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EVALUACIÓN PREOPERATORIA
 PARA CIRUGÍA DE RESECCIÓN
        PULMONAR


     Eliana Castañeda Marín
   Residente de Anestesiología
             UdeA
INDICACIONES
• Cáncer de pulmón              La principal
• Fistulas Broncopleurales.
• Empiema
• Fibrotórax.
• Resección de Bulas, quistes, abscesos y
  malformaciones AV.


     Con la evaluación preoperatoria se
   busca ↓ morbi-mortalidad POP en estos
                 pacientes
CÁNCER DE PULMÓN:
RESECABILIDAD Y OPERABILIDAD

                         Diagnóstico:
                      Células pequeñas
                     Células no pequeñas




                                            Función:
           Estadío:                          VEF 1
          TNM I – IV                         DLCO
     Limitado / extensivo                  VO 2 Máx.




                   15 – 25 % Operables

                             Current Opin Pulm Med 2003; 9: 321 -6
TIPOS DE RESECCIONES
    Resección en cuña



    Segmentectomía
                                      Pequeña, no anatómica
                                      Lesiones localizadas en
       Lobectomía                      periferia de Pulmón

     Neumonectomía



 Valoración preoperatoria es igual,
independiente de la extensión de la
             resección
TIPOS DE RESECCIONES
   Resección en cuña




    Segmentectomía                     Escisión de un segmento
                                           Broncopulmonar
       Lobectomía
                                      Incluye Nódulos Linfáticos,
                                           Bronquio, arteria

     Neumonectomía



 Valoración preoperatoria es igual,
independiente de la extensión de la
             resección
TIPOS DE RESECCIONES
   Resección en cuña

                                       Resección del lóbulo
                                      pulmonar completo así
    Segmentectomía
                                      como nódulos linfáticos
                                        Hiliar, interlobar y
       Lobectomía                         segmentarios.


     Neumonectomía



 Valoración preoperatoria es igual,
independiente de la extensión de la
             resección
TIPOS DE RESECCIONES
   Resección en cuña


                                      Resección de pulmón
    Segmentectomía                    completo con pleura
                                            visceral

       Lobectomía



     Neumonectomía



 Valoración preoperatoria es igual,
independiente de la extensión de la
             resección
CAMBIOS EN EL
    VOLUMEN PULMONAR
    Neumonectomia               Lobectomia
FEV1 disminuye 34- 36%   FEV1 disminuye 9 - 17%
FVC disminuye 36 - 40%   FVC disminuye 7 - 11%
VO2 max disminuye 20 -   VO2 max disminuye 0 -13%
28%
COMPLICACIONES PULMONARES
     POSTOPERATORIAS
Hipoxemia                   Tasa de mortalidad
Falla ventilatoria   Neumonectomía: 6,8%
Atelectasias         Bi-lobectomía: 4,4%
Arritmias (FA)       Lobectomía: 3,9%
Muerte               Resección menor: 1,4%


        15 – 30%             Cx Pulmonar

        3–4%                 Cx no Pulmonar
                        Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369
VALORACIÓN PREOPERATORIA

              Historia clínica




                                 Laboratorio y
   Examen físico                   Pruebas
                                  pulmonares
                                  específicas
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Historia clínica
• Edad
• Tóxicos- exposición
• Comorbilidades
• Dx histopatológico
• Tipo de cirugía
• Síntomas
• Clase funcional
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Examen físico
• Hábito corporal
• Cianosis
• Acropaquias
• Edemas
• Auscultación
• Hepatomegalia
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Evaluación pulmonar específica

               Función                      Espirometría
  Fase 1                                        DLCO
            Pulmonar total              G. Arterial/ oximetría


            Función Pulmonar
  Fase 2        individual                  Gammagrafía


  Fase 3         Reserva                        Prueba de
             cardiopulmonar                      ejercicio

                                                 Chest 2003;123: 2096-2103
                               Semin Cardioth Vasc Anesth june 2008; 12: 109 - 121
PRUEBAS DE FASE 1:
Espirometría y volúmenes:
                   VEF1     FEF 25 –     VVM
                              75%
  Neumonectomía    > 2L        1.6         55
  Lobectomía       > 1.5L      0.6         40
  Segmentectomía   > 0.6L      0.6         40

     Inoperable    < 0.6      < 0.6       < 35


                            VEF1/CVF: <50% predicho
                            VR/CPT: >50% predicho
PRUEBAS DE FASE 1:
Capacidad de difusión del CO:
Integridad de membrana Alveolo capilar y flujo
sanguíneo capilar pulmonar.
 Predictor de mortalidad a corto plazo.
             Niveles ≤ 60 asociados a compl.

         Corte:
         Neumonectomía<50% predicho
         Lobectomía <40% predicho
ESTIMACIÓN FUNCIÓN POP
Fórmula Jhul y Frost
   ppoVEF1 = [100-(#segmentos a resecar X 5.26) / 100] X VEF1
                        preoperatorio
                        OPERABLES
    ppoVEF1 = VEF1 POP (1 -40% DEL PREDICHO
              %VEF1pre * > %tejido pulmonar removido/100)
                DLCO > 40% DEL PREDICHO
                         PPP >1600
                                Ejemplo Lobectomia LID y
                                       VEF1 70%
                                %Tejido Removido = 12/42
                                         = 29%

                                  ppoVEF1 = 70% * (1 –
   Total de Segmentos = 42           29/100) = 50%
PRUEBAS DE FASE 1:
Gases arteriales:
PaO2 <60 mmHg poco predictivo
PaCO2 >45 mmHg   morbimortalidad
SaO2 < 90 %
PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST
          RESECCIÓN
Indicadas en:
 Obstrucción Grave a Moderada
 VEF1 predicho inferior al requerido.
 DLCO ó VEF1 medidos menores al 60%
 Limitación funcional importante.

 Objetivo
 Determinar de manera cuantitativa la cantidad de función
 que se perderá con Cx.
PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST
          RESECCIÓN
Gammagrafía de ventilación perfusión
 Principio: No todo el parénquima que se
    planea resecar contribuye a la función
  pulmonar que se mide por la espirometría.

 Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99 (99Tc)
 intravenosos.
 Se considera que el pulmón derecho
 contribuye con un 55% de la función
 pulmonar total, y el izquierdo con el resto.
PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST
          RESECCIÓN
Gammagrafía de ventilación perfusión
 ppoVEF1 = %VEF1pre * % de Contribución de
 radioactividad de Pulmón No Operado
    ppoVEF1 < 0,8 L (40%) contraindica neumonectomia


En lobectomías
       Perdida esperada de Función = VEF1pre * %
         de la función pulmonar a intervenir * #
        Segmentos del Lóbulo a resecar / # total
               segmentos de todo pulmón.
PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN
         UNILATERAL
Gammagrafía de ventilación perfusión
             DLCO ppo < 40%
    Predictor de falla respiratoria POP
PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN
         UNILATERAL
TAC de tórax cuantitativa

                  Mejor para lobectomía
                  que para
                  neumonectomía
PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN
     CARDIO PULMONAR
Pruebas de esfuerzo
                                 Opciones
                                 •   Test ejercicio cardiopulmonar
                                 •   Test caminata 6 minutos
                                 •   Test subir escalera
                                 •   Test desplazamiento a pie
                                     “shuttle walk test”


Pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) > a 15
mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones tienen un riesgo de
complicaciones aceptable
PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN
       CARDIO PULMONAR
Pruebas de esfuerzo
• VO2: consumo de oxígeno.
• VO2máx: Meseta . Representa el límite de la capacidad del
  sistema cardiorrespiratorio.
• VO2 submáx: cuando el paciente tiene que interrumpir el
  esfuerzo por fatiga o disnea antes de que la curva de
  consumo alcance una meseta
PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN
      CARDIO PULMONAR
Pruebas de esfuerzo
Test de ejercicio en laboratorio
pulmonar
  VO2 debe ser > 15ml/kg/min

Caminata de 6 minutos
  >600 metros → 15 ml/kg/min

Subir escalones
  No subir >25 escalas →89% complicaciones POP
PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN
     CARDIO PULMONAR
Pruebas de esfuerzo
 Valores Absolutos de VO2 máx:
   Neumonectomías = > 20 ml/Kg/min ó > 75% del predicho
   Morbilidad < 10%.

   Lobectomías          >15 ml/kg/min.


            Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min


   < 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección.
VEF1, DLCO                       Ambos >80
                                                                                     pp
OTRO ENFOQUE                                   Al menos uno<80 pp

                                               Prueba de esfuerzo CP
                                                     VO2 pico



                               <40% pp o            40-75 pp o             >75 pp o
                              <10 cc/kg/min       10-20 cc/kg/min        >20 cc/kg/min

                                                      Gammagrafía
                                                       VEF1 POP
                                                       DLCO POP

                                          Ambos <40             Cualquiera
                                             pp                  >40 pp


               Aplicar pruebas                                  VO2 pico POP
               de esfuerzo más
               tempranamente                      <35 pp y <10
                                                   cc/kg/min




                                                       >35 pp y >10
                                                        cc/kg/min
                     No apto para resección                                     Cirugía
                           anatómica
OTRO ENFOQUE



               Altura de escaleras


               No estandarizado




                                     Current Opin Pulm Med 2005; 11: 301 -6
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
          FINAL

• Revisar evaluación
  inicial y resultados de
  pruebas
• Evaluar riesgo de
  hipoxemia
• Evaluar dificultad
  para aislar pulmón

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Evaluación preoperatoria cirugía de resección pulmonar

  • 1. EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA CIRUGÍA DE RESECCIÓN PULMONAR Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA
  • 2. INDICACIONES • Cáncer de pulmón La principal • Fistulas Broncopleurales. • Empiema • Fibrotórax. • Resección de Bulas, quistes, abscesos y malformaciones AV. Con la evaluación preoperatoria se busca ↓ morbi-mortalidad POP en estos pacientes
  • 3. CÁNCER DE PULMÓN: RESECABILIDAD Y OPERABILIDAD Diagnóstico: Células pequeñas Células no pequeñas Función: Estadío: VEF 1 TNM I – IV DLCO Limitado / extensivo VO 2 Máx. 15 – 25 % Operables Current Opin Pulm Med 2003; 9: 321 -6
  • 4. TIPOS DE RESECCIONES Resección en cuña Segmentectomía Pequeña, no anatómica Lesiones localizadas en Lobectomía periferia de Pulmón Neumonectomía Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección
  • 5. TIPOS DE RESECCIONES Resección en cuña Segmentectomía Escisión de un segmento Broncopulmonar Lobectomía Incluye Nódulos Linfáticos, Bronquio, arteria Neumonectomía Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección
  • 6. TIPOS DE RESECCIONES Resección en cuña Resección del lóbulo pulmonar completo así Segmentectomía como nódulos linfáticos Hiliar, interlobar y Lobectomía segmentarios. Neumonectomía Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección
  • 7. TIPOS DE RESECCIONES Resección en cuña Resección de pulmón Segmentectomía completo con pleura visceral Lobectomía Neumonectomía Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección
  • 8. CAMBIOS EN EL VOLUMEN PULMONAR Neumonectomia Lobectomia FEV1 disminuye 34- 36% FEV1 disminuye 9 - 17% FVC disminuye 36 - 40% FVC disminuye 7 - 11% VO2 max disminuye 20 - VO2 max disminuye 0 -13% 28%
  • 9. COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS Hipoxemia Tasa de mortalidad Falla ventilatoria Neumonectomía: 6,8% Atelectasias Bi-lobectomía: 4,4% Arritmias (FA) Lobectomía: 3,9% Muerte Resección menor: 1,4% 15 – 30% Cx Pulmonar 3–4% Cx no Pulmonar Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369
  • 10. VALORACIÓN PREOPERATORIA Historia clínica Laboratorio y Examen físico Pruebas pulmonares específicas
  • 11. VALORACIÓN PREOPERATORIA Historia clínica • Edad • Tóxicos- exposición • Comorbilidades • Dx histopatológico • Tipo de cirugía • Síntomas • Clase funcional
  • 12. VALORACIÓN PREOPERATORIA Examen físico • Hábito corporal • Cianosis • Acropaquias • Edemas • Auscultación • Hepatomegalia
  • 13. VALORACIÓN PREOPERATORIA Evaluación pulmonar específica Función Espirometría Fase 1 DLCO Pulmonar total G. Arterial/ oximetría Función Pulmonar Fase 2 individual Gammagrafía Fase 3 Reserva Prueba de cardiopulmonar ejercicio Chest 2003;123: 2096-2103 Semin Cardioth Vasc Anesth june 2008; 12: 109 - 121
  • 14. PRUEBAS DE FASE 1: Espirometría y volúmenes: VEF1 FEF 25 – VVM 75% Neumonectomía > 2L 1.6 55 Lobectomía > 1.5L 0.6 40 Segmentectomía > 0.6L 0.6 40 Inoperable < 0.6 < 0.6 < 35 VEF1/CVF: <50% predicho VR/CPT: >50% predicho
  • 15. PRUEBAS DE FASE 1: Capacidad de difusión del CO: Integridad de membrana Alveolo capilar y flujo sanguíneo capilar pulmonar. Predictor de mortalidad a corto plazo. Niveles ≤ 60 asociados a compl. Corte: Neumonectomía<50% predicho Lobectomía <40% predicho
  • 16. ESTIMACIÓN FUNCIÓN POP Fórmula Jhul y Frost ppoVEF1 = [100-(#segmentos a resecar X 5.26) / 100] X VEF1 preoperatorio OPERABLES ppoVEF1 = VEF1 POP (1 -40% DEL PREDICHO %VEF1pre * > %tejido pulmonar removido/100) DLCO > 40% DEL PREDICHO PPP >1600 Ejemplo Lobectomia LID y VEF1 70% %Tejido Removido = 12/42 = 29% ppoVEF1 = 70% * (1 – Total de Segmentos = 42 29/100) = 50%
  • 17. PRUEBAS DE FASE 1: Gases arteriales: PaO2 <60 mmHg poco predictivo PaCO2 >45 mmHg morbimortalidad SaO2 < 90 %
  • 18. PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN Indicadas en: Obstrucción Grave a Moderada VEF1 predicho inferior al requerido. DLCO ó VEF1 medidos menores al 60% Limitación funcional importante. Objetivo Determinar de manera cuantitativa la cantidad de función que se perderá con Cx.
  • 19. PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN Gammagrafía de ventilación perfusión Principio: No todo el parénquima que se planea resecar contribuye a la función pulmonar que se mide por la espirometría.  Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99 (99Tc) intravenosos.  Se considera que el pulmón derecho contribuye con un 55% de la función pulmonar total, y el izquierdo con el resto.
  • 20. PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN Gammagrafía de ventilación perfusión ppoVEF1 = %VEF1pre * % de Contribución de radioactividad de Pulmón No Operado ppoVEF1 < 0,8 L (40%) contraindica neumonectomia En lobectomías Perdida esperada de Función = VEF1pre * % de la función pulmonar a intervenir * # Segmentos del Lóbulo a resecar / # total segmentos de todo pulmón.
  • 21. PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN UNILATERAL Gammagrafía de ventilación perfusión DLCO ppo < 40% Predictor de falla respiratoria POP
  • 22. PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN UNILATERAL TAC de tórax cuantitativa Mejor para lobectomía que para neumonectomía
  • 23. PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR Pruebas de esfuerzo Opciones • Test ejercicio cardiopulmonar • Test caminata 6 minutos • Test subir escalera • Test desplazamiento a pie “shuttle walk test” Pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) > a 15 mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones tienen un riesgo de complicaciones aceptable
  • 24. PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR Pruebas de esfuerzo • VO2: consumo de oxígeno. • VO2máx: Meseta . Representa el límite de la capacidad del sistema cardiorrespiratorio. • VO2 submáx: cuando el paciente tiene que interrumpir el esfuerzo por fatiga o disnea antes de que la curva de consumo alcance una meseta
  • 25. PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR Pruebas de esfuerzo Test de ejercicio en laboratorio pulmonar VO2 debe ser > 15ml/kg/min Caminata de 6 minutos >600 metros → 15 ml/kg/min Subir escalones No subir >25 escalas →89% complicaciones POP
  • 26. PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR Pruebas de esfuerzo Valores Absolutos de VO2 máx: Neumonectomías = > 20 ml/Kg/min ó > 75% del predicho Morbilidad < 10%. Lobectomías >15 ml/kg/min. Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min < 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección.
  • 27.
  • 28. VEF1, DLCO Ambos >80 pp OTRO ENFOQUE Al menos uno<80 pp Prueba de esfuerzo CP VO2 pico <40% pp o 40-75 pp o >75 pp o <10 cc/kg/min 10-20 cc/kg/min >20 cc/kg/min Gammagrafía VEF1 POP DLCO POP Ambos <40 Cualquiera pp >40 pp Aplicar pruebas VO2 pico POP de esfuerzo más tempranamente <35 pp y <10 cc/kg/min >35 pp y >10 cc/kg/min No apto para resección Cirugía anatómica
  • 29. OTRO ENFOQUE Altura de escaleras No estandarizado Current Opin Pulm Med 2005; 11: 301 -6
  • 30. EVALUACIÓN PREOPERATORIA FINAL • Revisar evaluación inicial y resultados de pruebas • Evaluar riesgo de hipoxemia • Evaluar dificultad para aislar pulmón