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Anestesia en cirugías de carótida

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Anestesia en cirugías de carótida

  1. 1. ELIANA CASTAÑEDA MARÍN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA UDEA
  2. 2.  EEUU ACV 795.000 casos/año: 85% isquémicos  Estenosis carotídeas sintomáticas: 15-30% ACV isquémicos  Prevalencia estenosis carotídea asintomática: 50-70 años >70 años 4,8% 12,5% 2,2% 6,9% BJA 2010;105:34 – 49 Curr Probl Cardiol 2012;37:127-169
  3. 3.  Aterosclerosis: enfermedad  progresiva  ACV previo: 5 años: 50%  AI Transitorio: 5 años: 35%  Estenosis asintomática: > 75%: ACV 5% por año  Placas ulceradas BJA 2010;105:34 – 49 Curr Probl Cardiol 2012;37:127-169
  4. 4.  Circulación cerebral:  Carótidas: 80-90%  Vertebrales: 10-20% • Barorreceptores • Anastomosis
  5. 5. Bifurcación carotídea: compromiso ACI proximal
  6. 6. ICT, amaurosis fugaz: < 24 horas Déficit neurológico isquémico reversible ECV Us Doppler AngioTAC Angio RMN
  7. 7. Endarterectomía ICT o ECV en los últimos 6 m-estenosis 70- 99% + riesgo <6% ICT o ECV en los últimos 6 m-estenosis 50- 69% + riesgo <6%-SEGÚN PACIENTE Estenosis <50% NO INDICADA Revascularización temprana: 2 semanas Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276
  8. 8. Angioplastia + stent Si mortalidad 4-6% SINTOMÁTICOS: Estenosis >70% imagen no invasiva, >50% angiografía: ALTERNATIVA SINTOMÁTICOS: Estenosis >70% EAC DE ALTO RIESGO Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276
  9. 9.  2502 paciente aleatorizados  Sintomáticos / asintomáticos  Seguimiento por 2,5 años  No diferencias en desenlaces fuertes  Mayor incidencia de ECV en grupo Stent (p =0.005)  Mayor incidencia de IAM en grupo endarterectomia (p=0.03)
  10. 10. MORBIMORTALIDAD  < 3% en pacientes neurológicamente asintomáticos  < 5% en pacientes sintomáticos  < 7% si hubo AVC previo NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL  Mortalidad 1.1%  ACV discapacitante 0.9%  ACV no discapacitante 4.5%. No existe acuerdo respecto a que situaciones o factores se relacionan con un riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias en la EAC.
  11. 11. Hipertensión Discapacidad severa ICC EPOC Enfermedad coronaria Diabetes ECV previo Creatinina > 2 mg/dl Mujer Alta comorbilidad OR: 2.8 Int Anesthesiol ClinL. Stroke 2003;29:750-53 Goldstein, 2005 Winter;43(1):15-38 Halm, E. Stroke 2003;34:1464-72
  12. 12. Estratificación del riesgo Alto riesgo anatómico - Lesiones ostiales o proximales de carótida común - Lesiones en carótida interna distal (> 3 cm por encima de bifurcación) - Bifurcación carotídea alta (C2 o por encima) - Cuello corto: obesidad -Pacientes con oclusión carotídea contralateral Alto riesgo médico - Enfermedad cardíaca grave - Trastorno pulmonar grave - Edad > 80 años Alto riesgo técnico - Antecedente de cirugía radical de cuello o radioterapia - Endarterectomía carotídea previa - Parálisis del nervio recurrente contralateral
  13. 13. GRUPO DE CARACTERÍSTICAS MORBILIDAD Y RIESGO MORTALIDAD TOTAL 1 Neurológicamente estable, sin riesgo 1% medico o angiográfico 2 Neurológicamente estable, riesgo 2% angiográfico significativo, riesgo médico bajo 3 Neurológicamente estable, riesgo 7% médico y angiográfico mayor 4 Neurológicamente inestable, riesgo 10% médico o angiográfico mayor Mayo Clinic Proc 1975; 50:301-306
  14. 14.  Electrocardiograma (DII, V5)  Línea arterial (despierto vs dormido)  CVC en casos seleccionados  Oximetría de pulso  Capnografía (validar con PaCO2)
  15. 15. EEG Enlentecimiento y/o atenuación FSC < 15 ml / 100 g / min No detecta lesiones subcorticales Muchos falsos positivos No S en ECV previo PESS Disminución amplitud, aumento latencia Lesiones subcorticales y tallo cerebral Controversia de superioridad al EEG Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  16. 16. Doppler transcraneal No invasivo: FSC adecuado Valoración necesidad de shunt No evidencia mejor pronóstico Presión del muñón de CI PAM de muñón cefálico: aguja Presión en polígono de Willis 50 mmHg S 29.8% E 98.6% Aceptable 25 a 70 mmHg 40 mmHg S 56.8% E 97.4% Utilidad nunca evaluada Saturación venosa yugular Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  17. 17. • 3 ensayos aleatorios con 554 pacientes y 41 estudios no aleatorios con aproximadamente 25622 pacientes CONCLUSIONES DE LOS AUTORES • No hay suficiente evidencia de ensayos aleatorios que comparen la endarterectomía carotídea realizada bajo anestesia local con la realizada bajo anestesia general. Los estudios no aleatorios indican beneficios potenciales con el uso de la anestesia local, pero estos estudios pueden estar sesgados. Se necesitan más estudios aleatorios.
  18. 18.  RCT 95 centros en 24 países  3526 pacientes (1753vs 1773)  Sintomáticos / asintomáticos  ECV, IAM y muerte a 30 dias  Técnicaanestésica no impacta en desenlaces
  19. 19. • 3526 pac. 95 centros en 24 paises • CONCLUSIONES No hay diferencias en los desenlaces entre tecnica anestésica general vs local. El anestesiologo y el cirujano, en acuerdo con el paciente, deben decidir la técnica a usar segun condiciones individuales.
  20. 20. C2- C4 Superficial vs profundo Epidural: alta tasa de complicaciones Desventajas Ventajas Cooperación del paciente / satisfacción? Estabilidad hemodinámica Manejo de la sedación / inestabilidad Neuromonitoreo barato y Bloqueo N. frénico sencillo Ambiente no controlado Manejo vía aérea
  21. 21. PROBLEMAS POTENCIALES DEL BLOQUEO DE PLEXO CERVICAL 1. Bloqueo del nervio frénico - bloqueo superficial en paciente con patología pulmonar severa 2. Punción e inyección intraarterial (a. vertebral) 3. Lesión medular 4. Bloqueo espinal 5. Punción intravenosa - 30% 6. Bloqueo de pares craneales: disfonia y los transtornos deglutorios 7. Bloqueo ganglio estrellado 8. Absorción sistémica del AL.
  22. 22. INDICACIONES  Bifurcación carotídea alta  Cuello corto y grueso  Placa alta  Arteria tortuosa  Cirugía cervical previa  Ansiedad o claustrofobia  Cirugía difícil
  23. 23. Ventajas Campo quirúrgico Asegura la vía aérea Neuroprotección Estabilidad hemodinámica Inductores Sevorane Mantenimiento Remi + propofol Relajante de acción intermedia Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  24. 24. CAMBIOS HEMODINÁMICOS Labilidad hemodinámica 1. Bradicardia Durante pinzamiento: Anestesia local PAM 90-100 mmHg 2. Taquicardia B- Bloqueadores, analgesia 3. Hipotensión: LEV, fenilefrina 4. Hipertensión (PAS 160-180) Nitroglicerina, nitroprusiato
  25. 25. DESPERTAR  Evitar cambios bruscos de presión arterial  Continuar infusión de opioides o aplicar dosis adicional  Control cifras tensionales con B2 corta acción  Evaluación neurológica temprana  Continuar monitoría invasiva
  26. 26. Indicaciones Pacientes de alto riesgo quirúrgico Estenosis recurrente Bifurcación alta de la carótida Estenosis por Irradiación Displasia fibromuscular
  27. 27. Consideraciones anestésicas AG vs sedación consciente Doble antiagregación pre y POP Control hemostasia Embolia distal
  28. 28. 7% - 33% Microembolismos Más frecuente que en cirugía abierta Secuelas cognitivas Neurol Clin 24 (2006) 681–695
  29. 29. TEMPRANAS Hipotensión Evaluación Hipertensión: 24% neurológica Aumento morbimortalidad ECV: 0.25-7 % antes de salir del IAM quirófano: Lesión de pares craneales Evento que Sangrado: 1-5% requiera TARDÍAS reoperación Infección Reestenosis: 20% Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  30. 30.  UCI vs UCE  No de rutina  ECV, IAM, ICC, ERC, HTA, trastornos del ritmo  Deterioro sensibilidad barorreceptora  Hipertensión 12%-58%  Sin obstrucción al fujo  Síndrome de hiperperfusión  Hipotensión 8-10%  Hipoperfusión  Trombosis  Autorregulación cerebral  Mejora en unas horas  Déficit de Novo = Reinterveción
  31. 31. • Cefalea ipsilateral Presentación • Hipertensión • Convulsiones Clínica • Déficit focal •Edema cerebral Complicaciones •Sangrado •Muerte • Hipertensión pre y pop ECV ipsilateral Factores riego Estenosis > 90% Lesión intraoperatoria Hipertensión POP prolongada
  32. 32. Accidente Cerebrovascular • Tromboembólico 63,2% • Isquémico 13,2% • Hemorrágico13,2% • No relacionado 10,5 Infarto de Miocardio Mortalidad 1,1% ECV 3,4% • Incidencia 2,2% Desenlace combinado 4,5% • IAM fatal Lesión Nerviosa • Hipogloso • Laríngeo recurrente • Asociados a tracción • Transitorias Hematoma cuello Lancet 2003; 361: 107–16 Cochrane Database Syst Rev 2004; CD000126

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