1. Anestesia para
Aneurisma de Aorta
Andrés Guillermo Barrios Garrido
Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia

2. Aneurismas de la Aorta
Definición
• Arteria es Aneurismática cuando
diámetro supera 1,5 veces su
valor normal.
• Dilatación que compromete todas
las capas.
• Diámetro AP = ó > 3 cm. Adventicia – media
• Pseudo-Aneurisma: No Trauma, Infecciones
compromete todas las capas. , Cx

3. Aneurismas de la Aorta
Clasificación
I. Forma
 Forma Huso ó Fusiforme:
• > Común, > mortalidad, H:F 2:1
 Forma Bolsa ó Secular :
• Mas localizado.
 Disección: Separación Intramural dentro capa
media aortica.
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp
227–240

4. Aneurismas de la Aorta
Clasificación
II. Localización y Distribución • 16% Aorta
Ascendente.
• 10% Descendente.
Distribución • 7% Arco Aórtico
o Torácica (30% - 40%)
o Toraco-Abdominal (33%)
o Abdominal ( 33% con 90% Infrarrenal)
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp
227–240

5. Aneurismas de la Aorta
Epidemiologia
Incidencia Reportada Variable:
– 3 a 117 casos/100.000/año.
– Aumenta incidencia10% Población:
Prevalencia 3 – si se realiza búsqueda activa.
– Incidencia en aumento ( mejor diagnostico)
-Edad.
Mortalidad atribuible 2,4%/año.
- Genero.
Ruptura 1- – 21 casos/100.000/año.
Tabaquismo Activo
EU = 15.800 Muertes/año
Epidemiol Rev 1999; 21(2): 207-221.

6. Aneurismas de la Aorta
Etiología
Por que falta la elastina??
• Predisposición Genética:
-T ½ elastina 40 – 70 años.
– 5 a 28%Aorta no la produce. consanguinidad
- familiares 1 grado
desarrollaran AA.
- Desbalance Proteólisis/ Anti
Proteólisis.
– Aparición mas temprana en la vida.
- Inflamación (
– Síndrome Marfan y Ehlser Danlos
Autoinmune, tabaquismo, HTA)
• Adquiridos y Espontáneos
Características Degenerativas = Falla de Material
Capa Media ( Elastina y Colágeno)

7. Aneurismas de la Aorta
Factores de Riesgo
• EPOC
• Enfermedad
Coronaria
RR 2,6 a 9,0
• EAOC Periférica.
• Aneurisma en
otras localizaciones.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(3): 299-303.

8. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Historia Natural
Diámetro inicial Expansiónun AAA es hacia la expansión
Evolución Natural de anual Ruptura anual Ruptura a 5-6
(mm) (%)
esporádica o gradual en su diámetro. años (%)
AAA (cm)
 Acumulación trombos murales por flujo turbulento.
Menor a 4.0 1-4 0 1
 Tres principales complicaciones: 1
De 4.9 4-5 2
1. Ruptura.
De 6.0 7-8 4-9 20
2. Eventos Isquémicos Tromboembolicos.
De 7.0 SR 7-10 40
3. Compresión o erosión estructuras vecinas.
Mayor a 7.0 SR 20-33 50
Ojo = Diámetro AP inicial ppal factor de predicción
expansión y ruptura
Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery

9. Aneurisma de Aorta
Abdominal
•
¿¿Búsqueda activa de AAA??
•Hombres 60 años de edad, gemelos o hijos de
o Altapte con AAA =asociado a ruptura (80 – 90%)
mortalidad EF + Ecografía abdomen.
• Hombre electiva (2 10%)
vs correcciónAsintomático,–65 – 75 años y
o Mayoría cursan+de manera asintomática.
fumadores = EF Ecografía en ese periodo de
vida.
o Disminución Mortalidad asociado a AAA en
42% interviniendo a tiempo aneurismas
diámetro > 5,4 cm
o Recomendaciones
Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery

10. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Presentación Clínica
1. Asintomáticos:
– > Pacientes.
– Resultado de estudio por otras patologías.
– Se debe tipificar riesgo de Cto ( Factores de
riesgo).
– Clásicamente: Masa pulsátil epi-mesogastrio (
Baja sensibilidad 30%)
– Baja Especificidad ( Aorta en delgados)
– Descartar aneurismas sistema periferico.

11. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Presentación Clínica
2. Sintomáticos
Ruptura Aneurisma Abdominal
• Ppal-Dolor abdominal Severo y continuo
problema = Dolor Continuo varios días
evolución ,( irradiado Lumbar Lumbar)
Intenso Abdomen bajo o ( 80% - 100%)
• Dolor Perdidao testicular = Compresión estructuras
- genital Transitoria de Consciencia
vecinas o expansión, sangrado o perforación.
(50%)
• Síntomas embolismola palpación.
- Dolor a agudo vs crónico.
• SangradoInestabilidad hemodinámica
- tracto digestivo.
dependiente de compensación.

12. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Aneurisma Abdomen Roto
• Mayoría de AAA rompen
hacia peritoneo.
• Contenido del sangrado =
Estabilidad.
• Ruptura a peritoneo = Ppal Causa de
Muerte
Choque Hipovolemico.

13. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Métodos Diagnósticos
 Ecografía de Abdomen modo B:
• Excelente Aorta Abdominal.
• Desde arterias renales a su bifurcación.
• Sensibilidad = 92 – 99%. AAA no Roto
• Especificidad = 100%.
• Uso:
Búsqueda Activa de AAA.
Método dxtico inicial.
Seguimiento ( Bajo costo)

14. Aneurisma de Aorta
Abdominal
 Angio TAC helicoidal
– Dimensiones del Aneurisma.
– Reconstrucciones Multiplanares.
– “Estándar de Oro”
– Extensión proximal y distal de AA.
– Longitud de Aorta Sana
– Ojo: Permite determinar signos
inflamatorios, ruptura inminente.
– Indicada sin ecuanum para determinar tipo de
Intervención quirúrgico.

15. Aneurisma de Aorta
Abdominal
 Angio Resonancia:
• Tan buena S y E como Angio TAC.
Indicada actualmente de contraste.
• No requiere uso de medio
solo cuando se realizar indica RMN.
• Indicado cuando se contra
manejo Endovascular.
 Arteriografía:
Antes de Angio TAC: Estándar de Oro.
Actualmente no usado como modalidad
diagnostica
Trombos dificultan medición real de tamaño.

16. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Enfoque diagnostico
• Simple, basado en hallazgos clínicos:
– Dolor abdomen + sospecha EF = Ecografía TAC.
– Inestable Hemodinamicamente + Sospecha AAA
roto = Angio TAC ( de no contarse Ecografía)
Ruptura = Cirugía Inmediata.
– AA integro y sin signos de ruptura próxima:
Buscar otras causas de dolor abdominal.

17. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Tratamiento
Asintomático = Corrección Quirúrgica:
La decisión de llevar a Cx altamente
dependiente de:
 Diámetro > 5,5 cm
-Posibilidad de realizar seguimiento Extra
 Tasa Crecimiento > 1,0 cm/año.
Hospitalario.
 Sintomatología progresiva.
- Preferencia paciente.
 Sin embargo QUIRURGICO DEL PACIENTE
-RIESGO puede evaluarse en pacientes de
bajo riesgo quirúrgico y vascularpaciente con
- Experiencia del cirujano deseo ( Mortalidad
no > 2 a 6%)
AA entre 4,5 a 5,5 cm.
N Engl J Med 2002; 346:1445–52.
ACC/AHA guidelines
Ann Intern Med. 2007;146:735-741.

18. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Paciente Sintomático
• Dolor abdominal no explicado por otra causa +
• Estabilidad hemodinámica + a la
Mortalidad Asociada
• Imagen con AAAentre 26 – 15% en sin signos de
corrección > 4,0 cm con o esta
ruptura inminente condición
Alto riesgo Ruptura, Cx los mas pronto posible
Valoración Pre Anestésica y manejo de Comorbilidad de
manera Optima

19. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Ruptura AAA
• Cirugía de manera inmediata.
• Tener en cuenta:
– Reanimación previa no muy agresiva antes de
pinzado aórtico.
– Meta PAM 60 – 70 mmHg.
• Tipo de Intervención altamente dependiente
de características: LE vs Endovascular.
Mortalidad Peri Cx: 40 – 70%

20. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Valoración Pre anestésica
• Lineamientos de Manejo Peri Operatorio de
pacientes llevados a cx no cardiaca.
• La cirugía de aorta es el procedimiento de
mayor riesgo quirúrgico luego de Cx cardiaca.
• Mortalidad Peri Cx > 5%.
• Requiere de un examen cuidadoso y objetivo.
• De ser posible = Optimización Condición CV
previa
Guidelines for pre Operative cardiac risck assesmente and
Perioperative cardiac managmente in non cardiaca surgery . ESC 2009

21. Buen riesgo Riesgo moderado Alto riesgo
Edad < 70 años Edad de 70 a 80 años Edad mayor a 80 años
Activo físicamente Activo Inactivo, resistencia física baja
Sin enfermedad cardiaca EAC estable, EAC significante, IAM reciente,
oculta IAM remoto, angina frecuente, ICC, FE
FE > 35% <25%
Sin coomorbilidades de EPOC leve EPOC limitante, ortopnea,
importancia Creatinina 2-3 dependencia al oxígeno,
VEF1 < 1.0 lt por segundo
Creatinina > 3
Hepatopatía: tiempo de
protrombina prolongado,
albúmina baja
Anatomía normal Características anatómicas
adversas
Características del AAA Características adversas del
favorables AAA
Mortalidad quirúrgica Mortalidad quirúrgica prevista, Mortalidad quirúrgica prevista,
prevista, 1%-3% 3%-7% 5%-10%.
Cada coomorbilidad adiciona
3%-5% al riesgo de morir
ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of
patients with peripheral arterial disease

23. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Optimización Medica
 Pacientes de alto riesgo quirúrgico y
comorbilidades asociadas

24. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Aspectos Quirúrgicos relevantes
1. Abordaje Quirúrgico
2. Presencia de condiciones anatómicas que
dificulten la disección quirúrgica
Cli Nort America Anesthes, 2005:33

25. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Abordaje Quirúrgico
• Transperitoneal (Supino).
– Preferida cuando
Sangrado: Lumbar
• El acceso a la iliaca derecha o a la arteria renal derecha es
necesario Izquierda, gonadal,
• Puente aortobifemoral
adrenal y venas renales
Lesión de venas
Iliacas
– Disección proximal.
Meta de esta
Técnica
– Disección distal.

26. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Abordaje Quirúrgico
• Retroperitoneal
– Decúbito lateral derecho.
– Retorno mas rápido de la función intestinal.
– Evita la evisceración.
– Menor dolor POP.
– Menores complicaciones pulmonares.
– Indicado:
• Aneurismas inflamatorios - Prótesis infectadas
• Fibrosis Retro Peritoneal.
• Arterias renales Accesorias ( Mas fácil disección)
– Qx abdominal previa.

27. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Complicaciones Anatómicas
• Anormalidad anatómicas arteriales – Venosas.
• Aumento riesgo de sangrado Intra Operatorio.
• Riñón en herradura = Múltiples arterias
renales accesorias.
• Vena cava retro – Aortica.
Indica revisión Pre Operatoria de
los estudios Imaginologicos

28. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Pato fisiología de Clampeado Aórtico

29. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Patofisiología de Clampeado Aórtico
1. Clampeado de Aorta
• Fisiología Multifactorial
• Dependiente de:
– Nivel de Clampeado ( ppal determinante)
– Función Miocárdica de base.
– Enfermedad coronaria previa.
– Tipo de enfermedad Aortica (Aneurisma – Enf Oclusiva).
– Grado de Colateralizaciòn vascular.
– Estado de Volemia.
– Técnica Anestésica empleada ( Manejo medicamentoso)

30. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Clampeado Aórtico
• Aumento de la Impedancia = 50%.
Depende:
• HTA secundaria (Ventricularsi Infra- renal):
-Función 7 – 10% Preservada.
– Puede serSanguíneo Coronario Conservado.
- Flujo mayor si flujo visceral comprometido.
• FC-Normal o levemente disminuida. carga
Respuesta a cambios de Precarga y Pos
• Gasto cardiaca:
– Controversial su respuesta.
– Puede aumentar o disminuir entre 9% - 33%.

31. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Falla Cardiaca
Aguda
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240

32. Aneurisma de Aorta
Abdominal
¿ Que pasa con el Volumen?
Clamp Supra Celiaco Clamp Infra celiaco
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240

33. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Manejo de los cambios hemodinámicas
• Disminuir la Pos carga ( Dilatadores arteriolar)
• Normalizar Precarga ( Venodilatadores)
• Facilitar flujo Sanguíneo Coronario.
• Conservar Contractibilidad
Mantener Presión Evitar Isquemia
Perfusión Visceral ( Miocadica ( 30%
PA alta) si Enf Coronaria)

34. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Desclampeado Aórtico
• Efecto primario y clínicamente mas relevante =
Hipotensión Arterial :
– Disminución Abrupta de RVS.
– Hipovolemia Central ( Secuestro Vlm sanguíneo)
– Acumulación y liberación metabolitos depresores y
vasodilatadores.
SRAA – Acidosis – Lactato – Radicales Libres de
Oxigeno – PG – Degranulación Neutrofilos –
Complemento

35. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Medidas de Control Hemodinámico
• Disminuir tiempo de Clamp y de isquemia.
• Mejorar Volemia previa a liberación Clamp.
• Liberación de Clamp Gradual.
• Descontinuar todo vasodilatador previo.
• Vasoconstrictores = Adrenalina – Noradrenalina.
• Hipotensión Severo Re – Clampeo
• Aumento de CO2 expirado.

36. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Efecto Sistémico del Clamp
1. Riñones:
• Incidencia IR en reparo AAA = 5,4%.
• Hemodiálisis: 0,6% Alta Mortalidad.
• Aumento riesgo si Clamp Supra Renal.
• Factores de riesgo:
– IR pre Operatoria.
– Falla Cardiaca previa.
– Tiempo de Isquemia > 30 min.

37. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Efecto Sistémico del Clamp
1. Riñones:
• Etiología =
– Necrosis Tubular Aguda.
Cambio en TFG pueden observarse
– Bajo GC, Émbolosmeses posterior a Cx!! aortica.
hasta 6 de placa ateromatosa
– Trauma quirúrgico renal.
– Aumento Resistencia vascular renal =
Disminución Flujo Renal Cortical.
OJO Flujo sanguíneo renal cae hasta
40% en Infrarrenal

38. Aneurisma de Aorta
Abdominal
2. Renal
• Manejo medico:
1. Manitol:
• El mas usado.
 Sistema de Scavengen de Radicales Libres
• Se supone quedurante reperfusión. renal de Oxigeno (
disminuye Consumo
Controvertido)
•  Dosis = 12,5 – 25 grm antessanguíneo renal durante
Atenúa la disminución en flujo del Clamp Aórtico
clamp infra renal .
• Vasodilatador, estudios adecuados que validen su
De nuevo: No aumento PG E, disminuye R-A, mejora
efecto Nefroprotector
flujo sanguíneo hacia corteza renal.
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 7 (2008) 906–909

39. Aneurisma de Aorta
Abdominal
8 RCT (5 de 1961 – 1965 con nivel de evidencia 3b o 4 midiendo
gasto urinario, y 3 de 1986, 1996 y 2002 con nivel de evidencia
1b), 319 pacientes
Ningún estudio a demostrado una reducción clínica de falla renal de
estos pacientes.

40. Aneurisma de Aorta
Abdominal
2. Furosemida
• Inhibe absorción tubular de electrolitos.
• Vasodilatador Intra-renal.
• Uso en esta situación controversial.
• Puede convertir un estado de bajo GU a uno
alto, mas fácil de manejar POP.
• Manejo cuidadoso de balance Hidro –
Electrolítico (Hipomagnesimia – Hipocaliemia)

41. Aneurisma de Aorta
Abdominal
3. Dopamina ( 1 – 3 ug/Kg/min)
 Cada vez mas reevaluado su uso.
 Teóricamente = Inhibe transporte tubular de sodio y
redistribuye flujo renal.
 No evidencia de evitar IA por Cx de Aorta
4. Fenoldopam
• Receptor selectivo dopamina ( D1)
0,03 ug/Kg/min ( No cambios
• Vasodilatador – Natriuretrico.
hemodinámicas sistémicos)
• Reportes de mejora Función renal POP.
• Mas usado en Falla Renal Previa.

42. Aneurisma de Aorta
Abdominal
3. Medula Espinal
• Isquemia ME es rara pero potencialmente
devastadora.
• Incidencia de paraplejia es < 1% para reparación
Aneurisma Infrarrenal
• Mas común entre mas alto clampeado.
4. Intestinal
 Incidencia complicaciones 1% - 7%.
 Colitis Isquémica = 0,6%
 Aumenta cuando clampeado Supraceliaco.

43. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Manejo Anestésico
• Manejo guiado por Metas:
- Adecuada valoración Pre Anestésico: Riesgos y
Isquemia Miocardica, Isquemia
Optimización manejo medico.
Visceral, Coagulopatias e
- Mantener adecuado Hipotermia
• Vlm Intra vascular. Función Vascular y
• Gasto Cardiaco. Miocardica
• Oxigenación Tisular.
- Reconocer rápidamente complicaciones asociadas.

44. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Monitoria
o Monitoria Estándar + TEMEPERATURA.
o EKG con énfasis en Isquemia Miocadica ( DII –
V5 – V4) = 80% episodios isquémicos.
o Línea Arterial = Cambios hemodinámicas latido
– Latido.
o Ecocardiografia TEE:
• Cambios en Motilidad ventricular antes que
cambios ST.
• Estado de volemia antes clampeado – pre
desclampeado.

45. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Monitoria
o Catéter de Arteria Pulmonar =
Isquemia Sub Endocardica = Aumento
Aumento PCP + Anormalidad Onda : > 80% en
presiones llenado VI en fin de diástole.
pacientes con Isquemia Miocardica.

46. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Monitoria
o Catéter de Arteria Pulmonar =
Pensar en usar cuando:
• Nivel de clampeado.
• Potencial recambio de vlm sanguíneo.
• Función Cardiaca pre cirugía.
• Presencia de comorbilidades serias.
Probablemente no necesario en:
 AAA infra renal sin enfermedad cardiaca significativa.
No Falla Cardiaca = PVC α PCP

47. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Técnica Anestésica
• Técnica de pre medicación – Inducción –
Mantenimiento = Altamente Variable.
Pre medicación
• Ideal minutos antes de llegar a sala.
• BZD (Midazolam 0,5 mg + Fentanilo 25 – 50 mcg)

48. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Inducción – Mantenimiento
• Meta: Estabilidad hemodinámica durante
laringoscopia e Intubación.
• Hipotensión: Bolos pequeños LEV ó Fenil-
Efrina ( 20 – 40 mcg)
• Mantenimiento: Técnicas balanceadas =
– Opioides + Halogenados.
– AG ligera + Epidural Anestésica Continua.

49. Aneurisma de Aorta
Abdominal
LEV y Hemoderivados
Ideal mantener estado Euvolemico.
Perdida de sangre muy variable, momentos
críticos:
1. Apertura de Aorta Nativa.
2. Clampeado adecuado ( no fugas anteriores)
3. Liberación clampeo. ( Fuga Anastomosis)
Técnica de Ahorro Sanguíneo!!

50. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Manejo de Presión Arterial
• Altamente dependiente de estado de Cx.
• Previo a Clampeado = Infusión vasodilatador.
– Empíricamente: PAS 90 mmHg ( Infra celiaco)
– NTG –NTP( 10 – 20 mcg/min)
• Suspender previo desclampeado.
• Previo – Pos Desclampeado: PAS 150 – 160 mmHg
pre Desclampeado
– Carga LEV
– Vasopresor ( Fenilefrina 20 – 50 mcg/min ó NA 1 –
2 mcg/min)
North American Clinics Anesthesia, 2005, 33: 168

51. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Heparina:
Heparina a dosis de 100 U/Kg 5 minutos antes de
Clamp.
Dosis adicionales si tiempo pinza prolongado.
TIH = Argatroban 350 mcg/Kg en 3 – 5 min.
Hipotermia:
 Bastante común en este tipo Intervención.
 Aumento de morbi Mortalidad POP.
 LEV calientes + Manta térmica de aire caliente.

52. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Emergencia
• Corregir anormalidades metabólicas y
hemodinámicas ( > corrigen espontáneamente
Pos desclampeado).
• Acidosis severa = ¿Isquemia MII – Mesentérica?
• AAA infra renal no complicado:
– Extubación en sala segura.
– Extensión grande, perdida sanguínea intra Cx,
Estado hemodinámico = Extubar o no.

53. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Manejo Analgésico
Analgesia regional:
•
Manejo Anestésico Exitoso:
Disminuye riesgo TVP y TEP.
• Disminuye Ileo POP. Hemodinámica.
-Estabilidad
• Mejora-función Pulmonar. Sin dolor)
Comfortable (
• - Normotermica.
Baja incidencia Infecciones.
- No Coagulopatias
Mejor respuesta que analgesia Opioide IV.
Menor estancia en UCI y Hospitalización.
Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis.
Anesth Analg. 2001;93:853–858.

54. Aneurisma de Aorta
Abdominal
13 estudios, 1224 pacientes
Menos dolor especialmente dinámico en los primeros 3 días POP
Reduce complicaciones:
VM POP prolongada (Disminuye 20% el tiempo de intubación traqueal POP)
Cardíacas globales
Infarto de miocárdico
Gástricas
Renales
No se ha podido confirmar un efecto benéfico en la mortalidad POP

55. Aneurisma de Aorta
Abdominal
Cuidado POP
• Manejo de UCI.
• Principales complicaciones POP:
– Infarto Agudo del Miocardio.
2 primeros días
– Falla Cardiaca POP
– Sangrado POP = Técnica – HTA ( dolor??)
– Gastro - Intestinal = Ileo Paralitico – Isquemia.
Necrosis Colon Sigmoides ( 1 – 2%) = Alta
causa de Sepsis y Mortalidad

56. Ruptura de AAA
• Alto riesgo de
mortalidad aun cuando
se corrija.
• Alta causa de:
– Falla renal.
– Respiratoria.
– Hematológica.
– TGI.
• Estancia UCI prolongada.
Arch Intern Med 1997; 157: 2064–8.).

57. Ruptura de AAA
Estratificación de riesgo mortalidad POP
> ó = 3 FR 100%
En Emergencia
Corte de 84 puntos Mortalidad POP
< 84 = 28% Mortalidad
2 FR = 80%
> 84 = 65% Mortalidad Mortalidad POP
Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008

58. Ruptura de AAA
Manejo Pre Operatorio
Es una emergencia y requiere una evaluación
ágil y rápida.
Se recomienda manejo anestésico por 2
Recomendado
Anestesiólogos. de transfusión Masiva ( 6 – 4 – 1 )
Paquete
Inclusive hasta 10 UGR
Primer Anestesiólogo Segundo Anestesiólogo
Antecedentes e HC ( Énfasis enf Preparando Medicamento y
CV) equipo anestésico.
Examen físico ( Busca signos de Orden de hemocomponentes.
choque e Hipoperfusión tisular)
Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008

59. Ruptura de AAA
Manejo Pre Operatorio
 Reanimación de Control de Daños
 Evitar administrar gran cantidad de LEV.
¿ Catéter Epidural?
 Sangre y otro hemocomponente solo si:
Paciente en Choque Hemorrágico.
-Estado Hemodinámico.
- Ruptura Contenida.
Signos de Hipoperfusión (Inconsciencia)
- Posibilidad de Coagulopatias.
Isquemia Miocardica
 Dolor severo ( Morfina IV titulada)
Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008

60. Ruptura de AAA
Manejo Anestésico
 Dificultad para Inducción:
• Depresión CV por agentes.
No técnica mejor que otra
• Relajación NM: Disminuye taponamiento muscular
abdominal. Estabilidad Hemodinámica
Objetivo:
• VPP reducetitulación de Inductores
con retorno venoso.
• Reducción de Tono Simpático. Opioide
Anestesia Basada en
Se prefiere Línea arterial antes de Inducción y
CVC posterior a esta.

61. Ruptura de AAA
Manejo POP
• Hipertensión Intra – Abdominal
Abdomen Abierto con cierre
– Presión > programado en 2 – 3 días.
12 mmHg.
• Síndrome Compartimental.
– Presión Intra Abdominal > 20 mmHg
Factores de Riesgo
- Anemia. -Hipotermia.
- Hipotensión Prolongada. - Acidosis Severa ( BE > -14)
- Resucitación - RESUCITACIÓN LEV o
Cardiopulmonar sangre agresiva ( > 4 L/Hr)

62. Reparación Endovascular
• EVAR descrita en 1991.
• Técnica menos invasiva.
• Menor Morbi – Mortalidad:
– Menor estancia en UCI.
Tasa de Éxito
90 – 97%
– Menor tiempo de Hospitalización.
– Anestesia local o regional.
• Pacientes alto riesgo quirúrgico.
• No siempre es requerida la anestesia general
más si la presencia del anestesiólogo.
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October),
2007: pp 730-742

63. Reparación Endovascular
Indicaciones para EVAR
• Pacientes asintomáticos de alto o muy alto
riesgo y AA > 5,5 cm.
• AAA sintomático o roto, independiente del
diámetro y riesgo quirúrgico alto o muy alto
para cx abierta.
• Riesgo quirúrgico abierto bueno o
Intermedio, con un AA > 5,5 cm y que sea
preferencia del paciente.

64. Reparación Endovascular
• Múltiples Estudios han tratado de demostrar
las ventajas de EVAR:
– Mortalidad a 30 días < 3%.
– Menor estancia en UCI.
– Conversión a cx abierta < 1% - 2,1%/año.
– Tasa de ruptura anual 1% con mortalidad
secundaria a 58%.
– Valoración imaginologica frecuente ( cada 3 meses
inicialmente)
– Problemas = Endofugas
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October),
2007: pp 730-742

65. Reparación Endovascular
Características Anestésicas
• Cx de alta riesgo ( mismas características que
cx abierta).
• Lineamientos según guías AHA/ESC
Circulation 105:1257-1267, 2002

66. Reparación Endovascular
Técnica Anestésica
• Local – Regional – General.
• En ocasiones por loMortalidadde procedimiento
No diferencias en
extenso en técnicas
se prefiere si en morbilidad sobre todo
mas llevar a Ag – Sedación.
• Altamente dependiente plan quirúrgico –
Respiratoria ( 0% Local – 5% General)
comorbilidades – estado hemodinámico.
• En cuenta:
– Probabilidad de convertirse en abierta.
– Incisiones de mayor extensión.

67. Reparación Endovascular
Técnica Anestésica
o Estudio Multicéntrico retrospectivo.
o 5,557 pacientes para EVAR.
o 69% AG – 25% Regional – 6% Local.
o Complicaciones cardiacas:
• 3,7% - 2,9% - 1,0%
o Estabilidad Hemodinámica ( AL>AG>>>AR)
Influence of anesthesia type on outcome after endovascular aortic aneurysm
repair: An analysis based on EUROSTAR data. J Vasc Surg 44:16-21, 2006

68. Reparación Endovascular
• AL 183 (84%), AR 9 (4%), AG 25
• 2007 – 2012 (12%)
• 217 pacientes • De AL a AG 14
(7.6%), obstrucción VA y tos
• Promedio 76 años • Mortalidad a 30 días con AL fue
• EVAR electivo del 2.7%
• Endofugas con AL 5 (2.7%)
Se puede realizar exitosamente una EVAR con AL en el 75% de los casos
Tener en cuenta su impacto en la calidad de la imagen y la localización precisa
de la endoprótesis, en los pacientes con anatomía complicada

69. Reparación Endovascular
• Infrarenal con AG 4868, Espinal 429, Epidural 331, Local 391
• 6009 EVAR electivos 2005 – 2008
• Mayor morbilidad pulmonar con AG Vs. Espinal y AL
• Mayor estancia 10% con General Vs. Espinal y 20% Vs. Local
• Sin diferencias con Epidural
• Sin asociaciones entre tipo de anestesia y mortalidad
Entre menos invasiva la técnica anestésica, menor
morbilidad POP de EVAR

70. Reparación Endovascular
Manejo Anestésico
• Monitoria ASA Básica – Temperatura.
• Accesos Venosos Periféricos de buen calibre.
• Línea Arterial:
– Posibilidad Inestabilidad Hemodinámica.
– Gases Arteriales – Hto –Hb.
• Sonda Vesical ( Monitoria Gasto Urinario)
• CVC – CAP: Altamente dependiente de
situación = Usualmente no Necesitado.

71. Reparación Endovascular
Consideración POP
o Dolor con manejo local vs regional.
o AINES.
o Síndrome Pos Implantación:
• Fiebre Respuesta inflamatoria e
• PCR. Inmune a material Injerto
• Leucocitosis. Autolimitado
o Vigilancia UCI ( SPI – EndoFugas I – III)