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Cardiopatía congénita cx no cardiaca

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  1. 1. Anestesia cardiopatía congénita para cirugía no cardiaca Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA
  2. 2. Epidemiología  Incidencia: 1/250 nacidos vivos  >90% llegan a edad adulta  30% pueden requerir Cx primer año  55% cardiopatías “simples” Lesión Porcentaje CIV 20% Tetralogía Fallot 10% CIA 5% Atresia tricuspídea 1% Estenosis pulmonar 1% Coartación de aorta 10% DAP 10% Corazón izquierdo hipoplásico 1% Transposición de grandes vasos 5% White, M. C. Pediatric Anesthesia 21 (2011): 522–529 Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 811–827.
  3. 3. Epidemiología 18% Sindromáticas SINDROMES ASOCIADOS Sd Williams Sd DiGeorge Sd Down • Hipercalcemia • Hipocalcemia • 40-50% alteraciones cardiacas: • Estenosis Ao supravalvular, • TF, interrupción arco CIV, canal AV, DAP estenosis pulmonar Ao, Doble salida VD • Inestabilidad atlantoaxial • Hipertensión pulmonar White, M. C. Pediatric Anesthesia 21 (2011): 522–529 Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012), 432–437.
  4. 4. Epidemiología Ramamoorthy C. Anesth Analg 110 (2010): 1376–1382.  1995-2004 POCA: 373 pacientes: 34% enfermedad cardiaca  Mortalidad 10v mayor  54% Cx no cardiaca  75% <2 años  67% requieren UCI  Estenosis Ao, cardiomiopatías, ventrículo único
  5. 5. Clasificación fisiopatológica Clasificación Fisiología Ejemplos Flujo pulmonar Shunt de izquierda a CIA, CIV, DAP aumentado derecha Flujo pulmonar Shunt de derecha a Atresia tricuspídea, Tetralogia de Fallot, Atresia disminuido izquierda pulmonar Obstrucción al flujo Obstrucción izquierda o Estenosis pulmonar sanguíneo derecha Estenosis aórtica CoAo Mezcla sanguínea Mezcla sangre arterial y Ventrículo único, VI hipoplásico. Drenaje venosa venoso anómalo. Fístulas sistémico- pulmonares Annals of Cardiac Anaesthesia 2007; 10: 19–26 Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012) 432–437
  6. 6. SHUNT IZQUIERDA-DERECHA Shunt Izq - Der FSP ↑RVP Sobrecarga cavidades derechas e izquierdas ↓Compliance Pulmonar ↓ perfusión sistémica, hipotensión  ↑Relación RVP/RVS  Evitar↑RVS  ↓FiO2 METAS  ↓LEV  Evitar inotrópicos (-) White, M. C. Pediatric Anesthesia 21 (2011): 522–529  Evitar hiperventilación
  7. 7. SHUNT DERECHA-IZQUIERDA FSP Shunt Der-Izq ↓Flujo pulmonar Hipoxemia Tetralogía de Fallot Sobrecarga cavidades izquierdas Disfunción VI  ↓ relación RVP/RVS, Mantener ↑RVS  ↑LEV, hiperoxia, hiperventilación METAS  Atresia pulmonar y ↑presión intratorácica Evitar ↑RVP  Evitar burbujas Atresia tricuspídea Lake CL, Booker. Pediatric Cardiac Anesthesia. 2005 Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases,
  8. 8. OBSTRUCCIÓN AL FLUJO SANGUÍNEO 8 Derecha Izquierda ↓ Flujo pulmonar ↓ Perfusión sistémica Hipoxemia ↓GC Hipertrofia VD ↓Perfusión coronaria Insuficiencia tricuspídea Coartación de aorta  Fija o dinámica  Riesgo de isquemia miocárdica  Evitar aumento-Disminución RVP  Ritmo sinusal.  Mantener GC  Ductus dependiente Banding pulmonar Ch 21 – Congenital Cardiac Anesthesia: Non-Bypass Procedures. Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  9. 9. MEZCLA SANGUÍNEA 9 Mezcla sistémica+pulmonar  Hipoxemia  ↑Hematocrito, hiperviscosidad  Qp/Qs depende de RVP y RVS Drenaje venoso pulmonar anómalo VI Hipoplásico Flujo pulmonar dependiente de precarga ↓FiO2 y ↑PaCO2 en alto Qp/Qs Optimizar entrega O2 a tejidos Paliado vs no paliado Single-ventricle physiology: Perioperative implications. Semin Pediatr Surg 2004;13:188-202 Transposición de grandes Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012 arterias
  10. 10. CARDIOPATÍAS DUCTUS DEPENDIENTES Cardiopatías obstructivas derechas: valvular- Cardiopatías obstructivas izquierdas: Valvular, univentricular-Mixta arco aórtico CIANOSIS SHOCK Cierre 2ª-4ª semanas Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 811–827 PGE1 0,05 -0,1μg/kg/min Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012) 432–437
  11. 11. EFECTOS CARDIOPATÍAS 11 Cianosis e hipoxemia • Crisis hipóxicas • No cianóticas con bajo GC, enfermedad pulmonar • Embolismo paradójico • Hipoxemia crónica: Vasodilatación, ↑2,3 DPG, policitemia, disfunción miocárdica, alteraciones cognitivas, riesgo de ACV ★Adecuada hidratación ★Premedicación ★Evitar ↑demandas O2 Approach to managing children with heart disease for noncardiac surgery. Paediatr Anaesth 2011;21:522-9 Tetralogy of Fallot: perioperative anesthetic management of children and adults. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;16(2):97-
  12. 12. EFECTOS CARDIOPATÍAS Arritmias Switch arterial 50% disfunción nodo sinusal, 10% disfunción ventricular Ebstein Taquicardia auricular, arritmias, muerte súbita Ventrículo único >30% arritmias: muerte súbita • Síntomas • Medicamentos Tetralogía de >5% muerte súbita por TV sostenida. simpaticomiméticos Fallot Obstrucción salida VD • Desfibrilador externo (palas) Canal AV, CIV Bloqueo AV POP • Evaluar por EEF Anaesthetic implications of grown-up congenital heart disease. Br J Anaesth 2004;93:129-39 Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012 Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529
  13. 13. EFECTOS CARDIOPATÍAS Falla cardiaca NORMAL Sobrecarga de Volumen Sobrecarga de presión Ventrículo Miocito Hipertrofia Excéntrica  Suceptibilidad a isquemia Hipertrofia Concéntrica  Evaluar capacidad funcional  Toxicidad por medicamentos ↓ Reserva Cardiaca  Soporte inotrópico ↓ Contractilidad Isquemia miocárdica Pathophysiology of congenital heart diseases. Ann Card Anaesth 2007;10:19-26. Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529
  14. 14. EFECTOS CARDIOPATÍAS Endocarditis 14 Procedimientos dentales invasivos Procedimientos VA Mortalidad: 10% Tejido infectado Niños: Menos severa  Válvula cardiaca-material protésico  EI previa  Cianóticas no reparadas  Reparadas < 6meses  Reparadas con defectos residuales  Valvulopatías en trasplante cardiaco Prophylaxis of infective endocarditis in patients with congenital heart disease in the context of recent modified guidelines. Archives of Cardiovascular Disease (2012) 105, 454—460 Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. Circulation. 2007;116:1736-54.
  15. 15. EFECTOS CARDIOPATÍAS 15 Hipertensión pulmonar • Sobrecarga volumen y ↑ Resistencia ↓ Resistencia presión circulación pulmonar vascular pulmonar vascular pulmonar • ↓distensibilidad, ↑resistencia Hipoxemia O2 • Edad de reparación Hipercapnia Hipocapnia • Predictor de complicaciones y Acidosis ↓Hematocrito Estímulo simpático Bloqueo estímulo mortalidad Cx no cardiaca Hiperinflación simpático • Complicaciones POP Vasodilatadores pulmonares Anesthetic management of children with pulmonary arterial hypertension. Paediatr Anaesth 2008;18:208-16 Curr Opin Anaesthesiol. 2011 Aug;24(4):468-71
  16. 16. EFECTOS CARDIOPATÍAS 16 Otros pulmonares Compresión mecánica: Doble arco aórtico- Anillo vascular Ausencia de valva pulmonar Arteria pulmonar izquierda aberrante  Hemoptisis  Escoliosis  Lesión n. frénico  Menos anillos cartilaginosos Paediatric Respiratory Reviews 13 (2012) 10–15 Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012
  17. 17. EFECTOS CARDIOPATÍAS 17 Hematológicos Hipoxemia > Volemia Trombocitopenia Tromboastenia Microesferocitosi Policitemia s Ferropenia > Viscosidad  Adecuada hidratación  ASA Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529 Anaesthesia & Intensive Care Medicine: 10 (9), 2009: 451–456 Ch 21 – Congenital Cardiac Anesthesia: Non-Bypass Procedures. Smith's < Gasto cardiaco Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  18. 18. Enfoque anestésico 18 Estado paliado Cardiopatía no corregida Falla cardiaca Cardiopatía corregida Hipoxemia Arritmias Estado Cardiovascular: Compromiso Compensado vs descompensado pulmonar Cirugía: Alto-bajo riesgo Urgente vs electiva PLAN ANESTÉSICO Lake CL, Booker. Pediatric Cardiac Anesthesia. 2005 Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529
  19. 19. Clasificación del riesgo anestésico Alto riesgo Riesgo intermedio Riesgo bajo Descompensado o complicaciones Fisiológicamente Compensado Fisiológicamente Compensado mayores: Falla cardiaca, HT pulmonar, arritmias, cianosis Lesiones complejas: Cardiomiopatias, Lesiones simples Lesiones simples ventrículo único, estenosis aórtica Cx mayor (intracavitaria, pérdida de Cx mayor (intracavitaria, pérdida Cx menor sg anticipada) de sg anticipada) < 2 años < 2 años > 2 años Cx urgente Cx urgente Cx electiva Hospitalizado preOP> 10 dìas Hospitalizado preOP> 10 dìas Hospitalizado preOP< 10 dìas ASA III-IV ASA III-IV ASA I-II Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 12 (2012), 17–22 Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012), 432–437.
  20. 20. Evaluación preanestésica Historia clínica Edad de presentación Cianosis, falla cardiaca, clase funcional Patrones de crecimiento y alimentación Tetralogía Fallot Transposición grandes arterias Síntomas: Diaforesis con alimentación Examen físico:  Color de la piel- SaO2 basal  Nivel de actividad  Patrón respiratorio, FR  Auscultación cuidadosa Coartación de aorta Paraclínicos: Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, Rayos X tórax, EKG-Ecocardio 2012 Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529 Radiographics. 2007 Sep-Oct;27(5):1323-34.
  21. 21. Premedicación y ayuno Ayuno mínimo posible Premedicación principalmente en:  Crisis cianóticas (TF), flujo pulmonar aumentado  Arritmias inducidas por catecolaminas  Sd preexcitación Midazolam 0.5-1 mg/kg VO Ketamina 2-4 mg/kg Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012), 432–437. Atropina 0.02 mg/kg Ch 21 – Congenital Cardiac Anesthesia: Non-Bypass Procedures. Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  22. 22. Monitoría Accesos vasculares SaO2: 75-85% paliado Capnógrafo: ETCO2 EKG Temperatura Cx: Incisión cavidades, alteración fisiológica Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012), 432–437. Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012
  23. 23. Técnica anestésica Inducción inhalada vs intravenosa RESERVA CARDIACA LIMITADA Shunt derecha-Izquierda: Concentraciones sanguíneas Shunt derecha-Izquierda: Inducción más lenta más rápidas Obstructivas: Captación + rápida Shunt izquierda-derecha: Inducción más lenta Mezcla: efecto más rápido Approach to managing children with heart disease for noncardiac surgery. Paediatr Anaesth 2011;21:522-9 Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012
  24. 24. Técnica anestésica 84 Pacientes: 42 enfermedad cardiaca congénita, 42 controles 0.5-1 mg/kg bupi isobárica espinal Parámetros hemodinámicos muy similares Pediatric Anesthesia 22 (2012) 647–653
  25. 25. INTRAOPERATORIO Mane ventilatorio jo Shunt derecha-izquierda: Hipoflujo pulmonar: Hiperventilación-Hipocapnia: Oxigenación Shunt izquierda-derecha: Hiperflujo pulmonar: Normo-Hipercapnia- HT Pulmonar. Sobrecarga-Falla cardiaca Manejo del PEEP Manejo de FiO2 Approach to managing children with heart disease for noncardiac surgery. Paediatr Anaesth 2011;21:522-9 Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012 Annals of Cardiac Anaesthesia 2002; 5: 15–24
  26. 26. MANEJO POP Mayoría UCI Crisis hipóxicas Control del dolor Management of the postoperative pediatric cardiac surgical patient. Crit Care Med 2011; 39:1974 –1984
  27. 27. CONCLUSIONES  Clasificación fisiopatológica-Metas anestésicas- Riesgo procedimiento  Mayor riesgo: Ventrículo único, estenosis aórtica, cardiomiopatía, extracardiaco  Efectos cardiopatías diferentes sistemas: HT pulmonar, hipoxemia crónica, falla cardiaca, arritmias  Profilaxis endocarditis  Adecuada evaluación preOP- Manejo intraOP- cuidados POP

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