Este documento resume las aplicaciones clínicas de la insulina humana y los análogos de insulina en el tratamiento de la diabetes. En 3 oraciones: La insulina ha revolucionado el tratamiento de la diabetes tipo 1 y también se usa en algunos casos de diabetes tipo 2. Se han desarrollado análogos de insulina como la insulina glargina que proveen un perfil de acción más prolongado y constante. Estos análogos buscan imitar más de cerca la función fisiológica de la insulina pancreática para mejorar el control

1. APLICACIONES CLINICAS DE LA
INSULINA: INSULINAS HUMANAS Y
ANALOGOS DE INSULINA
Dra. Xiomara Emely Juárez
Endocrinologa
Hospital Nacional “San Juan de Dios” de San Miguel
Octubre/2013

2. La Diabetes una amenaza mundial.

Mas de 246 millones de personas en
todo el mundo tienen diabetes, lo cual
representa alrededor del 6% de la
población mundial adulta.
 Se espera que esta cifra alcance los 380
millones para el año 2025

3. Total Direct Costs of Type 2 Diabetes
Hospital
37.2
Outpatient Care
6.2
Nursing Home
1.8
Prescription Costs
15.6
0
10
20
US $ Billions
Rathman W. Drug Benefit Trends. 1998;10:24-27.
30
40

5. Hiperglicemia
Pico
Sostenida
Toxicidad Aguda
Toxicidad crónica
Lesión Tisular
Complicaciones Diabéticas
Adaptado de Del Prato S

10. Normal vs IG/Diabetes
Insulina
Glucosa
IG/Diabetes
Normal
Tiempo
Adaptado de Grodsky GM. Diabetes 1989;38:673–678

11. N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org

13. Nonpharmacologic therapy
Monotherapy
Sulfonylureas/Benzoic acid
analogue
Biguanide
Alpha-glucosidase inhibitors
Thiazolidinediones
Insulin
Combination therapy
Very symptomatic
Severe hyperglycemia
Ketosis
Latent autoimmune diabetes
Pregnancy
Insulin

14. The Kumamoto Trial: Effects of Conventional vs.
Intensive Insulin Therapy
Cumulative Development or
Progression (%)
50
Conventional
44%
Intensive
40
32%
32%
28%
30
19.2%
20
10
7.7%
11.5%
7.7%
0
Primary
Prevention
Secondary
Prevention
Retinopathy
Primary
Prevention
Secondary
Prevention
Nephropathy
Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.

15. FPG (mmol/L) or HbA 1c (%)
UKPDS: Effect of Intensive Therapy on Glycemia
FPG, Conventional (N=1138)
FPG, Sulfonylurea (N=1573) or Insulin (N=1156)
HbA1c, Conventional
HbA1c, Sulfonylurea or Insulin
10
9
8
7
6
0
1
3
Years
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.
5
7
9

16. Un poco de historia...
La insulina fuè producida en 1921 por Banting & Best.
Es el descubrimiento que mayor impacto ha generado en el
tratamiento de la diabetes.
El tratamiento Insulinico a pesar de todo no logra el fino control de
la Glicemia del individuo normal.

18. Logros en 85 Años con insulinas
 La insulina, descubierta en 1921,
cambia la vida y el pronóstico de las
personas con DM 1
 Si bien no curaba a la DM pues no
reemplazaba la acción fisiológica de la
hormona, “SI” MEJORABA EL
CONTROL DE LA DIABETES.
 Actualmente se busca imitar la función de
la célula beta afectada

19. “La insulina no es la cura de la diabetes... Es
el tratamiento...”
Frederick Grant Banting
(Premio Nobel de Medicina 1925)

20. FISIOLOGIA
La insulina es producida por la celula beta Pancreatica.
La produccion diaria de Insulina es de 40 a 50 unidades.
La secrecion se produce en dos formas.
Insulenemia post estimulo.
Primera Fase: Insulina preformada.
Segunfa fase: Insulina de Biosintesis.
Insulinemia Basal
El principal estimulo para la biosistesis y secrecion de Insulina es la Glucusa

21. FISIOLOGIA
El gen de la Insulina esta ubicado en el brazo corto del cromosoma 11.
Se expresa como una pre prohormona.
La Insulina contiene 2 cadenas
Alfa con 21 aminoacidos
Beta con 30 aminoacidos
La insulina es almacenada en forma de Hexameros.
La Insuluna y el peptido C son liberados en forma equimolar

22. Molécula de la Insulina

23. GALENICA DE LAS INSULINAS
Insulina de extracto de pancreas de animales.
Se obtenía a partir de Bovinos y Porcinos.
Insulinas Humanas
Insulinas Analogas

24. USOS CLINICOS DE LA INSULINA
•Diabetes Mellitus tipo 1
•Diabetes Gestacional o diabetica embarazada
•Diabetico tipo 2 en las siguientes condiciones
•Descompensacion aguda severa
•Enfermedad intercurrente.
•Uso de medicamentos que alteran la glicemia
•Cirugia
•Falla de celula Beta

25. INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
1.
2.
3.
4.
5.
Requerimiento por descompensaciones agudas
severas.
Requerimiento transitorio por problemas
interecurrente.
Requerimiento transitorio por uso de
medicamentos que alteran la glicemia.
Requerimiento transitorio por cirugía.
Requerimiento definitivo por falta de la célula
beta.
Revista ALAD 2013

26. Enf.Interrrecurrente
Observaciones
Infecciones
Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clínica
IAM
Mejora pronóstico
ACV
Mejora pronóstico
Alteraciones GI agudas
Especialmente cuando no se tolera la vía oral
Politraumatismo
Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clínica
Quemadura
Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clínica

27. OTRAS INDICACIONES




Severa hiperglicemia con cetonemia y cetonuria.
Perdida de peso NO CONTROLABLE.
Enfermedad renal.
Alergias u otras reacciones severas a los
antidiabéticos.
 Preferencia por la terapia insulínica por el paciente.
Simposium Terapia insulínica
PGM Sept/00.

29. Evolución de las insulinas
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
INSULINAS
ANIMALES
Inicio
Pico
Duración
Efectiva
Duración
Máxima
Rápida (R)
0,5-2,0
3-4
4-6
6-10
NPH (N)
4-6
8-14
16-20
20-24
Lenta (L)
4-6
8-14
16-20
20-24
Ultralenta (U)
8-14
Mínimo
24-36
24-36

30. Evolución de las insulinas
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
INSULINAS
HUMANAS
Inicio
Pico
Duración
Efectiva
Duración
Máxima
Rápida (R)
0,5-1,0
2-3
3-6
6-8
NPH (N)
2-4
6-10
10-16
13-14
Lenta (L)
2-4
6-12
12-18
16-20
Ultralenta (U)
6-10
10-16
18-20
20-24
ANALOGOS DE INSULINAS
Ultra-Rápida
(UR)
< 0,25
0,5-1,5
3-4
4-6
Glargina
4
No tiene
24
24
Detemir
4
No tiene
20
24

31. Características ideales de una Insulina de acción
prolongada






Una inyección al día que cubre las 24 horas.
No presente picos
Segura
Baja incidencia de hipoglucemias
Baja variabilidad intra e intersujeto
Fácilmente manejable (Inyección en distintos sitios, a diferentes
horas,no necesita mezclarse).
 Alta satisfacción y aceptación del Tratamiento

32. Análogos de acción prolongada
 Fundamento: necesidad de contar con un recurso para la
insulinización basal.
 Las insulinas de acción intermedia y lenta disponibles, no siempre
alcanzan a cubrir las 24 horas del día sin que existan variaciones
importantes en los niveles de insulina sérica.
 La variabilidad intrasujeto se acentúa con:

Técnica de inyección

Lugar de inyección

Actividad física

Temperatura ambiente.

33. Análogos de acción prolongada
 Los análogos de acción prolongada permitirían:

Actividad 24 horas.

Buen control metabólico:
Perfil estable y baja variabilidad inter e intrasujetos

Menos hipoglucemias.

Mayor seguridad:
Sin efectos mitogénicos - Sin inmunogenicidad

Estabilidad.

Mejor calidad de vida:
• Satisfacción
• Aceptación
• Facilidad en su manejo

35. Mecanismo de acción de Insulina Glargina
 Inyección de la solución
ácida (pH 4,0)
 Microprecipitación de la
Insulina en el tejido
subcutáneo (pH 7,4)
 Liberación lenta de
hexámeros de Insulina
Glargina a partir de los
microprecipitados
(agregados estables)
 Acción prolongada

38. Análogos: Clasificación
Acción Rápida
 Insulina regular: forma hexámeros en el tejido
adiposo subcutáneo.
 Luego se desagrega a dímero y monómero
atravesando los capilares y actúa sobre su receptor.
 Se determinaron los aminoácidos que favorecen la
formación de hexámeros.
 Se disminuye esa propiedad modificando estructura y
reemplazando o cambiando de posición esos
aminoácidos.
 Análogos rápidos:
 Lispro, Aspártico y Glulisina.

39. Objetivos del uso de los análogos rápidos
 1. Simular un perfil más fisiológico de la insulina en relación con las
comidas (comparado con insulina regular).
 2. Actividad más previsible.
 3. Administrar con menor diferencia de tiempo respecto a las comidas.
 4. Mejorar las glucemias posprandiales y con ello la hemoglobina
glicosilada.
 5. Disminuir el riesgo de hipoglucemias.
 Los análogos rápidos se inyectan por vía subcutánea, desde 15 minutos
antes hasta inmediatamente después de finalizada la comida.

40. Análogos rápidos: Lispro y
Aspártico
Insulina en sangre
Insulina Regular
0
1
Horas
 Comienzo más rápido,
pico más temprano y
menor duración que
insulina cristalina
Análogo Rápido  Actividad más
previsible
 Mejora la glucemia de
3
6
las comidas
 Favorece el control de la diabetes sin aumento de las
hipoglucemias
 Mayor flexibilidad y comodidad

43. Perfil de acción sin picos/ administración única
diaria
Valores horarios medios
5
(mg/kg/min)
Tasa de utilización
de la glucosa
6
Insulina Glargina (n=20)
4
3
= Final del período
de observación
2
1
0
0
10
20
Horas después de la inyección SC
SC, subcutánea.
Adaptado de: Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.
30

44. Perfil fisiológico de la secreción de insulina
Consulting Groups Insulin glargine, March 2003
Prandial
Basal

45. Análogos y embarazo
 Ahora se acepta el uso de análogos rápidos en el embarazo (posibilidad de
malformaciones).
Aprobó FDA el uso de análogo aspártico
 No se ha demostrado la teratogenicidad de estos preparados.
 Se usan análogos rápidos en diabetes gestacional, preferentemente después del
período de embriogénesis.

46. Mezcla de Análogos
• Lispro + NPL (Mix 25-50-75)
• Aspártica + NPA (Novomix 30)

50. MANEJO DE LA INSULINA
EN EL DIABETICO

54. ¿Cómo iniciar la terapia insulínica?
 Diabético tipo 1.
0.5 U/kgr/ día: si hay cetonas moderadas o son
negativos.
0.7 U/Kgr/día si hay gran cantidad de cetonas

55. ¿Cómo iniciar la terapia insulínica?
 Diabetes tipo 2
0.3 a 0.5 U/Kgr/día

62. N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org

63. Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edici

65. SEGUIMIENTO
EL SEGUIMIENTO MEDICO DEBE
REALIZARSE CADA SEMANA
MIENTRAS SE AJUSTE LA DOSIS,
LUEGO LA CONSULTA EN LA CLINICA
EN 1 A 2 MESES

67. Ventajas y complicaciones más frecuentes del uso de
bombas de infusión contínua de insulina
Ventajas:
 Insulinemias más similares a las fisiológicas
 Muy buen control metabólico.
 Horario de comidas más flexible.

69. Complicaciones de la terapia Insulínica
1.
2.
3.
4.


Hipoglicemia
Inmunológicas: Alergia local, alergia generalizada,
lipodistrofia atrófica, lipodistrofia hipertófica,
resistencia a la insulina
Infección en el sitio de la inyección
Otras:
Edema insulínico
Cambios de refracción del cristalino

70. Complicaciones:
Cutáneas:
 Sensibilidad dérmica a los medios de fijación.
 Nódulos en los sitios de inyección.
 Infecciones
Metabólicas:
 CAD
 Hipoglicemias
 Muerte inesperada

71. LOS TABUS DE LA INSULINA
1. Ceguera.
2. Muerte cercana.
3. Absoluta dependencia

72. 50 al 80% de los diabéticos ignoran los aspectos
fundamentales de su enfermededad, como
también los métodos y técnicas para controlarla
y prevenir sus complicaciones.

73.  Cada 10 segundos muere 1 persona por causas
relacionadas a la diabetes

74. No hacer nada no
es una opcion.