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Manejo del paciente agitado en psiquiatria

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paciente agitado en psiquiatria

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Manejo del paciente agitado en psiquiatria

  1. 1. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO EN PSIQUIATRIA
  2. 2. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO EN PSIQUIATRIA La agitación es un estado de excitación mental que puede verse tanto en trastornos psiquiátricos como orgánicos. Dentro de las causas orgánicas, lo más habitual son síndromes confusionales (delirium) con evolución fluctuante y periodos de agitación. Las intoxicaciones o la abstinencia de diversas sustancias, fármacos, enfermedades, endocrinas, metabólicas, neurológicas o sistémicas, son las etiologías más frecuentes. Debe descartarse en cualquier caso la coexistencia de trastornos psiquiátricos y consumo de toxicos. Existen dos tipos de factores identificados en la conducta violenta del paciente psicótico, uno atribuible a características del paciente como historia de conductas disruptivas, esquizofrenia, historia de múltiples hospitalizaciones, entorno familiar conflictivo, abusos de tóxicos y otro a las características del entorno terapéutico. Los demás factores consisten en la masificación del servicio, la falta de entrenamiento del personal, la orientación comunitaria del área y los problemas arquitectónicos. Las primeras intervenciones con un paciente agitado deben ir dirigidas a garantizar la seguridad del propio paciente y de las personas que le rodean. En el caso de sospecha de una agitación de causa orgánica, el tratamiento debe ser evidentemente etiológico aunque con frecuencia es necesario administrar medicación para un control sintomático de las alteraciones conductuales. En el lugar en el que se va a evaluar al paciente no debe haber objetos que puedan suponer un peligro. Debe hablarse al paciente con respeto, en un tono tranquilo, evitando entrar en confrontación o manifestar por parte del entrevistador signos de ansiedad o miedo. Conviene respetar una distancia que no pueda ser vivida como intromisoria o amenazante, y cuidar el lenguaje no verbal, procurando no realizar gestos o movimientos bruscos. Tampoco conviene mantener persistentemente el contacto visual, inclinarse ni ponerse a espaldas al paciente. Si el paciente se agita o se prevé que puede agitarse deberán ponerse en marcha una serie de actuaciones, de menor a mayor control externo (según se valore la gravedad de la situación), encaminadas a reducir el potencial comportamiento lesivo:  Fase de prevención (cuando el paciente aún no está agitado, aunque se prevé que pueda hacerlo). Al dirigirse al paciente deben primarse los mensajes tranquilizadores, de que se está ofreciendo ayuda, mostrando interés por lo que le preocupa o asusta, reforzando las conductas y respuestas adecuadas. No deben confrontarse directamente sus sentimientos persecutorios, sino tratar de cuestionarlos mediante preguntas interesadas sobre su situación, sin apoyar su delirio pero sin negar su vivencia.
  3. 3. Se pueden buscar aspectos en los que el paciente reconozca que debe ser ayudado, señalando posibles conductas que acepte y ofreciéndole ayuda. En ese momento puede ser útil ofrecerle algo de comida, agua o reposo, y también se puede proponer tomar un fármaco oralmente, generalmente un antipsicótico y/o una benzodiazepina.  b. Fase de desescalada (si ya existensignos de agitación). Deben extremarse las medidas apuntadas anteriormente y ponerse en marcha algunas otras. Se debe seguir intentando el abordaje individual aunque se procurará mantener cerca, fuera del alcance visual del paciente, a otras personas que puedan intervenir en caso de violencia. Deben ponerse límites firmemente pero sin levantar la voz, no utilizar amenazas ni prometer cosas que no se van a cumplir. En este estadio la mejor intervención es sin duda la administración de medicación, una vez que se ha conseguido establecer una cierta confianza.  c. Fase de control externo (cuando las intervenciones anteriores han fallado o en el caso de que el estado del paciente amenace su seguridad o la de otras personas).Lo recomendable es que intervengan un mínimo de seis personas. Con bastante frecuencia la visión de dichas personas puede forzar al paciente a aceptar medicación anti psicótica o benzodiazepinas, preferiblemente por vía intramuscular, según se tratará posteriormente. Al igual que en las anteriores etapas, es recomendable que sólo una persona se dirija verbalmente al paciente, preferiblemente la persona que mejor le conozca o que haya intentado establecer una cierta alianza terapéutica previamente. Nuevamente se le debe advertir de lo que se va a hacer, evitando todo tipo de discusión o negociación llegados a este punto, pues de lo contrario lo único que se conseguirá es una escalada progresiva de agitación. La administración de fármacos tranquilizante debe hacerse lo más pronto posible tras la contención. El uso de sujección mecánica debe restringirse a situaciones en las que claramente el beneficio para la seguridad del paciente o de otras personas sea evidente, nunca como una medida de castigo o de comodidad en el manejo del paciente, explicándole adecuadamente el motivo de la misma. En caso de llevarse a cabo debe asegurarse que no aprieten los miembros de modo que puedan provocar lesiones por tracción o por compresión, revisando periódicamente la situación del paciente. Las formulaciones intramusculares de antipsicóticos clásicos, solos o en combinación con benzodiazepinas, ha sido de elección en el manejo de las urgencias psiquiátricas debido a su rapidez de acción y a la capacidad de ser administradas en pacientes que no cooperan sin embargo en los últimos años, la administración de antipsicóticos
  4. 4. atípicos han demostrado al menos la misma eficacia en el manejo de la agitación con mucha mejor tolerabilidad por lo que debieran encontrarse entre los tratamientos de primera elección, siempre deben considerarse las opciones al tratamiento intramuscular como la solución oral, los comprimidos dispersables, el tratamiento de iniciación con altas dosis o la escalada rápida de dosis25, considerando los parámetros farmacocinéticos de los diferentes antipsicotico. las benzodiazepinas son seguras y eficaces a corto plazo, además de disponer de alternativas para revertir su efecto en caso de existir un exceso de dosis. En el caso de que se administren conjuntamente con antipsicóticos conviene tener en cuenta la potenciación de efectos sedantes, buscada o no, de la mezcla. Medicamentos usados en la emergencia: Fármacos: Presentación TMAX(Horas) T1/2 (Horas) Haloperidol IM 0.33 21 Lorazepam IM 1-3 12 Olanzapina IM Comprimidos 0.5 6 15-23 30 Quetiapina Comprimidos 1.5 6 Risperidona Comprimidos Solucion 1.4 1 22.2 20 Ziprazidona Comprimidos IM 6-8 1 7 2-5 La Vía oral se utilizara preferiblemente en las fases de prevención y desescalada. Las dosis habituales son variables, dependiendo de una serie de factores característicos del paciente como edad, sexo, peso corporal, historia de tolerancia o enfermedades medicas concomitantes. Generalmente se maneja : -Lorazepam a dosis de 1-5 mg -Diazepam (5-20mg) -Clordiacepoxido (15-50) La vía intramuscular se puede emplear en pacientes ya agitados o violentos. La benzodiacepina que mejor se absorbe por via intramuscular es el Lorazepam. Alternativas pueden ser el diazepam o clordiazepoxido, aunque su absorción es errática y no se aconseja generalmente.
  5. 5. En el caso de administración de la benzodiacepina por via intravenosa debe hacerse muy lentamente para minimizar el riesgo de depresión respiratoria. En la actualidad todavía muchos consideran el uso de neurolépticos como el Haloperidol como una primera opción cuando existe un compromiso medico o cuando se requiere una combinación segura con benzodiacepinas. Por otro lado cabe destacar que el empleo de antipsicóticos convencionales supone el primer contacto en muchos casos del paciente con las medicaciones antipsicóticas, y los efectos secundarios de las mismas pueden afectar el cumplimiento de la medicación a corto y medio plazo. Deben tenerse en cuenta en este caso la facilidad que tienen estas sustancias en provocar hipotensión o confusión mental, por lo que su uso se desaconseja en poblaciones sensibles a estos efectos (ancianos y pacientes con problemas cardiovasculares, en líneas generales) En el supuesto de emplearlo en pacientes agitados o violentos se prefiere generalmente la via intramuscular. Se puede hacer solo con Haloperidos (5-10mg cada 20-30 minutos) o asociando sedantes como levomepromazina o clorpromazina. En el caso de añadir neurolépticos sedantes debe valorarse aun con mayor atención la posibilidad de hipotensión o confusión mental. El uso de neurolépticos por vía intravenosa debe ser una medida excepcional y realizarse en un medio adecuado. Se suelen utilizar 5mg de haloperidol cada 20-30 minutos, solo combinado con benzodiacepinas, prestando atención al riesgo de sedación excesiva y depresión respiratoria.

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