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Caso clínico de medicina interna 1

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Caso clínico de medicina interna

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Caso clínico de medicina interna 1

  1. 1. CASO CLÍNICO DE MEDICINA INTERNA
  2. 2. DATOS GENERALES  Nombre: J.R.R  Sexo: Masculino  Edad: 83 años  Escolaridad: Primaria  Dirección: Nagua  Estado Civil: Soltero  Ocupación: Almacen  Religión: Católico  Procedencia: Nagua  Residencia: Madre vieja  Nacionalidad: Dominicano  Información suministrada por: Paciente
  3. 3. MOTIVOS DE CONSULTA 1. Dificultad respiratoria 2. Hinchazón de piernas y abdomen 3. Cansancio
  4. 4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL  Refiere paciente que se encontraba ingresado en el hospital hace 8 dias, fue dado de alta hasta que inicio cuadro clinico caracterizado por disnea de 3 meses de evolucion, exarcevada hace 4 dias, el cual no tolera el decubito supino, acompañado de edema de miembros inferiores de 1 mes de evolucion, tambien presenta ascitis de 4 dias de evolucion, ademas de deblidad general, de igual data, motivo por el cual acude a este centro, donde previa evaluacion del paciente se decide ingresar con fines diagnostico y terapeutico.
  5. 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS  Niñez: Negado  Adolescencia: Negado  Adultez: Asma broquial(10 años) EPOC.
  6. 6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS  Antecedentes alérgicos: Negado  Traumático: Negado  Transfusionales: Negado  Hospitalarios: Si, en 1 ocasión  Quirúrgicos: No  Medicamentoso: Aspirina 81mg, Salbutamol 4mg .
  7. 7. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES  Padre: Fallecido, por causas naturales.  Madre: Fallecida, por CA de estomago.  Hermanos: Son 5 hermanos, ocupando el1er lugar, todos los demas fallecidos, desconoce la causa.  Hijos: 4 hijos , todos referidos como sanos.
  8. 8. HÁBITOS TÓXICOS  Café: Si, una taza diaria  Alcohol: No, lo dejo hace 1 años.  Tabaco: No actualmente, Exfumador ( hace 35 años).  Drogas: Negado.  Te: Si, ocasional.
  9. 9. HÁBITAT  Casa: Block  Techo: Zinc  Piso: Cemento  Servicio Sanitario: Letrina.  Servicio de agua potable: Tuberia  Colección de Basura: Ayuntamiento
  10. 10. EXAMEN FÍSICO  Cabeza: Normocefalica, pelo adecuada distribución e implantación, no cicatrices, no masas palpables, no hundimiento óseos.  Ojos: Simétricos, móviles, escleras con adecuada coloracion, conjuntiva con moderada palidez y , pupilas isocoricas, fotorreactivas a la luz.  Nariz: Simétrica, tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos, no secreciones.  Oídos: Pabellón auricular normo implantado, conducto auditivo externo permeable, no doloroso a la digito presión de los trago, no secreciones.  Boca: Labios simétricos, mucosa labial y oral humeda, arcada dentaria incompleta, encías rosadas, úvula central, amígdalas eutróficas.
  11. 11.  Cuello: Simetrico, cilíndrico, móvil, no doloroso, pulsos carotideos palpables, no adenopatías, tráquea central.  Tórax: Simetrico, hiperdinamico, ápex en 6to espacio intercostal con línea axilar anterior izquierda.  Axilas: Piel homogénea, vello axilar presente, no masas, no adenopatías.  Corazón: Ruidos cardiacos irregulares, R1 y R2 de baja intensidad, no R3, ni R4, no soplos.
  12. 12.  Pulmones: Hipoventilados, frémito táctil disminuido, murmullo vesicular disminuido, sibilantes en ambos campos pulmonares, mas exacervado en el derecho.  Abdomen: globoso a expensas de tejido adiposo y liquido ascitico, no cicatriz, perístalsis positiva 3/5 por minuto, depresible, doloroso a la palpación profunda en todo el abdomen, mas acentuado en epigastrio, matidez hepática ausente, matidez en resto del abdomen, no masas, no visceromegalia.  Extremidades superiores e inferiores: Inferiores: simétricas, móviles, no lesiones, con pulsos presentes, levemente disminuidos, edema de +++ en ambos miembros.
  13. 13. DESCRIPCIÓN GENERAL  Paciente en sedestacion, consciente, orientado en las 3 esperas del sensorio, afebril, hidratándose, con buena coloración de piel y mucosa y con mecánica ventilatoria y cardiaca irregulares.
  14. 14. SIGNOS VITALES  TA: 110/80 mmHg  FC: 62 l/m  FR: 26 r/m  Temp: 37 °C  Diuresis: Espontanea  PAM: mm/Hg  PP: mm/Hg  Is: %  TA:  FC:  FR:  Temp:  Diuresis:  SpO2:  PAM:  PP:  Is: Emergencia Sala
  15. 15. SUMARIO DE HALLAZGOS POSITIVOS
  16. 16. HEMOGRAMA  Leucocitos:  GR:  Hemoglobina:  Hematocrito:  VCM:  HCM:  CHCM:  PLT:
  17. 17. DIFERENCIAL  Linfocitos:  Neutrofilos:

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