Revisión de tema

1. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL(Isoinmunización Rh) Dra. ELIANA PATRICIA CORDERO DORIA RESIDENTE de ii AÑO GINECOBSTETRICIA UNISINU – CARTAGENA Mayo de 2009

2. EPIDEMIOLOGÍA Afecta el 5 % de los matrimonios 1-10 % sensibilización 1er embarazo 30 % 2do embarazo 50 % 3er embarazo 2 % pos aborto y 4 % provocado 85 % es Rh negativo CaVeroLl. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

3. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia 1-6 /1.000, muy inferior a la tasa del 10% observada previamente a la introducción de su profilaxis. Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000. CaVeroLl. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

4. TIPOS DE SANGRE (+) 86% 40 % 34 % 9 % 7 % 6 % (-) 14% 3 % 2 % 1 %

6. 33% incompatibilidad Rh

7. 2% incompatibilidad otros agCaVeroLl. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

8. Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

10. SINÓNIMOS Eritroblastosis Neonatal Anemia Hemolítica del Recién Nacido Anemia Congénita del Recién Nacido Eritroblastosis Fetal IcterusGravisNeonatorum Incompatibilidad Rh CaVeroLl. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

11. DEFINICIÓN Expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno. Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal Paso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre Producción de Anticuerpos en la madre Bowman JM. Hemoliticdisease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 thedition. Philadelphia: WB saunders: 1999; 736 – 67.

12. La sensibilidad depende de: La cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales. coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el recién nacido. cerca de 30-35% de personas Rh negativas no responden al Ag Rh. FACTORES Destrucción de gr fetales en la circulación materna Remoción de desechos de GR por fagocitos hepáticos CaVeroLl. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

13. ASPECTOS GENÉTICOS CaVeroLl. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

15. 6º sem. de gest., el Ag Rh está expresado en GR.

16. El 45% de individuos Rh positivos es homocigoto a factor D, y 55% restante es heterocigoto x haber heredado un factor D (+) y otro (-) de padres.

17. Algunas madres clasificadas como Rh (-), Du (+) . El factor Du es un D débil, hallado la raza negra. Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

19. Más tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3). CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

20. RESPUESTA INMUNOLÓGICA Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos en respuesta. CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

21. RESPUESTA INMUNOLÓGICA Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de éste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto. CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

23. El sistema inmune trata las células fetales como sustancias extrañas y forma Acs anti-Rh(D)NO SENSIBILIZACIÓN PREVIA IgM pm: no pasan barrera placentaria Dependen dosis transf desde el feto FETO NO AFECTADO 1 EMBARAZO (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización) CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

25. Eritropoyesis exagerada Eritroblastemia Lesión hepática Hipoproteinemia Hidrops

26. INCOMPATIBILIDAD Rh MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA FETO-Rh(+) Ig G PLACENTA

28. BX de vellosidades coriales

29. Amniocentesis, Cordocentesis

30. Drogadicción

31. Placenta previa

32. Desprendimiento placentario

33. Versión externa

34. Operación cesárea

35. Alumbramiento manual

36. AbortoCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

37. BASES DEL DIAGNÓSTICO Detección pacientes riesgo de Isoinmunización RH - Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + ) Detección pacientes Isoinmunizados - Antecedentes Obstétricos - Determinación anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh membrana eritrocitica fetal Detección severidad de Isoinmunización Rh - Grado de anemia perinatal y sus complicaciones CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

38. PRIMER CPN IDENTIFICACIÓN DE pacientes con riesgo de Isoinmunización : INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA DEL MATRIMONIO GENOTIPO DEL CÓNYUGE ANTECEDENTES MATERNOS EVOLUCIÓN GESTACIONES ANTERIORES DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL, ICTERICIA, TTOS ADMON GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES COOMBS Indirecto: Titulación de Ac maternos circulantes anti Rh D valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemolítica Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti – D antibodyconentration and assessment Of rhesusisoinunisation. BMJ 1992; 304: 1155

40. REACTIVO: SUERO DE COOMBS

41. Suero humano inyectado a conejos o cabras

42. Se obtiene SUERO ANTIGLOBULINA HUMANA.

43. MECANISMO DE AGLUTINACIÓN: ac del suero + simultanea a los fijados a 2 gr vecinos = puente interglobularCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

45. (+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN

46. INDICA QUE EN LOS GR SE FIJARON AC PRESENTES EN EL SUERO ESTUDIADOCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

48. Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivasCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

50. 1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR DEL RN LAVADOS + 1 GOTA DE SUERO DE COOMBS

51. (+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN. INDICA QUE EN LOS GR DEL RN ESTÁN AFECTADOSCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

52. PRUEBA DE COOMBS indirecto (+) Titulación Diluciones crecientes del suero problema en albúmina bovina para IgG y en SSN para IgM adicionado a GR lavados que poseen el Ag correspondiente al Ac estudiado. La máxima dilución en la que se comprueba reacción cuantifica el grado de sensibilización TITULACIÓN DE AC CADA MES CUANTIFICAR GRADO DE SENSIBILIZACIÓN DE LA EMBARAZADA TÍTULOS QUE AUMENTAN: PROCESO SENSIBILIZANTE ACTIVO TÍTULOS ESTABLES: ISOINMUNIZACIÓN PREVIA TITULACIÓN AC ALBUMINOSOS CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

53. PRUEBA DE LILEY TITULACIÓN AC ALBUMINOSOS > 1:16 ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD PERINATAL POR EHP ESTUDIO ESPECTROFOTOMÉTRICO DEL LA EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIÓN FETAL MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

54. PRUEBA DE LILEY MIDE AUMENTO INTENSIDAD ÓPTICA A 450NM DE LONGITUD DE ONDA SE TOMAN 10 ML DE LA CENTRIFUGACIÓN, FILTRACIÓN LECTURA RANGO ESPECTROFOTOMETRICO GRAFICACIÓN LOGARITMICA CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

55. PRUEBA DE LILEY 3 2 1

56. PRUEBA DE LILEY CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

57. DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D SISTEMA Rh Medición de los valores de Ac y comparación con el standart internacional. (enzymelikeantiglobulintechnique) Utilidad en descubrir presencia / grado de Isoinmunización ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunización leve-moderada ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectación grave ELAT: > 4 ug/ml Afectación severa. GratacósE.Terapia Fetal; Indicaciones y técnicas actuales; Barcelona;2002;119-33

59. Ecografia revele signos de compromiso fetal

60. Antecedente de feto muerto o hidropico Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 valuesaccuratelypredictsevere Fetal anemia in D – alloinmunization .ObstetGynecol 2002;100: 51

61. ULTRASONIDO Establecer edad Gestacional ( Eco temprana ) Valoración de bienestar fetal Guiar procedimientos ( amniocentesis – cordocentesis) Determinar grado de anemia indirectamente Dukler, D,et al. Noninvasive test topredict fetal anemia: A studycomparingDopplerAnd ultrasoundparameters. Am J ObstetGynecol 2003;188:1310

63. Poca utilidad para el dXy manejo de anemia fetalDukler, D,et al. Noninvasive test topredict fetal anemia: A studycomparingDopplerAnd ultrasoundparameters. Am J ObstetGynecol 2003;188:1310

64. ULTRASONIDO Placentomegalia Hidrotorax Ascitis Dukler, D,et al. Noninvasive test topredict fetal anemia: A studycomparingDopplerAnd ultrasoundparameters. Am J ObstetGynecol 2003;188:1310

65. VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM Medición de velocidad máxima de ACM feto anémico conserva la entrega de oxígeno al cerebro aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja. METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM - Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos - Madre debe estar en apnea - Visualización polígono de Willis con doppler color - Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM debe ser visualizada completamente - El ángulo de insonación cercano a 0 grados - Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS - La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones Mari G, et al. No invasive Diagnosis byDopplerUltrasonography of Fetal Anemia dueto Maternal Red-CellAlloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

66. VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM Aumento de la velocidad del flujo en la ACM Concentración de hBfetal La correlación entre el flujo en la ACM es mucho mas robusta cuando la Hb fetal esta por debajo de 10 ReemplazÓla determinación de bBen La Reduce en numero de procedimientos invasivos Sensibilidad del 100 % Mari G, et al. No invasive Diagnosis byDopplerUltrasonography of Fetal Anemia dueto Maternal Red-CellAlloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

67. VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM Mari G, et al. No invasive Diagnosis byDopplerUltrasonography of Fetal Anemia dueto Maternal Red-CellAlloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

68. cordoscentésis Indicaciones: Una medida =/> percentil 80 de zona II en el gráfico de Liley Entra en la zona " transfusión intrauterina” Pico sistólico ACM > 1.5 múltiplos de la mediana – edad Gestacional Tener disponible sangre O Rh ( - ), según necesidad de TIU Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006

69. cordoscentésis Utilidad: - Determinación tipo de sangre – Rh - Hb/ HTO - Recuento de reticulocitos- Coombs directo Manos expertas Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a semana 24 5 % previo a semana 24 Transfusión intrauterina si: Hematocrito < 30 % Feto inmaduro Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolitycdiseasebycordocentesis. Am J ObstetGynecol 1991; 165:546

70. INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE Aborto Embarazo molar Embarazo ectopico roto Test de KleihauerBetke: Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRESADO ALA MADRE 0,2 ML/5LT Biopsia de vellosidad corinica Amniocentesis , Cordocentesis Muerte de un gemelo Versión externa, Trauma abdominal Cesárea Recién nacido pálido ( Hg < 10 G / DL ) Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Partos traumáticos Partos Instrumentados Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beastpracticey researcchhaematology 2006 ;19 : 27 - 34

73. mejorar la anemia fetal

74. evitar complicaciones de EHP (hídrops)

75. alcanzar madurez fetal para inducir el partoCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

77. INDICACIONES1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas postparto. 2. Si el esposo es Rh (+) A las 28 semanas de gestación, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño. 3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después del parto. 4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).

78. PROFILAXIS EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (´-), TAMBIEN SE APLICARÁ EN CASOS DE: 5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento. 6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. 7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un niño Rh (+), es de 2%. SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulinahiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.

80. FRACASO EN LA PROFILAXIS Aplicación Tardía Dosis Inadecuada Sensibilización durante el embarazo Madre erróneamente clasificada No envío de muestras de sangre de cordón Falta de profilaxis en síntoma de aborto, aborto espontáneo o clandestino Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes

81. GRACIAS

83. ALGORITMO MANEJO ISOINMUNIZACIÓN RH Ultrasonido temprano determinar edad gestacional Tipificación Rh D sangre paterna (Rh +) (Rh -) Título AC seriado en sangre materna No indicados estudios posteriores Títulos Ac > nivel crítico Fenotipo paterno homocigótico Fenotipo paterno heterocigótico Test de RCP en liquido amniótico para tipificar Rh D Doppler seriado ACM Amniocentesis seriada ^ OD 450 nm Feto Rh D - Feto Rh D + ACM > 1.5 Mmed. ^ OD 450 nm valores superiores zona 2b o 3 curva liley Zona TIU curva de queenan si no No indicados estudios posteriores EG =/> 35 sem. Cordocentesis Hematocrito fetal < 30% Hematocrito fetal =/> 30% Calcular edad gestacional =/> 35 sem. < 35 sem. Parto TIU.