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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Introducción <ul><li>Eventos aislados de reflujo gastroesofágico se consideran fisiológicos  </li></ul><ul><li>El reflujo ...
Clasificación. <ul><li>RGE </li></ul><ul><li>RGE fisiológico </li></ul><ul><li>ERGE reflujo gastroesofágico erosivo </li><...
Definición <ul><li>“ Presencia de contenido gástrico y / o duodenal en el esófago que no es precedido de vómito y / o eruc...
Definición. <ul><li>Reflujo gastroesofágico. </li></ul><ul><ul><li>Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago...
Definición. <ul><li>E RNE  = Enfermedad por reflujo No erosiva  endoscópicamente negativa </li></ul><ul><ul><li>Aquella en...
Fisiología. <ul><li>Episodios de reflujo normal en personas sanas. </li></ul><ul><ul><li>frecuentes durante y después de l...
Fisiología. <ul><li>Barrera “anatómica” antirreflujo. </li></ul><ul><li>Aclaramiento esofágico, </li></ul><ul><ul><li>acla...
Barrera “anatómica” anti reflujo . <ul><li>E.E.I. </li></ul><ul><li>Diafragma . </li></ul><ul><li>Ligamento </li></ul><ul>...
Aclaramiento esofágico . <ul><li>La capacidad del esófago para eliminar el material refluido o retenido . </li></ul><ul><l...
<ul><li>Fase de  aclaramiento de volumen , </li></ul><ul><ul><li>se  expulsa prácticamente todo el contenido esofágico . <...
Barreara fisiológica defensa Pre epitelial defensa epitelial defensa Post epitelial HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 ...
Fisiología. Barrera esofágica . <ul><li>Flujo sanguíneo. </li></ul><ul><li>HCO 3 , O 2  y nutrientes. </li></ul><ul><li>Ar...
Factores defensivos <ul><li>Esofago intrabdominal (3-5 cm) </li></ul><ul><li>EEI COMPETENTE (15 mmhg) </li></ul><ul><li>Re...
Fisiopatología Disfunción del EEI Hipotonía basal Relajaciones transitorias Incompetencia de la  barrera antireflujo Reflu...
Fisiopatología. Barrera esofágica . 4-5 minutos 2-3 minutos Tiempo total (fase 1 + fase 2).    Reflejo esófago-salival. ...
Fisiopatología Factores lesivos . <ul><li>Directo </li></ul><ul><li>Proteólisis </li></ul>Tripsina Limitada capacidad lesi...
Fisiopatología. Aumento de lasRT del EEI embarazo ascitis tumores H + pepsina bilis, enzimas  pancreáticas < peristaltismo...
Fisiopatología <ul><li>Aumento de reflujos nocturnos. </li></ul><ul><li>Vaciamiento gástrico lento. </li></ul><ul><li>Sust...
Factores agresivos <ul><li>Relajaciones transitorias de EEI </li></ul><ul><li>pH DE MATERIAL REFLUIDO  </li></ul><ul><ul><...
Fisiopatología. Hernia hiatal . vaciamiento disminuido reflujo precoz alteración de los mecanorreceptores desplazamiento d...
ERGE Situaciones clínicas relacionadas . ERGE Patología bronquial Síndrome Zollinger- Ellison Esclerodermia Gestación Ciru...
Fisiopatología <ul><li>Estimuladores de Rt EEI: </li></ul><ul><li>acetilcolina </li></ul><ul><li>hidroxitriptamina </li></...
Fisiopatología <ul><li>Fármacos que favorecen el RGE: </li></ul><ul><li>Progesterona </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos  <...
Fisiopatología <ul><li>Factores dietéticos Favorecen RGE: </li></ul><ul><li>Purinas </li></ul><ul><li>Grasas </li></ul><ul...
Fisiopatología Alimentos Fármacos Péptidos Hormonas Péptido inhibidor gástrico PIV Neuropéptido Y Colescistoquinina Estróg...
Manifestaciones clínicas. <ul><li>Típicas </li></ul><ul><li>Pirosis </li></ul><ul><li>Reflujo ácido </li></ul><ul><li>Regu...
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ERGE grado B Una (o más) erosiones de la mucosa mayor de 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues
ERGE grado C Una (o más) erosiones continuas de la mucosa entre las crestas de dos o más pliegues mucosos, pero que involu...
ERGE grado D Una (o más) erosiones de la mucosa que involucra el 75% o más de la circunferencia esofágica
Anatomopatología. <ul><li>Esofagitis </li></ul><ul><li>Aguda: </li></ul><ul><li>Neutrófilos en  </li></ul><ul><li>mucosa y...
Complicaciones. <ul><li>Estenosis péptica </li></ul><ul><li>Esófago de Barrett </li></ul>
Estenosis péptica <ul><li>Complicación de ERGE crónica </li></ul><ul><li>Causa disfagia de tipo mecánico </li></ul><ul><li...
Estenosis péptica Gran hernia hiatal Estenosis Diafragma
Barrett definición   <ul><li>definición actual </li></ul><ul><li>presencia de epitelio columnar   longitud variable con me...
Barrett aspecto
Endoscopia de magnificación
Magnificación + Cromoendoscopia
Anatomopatología. <ul><li>Barret: </li></ul><ul><li>Metaplasia </li></ul><ul><li>intestinal + </li></ul><ul><li>infiltrado...
tratamiento
tratamiento
IBPs control síntomas ERGE Estudio cruzado de 5 vías   Miner y Katz.DDW 2003 *  p =  0.0010 †  p≤ 0.0001 n = 34 Tiempo (ho...
Tratamiento descendente. IBP a media dosis Anti-H 2  o IBP dosis baja IBP a dosis normal IBP a dosis doble Disminuir hasta...
Tratamiento <ul><li>Intervencionista </li></ul><ul><li>Debe ser decidido por especialista </li></ul><ul><li>Endoscópico </...
  TX Endoscópicos <ul><li>ACEPTADOS POR LA FDA* </li></ul><ul><li>RADIOFRECUENCIA (RFe)* </li></ul><ul><li>GASTROPLASTIA E...
Tx. endoscópico Endocinch
Tx. endoscópico Endocinch
Tx endoscópico Stretta.
Tx endoscópico Stretta.
TX Quirúrgico <ul><li>TECNICA: </li></ul><ul><li>NISSEN </li></ul><ul><li>TOUPET </li></ul><ul><li>BELSEY MARCK IV </li></...
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1 Erge Mbf

  1. 1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
  2. 2. Introducción <ul><li>Eventos aislados de reflujo gastroesofágico se consideran fisiológicos </li></ul><ul><li>El reflujo se vuelve patológico cuando este se hace persistente, frecuente o duradero </li></ul><ul><li>La hernia hiatal por si sola no origina síntomas de reflujo tiene que afectarse el EEI </li></ul>
  3. 3. Clasificación. <ul><li>RGE </li></ul><ul><li>RGE fisiológico </li></ul><ul><li>ERGE reflujo gastroesofágico erosivo </li></ul><ul><li>ERNE reflujo gastroesofágico No erosivo </li></ul>
  4. 4. Definición <ul><li>“ Presencia de contenido gástrico y / o duodenal en el esófago que no es precedido de vómito y / o eructos” </li></ul>
  5. 5. Definición. <ul><li>Reflujo gastroesofágico. </li></ul><ul><ul><li>Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago. </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) . </li></ul><ul><ul><li>Aquella en la que el paciente presenta disminución de la calidad de vida debido directamente a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones físicas. </li></ul></ul>
  6. 6. Definición. <ul><li>E RNE = Enfermedad por reflujo No erosiva endoscópicamente negativa </li></ul><ul><ul><li>Aquella en la que el paciente con ERGE, endoscópicamente no tiene lesiones visibles en la mucosa esofágica (erosión o ulceración) ni esófago de Barret . </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero tiene síntomas y se demuestra por pH </li></ul></ul>
  7. 7. Fisiología. <ul><li>Episodios de reflujo normal en personas sanas. </li></ul><ul><ul><li>frecuentes durante y después de las comidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>duración <5 minutos, </li></ul></ul><ul><ul><li>excepcionalmente >10 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>sin complicaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>raros en las noches </li></ul></ul>
  8. 8. Fisiología. <ul><li>Barrera “anatómica” antirreflujo. </li></ul><ul><li>Aclaramiento esofágico, </li></ul><ul><ul><li>aclaramiento de volumen. </li></ul></ul><ul><ul><li>aclaramiento residual. </li></ul></ul><ul><li>Barrera fisiológica, </li></ul><ul><ul><li>preepiteliales. </li></ul></ul><ul><ul><li>epiteliales. </li></ul></ul><ul><ul><li>postepiteliales. </li></ul></ul>
  9. 9. Barrera “anatómica” anti reflujo . <ul><li>E.E.I. </li></ul><ul><li>Diafragma . </li></ul><ul><li>Ligamento </li></ul><ul><li>freno-esofágico . </li></ul>Diafragma Ligamento freno-esofágico EEI
  10. 10. Aclaramiento esofágico . <ul><li>La capacidad del esófago para eliminar el material refluido o retenido . </li></ul><ul><li>Tiene dos fases, </li></ul><ul><ul><li>aclaramiento de volumen . </li></ul></ul><ul><ul><li>aclaramiento residual . </li></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>Fase de aclaramiento de volumen , </li></ul><ul><ul><li>se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico . </li></ul></ul><ul><li>Fase de aclaramiento del ácido residual , </li></ul><ul><ul><li>se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase anterior . </li></ul></ul>Aclaramiento esofágico .
  12. 12. Barreara fisiológica defensa Pre epitelial defensa epitelial defensa Post epitelial HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - Na + K + H + Na + HCO 3 - H + H+ pH 2 pH 3 HCO 3 - H + H + Capa acuosa H+ H+ Nutrientes O 2
  13. 13. Fisiología. Barrera esofágica . <ul><li>Flujo sanguíneo. </li></ul><ul><li>HCO 3 , O 2 y nutrientes. </li></ul><ul><li>Arrastre y dilución de H + . </li></ul><ul><li>Estructurales: </li></ul><ul><li>Membranas celulares. </li></ul><ul><li>Complejos intercelulares. </li></ul><ul><li>Funcionales: </li></ul><ul><li>Transporte epitelial. </li></ul><ul><li>Tampones intra e intercelulares. </li></ul><ul><li>Proliferación de la capa basal. </li></ul><ul><li>Poca importancia defensiva. </li></ul><ul><li>Capa de moco. </li></ul><ul><li>Bicarbonato. </li></ul><ul><li>Capa acuosa. </li></ul><ul><li>Factores postepiteliales </li></ul><ul><li>Factores epiteliales </li></ul><ul><li>Factores preepiteliales </li></ul>
  14. 14. Factores defensivos <ul><li>Esofago intrabdominal (3-5 cm) </li></ul><ul><li>EEI COMPETENTE (15 mmhg) </li></ul><ul><li>Resistencia natural de la mucosa </li></ul><ul><li>Peristálsis primaria </li></ul><ul><li>Aclaramiento esofágico </li></ul><ul><li>(salivación + peristálsis 2aria) </li></ul>
  15. 15. Fisiopatología Disfunción del EEI Hipotonía basal Relajaciones transitorias Incompetencia de la barrera antireflujo Reflujo patológico Falla de Factores anatómicos Factores defensivos Factores agresivos H + pepsina enz. pan. bilis aclaramiento barrera mucosa no ERGE ERGE sin esofagitis con esofagitis
  16. 16. Fisiopatología. Barrera esofágica . 4-5 minutos 2-3 minutos Tiempo total (fase 1 + fase 2).  Reflejo esófago-salival.  Enfermedades.  Sueño, edad. <ul><li>Aclaramiento residual. </li></ul><ul><li>Salivación. </li></ul><ul><li>Ausentes o débiles. </li></ul><ul><li>Ondas normales. </li></ul><ul><li>Aclaramiento de volumen. (fase 1) </li></ul><ul><li>Peristálsis. </li></ul>ERGE. Normal.
  17. 17. Fisiopatología Factores lesivos . <ul><li>Directo </li></ul><ul><li>Proteólisis </li></ul>Tripsina Limitada capacidad lesiva en ausencia de ácido. <ul><li>Directo </li></ul><ul><li>Acción detergente </li></ul><ul><li>Indirecto </li></ul><ul><li>Aumenta la retrodifusión H + </li></ul>Bilis <ul><li>Directo </li></ul><ul><li>Proteólisis </li></ul>Pepsina Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE. <ul><li>Directo </li></ul><ul><li>Quemadura </li></ul>Ácido Implicación en la ERGE Mecanismo Agente
  18. 18. Fisiopatología. Aumento de lasRT del EEI embarazo ascitis tumores H + pepsina bilis, enzimas pancreáticas < peristaltismo < salivación distensión > presión Intra adbominal
  19. 19. Fisiopatología <ul><li>Aumento de reflujos nocturnos. </li></ul><ul><li>Vaciamiento gástrico lento. </li></ul><ul><li>Sustancias que modifican la presión del EEI. </li></ul><ul><li>Hernia hiatal. </li></ul><ul><li>Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE. </li></ul>
  20. 20. Factores agresivos <ul><li>Relajaciones transitorias de EEI </li></ul><ul><li>pH DE MATERIAL REFLUIDO </li></ul><ul><ul><li>ÁCIDO = ph < 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>ALCALINO = ph > 7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mixto </li></ul></ul><ul><li># de episodios de reflujo </li></ul><ul><li>Duración del episodio de reflujo </li></ul><ul><li>Retardo vaciamiento gástrico </li></ul>
  21. 21. Fisiopatología. Hernia hiatal . vaciamiento disminuido reflujo precoz alteración de los mecanorreceptores desplazamiento del ligamento frenoesofágico alteración del diafragma EEI intratorácico ¿reservorio de ácido? Hernia hiatal NO ES SINÓNIMO de ERGE
  22. 22. ERGE Situaciones clínicas relacionadas . ERGE Patología bronquial Síndrome Zollinger- Ellison Esclerodermia Gestación Cirugía esofágica Cirugía gástrica
  23. 23. Fisiopatología <ul><li>Estimuladores de Rt EEI: </li></ul><ul><li>acetilcolina </li></ul><ul><li>hidroxitriptamina </li></ul><ul><li>histamina </li></ul><ul><li>colecistoquinina </li></ul><ul><li>angiotensina </li></ul><ul><li>motilina </li></ul><ul><li>gastrina </li></ul><ul><li>Inhibidores de Rt EEI: </li></ul><ul><li>dopamina </li></ul><ul><li>noradrenalina </li></ul><ul><li>glucagon </li></ul><ul><li>péptido intestinal vasoactivo </li></ul><ul><li>somatostatina </li></ul><ul><li>encefalina </li></ul>
  24. 24. Fisiopatología <ul><li>Fármacos que favorecen el RGE: </li></ul><ul><li>Progesterona </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul><ul><li>Antagonistas  adrenérgicos </li></ul><ul><li>Diacepam </li></ul><ul><li>Narcóticos </li></ul><ul><li>Bloqueadores de canales de Ca </li></ul><ul><li>Teofilina </li></ul><ul><li>Dopamina </li></ul><ul><li>Prostaglandinas </li></ul>
  25. 25. Fisiopatología <ul><li>Factores dietéticos Favorecen RGE: </li></ul><ul><li>Purinas </li></ul><ul><li>Grasas </li></ul><ul><li>Chocolate, cafeína, té </li></ul><ul><li>Alcohol </li></ul><ul><li>Nicotina </li></ul><ul><li>Menta </li></ul><ul><li>Cítricos </li></ul>
  26. 26. Fisiopatología Alimentos Fármacos Péptidos Hormonas Péptido inhibidor gástrico PIV Neuropéptido Y Colescistoquinina Estrógenos/progesterona Glucagón Somastotatina Secretina Gastrina Motilina Bombesina L-encefalina Sustancia P Grasa Chocolate Alcohol Proteínas Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcio Barbitúricos Diazepam Dopamina Teofilina Alfa-adrenérgicos Antiácidos Metoclopramida Domperidona Prostaglandinas F2 Disminuyen la presión Aumentan la presión
  27. 27. Manifestaciones clínicas. <ul><li>Típicas </li></ul><ul><li>Pirosis </li></ul><ul><li>Reflujo ácido </li></ul><ul><li>Regurgitación </li></ul><ul><li>Menos Típicas </li></ul><ul><li>Eructos </li></ul><ul><li>Singultos </li></ul>
  28. 28. Manifestaciones extra esofágicas. <ul><li>Torácicos. </li></ul><ul><ul><li>Tos crónica, </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronquitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Absceso pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor precordial. </li></ul></ul><ul><li>Otros. </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad dental </li></ul></ul><ul><ul><li>Gingivitis </li></ul></ul><ul><li>O RL . </li></ul><ul><ul><li>Laringoespasmo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfonía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos persistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor faríngeo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfagia intermitente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Odinofagia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otitis media. </li></ul></ul><ul><ul><li>Carraspeo </li></ul></ul>
  29. 29. ERGE grado A Según Lundell 1999, publicado con autorización de profesores G Tytgat y J Dent Una (o más) erosiones de la mucosa, no mayor a 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues
  30. 30. ERGE grado B Una (o más) erosiones de la mucosa mayor de 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues
  31. 31. ERGE grado C Una (o más) erosiones continuas de la mucosa entre las crestas de dos o más pliegues mucosos, pero que involucran menos del 75% de la circunferencia
  32. 32. ERGE grado D Una (o más) erosiones de la mucosa que involucra el 75% o más de la circunferencia esofágica
  33. 33. Anatomopatología. <ul><li>Esofagitis </li></ul><ul><li>Aguda: </li></ul><ul><li>Neutrófilos en </li></ul><ul><li>mucosa y en </li></ul><ul><li>submucosa </li></ul>
  34. 34. Complicaciones. <ul><li>Estenosis péptica </li></ul><ul><li>Esófago de Barrett </li></ul>
  35. 35. Estenosis péptica <ul><li>Complicación de ERGE crónica </li></ul><ul><li>Causa disfagia de tipo mecánico </li></ul><ul><li>Opciones terapéuticas: </li></ul><ul><ul><li>Dilataciones endoscópicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Resección quirúrgica </li></ul></ul>
  36. 36. Estenosis péptica Gran hernia hiatal Estenosis Diafragma
  37. 37. Barrett definición <ul><li>definición actual </li></ul><ul><li>presencia de epitelio columnar longitud variable con metaplasia intestinal reemplazando el epitelio escamoso del esófago distal </li></ul><ul><li>segmento corto (< 3 cm.)   </li></ul><ul><li>segmento largo (>/= 3 cm.). </li></ul>
  38. 38. Barrett aspecto
  39. 39. Endoscopia de magnificación
  40. 40. Magnificación + Cromoendoscopia
  41. 41. Anatomopatología. <ul><li>Barret: </li></ul><ul><li>Metaplasia </li></ul><ul><li>intestinal + </li></ul><ul><li>infiltrado </li></ul><ul><li>inflamatorio </li></ul>
  42. 42. tratamiento
  43. 43. tratamiento
  44. 44. IBPs control síntomas ERGE Estudio cruzado de 5 vías Miner y Katz.DDW 2003 * p = 0.0010 † p≤ 0.0001 n = 34 Tiempo (horas) pH>4 11.5 † 10.1 † 11.8 † 12.1* 15.0 0 5 10 15 20 Esomeprazol 40 mg Rabeprazol 20 mg Omeprazol 20 mg Lansoprazol 30 mg Pantoprazol 40 mg
  45. 45. Tratamiento descendente. IBP a media dosis Anti-H 2 o IBP dosis baja IBP a dosis normal IBP a dosis doble Disminuir hasta encontrar ( sin endoscopía ) el tratamiento efectivo más barato .
  46. 46. Tratamiento <ul><li>Intervencionista </li></ul><ul><li>Debe ser decidido por especialista </li></ul><ul><li>Endoscópico </li></ul><ul><li>Quirúrgico </li></ul>
  47. 47. TX Endoscópicos <ul><li>ACEPTADOS POR LA FDA* </li></ul><ul><li>RADIOFRECUENCIA (RFe)* </li></ul><ul><li>GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA* </li></ul><ul><li>INYECCIÓN DE BIOPOLÍMERO EN EEI </li></ul><ul><li>FUNDUPLICATURA ENDOSCÓPICA </li></ul>
  48. 48. Tx. endoscópico Endocinch
  49. 49. Tx. endoscópico Endocinch
  50. 50. Tx endoscópico Stretta.
  51. 51. Tx endoscópico Stretta.
  52. 52. TX Quirúrgico <ul><li>TECNICA: </li></ul><ul><li>NISSEN </li></ul><ul><li>TOUPET </li></ul><ul><li>BELSEY MARCK IV </li></ul><ul><li>OTRAS ( HILL, ETC ) </li></ul>

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