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Fibrilación Auricular y anticoagulantes

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Fibrilación Auricular y anticoagulantes

  1. 1. Fibrilación auricular y nuevos anticoagulantes Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA S
  2. 2. Epidemiología Prevalencia EEUU 2.3 millones de personas 40% reciben anticoagulación Arritmia más frecuente Prevalencia 1.5-2%. Prevalencia aumenta con la edad > Naccarelli, Am J Cardiol. 2009; 104(11):1534-9. Thrombosis Research 129 (2012) 9–16
  3. 3. Importancia S ↑5v riesgo de ACV isquémico (15-20% de ellos) S 5%/año, recurrencia 12% S ACV mortalidad 30d 25% ↑3v riesgo ICC Comorbilidades: Mayor mortalidad-Hospitalización: HTA, IAM, valvulopatías J Am Coll Cardiol. 2010; 56:827-37 Eur Heart J (2010) 31 (19): 2369-2429
  4. 4. Estratificación riesgo de tromboembolia 20 18,2 16 Factor de riesgo Puntos 12,5 % anual 12 C Falla cardiaca Congestiva 1 8,5 H Hipertensión arterial 1 8 5,9 4 A Edad (Age) > 75 1 4 1,9 2,8 D Diabetes mellitus 1 S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2 CHADS2 0 1 2 3 4 5 6 Incidencia anual ACV (%) JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. Med Clin North Am. 2008 Jan;92(1):143-59
  5. 5. Estratificación riesgo de tromboembolia Factor de riesgo Tasas de eventos por 100 personas/año C Falla cardiaca Congestiva 1 Bajo riesgo Riesgo Alto Riesgo (Puntaje 0) intermedio (Puntaje >1) H Hipertensión arterial 1 (Puntaje 1) A 1 año 0.78 2.0 8.8 A2 Edad (Age) > 75 2 A 5 años 0.69 1.0 6.0 D Diabetes mellitus 1 A 10 años 0.66 1.0 5.7 S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2 Puntos Riesgo Tratamiento V Enfermedad Vascular 1 Bajo Nada o ASA 0 A Edad (Age) 65-74 años 1 (mejor nada) 1 Moderado ASA o ACO SC Sex Condition (Sexo femenino) 1 (mejor ACO) Chest 2010, 137: 263-272 2+ Alto ACO Clin Cardiol. 2012; 35 Suppl 1:21-7.
  6. 6. Estratificación del riesgo de sangrado Hemorragias/100 Puntaje pacientes 0 1,13 1 1,02 2 1,88 3 3,74 4 8,7 5 12,5 En conjunto 1,56 Eur Heart J (2010) 31 (19): 2369-2429 ≥3 alto riesgo de sangrado Thrombosis Research 129 (2012) 9–16
  7. 7. Decisión de inicio de anticoagulación Eur Heart J. 2012; 33(21):2719-47.
  8. 8. Eficacia warfarina 8 RCT, 55789 pacientes Incidencia ACV anual: 1.66% Sangrado mayor: 1.4-3.4%/año Comparación con: Ximelagatrán, Rivaroxabán, Clopidogrel, Apixabán, Dabigatrán, placebo Vs placebo: ↓riesgo ACV 64%, mortalidad por todas las causas: 26% % ACV por año Arch Intern Med. 2012 Apr 23;172(8):623-31
  9. 9. Desventajas de la warfarina S Monitoria frecuente S Interacción con comidas S Interacción con drogas S Lento comienzo de acción S Larga vida media S Polimorfismos genéticos: CYP2C9, VKORC1 Uso sólo 40-60% pacientes con riesgo embólico Chest 2008: 133: 160S-198S Curr Pharm Des. 2010;16(31):3436-41. Med Clin North Am. 2008 Jan;92(1):143-59
  10. 10. Nuevos anticoagulantes FT/VIIa Inhibidores de la X IX propagación de la coagulación VIIIa IXa Va HBPM Inhibidores globales: Xa AT III Rivaroxaban Fondaparinux Warfarina: IIa, VIIa, IXa, Apixaban Idraparinux Xa. Tecarfarina II HNF: IIa, IXa, Xa, XIa Dabigatran IIa Inhibidores de la Bivalirudina formación de fibrina Fibrinógeno Fibrina Hirudina Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Cardiovasc Ther. 2010 Oct;28(5):278-86. Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
  11. 11. Nuevos anticoagulantes Xa Inicio acción 2-3h Excreción 80% renal II IIa Vida media (8h)12-17 horas Dabigatrán Interacción Glucoproteína P Fibrinógeno Fibrina (etexilato) Unión proteínas 25-30% Coágulo • DOSIS FIJA: 150 mg-110 mg c/12 horas • SIN MONITORIZACIÓN Anesthesiology 2010, 113(3):726-745 Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27 J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191 Can J Hosp Pharm. 2010 Mar-Apr; 63(2): 155–156.
  12. 12. RCT 18113 pacientes • No inferior a Warfarina en prevención de ACV • Dabigatrán 110 mg dos veces al día parece ser más seguro • Dabigatrán 150 mg dos veces al día parece ser más eficaz. Desenlace primario Mortalidad por todas las causas Sangrado N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51.
  13. 13. Nuevos anticoagulantes Indicaciones Contraindicaciones FA valvular Falla hepática Alternativa a FA no valvular con Falla renal factores de riesgo para ACV Dosis 110 mg en: > 80 años Imposibilidad de lograr INR, dificultad Alto riesgo de sangrado monitoría, efectos adversos Disfunción renal moderada Interacción medicamentosa J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Dec;25(6):1208-12 Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47 Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2012: 17(3) 237-247. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1330-1337.
  14. 14. Nuevos anticoagulantes Manejo perioperatorio Suspensión recomendada Función renal- Vida Cirugía mayor, Riesgo sangrado Depuración creat media (h) alto riesgo de estándar (ml/min) sangrado Reinicio 2-4h POP Terapia puente >80 13 2 días antes 24h antes HBPM 50-80 15 2-3 días antes 1-2 días antes 12h Dep>50 30-50 18 4 días antes 2-3 días (>48h) 24h Dep 30-50 J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2012; 17(3):237-47 J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Dec;25(6):1208-12.
  15. 15. Nuevos anticoagulantes Catéter no recomendado Manejo perioperatorio Susp Dabigatrán Raquídea 1ª Dosis 2ª Dosis Dabigatrán (1/2) Dabigatrán 24h 1-4 h 36-48 h (5d) 24h traumática ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101 Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
  16. 16. Nuevos anticoagulantes Xa • T1/2: 7-11 h Rivaroxaban • Tmáx: 2-4 h Apixaban • Pico plasmático: 2-4 h II IIa • Excreción: renal 66%- hepática • Interacciones CYP 3A4 J Am Coll Cardiol. 2012, 17;59(16):1413-25 Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679 Anesth Analg 2009;108:1433–46
  17. 17. Nuevos anticoagulantes RCT 14264 pacientes • Rivaroxabán NO INFERIOR a warfarina prevención de ACV y embolia sistémica en FA no valvular de alto riesgo (Media CHADS2  3,5) • Hemorragia intracraneal y sangrado fatal: menos frecuente con rivaroxabán • Hemorragia digestiva: más frecuente con rivaroxabán N Engl J Med 2011;365:883-91.
  18. 18. Nuevos anticoagulantes Indicaciones Iguales indicaciones que dabigatrán Dosis 20 mg/día. 15 mg en: Alto riesgo de sangrado Depur creat 30-49 cc/min Enfermedad hepática severa Depuración creat < 15 cc/min Contraindicaciones Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47 Lancet Neurol 2012; 11: 1066–81
  19. 19. Nuevos anticoagulantes Retiro catéter Manejo perioperatorio 18-22 h última Susp dosis Rivaroxabán Punción Dosis Rivaroxabán Dosis Rivaroxabán 6-10 h 24h 24h 4-6 h traumática ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101 J Am Coll Cardiol. 2010 14;56(25):2067-76 Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Thrombosis. 2012;2012:108983. Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
  20. 20. Nuevos anticoagulantes • Inicio acción 1-3h • Vida media: 8-15 horas • Excreción: renal 25% • Interacciones CYP 3A4 • Dosis: 5 mg c/12h 2.5 mg c/12h en: >80a, creat>1.5 mg%, <60Kg Adv Ther (2012) 29(6):491–507 J Am Coll Cardiol. 2012; 17, 59(16):1413-25 Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1419-20
  21. 21. Nuevos anticoagulantes RCT 18201 pacientes • Apixabán NO INFERIOR a warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica • ↓ACV hemorrágico • Sangrado mayor: menos frecuente con apixabán • Mortalidad total: ligeramente menor con apixabán • Hemorragia intracraneal: menos frecuente con apixabán • Hemorragia digestiva: no diferencias N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.
  22. 22. Nuevos anticoagulantes Manejo perioperatorio Retiro catéter 24h última Susp dosis Apixabán Punción Dosis Apixabán Dosis Apixabán 6h 36h 24h 4-6 h traumática Curr Pharm Des. 2010;16(31):3436-41. Adv Ther (2012) 29(6):491–507
  23. 23. Monitoría nuevos anticoagulantes Dabigatrán: TPTa. No se correlaciona con riesgo de sangrado Tiempo de trombina, tiempo de ecarin Rivaroxabán: Anti Xa Apixabán: TP y TPT variable, anti Xa Curr Pharm Des. 2010;16(31):3436-41 Semin Thromb Hemost. 2012; 38(1):23-30
  24. 24. Nuevos anticoagulantes vs warfarina ACV todas las causas Am J Cardiol 2012;110:453–460 3 estudios, 44563 pacientes Nuevos ACO: ↓ACV, ↓mortalidad por ACV isquémico todas las causas, ↓mortalidad vascular ↓ Sangrado intracraneal No diferencia: sangrado mayor, ACV hemorrágico hemorragia TGI A favor de nuevos ACO A favor de warfarina
  25. 25. Reversión de la anticoagulación Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12 Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47 Pharmacotherapy 2011;31(12):1232–1249
  26. 26. Conclusiones S Fibrilación auricular arritmia más común- asociación con desenlaces adversos S Nuevos anticoagulantes opción a la warfarina: En estudios menos tasas de sangrado y eficacia al menos similar S Limitaciones nuevos ACO: Costo, no prueba de laboratorio, reversión, adherencia al tratamiento, no en FA valvular S Posibles utilidades: INR Inestable, polimedicados

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