los  movimientos  fundamentales  que  el  explorador  debe  realizar  con  la  sonda  son:   ● Alineación   ● Desplazamiento  (panorámico,  en  abanico)   ● Rotación   ● Lateralización  (derecha  e  izquierda)   ● Inclinación  (hacia  delante,  hacia  atrás   Alineación Consiste  en  apuntar  con  la  marca  del  transductor  hacia  una  referencia  anatómica  determinada     Desplazamiento Esto  permitirá  observar  dentro  del  paciente,  de  una  forma  panorámica,  trasladando  el  transductor   de  una  zona  a  otra,  sin  perder  el  contacto  con  la  piel  del  paciente,  y  siguiendo  una  sistemática  de   exploración   específica,   con   lo   que   se   obtendrán   cortes   estándar   y   reproducibles   por   cualquier   explorador  que  utilice  la  misma  sistemática.       El  ejemplo  típico  es  el  que  se  explica  en  el  siguiente  capítulo  de  este  manual.  
  30. 30.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     32   Rotación A  favor  o  en  contra  del  sentido  de  las  agujas  del  reloj         Lateralización Hacia  la  derecha  o  hacia  la  izquierda       Inclinación Hacia  delante  o  hacia  atrás     FIGURA  12    
  31. 31. Orientación  espacial      33   PRESENTACIÓN DEL LOCOMÍA Artilugio  que  creamos,  y  que  de  forma  simpática  nos  recordó  a  un  grupo  de  glam  español  de  los  años   80,   que   se   hicieron   muy   famosos   gracias   al   manejo   de   unos   “abanicos”   que   complementaban   un   vestuario  bastante  “elaborado”.  Como  resultado  obtuvimos  lo  siguiente:       Este  modelo  de  aprendizaje  se  entrega  al  alumno  durante  el  curso,  y  lo  utilizará  en  forma  de  guía   mientras  realiza  sus  exploraciones.  Mientras  que  tenga  el  transductor  colocado  sobre  el  paciente  de   forma  longitudinal,  simplemente  colocando  el  LOCOMÍA  al  lado  de  la  pantalla  sabrá  qué  es  craneal,   qué   caudal,   qué   ventral   y   qué   dorsal.   De   igual   forma,   cuando   coloque   el   transductor   sobre   el   paciente   de   forma   transversal,   sólo   tendrá   que   colocar   el   LOCOMÍA   al   lado   de   la   pantalla,   e   inmediatamente  sabrá  qué  es  derecha,  qué  izquierda,  qué  ventral  y  qué  dorsal.     La   exploración   ecográfica   convencional   se   realiza   sobre   2   planos:   Longitudinal   y   Transversal,   que   originan  6  localizaciones  posibles:   1. Anterior   2. Posterior   3. Craneal   4. Caudal   5. Derecha   6. Izquierda     En  cualquiera  de  los  dos  planos  (longitudinal  o  transversal),  sólo  es  posible  localizar  4  posiciones  en  la   pantalla,  de  esta  forma  si  se  coloca  un  transductor  “convex”  de  forma  longitudinal  sobre  el  epigastrio   del  paciente,  y  con  la  marca  hacia  la  cabeza  (forma  correcta),  se  obtendrá  un  corte  longitudinal  sobre   dicha  zona.  Si  a  continuación  se  coloca  el  LOCOMíA  al  lado  de  la  pantalla,  se  podrá  comprobar  que  en   este  corte  sólo  se  pueden  identificar  4  localizaciones  posibles:  anterior,  posterior,  craneal  y  caudal.                    
  32. 32.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     34   Observe  las  figuras:     Lo  que  se  podrá  ver  en  la  pantalla  del  ecógrafo  será  esto:       De  la  misma  forma,  si  se  coloca  el  transductor  “convex”  de  forma  transversal,  con  la  marca  hacia  la   derecha   del   paciente   (forma   correcta),   se   obtendrá   un   corte   transversal   de   dicha   zona.   Si   a   continuación  se  coloca  el  LOCOMÍA  al  lado  de  la  pantalla  se  podrá  comprobar  que  en  este  corte  sólo   se  pueden  identificar  4  localizaciones  posibles:  anterior,  posterior,  derecha  e  izquierda.  Observe  las   figuras:       En  resumen,  es  IMPOSIBLE  que  en  un  corte  longitudinal  se  conozca  qué  está  a  la  izquierda,  o  que   está   a   la   derecha,   al   menos   que   se   desplace   o   lateralice   el   transductor,   igualmente   en   un   corte   transversal  es  IMPOSIBLE  saber  qué  está  craneal    y  qué  caudal,  al  menos  que  se  desplace  o  lateralice   el  transductor.  
  33. 33. Orientación  espacial      35   LA PRESIÓN DEL TRANSDUCTOR Es  propio  del  explorador  “novel”,  colocar  más  gel  cuando  ve  que  la  pantalla  se  torna  blanca  o  negra,   no  obstante  la  solución  de  cualquiera  de  estos  dos  problemas,  (el  primero  debido  a  interposición  de   gas,  y  el  segundo  por  falta  de  contacto  entre  el  cabezal  del  transductor  y  la  piel  del  paciente),  no  es   colocar   más   gel,   sino   presionar   adecuada   y   controladamente   el   transductor   sobre   la   superficie   a   explorar.   ¿Cuánto se debe presionar? Lo  primero  que  hay  que  evitar  es  inhibirse  o  “temer”  presionar  el  transductor  contra  el  paciente,  en   caso  de  no  hacerlo,  el  aire  que  se  encuentra  en  el  estómago  o  el  intestino  no  se  movilizará  y  si  el   paciente   se   encuentra   en   decúbito   supino,   “el   aire   sube”   y   se   colocará   entre   el   transductor   y   las   estructura   anatómicas   inmediatamente   posteriores,   visualizándose   una   imagen   hiperecogénica   dominante   en   la   región   ventral   de   la   pantalla.   En   los   adultos   debemos   aumentar   la   presión   lentamente,  sin  brusquedad,  y  una  vez  alcanzada  la  presión  deseada  no  disminuirla.  Por  otro  lado,  si   se  coloca  el  cabezal  del  transductor  haciendo  sólo  un  contacto  parcial,  toda  aquella  zona  del  cabezal   que  no  se  encuentre  en  contacto  con  la  piel  no  transmitirá  ni  recibirá  ultrasonidos  hacia  o  desde  el   paciente,  y  esto  se  representará  en  la  pantalla  como  una  “zona  negra”  que  no  anecoica,  ya  que  lo   que  está  ocurriendo  es  que  NO  HAY  CONTACTO.   En  la  imagen  se  puede  observar  lo  que  corresponde  con  un  contacto  insuficiente:     En   esta   otra   imagen   se   puede   observar   lo   que   corresponde   a   abundante   meteorismo   que   prácticamente  impide  la  exploración:       Sin  embargo  si  se  presiona  un  poco  más  el  transductor  en  la  misma  zona  y  en  el  mismo  paciente,   inmediatamente  se  podrá  visualizar  esta  imagen:  
  34. 34.   Principios  Básicos  de  Ecografía  Clínica     36       Importancia de las indicaciones respiratorias al paciente Existen  2  formas  de  solicitarle  ayuda  al  paciente:   1)   Indicarle   que   inspire   profundamente   (no   más   de   8   segundos),   tomando   en   cuenta   su   edad   y   situación   clínica.   Es   muy   importante   decirle   que   puede   soltar   el   aire   al   cumplirse   el   tiempo,   esto   permitirá  que  el  paciente  confíe  en  el  explorador.       Este   simple   gesto   por   parte   del   paciente,   logra   que   la   ventana   natural   del   abdomen   (hígado),   se   coloque  delante  y  permita    observar  la  mayoría  de  las  vísceras  abdominales  del  piso  superior.  Si  con   la  inspiración  no  es  suficiente,  se  dispone  de  tres  recursos  adicionales:   1)   Pedir   al   paciente   que   se   coloque   en   decúbito   lateral   (derecho   o   izquierdo),   siempre   que   su   situación  lo  permita   2)   Realizar   la   exploración   a   través   de   los   espacios   intercostales   (véase   exploración   ecográfica   del   hígado)   3)  Pedirle  al  paciente  que  “saque  el  abdomen”  
  35. 35. Orientación  espacial      37   Importancia de la colocación de los body-marks o pictogramas a la hora de grabar una imagen en video, o imprimir una fotografía Permite  no  sólo  la  orientación  del  explorador,  sino  también  permitirá  que  la  exploración  se  pueda   reproducir   por   parte   de   otro   explorador,   siempre   que   se   le   indique   dónde   se   obtuvo   la   imagen   inicialmente.   Ventajas del ecógrafo en manos de un médico de emergencias, anestesiólogo o intensivista Por  último,  uno  de  los  grandes  valores  de  la  ecografía  realizada  por  el  colectivo  médico  que  atiende   al  paciente  agudo,  crítico  o  en  quirófano,  es  la  posibilidad  de  repetir  la  exploración  las  veces  que  se   quiera  o  necesite,  además  documentar  los  hallazgos  con  el  fin  de  hacerlos  reproducibles.    

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