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  1. 1. Hemorragia digestiva Docente enrique paz rojas UPSJB
  2. 2. La HDG se puede clasificar en términos generales como HDG manifiesta, cuando los pacientes presentan hematemesis, vómitos en poso de café, melena o hematoquecia. síntomas de sangrado una combinación de debilidad, mareos, aturdimiento, dificultad para respirar, cambios posturales en la presión arterial o el pulso, dolor abdominal tipo cólico y diarrea. Con síntomas de hipovolemia, probablemente representa una pérdida de sangre más rápida o de mayor volumen
  3. 3. CAMBIOS HEMODINÁMICOS El descenso ortostático en la presión sanguínea >10 mmHg en general indica reducción >20% del volumen sanguíneo (con o sin síncope, obnubilación, náusea, transpiración, sed). ■ CHOQUE La presión sanguínea sistólica <100 mmHg casi siempre indica un descenso menor de 30% en el volumen sanguíneo (con o sin palidez, piel fría)
  4. 4. Desde una perspectiva diagnóstica y terapéutica, es más útil distinguir el sangrado gastrointestinal en SD superior históricamente definida como sangrado que emana de una fuente proximal al ligamento de Treitz, y SD inferior. Sangrado inferior se puede subdividir en hemorragia del intestino delgado, que se origina proximal al íleon terminal, y hemorragia colónica.
  5. 5. Los signos y síntomas que son fuertemente predictivos de un sangrado alto incluyen la presencia de sangre roja brillante o emesis de café molido, así como una proporción marcadamente elevada de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a creatinina en un paciente sin enfermedad renal crónica. Melena se refiere a las heces negras, alquitranadas y malolientes que se forman como resultado de la alteración de la sangre por el ácido gástrico, las enzimas digestivas y las bacterias intestinales. Aunque la presencia de melena es a menudo indicativa de HDA, también se puede observar en casos de hemorragia del intestino delgado y del colon del lado derecho
  6. 6. ABORDAJE DE PACIENTES CON SANGRADO GASTROINTESTINAL priorizar El primer paso en el enfoque de GIB es priorizar y clasificar a los pacientes en función de la agudeza y la gravedad de la pérdida de sangre. El objetivo de este paso es guiar el ritmo de la evaluación y asegurar que el paciente sea manejado de manera oportuna y rentable.
  7. 7. hematemesis Vómitos de sangre roja brillante o sangre parcialmente digerida que se parece al café . Es probable que el origen del sangrado sea proximal al ligamento de Treitz. Considere la posibilidad de tragar sangre de la nasofaringe (p. ej., epistaxis) o las vías respiratorias (hemoptisis) . Melena Evacuación de heces negras, alquitranadas y generalmente malolientes, que representan heces digeridas sangre. Es probable que la fuente de sangrado esté en el tracto gastrointestinal superior, el pequeño intestino, u ocasionalmente el colon proximal. Tan solo 50-100 ml de sangre pueden provocar melena. hematoquecia Paso de sangre roja brillante o heces marrones por el recto. Es probable que el origen del sangrado esté en el tracto gastrointestinal inferior (pequeño intestino y colon). El 10-15% de la HDA grave con sangrado intenso puede presentarse con hematoquecia
  8. 8. La endoscopia muestra una úlcera gástrica que sangra activamente (clasificación Ia de Forrest) a lo largo de la curvatura menor.
  9. 9. Endoscopia superior que muestra una úlcera gástrica con un coágulo adherente (clasificación de Forrest IIb).
  10. 10. Historial de medicamentos : se debe obtener un historial completo de medicamentos, con especial atención a los medicamentos que: ●Predisposición a la formación de úlceras pépticas, como la aspirina y otros AINE, incluidos los inhibidores de la COX-2 ●Se asocian con esofagitis por píldoras ●Aumentar el riesgo de hemorragia, como los anticoagulantes (incluidos la warfarina y los anticoagulantes orales directos) y los agentes antiplaquetarios (p. ej., inhibidores de P2Y12 y aspirina ). ●Se han asociado con sangrado GI, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), bloqueadores de los canales de calcio calcio y antagonistas de la aldosterona. ●Puede alterar la presentación clínica, como el bismuto, el carbón, el regaliz y el hierro, que pueden volver las heces negras.
  11. 11. Los síntomas del paciente pueden sugerir causas específicas de hemorragia digestiva alta : ●Úlcera péptica – Dolor abdominal superior ●Úlcera esofágica – Odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia ●Desgarro de Mallory-Weiss: vómitos, arcadas o tos antes de la hematemesis ●Hemorragia varicosa o gastropatía hipertensiva portal: ictericia, distensión abdominal (ascitis) ●Neoplasia maligna: disfagia, saciedad temprana, pérdida de peso involuntaria, caquexia
  12. 12. Examen físico : el examen físico es un componente clave de la evaluación de la estabilidad hemodinámica. Los signos de hipovolemia incluyen : ●Hipovolemia de leve a moderada (menos del 15 por ciento del volumen sanguíneo perdido) – Taquicardia en reposo. ●Pérdida de volumen sanguíneo de al menos el 15 por ciento: hipotensión ortostática (una disminución de la presión arterial sistólica de más de 20 mmHg y/o un aumento de la frecuencia cardíaca de 20 latidos por minuto al pasar de estar recostado a estar de pie). ●Pérdida de volumen de sangre de al menos el 40 por ciento: hipotensión supina.
  13. 13. •Una puntuación de 2 o menos se asocia con un bajo riesgo de hemorragia adicional o muerte.
  14. 14. Endoscopia La endoscopia cumple una función diagnóstica y terapéutica en el manejo de la HD después de una reanimación adecuada. Se debe realizar una endoscopia superior urgente dentro de las 12 horas posteriores a la hospitalización en cualquier paciente con sospecha de sangrado por varices, y se recomienda una endoscopia superior temprana dentro de las 24 horas posteriores a la hospitalización en pacientes con HDA manifiesta no varicosa. Los pacientes con úlceras y estigmas de hemorragia reciente pueden necesitar tratamiento endoscópico para reducir el riesgo de nuevas hemorragias inyección de epinefrina, la coagulación térmica por contacto para vasos visibles, así como el clip a través del endoscopio y el clip sobre el endoscopio como métodos para lograr el taponamiento físico de un sitio de sangrado.
  15. 15. vigilar de cerca las vías respiratorias, el estado clínico, los signos vitales, el ritmo cardíaco, la diuresis, la diuresis nasogástrica (si se coloca una sonda nasogástrica) NO le dé al paciente nada por la boca Establecer dos líneas IV de gran calibre (calibre 16 o más grandes) Proporcionar oxígeno suplementario (objetivo de saturación de oxígeno ≥94 % para pacientes sin EPOC) Trate la hipotensión inicialmente con infusiones en bolo rápidas de cristaloides isotónicos (p. ej., 500 a 1000 ml por bolo; use bolos más pequeños y volúmenes totales más bajos para pacientes con función cardíaca comprometida) Transfusión: En el caso de hemorragia continua grave, transfundir de inmediato hemoderivados en una proporción 1:1:1 de glóbulos rojos, plasma y plaquetas, como en el caso de pacientes traumatizados. Para la inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación con cristaloides, transfundir 1 a 2 unidades de glóbulos rojos Para hemoglobina <8 g/dl (80 g/l) en pacientes de alto riesgo (p. ej., adultos mayores, enfermedad de las arterias coronarias), transfundir 1 unidad de glóbulos rojos y volver a evaluar la condición clínica del paciente Para hemoglobina <7 g/dL (70 g/L) en pacientes de bajo riesgo, transfunda 1 unidad de glóbulos rojos y reevalúe la condición clínica del paciente Hemorragia digestiva alta en adultos: descripción rápida del manejo de emergencias I
  16. 16. Evite la transfusión excesiva con posible sangrado de várices Administre plasma para la coagulopatía o después de transfundir cuatro unidades de glóbulos rojos; administrar plaquetas para trombocitopenia (plaquetas <50 000) o disfunción plaquetaria (p. ej., tratamiento crónico con aspirina) o después de transfundir cuatro unidades de glóbulos rojos Obtener consulta inmediata con gastroenterólogo; obtenga una consulta de radiología intervencionista y quirúrgica para cualquier sangrado a gran escala ¶ Farmacoterapia para todos los pacientes con hemorragia grave sospechada o conocida: Administre un inhibidor de la bomba de protones: Evidencia de sangrado activo (p. ej., hematemesis, inestabilidad hemodinámica), administre esomeprazol o pantoprazol, 80 mg IV Sin evidencia de sangrado activo, administre esomeprazol o pantoprazol, 40 mg IV Endoscopia retrasada más de 12 horas, administre una segunda dosis de esomeprazol o pantoprazol, 40 mg IV Farmacoterapia para el sangrado por várices esofagogástricas y/o cirrosis conocidos o sospechados: Administre somatostatina o un análogo (p. ej., octreótido en bolo IV de 50 mcg seguido de una infusión IV continua de 50 mcg/hora) Administre un antibiótico intravenoso (p. ej., ceftriaxona o fluoroquinolona) El taponamiento con globo se puede realizar como una medida temporal para pacientes con hemorragia incontrolable probablemente debido a várices utilizando cualquiera de varios dispositivos (p. ej., tubo de Sengstaken-Blakemore, tubo de Minnesota); la intubación traqueal es necesaria si se va a colocar dicho dispositivo; garantizar la colocación adecuada del dispositivo antes del inflado para evitar la ruptura esofágica Hemorragia digestiva alta en adultos: descripción rápida del manejo de emergencias II
  17. 17. Valoración de sangrado gastrointestinal Un punto de decisión crítico en el paso de evaluación es evaluar las probabilidades de que la hemorragia por várices sea la etiología, ya que es una emergencia gastrointestinal grave que se asocia con una tasa de mortalidad alta (> 30%) y se maneja de manera algo diferente a otras etiologías de sangrado gastrointestinal
  18. 18. Imágenes de radionúclidos no invasivo Sensible a bajas tasas de sangrado. Puede repetirse para sangrado intermitente Debe realizarse durante el sangrado activo. Mala localización del sitio de sangrado no terapéutico No ampliamente disponible angiografía por TC no invasivo Localiza con precisión la fuente de sangrado Proporciona detalles anatómicos. Ampliamente disponible Debe realizarse durante el sangrado activo. no terapéutico Exposición a radiación y contraste intravenoso Angiografía Localiza con precisión la fuente de sangrado Terapia posible con embolización superselectiva No requiere preparación intestinal Debe realizarse durante el sangrado activo. Potencial de complicaciones graves colonoscopia Diagnóstico y localización precisos independientemente del sangrado activo o el tipo de lesión La terapia endoscópica es posible Necesita preparación del colon para una visualización óptima Riesgo de sedación en pacientes con hemorragia aguda Fuente de sangrado definitiva (estigmas) identificada con poca frecuenci Procedimientos utilizados para la evaluacion de la hemorragia digestiva baja
  19. 19. Imágenes con radionúclidos : la exploración con radionúclidos detecta el sangrado que se produce a una velocidad de 0,1 a 0,5 ml/minuto y es la prueba radiográfica más sensible para el sangrado GI . Es importante que la angiografía se realice de inmediato después de una gammagrafía con radionúclidos positiva.
  20. 20. Una exploración de glóbulos rojos marcados con tecnecio de un paciente de 63 años con antecedentes de sangre roja brillante por recto durante 24 horas revela un aumento de la actividad en el colon transverso distal cerca del ángulo esplénico (flecha) que progresa hacia el colon descendente y sigmoide colon por terminación del examen en una hora. Estos hallazgos son consistentes con sangrado de una fuente en el colon transverso distal cerca del ángulo esplénico.
  21. 21. La endoscopia con cápsula de video (VCE) es una herramienta valiosa para diagnosticar una fuente de sangrado del intestino delgado, especialmente cuando se realiza dentro de las 72 horas del episodio de sangrado índice. Los pacientes con sangrado GI oculta deben someterse a endoscopia y colonoscopia, seguidas de VCE si es necesario
  22. 22. La embolización angiográfica superselectiva puede tener éxito para lograr la hemostasia inmediata en muchos casos de GIB, incluidas las úlceras duodenales penetrantes grandes, la hemorragia del tumor del intestino delgado y la hemorragia diverticular colónica. En casos de sangrado incontrolable por várices, el taponamiento con globo o la colocación de stent esofágico se pueden usar como un puente hacia un tratamiento más definitivo, como la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) o la obliteración transvenosa retrógrada con globo ocluido (BRTO) para várices esofágicas y gástricas, respectivamente

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