SlideShare a Scribd company logo

פרקטים

•
•
E
eran322

מרכז הפרקטים והשטיחים הגדול בארץ. http://parket.rabanim.net פרקטים

Design
1 of 18
Download to read offline
‫מפרט המהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה‬ ‫פוליסה מס' 0001 - חוזה לביטוח הוצאות ריפוי שיניים לטיפולים משמרים, פריודנטיים,.‬ ‫שם בעל הפוליסה : קבוצת כלל ביטוח פנסיה ופיננסים‬ ‫6002.4.1 – 9002.3.13‬ ‫תקופת הביטוח:‬ ‫הפרמיות לביטוח שיניים :‬ ‫₪ לחודש‬ ‫- 03‬ ‫לעובד/ת‬ ‫₪ לחודש‬ ‫03‬ ‫בן/ת זוג‬ ‫₪ לחודש‬ ‫- 03‬ ‫ילד מעל גיל 12‬ ‫₪ לחודש)טיפול משמר בלבד(ילד שלישי ואילך‬ ‫- 42‬ ‫ילד עד גיל 12‬ ‫חינם.‬ ‫כללי -‬ ‫תקופת ההצטרפות של בני משפחה תהיה במשך 09 יום מתחילת הביטוח.‬ ‫1.‬ ‫לביטוח יצורפו כל העובדים החודשיים לאחר 3 חודשי עבודה בחברה.עובד שלא‬ ‫2.‬ ‫יהיה מעוניין יוכל לבטל את הצטרפותו בתוך 06 יום בכפוף לכך שלא ביצע טיפולים.‬ ‫המדד הקובע לגבי סכומי הפרמיה המצוינים לעיל הוא מדד חודש פברואר 6002‬ ‫3.‬ ‫שפורסם בתאריך 6002.3.51‬ ‫מפרט זה הינו חלק בלתי נפרד מהפוליסה ומנספחיה המצ"ב.‬ ‫4.‬
‫פוליסה לביטוח‬ ‫הוצאות ריפוי שיניים‬ ‫כיסוי לטיפולים‬ ‫משמרים, פריודנטליים)חניכיים(.‬ ‫לעובדי קבוצת "כלל"‬
‫מסמך זה ונספחיו )נספחי הגדרות לטיפולים ,טבלאות לטיפולים המכוסים אשר כוללים סכומי שיפוי‬ ‫מרביים להחזר במקרה טיפול אצל רופא פרטי וסכומי השתתפות עצמית( והמפרט מהווים את‬ ‫הפוליסה .‬ ‫בעל הפוליסה מצהיר כי הוא השלוח של כל מבוטח בנפרד לעניין פוליסה זו,לכרות את‬ ‫הפוליסה,לשנותה מעת לעת ולייצגו בכל עניין הנוגע ו/או הנובע מהפוליסה,וכי כל הודעה שתשלח‬ ‫אליו בעניינה תחשב כאילו נמסרה על ידו לכל מבוטח.‬ ‫הגדרות‬ ‫קבוצת "כלל"‬ ‫בעל הפוליסה:‬ ‫עובד של בעל הפוליסה, בתנאי ששולמה בגינו פרמיה ושמו מופיע ברשימת‬ ‫המבוטח:‬ ‫המבוטחים‬ ‫בן/בת זוגו וילדיו של העובד שבחרו להצטרף לביטוח ואשר שמם מופיע על טופס‬ ‫ההצעה המהווה חלק בלתי נפרד מפוליסה זו. ובתנאי ששולמה בגינם פרמיה‬ ‫ושמם מופיע ברשימת המבוטחים שתועבר מידי חודש‬ ‫"כלל" חברה לביטוח בע"מ‬ ‫המבטחת:‬ ‫התקופה המפורטת במפרט.‬ ‫תקופת הביטוח:‬ ‫השתתפות עצמית: סכום הצמוד למדד כמפורט בנספח טיפולים פריודנטליים-טיפולי חניכיים ואשר‬ ‫ישולם ע"י המבוטח, או יקוזז מתגמולי הביטוח שלהם הוא זכאי לפי העניין בגין‬ ‫כל טיפול שיניים כאמור בנספח לטיפולים פריודנטליים-טיפולי חניכיים.‬ ‫מדד המחירים לצרכן הכולל פירות וירקות המתפרסם ע"י הלשכה המרכזית‬ ‫מדד:‬ ‫לסטטיסטיקה ולמחקר כלכלי או ע"י גוף או מוסד מוסמך אחר או כל מדד שיבוא‬ ‫במקומו, אשר יהיה מבוסס על אותם נתונים או על חלק מהם. מדד הבסיס יהיה‬ ‫המדד הידוע במועד תחילת הביטוח בדף הרשימה כמדד הבסיס. והמדד האחרון‬ ‫יהיה המדד הידוע במועד קביעת הזכות או התשלום הכל לפי המאוחר יותר.‬ ‫טיפול שיניים בישראל למבוטח הנזקק לכך עפ"י אמות מידה רפואיות המקובלות‬ ‫מקרה הביטוח:‬ ‫באמצעות רופא שיניים. פרוט הטיפולים והשרותים הרפואיים המכוסים מפורטים‬ ‫בנספחים 1, 1א,3 ,3א‬ ‫רופא בעל רשיון ישראלי תקף המתיר לו לעסוק ברפואת שיניים או שילוחו‬ ‫רופא שיניים:‬ ‫ושהוסמך ע"י רשויות המדינה לעסוק בטיפולי שיניים .‬ ‫מרפאה בעלת כל האישורים בתוקף.‬ ‫מרפאת שיניים:‬ ‫רופא שיניים או מרפאת שיניים אשר קשורים בחוזה עם המבטחת למתן טיפול‬ ‫רופא הסכם:‬ ‫שיניים במסגרת תוכנית זו.למבטחת הזכות לעדכן מעת לעת את רשימת רופאי‬ ‫ההסכם‬ ‫רופא שיניים/מרפאת שיניים שאינו רופא הסכם.‬ ‫רופא פרטי:‬ ‫רופא שיניים בעל רישיון מומחה תקף מטעם משרד הבריאות.‬ ‫רופא מומחה:‬
‫הפרמיה החודשית: הסכום החודשי של דמי הביטוח הנקוב במפרט אותו חייב בעל הפוליסה לשלם‬ ‫למבטחת מידי חודש כשהוא צמוד למדד.‬ ‫הפרמיה הכוללת: סה"כ הפרמיות החודשיות שעל בעל הפוליסה לשלם למבטחת במשך כל תקופת‬ ‫הביטוח ,כשהן צמודות למדד לפי המדד הבסיסי.‬ ‫יתרת הפרמיה הכוללת: אותו חלק מהפרמיה הכוללת שלא שולם ,כפי שיהיה מזמן לזמן ,כאשר הוא‬ ‫למדד הבסיסי.‬ ‫צמוד‬ ‫1. דמי הביטוח‬ ‫דמי הביטוח ינוכו ע"י בעל הפוליסה באמצעות השכר מהעובד אשר מבוטח בעבורו ובעבור בני‬ ‫משפחתו שהצטרפו לביטוח.‬ ‫דמי הביטוח יהיו צמודים למדד והתאמת סכומי הביטוח תעשה ביום הראשון של כל חודש,‬ ‫חישוב הפרשי ההצמדה יעשה כשמדד הבסיס הוא המדד המצוין במפרט והמדד החדש הוא‬ ‫המדד שיהיה ידוע ביום ההתאמה.‬ ‫מחמת אופיו של ביטוח השיניים ,חלוקת הפרמיה הכוללת לתשלומים חודשיים ,אינה משקפת‬ ‫את חלוקת סיכוני המבטח באופן חופף ,ולכן על בעל הפוליסה לשלם את הפרמיה הכוללת‬ ‫,כלומר בגין כל תקופת הביטוח‬ ‫לפיכך,המבוטח ו/או בעל הפוליסה אינם זכאים לבטל פוליסה זו ואת חוזה הביטוח מכל סיבה‬ ‫שהיא.‬ ‫2. תגמולי הביטוח‬ ‫1.2 מקרה הביטוח הוא קבלת אחד או יותר מהטיפולים המפורטים בנספחים‬ ‫2.2 המבוטח זכאי לקבל את הטיפולים אצל כל רופאי השיניים במדינת ישראל.‬ ‫3.2 קיבל המבוטח טיפול משמר המכוסה בביטוח אצל רופא הסכם תשלם המבטחת ישירות‬ ‫לרופא ההסכם בהתאם לתנאי הפוליסה ולפי ההסדרים שבינה לבין רופא ההסכם‬ ‫והמבוטח יהיה פטור מתשלום כלשהו.‬ ‫4.2 קיבל המבוטח טיפול משמר המכוסה בביטוח אצל רופאי שאינו בהסכם תשלם המבטחת‬ ‫למבוטח תגמולי ביטוח בגין הוצאות ממשיות שהוציא לתשלום לרופא על טיפול השיניים אך‬ ‫לא יותר מסכום השיפוי המירבי הקבוע בפוליסה-נספח 1. בקשר לאותו טיפול שיניים שהיה‬ ‫בתוקף בתאריך הטיפול תוך 03 יום מהמועד שיהיו בידי המבטחת המידע והמסמכים‬ ‫הדרושים לבירור חבותה.‬ ‫5.2 קיבל המבוטח טיפול פריודנטלי, המכוסה בביטוח אצל רופא הסכם יהיה המבוטח חייב‬ ‫לשלם רק את דמי ההשתתפות העצמית הנקובים בנספח לפוליסה או באשור המבטחת‬ ‫לטיפול ליד שם הטיפול וכפי שיהיו בתוקף ביום קבלת הטיפול.‬ ‫6.2 קיבל המבוטח טיפול פריודנטלי המכוסה בביטוח אצל רופא שאינו בהסכם תשלם המבטחת‬ ‫למבוטח תגמולי ביטוח בערך של %57 מסך ההוצאה בפועל בגין הוצאות ממשיות שהוציא‬ ‫לתשלום לרופא על טיפול השיניים אך לא יותר מסכום השיפוי המירבי הקבוע בפוליסה-‬ ‫נספח 3. בקשר לאותו טיפול שיניים שהיה בתוקף בתאריך הטיפול.‬
‫7.2 כל הסכומים הנקובים בנספחים צמודים למדד המחירים לצרכן ויותאמו ביום הראשון של כל‬ ‫חודש. חישוב הפרשי ההצמדה יעשה כשמדד הבסיס הוא המדד שצויין במפרט והמדד‬ ‫החדש הוא המדד שיהיה ידוע ביום ההתאמה.‬
‫3. סייגים לחבות המבטחת‬ ‫המבטחת תהיה פטורה מתשלום תגמולי ביטוח בגין כל אחד מאלה‬ ‫בגין טיפולים אם נעשו למטרות של טיפולים אורטודונטיים.‬ ‫2.3‬ ‫כל נזק שנגרם לגופו או לרכושו של מוטב עקב טיפול לקוי או רשלנות מקצועית או בגין כל‬ ‫3.3‬ ‫טיפול הנובע מכך שנעשה אצל רופא שיניים כלשהו )לרבות רופא הסכם( או ע"י עובד של‬ ‫המרפאה בה נותן הרופא טיפול.‬ ‫.‬ ‫טיפול שיניים שהתבצע שלא בהתאם לתנאים המצויינים בפוליסה.‬ ‫7.3‬ ‫.8.3 בגין תרופות שהמבוטח נזקק להם בקשר לטיפול שיניים.‬ ‫טיפול שיניים עקב תאונה )נזק תאונתי( או חבלה.‬ ‫9.3‬ ‫01.3 בגין טיפול שיניים אשר לא נעשה על פי סטנדרטים רפואיים מקובלים.‬ ‫4. תקופת הביטוח‬ ‫תקופת הביטוח תהיה על פי התקופה המפורטת במפרט.‬ ‫1.4‬ ‫מחמת אופיו של ביטוח השיניים חלוקת הפרמיה הכוללת לתשלום‬ ‫2.4‬ ‫פרמיה חודשית, אינה משקפת את חלוקת סיכוני החברה באופן חופף, ולכן על המבוטח‬ ‫לשלם את הפרמיה הכוללת בגין, כל תקופת הביטוח, מידי חודש בחודשו.‬ ‫הביטוח יתחדש לתקופה נוספת של ביטוח לכלל המבוטחים )עובדים ובני משפחה‬ ‫3.4‬ ‫שבחרו להצטרף(, אלא אם הודיע המבטחת או בעל הפוליסה על סרוב לחדש את הביטוח‬ ‫3 חודשים לפני מועד פקיעת הביטוח.‬ ‫תקופת הביטוח המחודשת תהיה על פי אורכה כנקוב במפרט.‬ ‫5. שיטת ההצטרפות לביטוח‬ ‫לביטוח יצורפו כל העובדים החודשיים לאחר 3 חודשי עבודה , למעט‬ ‫1.5‬ ‫עובדים שיבחרו שלא להיות מבוטחים,הודעה תימסר בתוך 06 יום מתחילת הביטוח.‬ ‫2.5 יכול העובד לצרף את בן/בת זוגו בתנאי שהעובד/ת מבוטח/ת. עובד/ת שמתחתן/ת יוכלו‬ ‫לצרף את בן/בת הזוג לפוליסה בתוך 09 יום.יכול העובד לצרף את ילדיו , ובתנאי שצרף‬ ‫את בת זוגו .צרוף בני משפחה בתוך 09 יום מתחילת הביטוח‬ ‫כל עובד הרוצה לצרף את בני משפחתו ימלא ויגיש לבעל הפוליסה טופס הצטרפות‬
‫6. ביטול הביטוח‬ ‫הגדרות‬ ‫חל"ד - חופשה של 21 שבועות, שבהם מבוטחת שהינה בהריון נעדרת מעבודתה הן לפני יום‬ ‫העבודה המשוער והן אחריו. במונח חופשת לידה בפרק זה נכללת תקופת אימוץ, כמשמעותה‬ ‫בחוק עבודת נשים תשי"ד 4591.‬ ‫1.6 בכל אחד מהמקרים הבאים יגיע הביטוח לסיומו, הן לגבי המבוטח שהינו עובד והן לגבי בני‬ ‫משפחתו.אין ביטול של עובד או של בני משפחתו מסיבה אחרת מהמצויין להלן.‬ ‫1.1.6 פיטורים או התפטרותו של המבוטח ממקום עבודתו.‬ ‫2.1.6 בן/בת זוג של עובד שנישואיו הגיעו לקיצם בגירושין, במקרה זה תבוא תקופת‬ ‫של‬ ‫הביטוח‬ ‫בן/בת הזוג וילדיו לסיומה. אם ילדיו של המבוטח שהינו עובד ימשיכו להיות סמוכים‬ ‫על‬ ‫שולחנו לא תבוא תקופת הביטוח שלהם לסיומה.‬ ‫3.1.6 פטירתו של המבוטח.‬ ‫4.1.6 אי חזרה לעבודה מחל"ד .‬ ‫2.6 בכל אחד מהמקרים המפורטים לעיל יעביר בעל הפוליסה מכתב ביטול למבטחת.‬ ‫3.6 בכל מקרה של הפסקת הביטוח בשל אחת הסיבות המפורטות לעיל יהיה בעל הפוליסה‬ ‫חייב בתשלום דמי הביטוח גם בגין החודש בו הגיע תקופת הביטוח לסיומה.‬ ‫4.6 התחייבות המבוטחת לתשלום על פי פוליסה זו לרבות בגין תוכנית טיפול ו"אישור מראש"‬ ‫שניתנו תפוג ביום הפסקת הביטוח בשל אחת הסיבות המפורטות לעיל או מכל סיבה שהיא‬ ‫או בסיום תקופת הביטוח בתאריך המוקדם מביניהם.‬ ‫סיום הביטוח ייחשב היום האחרון בחודש בו הופסק הביטוח.‬ ‫7. תעודת הביטוח‬ ‫המבטחת תמסור לכל מבוטח תעודת ביטוח אישית אשר אינה ניתנת להעברה. את‬ ‫1.7‬ ‫הכרטיס יציג המבוטח ביחד עם תעודת הזהות שלו בפני רופא השיניים.‬ ‫2.7 באחריות המבוטח תוחזר תעודת הביטוח לידי המבטחת בתום תקופת הביטוח או אם הגיע‬ ‫הביטוח לסיומו לפני תום תקופת הביטוח בשל סיבה כלשהי.‬
‫8. תנאים כללים‬ ‫חובת הגילוי -‬ ‫1.8‬ ‫תנאי מוקדם להסכמתה של המבטחת לבטח את המוטבים על פי הפוליסה הוא‬ ‫שהפרטים שהמבוטח מסר בהצעת הביטוח לגבי עצמו ולגבי יתר המוטבים היו מלאים‬ ‫ונכונים וזאת בלא לגרוע מהוראת סעיפים 7-6 לחוק חוזה הביטוח תשמ"א 1891.‬ ‫שיתוף פעולה -‬ ‫2.8‬ ‫על המבוטח למסור למבטחת תוך זמן סביר לאחר שנדרש לכך את המידע‬ ‫1.2.8‬ ‫והמסמכים‬ ‫הדרושים לברור החבות ואם אינם ברשותו עליו לעזור למבטחת כמיטב יכולתו‬ ‫להשיגם.‬ ‫לא קויימה חובה לפי הסעיף לעיל במועדה, וקיומה היה מאפשר למבטחת‬ ‫2.2.8‬ ‫חבותה‬ ‫להקטין‬ ‫אין המבטחת חייבת בתגמולי הביטוח אלא במידה והיתה חייבת בהם אילו קוימה‬ ‫החובה.‬ ‫הוראה זו לא תחול בכל אחת מאלה -‬ ‫1.2.2.8 החובה לא קויימה או קויימה באיחור מסיבות מוצדקות.‬ ‫2.2.2.8 אי קיומה או איחורה לא מנע מהמבטחת את בירור חבותה ולא הכביד‬ ‫עליה את הבירור.‬ ‫3.2.8 אם המבוטח עשה במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטחת את בירור חבותה‬ ‫או להכביד עליה אין המבטחת חייבת תגמולי ביטוח אלא במידה שהיתה חייבת‬ ‫בהם אילו לא נעשה אותו דבר.‬ ‫9. סודיות רפואית‬ ‫על פי בקשת המבטחת ימציא המבוטח טופס ויתור על סודיות רפואית בקשר לטיפולים‬ ‫הרפואיים שנערכו בשיניו.‬ ‫01. בדיקה רפואית‬ ‫המבטחת תהיה זכאית לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקה רפואית אצל רופא שיניים מטעמה בשל‬ ‫כל טיפול שנערך למבוטח והמבוטח יהיה חייב להענות לדרישה זו.‬
‫נספח 1 א'‬ ‫הגדרות לטיפולים משמרים‬ ‫בדיקה ראשונית‬ ‫1.‬ ‫מילוי של טופס בדיקה ראשונית, אשר העתקו יועבר למבטחת..‬ ‫בדיקת הפה‬ ‫2.‬ ‫הבדיקה מוגבלת לאחת בכל שנת ביטוח, כאשר בין בדיקה לבדיקה עברו לפחות 6‬ ‫חודשים.במידה ושולמה בדיקה ראשונית,תשולם בדיקה תקופתית החל מהשנה השניה לביטוח.‬ ‫צילומי רנטגן‬ ‫3.‬ ‫א. צילום פנורמי או סטטוס -‬ ‫ייעשה לאחר בדיקה והפניה של הרופא המטפל – סטטוס/פנורמי אחד ל - 3 שנים.אין כיסוי‬ ‫לצילום סטטוס אצל מבוטחים חסרי שיניים בלסת אחת או בשתיהן,במקרה זה ישולם צילום‬ ‫פנורמי או צילום סגרי.אין כיסוי לצילום לצורך אורטודנטיה- יישור שיניים.‬ ‫ב. צילומי נשך -‬ ‫מכוסה זוג צילומי נשך אחד בכל שנת ביטוח, כאשר פרק הזמן בין זוג צילומים אחד לשני‬ ‫הוא לפחות 6 חודשים.‬ ‫ג. צילומים פריאפיקלים -‬ ‫צילומים המיועדים לאבחון )לא כולל צילומים הקשורים בעקירות וטיפולי שורש(. כיסוי בגין 6‬ ‫צילומים פריאפיקלים ב – 3 שנים.‬ ‫ניקוי אבן‬ ‫4.‬ ‫לילדים מתחת לגיל 21 תאושר ישיבה אחת ב- 3 שנים. למבוגרים ולילדים מעל גיל 21 פעמיים‬ ‫בשנה כאשר בין ניקוי אחד לשני עברו לפחות 6 חודשים.‬ ‫סתימות‬ ‫5.‬ ‫א. סתימת אמלגם/יצוקה או סתימה מחומר מרוכב או סתימה לבנה -‬ ‫מכוסה סתימה אחת בכל שן כאשר הצורך בה נובע מפגיעה עששתית בחומר השן. לא‬ ‫תאושר סתימה נוספת בשן אם לא עברה לפחות שנה מסתימה קודמת.‬ ‫סתימה אשר נעשתה אצל רופא הסכם ונשברה או נפלה ויש לחדשה בתוך שנה - תעשה על‬ ‫חשבון הרופא המטפל, כאשר מדובר בסתימה חוזרת שבוצעה אצל רופא פרטי, המבוטח לא‬ ‫יהיה זכאי להחזר בגין ביצועה בשנית.‬ ‫כיפוי מוך כלול במחיר הסתימה.‬ ‫במידה ויבוצע טיפול שורש/ קיטוע מוך תוך שנה ממועד ביצוע הסתימה, תקוזז עלות‬ ‫הסתימה מהתשלום עבור טיפול שורש/ קיטוע מוך.‬ ‫בסתימה לבנה – הביטוח מכסה סתימות כנ"ל, בשיניים קבועות 31-32 ו – 33-34.‬ ‫ב. סתימה עם פינים -‬
‫יאושרו עד שלושה פינים לסתימה, ובתנאי שהם פינים פרה פולפריים.‬ ‫סתימה זמנית - אין החזר נפרד עבור סתימה זמנית.‬ ‫ג.‬ ‫ד. סתימה לאחר טיפול שורש - תאושר רק במידה והיא עונה על הקריטריונים של שיחזור‬ ‫תפקודי השן‬ ‫ה. מ 4- סתימות ומעלה נא לצרף צילומי נשך או צילומים פריאפיקלים.‬ ‫כתרים טרומיים לילדים‬ ‫6.‬ ‫לילדים עד גיל 21 ובשיני חלב בלבד,כתר אחד לשן לתקופת הביטוח, יאושרו כתרים טרומיים‬ ‫במידה ואין אפשרות לשיחזור השן על ידי סתימת אמלגם )בצירוף צילום אחרי(.‬ ‫טיפול בפלואוריד לילדים‬ ‫7.‬ ‫טיפול למניעת עששת ע"י תמיסת פלואור המונחת בפה באמצעות כפות חד - פעמיות, טיפול‬ ‫זה מכוסה פעמיים בכל שנת ביטוח בהפרש של 6 חודשים בין טיפול לטיפול. טיפול זה מאושר‬ ‫לילדים עד גיל 21.‬ ‫איטום חריצים‬ ‫8.‬ ‫איטום חריצים אוקלוזלים של שיניים קבועות באמצעות חומר מרוכב, הטיפול מוגבל לילדים עד‬ ‫גיל 51 פעם אחת בשנה לכל רבע פה )עד 2 שיניים, שיניים 5,6,7( בשיניים קבועות בלבד.‬ ‫טיפולים במוך השן‬ ‫9.‬ ‫א. טיפולי שורש בשיניים קבועות -‬ ‫טיפול שורש מכוסה במסגרת הביטוח אם הוא תוצאה ישירה מפגיעה עששתית במוך השן -‬ ‫המודגמת בצילום הרנטגן שלפני הטיפול )אשר נעשה לפני כל פעולת קידוח בשן( ואשר‬ ‫גרמה לדלקת מוך השן נמק או מורסה או עקב פגיעה טראומטית או אוקלוזלית או לצורך‬ ‫טיפול פריודנטלי .‬ ‫הביטוח אינו מכסה טיפולי שורש לצרכי פרוטטיקה או טיפול שורש הנגרם עקב השחזת השן‬ ‫לקבלת שיחזור פרוטטי , שחיקה, המיסקציה/ ריזקציה.‬ ‫שן אשר עברה קידוח ו/או סתימה זמנית כהכנה לטיפול שורש ולא קיבלה אישור מוקדם‬ ‫מהמבטחת לביצוע, הטיפול לא מכוסה בביטוח והמבוטח לא יהיה זכאי להחזר בעבור טיפול‬ ‫שורש בשן זו.‬ ‫ההחזר עבור טיפול השורש כולל צילומים ואינו כולל סתימה.‬ ‫הביטוח מכסה חידוש טיפול שורש אחד לשן בכפוף לצורך רפואי ובתנאי שלא בוצע טיפול‬ ‫שורש באותה השן בתקופת הביטוח ושולמה תמורתו ע"י המבטחת.‬ ‫ב. הביטוח לא מכסה קיטוע מוך חי )פולופוטומי( או אפקסיפיקציה בשיניים קבועות.‬ ‫שיני חלב - בשיני חלב יאושרו קיטוע מוך חי )פולופוטומי( אחד לכל שן חלב‬ ‫ג.‬ ‫בתקופת ביטוח. ההחזר עבור קיטוע מוך כולל גם צילומים. אין כיסוי לטיפולי שורש‬ ‫)פולפקטומי( בשיני חלב.‬ ‫ד.‬
‫שירותים כירורגיים‬ ‫01.‬ ‫א. עקירה רגילה - אין הגבלה במספר העקירות למבוטח. העקירה מכוסה באם היא נדרשת‬ ‫בשל הרס נרחב של כותרת השן ללא אפשרות שיחזור או של מנגנון התמיכה שלה. לא‬ ‫יאושרו עקירות מסיבות פרוטטיות, או אורטודנטיות. במידה ונעקרו באותה ישיבה מספר‬ ‫שיניים יהיה התשלום עבורם כפי שמופיע בטבלת ההחזרים לעקירת שן נוספת..‬ ‫ב. עקירה כירורגית - הוצאת שן אשר מחייבת הפשלת מטלית רקמה רכה, הורדת עצם‬ ‫מכתשית ותפרים. ההחזר כולל בין השאר צילום וטיפול לפני ואחרי העקירה.‬ ‫אם באותה ישיבה נעקרו כירורגית מספר שיניים תחשב עקירה אחת לעקירה כירורגית ושאר‬ ‫העקירות לעקירת שן נוספת. קביעת רופא של המבטחת באמצעות הצילומים היא הקובעת‬ ‫בקשר לצורך ולתשלום עבור עקירה כירורגית.‬ ‫בהתייחס לסעיפים א', ב' ו - ג' - שן שטופלה ושולם עבורה החזר ויש לעוקרה תוך שנה,‬ ‫תבוצע העקירה ע"י הרופא המטפל ללא קבלת החזר נוסף מהמבטחת. במקרה כזה‬ ‫המבוטח לא יהיה זכאי להחזר בגין העקירה.‬ ‫ג. קיטוע חוד השן - )‪ (Apicoectomy‬חיתוך ברקמה רכה כולל הפשלת מטלית, סילוק‬ ‫מכתשית, סתימה רטרוגרדית במידת הצורך, תפרים וטיפול לפני ואחרי הקיטוע הנוסף, לפי‬ ‫המוגדר בטבלת ההחזרים. ההחזר בסעיף זה מוגבל לפעם אחת בתקופת ביטוח לכל שן.‬ ‫ד. עקירת שן חלב - שן חלב שטופלה ושולם עבורה החזר ויש לעוקרה בתוך שישה חודשים,‬ ‫תעקר על ידי רופא המטפל ללא קבלת החזר נוסף מהמבטחת. במקרה כזה המבוטח לא‬ ‫יהיה זכאי להחזר עבור העקירה.‬ ‫11. חבלות/תאונות‬ ‫הביטוח אינו מכסה טיפולים אשר הצורך בהם נגרם עקב חבלה או תאונה.‬ ‫21. עזרה ראשונה‬ ‫טיפול לשיכוך כאבים ובתנאי שאיננו חלק מטיפול שעבורו ידרוש המבוטח החזר. סעיף זה מוגבל‬ ‫לשש פעמים בתקופת ביטוח, לא יותר משני טיפולים בשנה בהפרש של חודשיים בין טיפול‬ ‫לטיפול, יש לפרט את מהות הטיפול.‬ ‫31. הטיפולים שלא הוזכרו לעיל אינם מכוסים במסגרת הביטוח‬ ‫41. הוראות כלליות‬ ‫א. אלחוש מקומי - נכלל במחיר הטיפול.‬ ‫תרופות - תרופות אשר על המבוטח לקחת לפני, במשך או לאחר הטיפול, אינן‬ ‫ג.‬ ‫נכללות במסגרת הביטוח והוצאותיהן חלות על המבוטח.‬
‫הגדרות לטיפולים פריודונטליים-נספח 3 א‬ ‫לפני התחלת הטיפול הפריודנטלי יש להקפיד על ביצוע הדרישות והנושאים הבאים:‬ ‫א.הבדיקה והטיפולים הפריודונטליים יבוצעו אך ורק ע"י רופאים פריודונטים מומחים מטעם משרד‬ ‫הבריאות או רופאים מורשים ע"י המבטח.‬ ‫ב.אין להתחיל כל טיפול פריודונטלי לפני מילוי טופס "בדיקה ואישור מראש" לטיפולים פריודונטליים‬ ‫וקבלת אישור "כלל" לזכאות המבוטח לטיפולים על פי תנאי הפוליסה. אחריות "כלל" לתשלום‬ ‫מותנית באישורה של תוכנית הטיפול מראש ובביצועה על פי האישור שניתן.‬ ‫ג.לצורך האישור מראש יגיש הפריודונט שבהסכם או המבוטח )במידה והינו מטופל על ידי פריודונט‬ ‫שאינו בהסכם עם "כלל"( רישום מפורט של ממצאי הבדיקה בפה על גבי טופס "בדיקה ואישור‬ ‫מראש", על פי ההנחיות להלן, אליו יצורף צילום סטטוס עדכני שיבוצע לפני הטיפול המדגים את‬ ‫רקמות התמיכה הגרמית )העצם האלוואולארית( ואת אזור חוד שורש השן )האפקס( של השיניים‬ ‫שהרקמות סביבן תטופלנה.‬ ‫ד.במידה ולאחר בקשת האישור מראש יוחלט ע"י הרופא המטפל על שינוי תוכנית הטיפולים‬ ‫שהוגשה, יש לבקש אישור לתיקון של התוכנית על גבי טופס חדש של "בדיקה ואישור מראש".‬ ‫ה.יש לסיים את כל הטיפולים המשמרים לפני תחילת טיפול פריודנטלי, לאחר ביצוע ההכנה‬ ‫הראשונית )הדרכה להגיינה אורלית, ניקוי אבן, עקירות, טיפולי שורש, סתימות וכד'(, יש לבצע‬ ‫הערכה מחדש לשם קביעת הצורך בהמשך טיפול פריודונטלי.‬ ‫ו.אם מתבצע טיפול פריודונטלי שמרני כגון הקצעת שורשים, קיורטאז', יש להמתין 3 חודשים לפחות‬ ‫לריפוי ולבצע הערכה מחדש של הצורך בכירורגיה פריודונטלית.‬ ‫ז.מתרפאים הזקוקים לטיפול פריודונטלי מתאפיינים לעתים בהגיינה אורלית לקויה ומודעות ירודה‬ ‫לחשיבות השמירה על בריאות הפה. יש לעשות מאמץ לשפר את גישת המתרפא, שכן בכך תלויה‬ ‫במידה רבה הצלחתו של הטיפול. במקרים אלו, במידה ולאחר שיבוצע טיפול פריודונטלי שמרני וכל‬ ‫העבודות המשמרות להם זקוק המתרפא, לא יחול שיפור בהגיינת הפה או במצב התחלואה‬ ‫הפריודונטלית, יעשה הרופא הערכה מחדש של המצב ויקבע את הפרוגנוזה של הטיפול על פי‬ ‫שיקולים הנובעים מן המצב.‬ ‫ח.הרופא המטפל הוא האחראי לכל הטיפולים הפריודונטליים שיבצע. על "כלל" לא תחול אחריות‬ ‫כלשהי לטיב הטיפולים או לטיב תוכנית הטיפול. אישור "כלל" לתוכנית הטיפול מהווה אישור על‬ ‫זכאות המבוטח לטיפולים המבוקשים ע"י הרופא המטפל על פי תנאי הפוליסה, ואינו מהווה המלצה‬ ‫לטיפול.‬ ‫)1(לאחר עיון ובדיקה ע"י "כלל", תשלח המבטחת, את תשובתה בתוך 03 יום לרופא . באישור‬ ‫יפורט גם סכום השתתפות עצמית שיהיה על המבוטח לשלם ישירות לרופא‬ ‫)2(לצורך הגשת תביעות לתשלום לטיפולים פריודונטליים יש להגיש טופס תביעה אשר בו יצוינו‬ ‫סוג הטיפול, מספרי השיניים ואשר אליו יצורפו צילומים )לגבי סד מאמלגם או מחומר מרוכב(. יש‬ ‫לצרף חשבונית על גובה סכום השתתפות עצמית של המבוטח.‬ ‫)3(תוקף האישור מראש יפוג באם פג תוקף הביטוח או לאחר 6 חודשים ,המוקדם מבין השניים,אם‬ ‫לא הוחל בטיפול מסיבה כלשהי. לאחר מכן יש לבקש אישור מחדש לביצוע הטיפול.‬ ‫)4(בנוסף לאמור לעיל, במקרים מסוימים, רשאית "כלל" להפנות את המבוטח לרופא אמון לבדיקה‬ ‫קלינית לפני או אחרי ביצוע הטיפולים.‬
‫ט.כל טיפול פריודונטלי מכוסה אחת ל תקופת הביטוח.‬ ‫א. בדיקה פריודונטלית והכנת תוכנית טיפולים‬ ‫פרושה: רישום מצב בריאותו הכללי של המבוטח אשר עלולה להיות לו השלכה על קביעת תוכנית‬ ‫הטיפול ורישום מלא של הממצאים הפריודונטליים והאורליים שיכלול :‬ ‫רישום עומק כיסים - מדידה לפחות ב - 4 נקודות לכל שן‬ ‫רישום ניידות השיניים‬ ‫0 - חוסר ניידות‬ ‫1 - ניידות הוריזונטלית עד 1 מ"מ‬ ‫2 - ניידות הוריזונטלית מעל 1 מ"מ‬ ‫3 - ניידות ורטיקלית‬ ‫רישום סימני דלקת -‬ ‫0 - בריא‬ ‫1 - דלקת קלה - אין דימום, שינוי צבע קל‬ ‫2 - דלקת בינונית - דימומים בבדיקה, בצקת, אדמומיות‬ ‫3 - דלקת חמורה - בצקת, אולצרציות, דימום ספונטני‬ ‫רישום אבנית -‬ ‫0 - אין אבנית‬ ‫1 - אבנית התחלתית - סופרא - ג'ינג'יבלית‬ ‫2 - אבנית בינונית - סופרא וסב - ג'ינג'יבלית‬ ‫3 - אבנית רבה - סופרא וסב - ג'ינג'יבלית‬ ‫רישום אובדן עצם -‬ ‫0 - בריא‬ ‫1 - התחלתי‬ ‫2 - בינוני‬ ‫3 - מתקדם‬ ‫רישום מעורבות פורקציה -‬ ‫0 - אין אפשרות חדירה עם פרוב‬ ‫1 - ניתן לחדור כ- מ"מ לתוך הפורקציה‬ ‫2 - ניתן לחדור עד אמצע עומק הפורקציה‬ ‫3 - ניתן לעבור מצד ‪ B‬לצד ‪.P/L‬‬ ‫בטופס "הבדיקה ואישור מראש" - תרשם האבחנה ותמולא תוכנית הטיפולים שנקבעה לאחר‬ ‫איסוף הממצאים.‬ ‫המבטחת תכסה בדיקה פריודונטלית אחת בתקופת הביטוח.‬ ‫ביקורת לאחר טיפול כירורגי פריודונטלי אינה נחשבת לצורך תשלום סעיף זה.‬ ‫ב. טיפול פריודונטלי שמרני‬ ‫הקצעת שורשים )‪(Root Planing‬‬ ‫פירושה: פעולה שמטרתה הסרת רובד הבקטריאלי, אבנית וחלקי צמנטום מפני שטח השורש‬ ‫ליצירת פני שטח שורש נקיים וחלקים.‬
‫פעולה זו יכולה להתבצע בסקסטנטים, בקוואדרנטים או בכל הפה, ויכולה להידרש הרדמה‬ ‫מקומית.‬ ‫המבטחת תכסה הקצעת שורשים פעם אחת בתקופת הביטוח לכל סקסטנט )6/1 פה(, מינימום 5‬ ‫שיניים‬ ‫ב - 6/1 פה. במידה וקיימות פחות מ - 5 שיניים, ישולם בהתאם למספר השיניים שטופלו.‬ ‫גרידת חניכיים )‪(Gingival Curettage‬‬ ‫פרושה : פעולה כירורגית שמטרתה הסרת האלמנטים הדלקתיים המצויים בדופן הרקמה הרכה‬ ‫בתוך הכיס הפריודונטלי.‬ ‫פעולה זו יכולה להתבצע בסקסטנטים, בקוואדרנטים או בכל הפה. פעולה זו יכולה להיעשות עם‬ ‫הרמת מטלית או בלעדיה.‬ ‫המבטחת תכסה גרידת חניכיים פעם אחת בתקופת הביטוח לכל סקסטנט )6/1 פה(, מינימום 5‬ ‫שיניים ב - 6/1 פה. במידה וקיימות פחות מ - 5 שיניים, ישולם בהתאם למספר השיניים שטופלו.‬ ‫ג. כירורגיה פריודונטלית‬ ‫טיפולים כירורגיים פריודונטליים יאושרו רק כאשר קיימת תחלואה פריודונטלית ברקמות התמיכה‬ ‫הרכות והקשות של השן המחייבת התערבות כירורגית, ואך ורק לאחר שבוצע טיפול שמרני, ועבר‬ ‫זמן של 3 חודשים לפחות מסיום טיפול שמרני זה לפני שנקבע לאחר ביצוע הערכה מחדש הצורך‬ ‫בטיפול כירורגי פריודונטלי.‬ ‫הטיפול כולל : אלחוש מקומי, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע וסיום משביע רצון‬ ‫של הטיפול. כמו כן כולל הטיפול, הסברה וייעוץ לפני ואחרי הטיפול בכלל זה הוצאת תפרים, מתן‬ ‫מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית וביקורת לאחר הטיפול.‬ ‫כריתת חניכיים )‪- (Gingivectomy‬‬ ‫פרושה : פרוצדורה כירורגית שמטרתה חיתוך חניכיים חופשיות דלקתיות על מנת שהחניכיים‬ ‫הנותרות יבריאו. המבטחת תכסה כריתת חניכיים פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה.‬ ‫ניתוח מטלית כולל ניתוח עצם והשתלת חניכיים -‬ ‫פירושו : ניתוח חניכיים שמטרתו הקטנת עומק הכיסים ו/או פגמים פתולוגיים ברקמה הגרמית ו/או‬ ‫הרכה והכולל הרמת מטלית. המבטחת תכסה ניתוח מטלית פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1‬ ‫פה. הטיפול יאושר רק כאשר קיימת תחלואה פריודנטלית ברקמות הרכות ורקמות התמיכה של‬ ‫השן.‬ ‫המבטחת תכסה ניתוח מטלית פעם אחת בתקופת הביטוח לכל סקסטנט )6/1 פה(, מינימום 5‬ ‫שיניים ב - 6/1 פה. במידה וקיימות פחות מ - 5 שיניים, ישולם בהתאם למספר השיניים שטופלו.‬ ‫הטיפול כולל : אלחוש מקומי,הרמת מטלית, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע‬ ‫וסיום משביע רצון של הטיפול. כמו כן כולל הטיפול, הסברה וייעוץ לפני ואחרי הטיפול בכלל זה‬ ‫הוצאת תפרים, מתן מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית וביקורת לאחר הטיפול.‬ ‫הארכת כותרת -‬ ‫פירושה : פעולה כירורגית לחשיפת פני שטח שורש של שן מתוך עצם המכתשית כהכנה לביצוע‬ ‫פעולה שיקומית. המבטחת תכסה הארכת כותרת פעם אחת בתקופת הביטוח לשלוש שיניים‬ ‫בלסת.‬ ‫ד. טיפולים אחרים המכוסים במסגרת הביטוח‬ ‫סד אמלגם‬ ‫פירושו : פעולה תוך כותרתית לקיבוע של שיניים עם שחזורי אמלגם המבוצעת על ידי גישור בין‬ ‫השיניים באמצעות חוט מתכתי הנמצא בתוך שחזורי האמלגם )‪.(A-splint‬‬
‫סד מחומר מרוכב )‪(splint‬‬ ‫פירושו: פעולה תוך או חוץ - כותרתית לקיבוע של שיניים עם חומר מרוכב בעזרת חוטים מתכתיים‬ ‫או שימוש בשיטת הצריבה בחומצה וחומר מרוכב.‬ ‫מוגבל לסד אחד למבוטח לתקופת הביטוח, אמלגם או סד מחומר מרוכב‬ ‫ניקוז מורסה ממקור פריודנטלי:‬ ‫טיפול כירורגי לניקוז ממקור פריודנטלי‬ ‫מוגבל לאחד ללסת לתקופת הביטוח‬ ‫ה. טיפולים שאינם מכוסים:‬ ‫1. לא יאושרו טיפולים פריודונטליים הקשורים לשיפור אסטטיקה של שחזורים פרוטטיים.‬ ‫2. סד - לילה‬ ‫3. השתלת עצם /תחליפי עצם.‬ ‫4. שימוש בממברנה.‬ ‫5. ניתוחי חניכיים לצורך פרוטטי אינם מכוסים למעט הארכת כותרת.‬ ‫6. ביצוע אוגמנטזיה, ווסטיבולופלסטי, פרנקטומי.‬ ‫7. הרמת סינוס‬
‫נספח 1‬ ‫נכון ליום 6002.4.1‬ ‫טבלת החזרים לטיפולים משמרים‬ ‫הערות‬ ‫החזר‬ ‫תיאור הטיפול‬ ‫כספי‬ ‫צרוף צילום‬ ‫"‬ ‫אחרי‬ ‫לפני‬ ‫הטיפול‬ ‫הטיפול‬ ‫05‬ ‫בדיקה ראשונית‬ ‫פעם 1 בשנת ביטוח‬ ‫05‬ ‫בדיקת פה תקופתית‬ ‫פעמיים בשנת ביטוח‬ ‫22‬ ‫*‬ ‫צילום נשך בודד‬ ‫6 פעמים ב - 3 שנים‬ ‫22‬ ‫*‬ ‫צילום פריאפיקלי בודד‬ ‫1 סטטוס או פנורמי ב - 3 שנים‬ ‫081‬ ‫*‬ ‫צילום סטטוס‬ ‫09‬ ‫*‬ ‫צילום פנורמי‬ ‫1 בשנה לכל שן, מ - 4 סתימות‬ ‫051‬ ‫סתימה‬ ‫ומעלה יש צורך בצילום אבחנתי‬ ‫בשיניים קידמיות‬ ‫002‬ ‫סתימת קולצר‬ ‫כל פין נוסף 01 ₪‬ ‫081‬ ‫סתימה + פין ‪TMS‬‬ ‫כלול במחיר הסתימה‬ ‫כיפוי מוך‬ ‫רק שיניים חלביות וכולל צילומים‬ ‫521‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫קיטוע מוך‬ ‫כולל צילומים‬ ‫033‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫טיפול שורש - תעלה אחת‬ ‫כולל צילומים‬ ‫034‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫טיפול שורש – שתי תעלות‬ ‫כולל צילומים‬ ‫035‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫טיפול שורש - שלוש תעלות‬ ‫חידוש טיפול שורש‬ ‫החזר בגובה %051‬ ‫טיפול שורש או כירורגי אצל‬ ‫כולל צילום‬ ‫541‬ ‫*‬ ‫עקירה רגילה‬ ‫כולל צילום‬ ‫59‬ ‫*‬ ‫עקירת שן נוספת‬ ‫כולל צילום‬ ‫023‬ ‫*‬ ‫עקירה כירורגית‬ ‫כולל צילום‬ ‫063‬ ‫*‬ ‫עקירת שן כלואה‬ ‫כולל צילום‬ ‫09‬ ‫*‬ ‫עקירת שן חלב‬ ‫כולל צילום‬ ‫07‬ ‫*‬ ‫עקירת שן חלב נוספת‬ ‫כולל צילומים‬ ‫063‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫קיטוע חוד השן‬ ‫כולל צילומים‬ ‫003‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫קיטוע חוד השן נוסף‬ ‫כולל צילומים‬ ‫052‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫המיסקציה ואמפוטציה‬ ‫לילדים - בשיני חלב בלבד ,גיל 21‬ ‫541‬ ‫כתר טרומי‬ ‫2 פעמים בשנה‬ ‫021‬ ‫הורדת אבן‬ ‫2 טיפולים בשנה, לפרט מהות‬ ‫09‬ ‫עזרה ראשונה‬ ‫052‬ ‫עזרה ראשונה לילה, שבת וחג‬ ‫לילדים עד גיל 21 – פעמיים בשנה‬ ‫55‬ ‫טיפול פלואוריד לילדים‬ ‫ברבע פה, בשיניים קבועות בלבד‬ ‫55‬ ‫איטום חריצים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח‬ ‫005‬ ‫הרדמה כללית‬ ‫081‬ ‫ניקוז מורסה‬ ‫004‬ ‫הוצאת אבן מבלוטת הרוק‬ ‫הערות -‬ ‫1. במקומות שסומנו ב -* לצרף צילומים.סכומי ההחזר הם בעבור הטיפולים ולמבוטחים על פי‬ ‫קבלות שימציאו לחברת הביטוח אך לא יותר מגובה ההחזר המופיע לעיל.‬
‫נספח 3‬ ‫טבלת החזרים לטיפולים פריודונטיים‬ ‫נכון ליום 6002.4.1‬ ‫הערות‬ ‫תקרת ההחזר‬ ‫סוג הטיפול‬ ‫אצל רופא פרטי‬ ‫בש"ח‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח‬ ‫00.001‬ ‫בדיקה פריודנטלית‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.071‬ ‫הקצעת שורשים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.071‬ ‫כריתת חניכיים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.071‬ ‫גרידת חניכיים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.056‬ ‫ניתוחי מטלית כולל ניתוחי עצם‬ ‫והשתלת חניכיים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח‬ ‫00.033‬ ‫סד מאמלגם או חומר מורכב‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה -‬ ‫00.041 לשן ‪I‬‬ ‫הארכת כותרת‬ ‫מקסימום 2 שיניים‬ ‫לשן נוספת סמוכה‬ ‫501‬ ‫081‬ ‫ניקוז מורסה‬ ‫הערות‬ ‫1. ההחזרים בגובה %57 מהתשלום בפועל לפי חשבונית, אך לא יותר מסכום תקרת‬ ‫ההחזר.‬ ‫2. הטיפולים ייעשו רק אצל רופאים פריודונטים מומחים.‬ ‫3. השתתפות עצמית אצל רופא הסכם %52.‬
פרקטים

Recommended

Structures
StructuresStructures
StructuresBlancaa06
 
Structures
StructuresStructures
StructuresBlancaa06
 
Wimax advanced
Wimax advancedWimax advanced
Wimax advancedanahir segovia
 
Tomatis method presentation
Tomatis method presentationTomatis method presentation
Tomatis method presentationJeannot Hoareau
 
Structures
StructuresStructures
StructuresBlancaa06
 
Structures
StructuresStructures
StructuresBlancaa06
 
ביטוח לאומי - חוק ההסדרים
ביטוח לאומי - חוק ההסדריםביטוח לאומי - חוק ההסדרים
ביטוח לאומי - חוק ההסדריםartzihiba
 
חוק ההסדרים 9.7.09
חוק ההסדרים 9.7.09חוק ההסדרים 9.7.09
חוק ההסדרים 9.7.09artzihiba
 

Recommended

Structures
StructuresStructures
StructuresBlancaa06
 
Structures
StructuresStructures
StructuresBlancaa06
 
Wimax advanced
Wimax advancedWimax advanced
Wimax advancedanahir segovia
 
Tomatis method presentation
Tomatis method presentationTomatis method presentation
Tomatis method presentationJeannot Hoareau
 
Structures
StructuresStructures
StructuresBlancaa06
 
Structures
StructuresStructures
StructuresBlancaa06
 
ביטוח לאומי - חוק ההסדרים
ביטוח לאומי - חוק ההסדריםביטוח לאומי - חוק ההסדרים
ביטוח לאומי - חוק ההסדריםartzihiba
 
חוק ההסדרים 9.7.09
חוק ההסדרים 9.7.09חוק ההסדרים 9.7.09
חוק ההסדרים 9.7.09artzihiba
 
Harel bicycle + hatzaha
Harel bicycle + hatzahaHarel bicycle + hatzaha
Harel bicycle + hatzahamoshesharan
 
רעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסי
רעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסירעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסי
רעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסיleadinghr
 
דיני ביטוח
דיני ביטוחדיני ביטוח
דיני ביטוחHaisraeli-Rotstein Law office
 
יישוב תביעות.סופי קובי צרפתי
יישוב תביעות.סופי קובי צרפתייישוב תביעות.סופי קובי צרפתי
יישוב תביעות.סופי קובי צרפתיגואטה עמוס
 
הסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברההסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברהMoshe Vakrat
 
הסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברההסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברהMoshe Vakrat
 
הודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוהודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
הודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוהודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
מצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלמצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלtal123456
 
מצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלמצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלtal4321
 
מצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלמצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלtal123456
 
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוהודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוהודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
ביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדים
ביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדיםביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדים
ביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדיםartzihiba
 
ביטוח אימהות - ילדים
ביטוח אימהות - ילדיםביטוח אימהות - ילדים
ביטוח אימהות - ילדיםartzihiba
 
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוהודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוהודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
חוק חוזה ביטוח
חוק חוזה ביטוחחוק חוזה ביטוח
חוק חוזה ביטוחfresh-concept
 
Ibituach
IbituachIbituach
IbituachIbituach Insurance
 
הודעה למלצר על תנאי העסקתו
הודעה למלצר על תנאי העסקתוהודעה למלצר על תנאי העסקתו
הודעה למלצר על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 

More Related Content

Similar to פרקטים

Harel bicycle + hatzaha
Harel bicycle + hatzahaHarel bicycle + hatzaha
Harel bicycle + hatzahamoshesharan
 
רעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסי
רעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסירעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסי
רעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסיleadinghr
 
יישוב תביעות.סופי קובי צרפתי
יישוב תביעות.סופי קובי צרפתייישוב תביעות.סופי קובי צרפתי
יישוב תביעות.סופי קובי צרפתיגואטה עמוס
 
הסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברההסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברהMoshe Vakrat
 
הסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברההסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברהMoshe Vakrat
 
הודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוהודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
הודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוהודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
מצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלמצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלtal123456
 
מצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלמצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלtal4321
 
מצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלמצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלtal123456
 
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוהודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוהודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
ביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדים
ביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדיםביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדים
ביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדיםartzihiba
 
ביטוח אימהות - ילדים
ביטוח אימהות - ילדיםביטוח אימהות - ילדים
ביטוח אימהות - ילדיםartzihiba
 
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוהודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוהודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 
חוק חוזה ביטוח
חוק חוזה ביטוחחוק חוזה ביטוח
חוק חוזה ביטוחfresh-concept
 
הודעה למלצר על תנאי העסקתו
הודעה למלצר על תנאי העסקתוהודעה למלצר על תנאי העסקתו
הודעה למלצר על תנאי העסקתוMoshe Vakrat
 

Similar to פרקטים (20)

Harel bicycle + hatzaha
Harel bicycle + hatzahaHarel bicycle + hatzaha
Harel bicycle + hatzaha
 
רעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסי
רעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסירעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסי
רעיונות יצירתיים בבניית סל הטבות לעובד-אורן פנחסי
 
דיני ביטוח
דיני ביטוחדיני ביטוח
דיני ביטוח
 
יישוב תביעות.סופי קובי צרפתי
יישוב תביעות.סופי קובי צרפתייישוב תביעות.סופי קובי צרפתי
יישוב תביעות.סופי קובי צרפתי
 
הסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברההסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברה
 
הסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברההסכם העסקה למנהל כללי של חברה
הסכם העסקה למנהל כללי של חברה
 
הודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוהודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתו
 
הודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתוהודעה למוקדן על תנאי העסקתו
הודעה למוקדן על תנאי העסקתו
 
מצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלמצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזל
 
מצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלמצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזל
 
מצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזלמצגת 21.10 אהרן ויזל
מצגת 21.10 אהרן ויזל
 
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוהודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
 
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתוהודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
הודעה למנהל מסעדה שף על תנאי העסקתו
 
ביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדים
ביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדיםביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדים
ביטוח לאומי - ביטוח אמהות - ילדים
 
ביטוח אימהות - ילדים
ביטוח אימהות - ילדיםביטוח אימהות - ילדים
ביטוח אימהות - ילדים
 
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוהודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
 
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתוהודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
הודעה למחסנאי על תנאי העסקתו
 
חוק חוזה ביטוח
חוק חוזה ביטוחחוק חוזה ביטוח
חוק חוזה ביטוח
 
Ibituach
IbituachIbituach
Ibituach
 
הודעה למלצר על תנאי העסקתו
הודעה למלצר על תנאי העסקתוהודעה למלצר על תנאי העסקתו
הודעה למלצר על תנאי העסקתו
 

פרקטים

  • 1. ‫מפרט המהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה‬ ‫פוליסה מס' 0001 - חוזה לביטוח הוצאות ריפוי שיניים לטיפולים משמרים, פריודנטיים,.‬ ‫שם בעל הפוליסה : קבוצת כלל ביטוח פנסיה ופיננסים‬ ‫6002.4.1 – 9002.3.13‬ ‫תקופת הביטוח:‬ ‫הפרמיות לביטוח שיניים :‬ ‫₪ לחודש‬ ‫- 03‬ ‫לעובד/ת‬ ‫₪ לחודש‬ ‫03‬ ‫בן/ת זוג‬ ‫₪ לחודש‬ ‫- 03‬ ‫ילד מעל גיל 12‬ ‫₪ לחודש)טיפול משמר בלבד(ילד שלישי ואילך‬ ‫- 42‬ ‫ילד עד גיל 12‬ ‫חינם.‬ ‫כללי -‬ ‫תקופת ההצטרפות של בני משפחה תהיה במשך 09 יום מתחילת הביטוח.‬ ‫1.‬ ‫לביטוח יצורפו כל העובדים החודשיים לאחר 3 חודשי עבודה בחברה.עובד שלא‬ ‫2.‬ ‫יהיה מעוניין יוכל לבטל את הצטרפותו בתוך 06 יום בכפוף לכך שלא ביצע טיפולים.‬ ‫המדד הקובע לגבי סכומי הפרמיה המצוינים לעיל הוא מדד חודש פברואר 6002‬ ‫3.‬ ‫שפורסם בתאריך 6002.3.51‬ ‫מפרט זה הינו חלק בלתי נפרד מהפוליסה ומנספחיה המצ"ב.‬ ‫4.‬
  • 2. ‫פוליסה לביטוח‬ ‫הוצאות ריפוי שיניים‬ ‫כיסוי לטיפולים‬ ‫משמרים, פריודנטליים)חניכיים(.‬ ‫לעובדי קבוצת "כלל"‬
  • 3. ‫מסמך זה ונספחיו )נספחי הגדרות לטיפולים ,טבלאות לטיפולים המכוסים אשר כוללים סכומי שיפוי‬ ‫מרביים להחזר במקרה טיפול אצל רופא פרטי וסכומי השתתפות עצמית( והמפרט מהווים את‬ ‫הפוליסה .‬ ‫בעל הפוליסה מצהיר כי הוא השלוח של כל מבוטח בנפרד לעניין פוליסה זו,לכרות את‬ ‫הפוליסה,לשנותה מעת לעת ולייצגו בכל עניין הנוגע ו/או הנובע מהפוליסה,וכי כל הודעה שתשלח‬ ‫אליו בעניינה תחשב כאילו נמסרה על ידו לכל מבוטח.‬ ‫הגדרות‬ ‫קבוצת "כלל"‬ ‫בעל הפוליסה:‬ ‫עובד של בעל הפוליסה, בתנאי ששולמה בגינו פרמיה ושמו מופיע ברשימת‬ ‫המבוטח:‬ ‫המבוטחים‬ ‫בן/בת זוגו וילדיו של העובד שבחרו להצטרף לביטוח ואשר שמם מופיע על טופס‬ ‫ההצעה המהווה חלק בלתי נפרד מפוליסה זו. ובתנאי ששולמה בגינם פרמיה‬ ‫ושמם מופיע ברשימת המבוטחים שתועבר מידי חודש‬ ‫"כלל" חברה לביטוח בע"מ‬ ‫המבטחת:‬ ‫התקופה המפורטת במפרט.‬ ‫תקופת הביטוח:‬ ‫השתתפות עצמית: סכום הצמוד למדד כמפורט בנספח טיפולים פריודנטליים-טיפולי חניכיים ואשר‬ ‫ישולם ע"י המבוטח, או יקוזז מתגמולי הביטוח שלהם הוא זכאי לפי העניין בגין‬ ‫כל טיפול שיניים כאמור בנספח לטיפולים פריודנטליים-טיפולי חניכיים.‬ ‫מדד המחירים לצרכן הכולל פירות וירקות המתפרסם ע"י הלשכה המרכזית‬ ‫מדד:‬ ‫לסטטיסטיקה ולמחקר כלכלי או ע"י גוף או מוסד מוסמך אחר או כל מדד שיבוא‬ ‫במקומו, אשר יהיה מבוסס על אותם נתונים או על חלק מהם. מדד הבסיס יהיה‬ ‫המדד הידוע במועד תחילת הביטוח בדף הרשימה כמדד הבסיס. והמדד האחרון‬ ‫יהיה המדד הידוע במועד קביעת הזכות או התשלום הכל לפי המאוחר יותר.‬ ‫טיפול שיניים בישראל למבוטח הנזקק לכך עפ"י אמות מידה רפואיות המקובלות‬ ‫מקרה הביטוח:‬ ‫באמצעות רופא שיניים. פרוט הטיפולים והשרותים הרפואיים המכוסים מפורטים‬ ‫בנספחים 1, 1א,3 ,3א‬ ‫רופא בעל רשיון ישראלי תקף המתיר לו לעסוק ברפואת שיניים או שילוחו‬ ‫רופא שיניים:‬ ‫ושהוסמך ע"י רשויות המדינה לעסוק בטיפולי שיניים .‬ ‫מרפאה בעלת כל האישורים בתוקף.‬ ‫מרפאת שיניים:‬ ‫רופא שיניים או מרפאת שיניים אשר קשורים בחוזה עם המבטחת למתן טיפול‬ ‫רופא הסכם:‬ ‫שיניים במסגרת תוכנית זו.למבטחת הזכות לעדכן מעת לעת את רשימת רופאי‬ ‫ההסכם‬ ‫רופא שיניים/מרפאת שיניים שאינו רופא הסכם.‬ ‫רופא פרטי:‬ ‫רופא שיניים בעל רישיון מומחה תקף מטעם משרד הבריאות.‬ ‫רופא מומחה:‬
  • 4. ‫הפרמיה החודשית: הסכום החודשי של דמי הביטוח הנקוב במפרט אותו חייב בעל הפוליסה לשלם‬ ‫למבטחת מידי חודש כשהוא צמוד למדד.‬ ‫הפרמיה הכוללת: סה"כ הפרמיות החודשיות שעל בעל הפוליסה לשלם למבטחת במשך כל תקופת‬ ‫הביטוח ,כשהן צמודות למדד לפי המדד הבסיסי.‬ ‫יתרת הפרמיה הכוללת: אותו חלק מהפרמיה הכוללת שלא שולם ,כפי שיהיה מזמן לזמן ,כאשר הוא‬ ‫למדד הבסיסי.‬ ‫צמוד‬ ‫1. דמי הביטוח‬ ‫דמי הביטוח ינוכו ע"י בעל הפוליסה באמצעות השכר מהעובד אשר מבוטח בעבורו ובעבור בני‬ ‫משפחתו שהצטרפו לביטוח.‬ ‫דמי הביטוח יהיו צמודים למדד והתאמת סכומי הביטוח תעשה ביום הראשון של כל חודש,‬ ‫חישוב הפרשי ההצמדה יעשה כשמדד הבסיס הוא המדד המצוין במפרט והמדד החדש הוא‬ ‫המדד שיהיה ידוע ביום ההתאמה.‬ ‫מחמת אופיו של ביטוח השיניים ,חלוקת הפרמיה הכוללת לתשלומים חודשיים ,אינה משקפת‬ ‫את חלוקת סיכוני המבטח באופן חופף ,ולכן על בעל הפוליסה לשלם את הפרמיה הכוללת‬ ‫,כלומר בגין כל תקופת הביטוח‬ ‫לפיכך,המבוטח ו/או בעל הפוליסה אינם זכאים לבטל פוליסה זו ואת חוזה הביטוח מכל סיבה‬ ‫שהיא.‬ ‫2. תגמולי הביטוח‬ ‫1.2 מקרה הביטוח הוא קבלת אחד או יותר מהטיפולים המפורטים בנספחים‬ ‫2.2 המבוטח זכאי לקבל את הטיפולים אצל כל רופאי השיניים במדינת ישראל.‬ ‫3.2 קיבל המבוטח טיפול משמר המכוסה בביטוח אצל רופא הסכם תשלם המבטחת ישירות‬ ‫לרופא ההסכם בהתאם לתנאי הפוליסה ולפי ההסדרים שבינה לבין רופא ההסכם‬ ‫והמבוטח יהיה פטור מתשלום כלשהו.‬ ‫4.2 קיבל המבוטח טיפול משמר המכוסה בביטוח אצל רופאי שאינו בהסכם תשלם המבטחת‬ ‫למבוטח תגמולי ביטוח בגין הוצאות ממשיות שהוציא לתשלום לרופא על טיפול השיניים אך‬ ‫לא יותר מסכום השיפוי המירבי הקבוע בפוליסה-נספח 1. בקשר לאותו טיפול שיניים שהיה‬ ‫בתוקף בתאריך הטיפול תוך 03 יום מהמועד שיהיו בידי המבטחת המידע והמסמכים‬ ‫הדרושים לבירור חבותה.‬ ‫5.2 קיבל המבוטח טיפול פריודנטלי, המכוסה בביטוח אצל רופא הסכם יהיה המבוטח חייב‬ ‫לשלם רק את דמי ההשתתפות העצמית הנקובים בנספח לפוליסה או באשור המבטחת‬ ‫לטיפול ליד שם הטיפול וכפי שיהיו בתוקף ביום קבלת הטיפול.‬ ‫6.2 קיבל המבוטח טיפול פריודנטלי המכוסה בביטוח אצל רופא שאינו בהסכם תשלם המבטחת‬ ‫למבוטח תגמולי ביטוח בערך של %57 מסך ההוצאה בפועל בגין הוצאות ממשיות שהוציא‬ ‫לתשלום לרופא על טיפול השיניים אך לא יותר מסכום השיפוי המירבי הקבוע בפוליסה-‬ ‫נספח 3. בקשר לאותו טיפול שיניים שהיה בתוקף בתאריך הטיפול.‬
  • 5. ‫7.2 כל הסכומים הנקובים בנספחים צמודים למדד המחירים לצרכן ויותאמו ביום הראשון של כל‬ ‫חודש. חישוב הפרשי ההצמדה יעשה כשמדד הבסיס הוא המדד שצויין במפרט והמדד‬ ‫החדש הוא המדד שיהיה ידוע ביום ההתאמה.‬
  • 6. ‫3. סייגים לחבות המבטחת‬ ‫המבטחת תהיה פטורה מתשלום תגמולי ביטוח בגין כל אחד מאלה‬ ‫בגין טיפולים אם נעשו למטרות של טיפולים אורטודונטיים.‬ ‫2.3‬ ‫כל נזק שנגרם לגופו או לרכושו של מוטב עקב טיפול לקוי או רשלנות מקצועית או בגין כל‬ ‫3.3‬ ‫טיפול הנובע מכך שנעשה אצל רופא שיניים כלשהו )לרבות רופא הסכם( או ע"י עובד של‬ ‫המרפאה בה נותן הרופא טיפול.‬ ‫.‬ ‫טיפול שיניים שהתבצע שלא בהתאם לתנאים המצויינים בפוליסה.‬ ‫7.3‬ ‫.8.3 בגין תרופות שהמבוטח נזקק להם בקשר לטיפול שיניים.‬ ‫טיפול שיניים עקב תאונה )נזק תאונתי( או חבלה.‬ ‫9.3‬ ‫01.3 בגין טיפול שיניים אשר לא נעשה על פי סטנדרטים רפואיים מקובלים.‬ ‫4. תקופת הביטוח‬ ‫תקופת הביטוח תהיה על פי התקופה המפורטת במפרט.‬ ‫1.4‬ ‫מחמת אופיו של ביטוח השיניים חלוקת הפרמיה הכוללת לתשלום‬ ‫2.4‬ ‫פרמיה חודשית, אינה משקפת את חלוקת סיכוני החברה באופן חופף, ולכן על המבוטח‬ ‫לשלם את הפרמיה הכוללת בגין, כל תקופת הביטוח, מידי חודש בחודשו.‬ ‫הביטוח יתחדש לתקופה נוספת של ביטוח לכלל המבוטחים )עובדים ובני משפחה‬ ‫3.4‬ ‫שבחרו להצטרף(, אלא אם הודיע המבטחת או בעל הפוליסה על סרוב לחדש את הביטוח‬ ‫3 חודשים לפני מועד פקיעת הביטוח.‬ ‫תקופת הביטוח המחודשת תהיה על פי אורכה כנקוב במפרט.‬ ‫5. שיטת ההצטרפות לביטוח‬ ‫לביטוח יצורפו כל העובדים החודשיים לאחר 3 חודשי עבודה , למעט‬ ‫1.5‬ ‫עובדים שיבחרו שלא להיות מבוטחים,הודעה תימסר בתוך 06 יום מתחילת הביטוח.‬ ‫2.5 יכול העובד לצרף את בן/בת זוגו בתנאי שהעובד/ת מבוטח/ת. עובד/ת שמתחתן/ת יוכלו‬ ‫לצרף את בן/בת הזוג לפוליסה בתוך 09 יום.יכול העובד לצרף את ילדיו , ובתנאי שצרף‬ ‫את בת זוגו .צרוף בני משפחה בתוך 09 יום מתחילת הביטוח‬ ‫כל עובד הרוצה לצרף את בני משפחתו ימלא ויגיש לבעל הפוליסה טופס הצטרפות‬
  • 7. ‫6. ביטול הביטוח‬ ‫הגדרות‬ ‫חל"ד - חופשה של 21 שבועות, שבהם מבוטחת שהינה בהריון נעדרת מעבודתה הן לפני יום‬ ‫העבודה המשוער והן אחריו. במונח חופשת לידה בפרק זה נכללת תקופת אימוץ, כמשמעותה‬ ‫בחוק עבודת נשים תשי"ד 4591.‬ ‫1.6 בכל אחד מהמקרים הבאים יגיע הביטוח לסיומו, הן לגבי המבוטח שהינו עובד והן לגבי בני‬ ‫משפחתו.אין ביטול של עובד או של בני משפחתו מסיבה אחרת מהמצויין להלן.‬ ‫1.1.6 פיטורים או התפטרותו של המבוטח ממקום עבודתו.‬ ‫2.1.6 בן/בת זוג של עובד שנישואיו הגיעו לקיצם בגירושין, במקרה זה תבוא תקופת‬ ‫של‬ ‫הביטוח‬ ‫בן/בת הזוג וילדיו לסיומה. אם ילדיו של המבוטח שהינו עובד ימשיכו להיות סמוכים‬ ‫על‬ ‫שולחנו לא תבוא תקופת הביטוח שלהם לסיומה.‬ ‫3.1.6 פטירתו של המבוטח.‬ ‫4.1.6 אי חזרה לעבודה מחל"ד .‬ ‫2.6 בכל אחד מהמקרים המפורטים לעיל יעביר בעל הפוליסה מכתב ביטול למבטחת.‬ ‫3.6 בכל מקרה של הפסקת הביטוח בשל אחת הסיבות המפורטות לעיל יהיה בעל הפוליסה‬ ‫חייב בתשלום דמי הביטוח גם בגין החודש בו הגיע תקופת הביטוח לסיומה.‬ ‫4.6 התחייבות המבוטחת לתשלום על פי פוליסה זו לרבות בגין תוכנית טיפול ו"אישור מראש"‬ ‫שניתנו תפוג ביום הפסקת הביטוח בשל אחת הסיבות המפורטות לעיל או מכל סיבה שהיא‬ ‫או בסיום תקופת הביטוח בתאריך המוקדם מביניהם.‬ ‫סיום הביטוח ייחשב היום האחרון בחודש בו הופסק הביטוח.‬ ‫7. תעודת הביטוח‬ ‫המבטחת תמסור לכל מבוטח תעודת ביטוח אישית אשר אינה ניתנת להעברה. את‬ ‫1.7‬ ‫הכרטיס יציג המבוטח ביחד עם תעודת הזהות שלו בפני רופא השיניים.‬ ‫2.7 באחריות המבוטח תוחזר תעודת הביטוח לידי המבטחת בתום תקופת הביטוח או אם הגיע‬ ‫הביטוח לסיומו לפני תום תקופת הביטוח בשל סיבה כלשהי.‬
  • 8. ‫8. תנאים כללים‬ ‫חובת הגילוי -‬ ‫1.8‬ ‫תנאי מוקדם להסכמתה של המבטחת לבטח את המוטבים על פי הפוליסה הוא‬ ‫שהפרטים שהמבוטח מסר בהצעת הביטוח לגבי עצמו ולגבי יתר המוטבים היו מלאים‬ ‫ונכונים וזאת בלא לגרוע מהוראת סעיפים 7-6 לחוק חוזה הביטוח תשמ"א 1891.‬ ‫שיתוף פעולה -‬ ‫2.8‬ ‫על המבוטח למסור למבטחת תוך זמן סביר לאחר שנדרש לכך את המידע‬ ‫1.2.8‬ ‫והמסמכים‬ ‫הדרושים לברור החבות ואם אינם ברשותו עליו לעזור למבטחת כמיטב יכולתו‬ ‫להשיגם.‬ ‫לא קויימה חובה לפי הסעיף לעיל במועדה, וקיומה היה מאפשר למבטחת‬ ‫2.2.8‬ ‫חבותה‬ ‫להקטין‬ ‫אין המבטחת חייבת בתגמולי הביטוח אלא במידה והיתה חייבת בהם אילו קוימה‬ ‫החובה.‬ ‫הוראה זו לא תחול בכל אחת מאלה -‬ ‫1.2.2.8 החובה לא קויימה או קויימה באיחור מסיבות מוצדקות.‬ ‫2.2.2.8 אי קיומה או איחורה לא מנע מהמבטחת את בירור חבותה ולא הכביד‬ ‫עליה את הבירור.‬ ‫3.2.8 אם המבוטח עשה במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטחת את בירור חבותה‬ ‫או להכביד עליה אין המבטחת חייבת תגמולי ביטוח אלא במידה שהיתה חייבת‬ ‫בהם אילו לא נעשה אותו דבר.‬ ‫9. סודיות רפואית‬ ‫על פי בקשת המבטחת ימציא המבוטח טופס ויתור על סודיות רפואית בקשר לטיפולים‬ ‫הרפואיים שנערכו בשיניו.‬ ‫01. בדיקה רפואית‬ ‫המבטחת תהיה זכאית לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקה רפואית אצל רופא שיניים מטעמה בשל‬ ‫כל טיפול שנערך למבוטח והמבוטח יהיה חייב להענות לדרישה זו.‬
  • 9. ‫נספח 1 א'‬ ‫הגדרות לטיפולים משמרים‬ ‫בדיקה ראשונית‬ ‫1.‬ ‫מילוי של טופס בדיקה ראשונית, אשר העתקו יועבר למבטחת..‬ ‫בדיקת הפה‬ ‫2.‬ ‫הבדיקה מוגבלת לאחת בכל שנת ביטוח, כאשר בין בדיקה לבדיקה עברו לפחות 6‬ ‫חודשים.במידה ושולמה בדיקה ראשונית,תשולם בדיקה תקופתית החל מהשנה השניה לביטוח.‬ ‫צילומי רנטגן‬ ‫3.‬ ‫א. צילום פנורמי או סטטוס -‬ ‫ייעשה לאחר בדיקה והפניה של הרופא המטפל – סטטוס/פנורמי אחד ל - 3 שנים.אין כיסוי‬ ‫לצילום סטטוס אצל מבוטחים חסרי שיניים בלסת אחת או בשתיהן,במקרה זה ישולם צילום‬ ‫פנורמי או צילום סגרי.אין כיסוי לצילום לצורך אורטודנטיה- יישור שיניים.‬ ‫ב. צילומי נשך -‬ ‫מכוסה זוג צילומי נשך אחד בכל שנת ביטוח, כאשר פרק הזמן בין זוג צילומים אחד לשני‬ ‫הוא לפחות 6 חודשים.‬ ‫ג. צילומים פריאפיקלים -‬ ‫צילומים המיועדים לאבחון )לא כולל צילומים הקשורים בעקירות וטיפולי שורש(. כיסוי בגין 6‬ ‫צילומים פריאפיקלים ב – 3 שנים.‬ ‫ניקוי אבן‬ ‫4.‬ ‫לילדים מתחת לגיל 21 תאושר ישיבה אחת ב- 3 שנים. למבוגרים ולילדים מעל גיל 21 פעמיים‬ ‫בשנה כאשר בין ניקוי אחד לשני עברו לפחות 6 חודשים.‬ ‫סתימות‬ ‫5.‬ ‫א. סתימת אמלגם/יצוקה או סתימה מחומר מרוכב או סתימה לבנה -‬ ‫מכוסה סתימה אחת בכל שן כאשר הצורך בה נובע מפגיעה עששתית בחומר השן. לא‬ ‫תאושר סתימה נוספת בשן אם לא עברה לפחות שנה מסתימה קודמת.‬ ‫סתימה אשר נעשתה אצל רופא הסכם ונשברה או נפלה ויש לחדשה בתוך שנה - תעשה על‬ ‫חשבון הרופא המטפל, כאשר מדובר בסתימה חוזרת שבוצעה אצל רופא פרטי, המבוטח לא‬ ‫יהיה זכאי להחזר בגין ביצועה בשנית.‬ ‫כיפוי מוך כלול במחיר הסתימה.‬ ‫במידה ויבוצע טיפול שורש/ קיטוע מוך תוך שנה ממועד ביצוע הסתימה, תקוזז עלות‬ ‫הסתימה מהתשלום עבור טיפול שורש/ קיטוע מוך.‬ ‫בסתימה לבנה – הביטוח מכסה סתימות כנ"ל, בשיניים קבועות 31-32 ו – 33-34.‬ ‫ב. סתימה עם פינים -‬
  • 10. ‫יאושרו עד שלושה פינים לסתימה, ובתנאי שהם פינים פרה פולפריים.‬ ‫סתימה זמנית - אין החזר נפרד עבור סתימה זמנית.‬ ‫ג.‬ ‫ד. סתימה לאחר טיפול שורש - תאושר רק במידה והיא עונה על הקריטריונים של שיחזור‬ ‫תפקודי השן‬ ‫ה. מ 4- סתימות ומעלה נא לצרף צילומי נשך או צילומים פריאפיקלים.‬ ‫כתרים טרומיים לילדים‬ ‫6.‬ ‫לילדים עד גיל 21 ובשיני חלב בלבד,כתר אחד לשן לתקופת הביטוח, יאושרו כתרים טרומיים‬ ‫במידה ואין אפשרות לשיחזור השן על ידי סתימת אמלגם )בצירוף צילום אחרי(.‬ ‫טיפול בפלואוריד לילדים‬ ‫7.‬ ‫טיפול למניעת עששת ע"י תמיסת פלואור המונחת בפה באמצעות כפות חד - פעמיות, טיפול‬ ‫זה מכוסה פעמיים בכל שנת ביטוח בהפרש של 6 חודשים בין טיפול לטיפול. טיפול זה מאושר‬ ‫לילדים עד גיל 21.‬ ‫איטום חריצים‬ ‫8.‬ ‫איטום חריצים אוקלוזלים של שיניים קבועות באמצעות חומר מרוכב, הטיפול מוגבל לילדים עד‬ ‫גיל 51 פעם אחת בשנה לכל רבע פה )עד 2 שיניים, שיניים 5,6,7( בשיניים קבועות בלבד.‬ ‫טיפולים במוך השן‬ ‫9.‬ ‫א. טיפולי שורש בשיניים קבועות -‬ ‫טיפול שורש מכוסה במסגרת הביטוח אם הוא תוצאה ישירה מפגיעה עששתית במוך השן -‬ ‫המודגמת בצילום הרנטגן שלפני הטיפול )אשר נעשה לפני כל פעולת קידוח בשן( ואשר‬ ‫גרמה לדלקת מוך השן נמק או מורסה או עקב פגיעה טראומטית או אוקלוזלית או לצורך‬ ‫טיפול פריודנטלי .‬ ‫הביטוח אינו מכסה טיפולי שורש לצרכי פרוטטיקה או טיפול שורש הנגרם עקב השחזת השן‬ ‫לקבלת שיחזור פרוטטי , שחיקה, המיסקציה/ ריזקציה.‬ ‫שן אשר עברה קידוח ו/או סתימה זמנית כהכנה לטיפול שורש ולא קיבלה אישור מוקדם‬ ‫מהמבטחת לביצוע, הטיפול לא מכוסה בביטוח והמבוטח לא יהיה זכאי להחזר בעבור טיפול‬ ‫שורש בשן זו.‬ ‫ההחזר עבור טיפול השורש כולל צילומים ואינו כולל סתימה.‬ ‫הביטוח מכסה חידוש טיפול שורש אחד לשן בכפוף לצורך רפואי ובתנאי שלא בוצע טיפול‬ ‫שורש באותה השן בתקופת הביטוח ושולמה תמורתו ע"י המבטחת.‬ ‫ב. הביטוח לא מכסה קיטוע מוך חי )פולופוטומי( או אפקסיפיקציה בשיניים קבועות.‬ ‫שיני חלב - בשיני חלב יאושרו קיטוע מוך חי )פולופוטומי( אחד לכל שן חלב‬ ‫ג.‬ ‫בתקופת ביטוח. ההחזר עבור קיטוע מוך כולל גם צילומים. אין כיסוי לטיפולי שורש‬ ‫)פולפקטומי( בשיני חלב.‬ ‫ד.‬
  • 11. ‫שירותים כירורגיים‬ ‫01.‬ ‫א. עקירה רגילה - אין הגבלה במספר העקירות למבוטח. העקירה מכוסה באם היא נדרשת‬ ‫בשל הרס נרחב של כותרת השן ללא אפשרות שיחזור או של מנגנון התמיכה שלה. לא‬ ‫יאושרו עקירות מסיבות פרוטטיות, או אורטודנטיות. במידה ונעקרו באותה ישיבה מספר‬ ‫שיניים יהיה התשלום עבורם כפי שמופיע בטבלת ההחזרים לעקירת שן נוספת..‬ ‫ב. עקירה כירורגית - הוצאת שן אשר מחייבת הפשלת מטלית רקמה רכה, הורדת עצם‬ ‫מכתשית ותפרים. ההחזר כולל בין השאר צילום וטיפול לפני ואחרי העקירה.‬ ‫אם באותה ישיבה נעקרו כירורגית מספר שיניים תחשב עקירה אחת לעקירה כירורגית ושאר‬ ‫העקירות לעקירת שן נוספת. קביעת רופא של המבטחת באמצעות הצילומים היא הקובעת‬ ‫בקשר לצורך ולתשלום עבור עקירה כירורגית.‬ ‫בהתייחס לסעיפים א', ב' ו - ג' - שן שטופלה ושולם עבורה החזר ויש לעוקרה תוך שנה,‬ ‫תבוצע העקירה ע"י הרופא המטפל ללא קבלת החזר נוסף מהמבטחת. במקרה כזה‬ ‫המבוטח לא יהיה זכאי להחזר בגין העקירה.‬ ‫ג. קיטוע חוד השן - )‪ (Apicoectomy‬חיתוך ברקמה רכה כולל הפשלת מטלית, סילוק‬ ‫מכתשית, סתימה רטרוגרדית במידת הצורך, תפרים וטיפול לפני ואחרי הקיטוע הנוסף, לפי‬ ‫המוגדר בטבלת ההחזרים. ההחזר בסעיף זה מוגבל לפעם אחת בתקופת ביטוח לכל שן.‬ ‫ד. עקירת שן חלב - שן חלב שטופלה ושולם עבורה החזר ויש לעוקרה בתוך שישה חודשים,‬ ‫תעקר על ידי רופא המטפל ללא קבלת החזר נוסף מהמבטחת. במקרה כזה המבוטח לא‬ ‫יהיה זכאי להחזר עבור העקירה.‬ ‫11. חבלות/תאונות‬ ‫הביטוח אינו מכסה טיפולים אשר הצורך בהם נגרם עקב חבלה או תאונה.‬ ‫21. עזרה ראשונה‬ ‫טיפול לשיכוך כאבים ובתנאי שאיננו חלק מטיפול שעבורו ידרוש המבוטח החזר. סעיף זה מוגבל‬ ‫לשש פעמים בתקופת ביטוח, לא יותר משני טיפולים בשנה בהפרש של חודשיים בין טיפול‬ ‫לטיפול, יש לפרט את מהות הטיפול.‬ ‫31. הטיפולים שלא הוזכרו לעיל אינם מכוסים במסגרת הביטוח‬ ‫41. הוראות כלליות‬ ‫א. אלחוש מקומי - נכלל במחיר הטיפול.‬ ‫תרופות - תרופות אשר על המבוטח לקחת לפני, במשך או לאחר הטיפול, אינן‬ ‫ג.‬ ‫נכללות במסגרת הביטוח והוצאותיהן חלות על המבוטח.‬
  • 12. ‫הגדרות לטיפולים פריודונטליים-נספח 3 א‬ ‫לפני התחלת הטיפול הפריודנטלי יש להקפיד על ביצוע הדרישות והנושאים הבאים:‬ ‫א.הבדיקה והטיפולים הפריודונטליים יבוצעו אך ורק ע"י רופאים פריודונטים מומחים מטעם משרד‬ ‫הבריאות או רופאים מורשים ע"י המבטח.‬ ‫ב.אין להתחיל כל טיפול פריודונטלי לפני מילוי טופס "בדיקה ואישור מראש" לטיפולים פריודונטליים‬ ‫וקבלת אישור "כלל" לזכאות המבוטח לטיפולים על פי תנאי הפוליסה. אחריות "כלל" לתשלום‬ ‫מותנית באישורה של תוכנית הטיפול מראש ובביצועה על פי האישור שניתן.‬ ‫ג.לצורך האישור מראש יגיש הפריודונט שבהסכם או המבוטח )במידה והינו מטופל על ידי פריודונט‬ ‫שאינו בהסכם עם "כלל"( רישום מפורט של ממצאי הבדיקה בפה על גבי טופס "בדיקה ואישור‬ ‫מראש", על פי ההנחיות להלן, אליו יצורף צילום סטטוס עדכני שיבוצע לפני הטיפול המדגים את‬ ‫רקמות התמיכה הגרמית )העצם האלוואולארית( ואת אזור חוד שורש השן )האפקס( של השיניים‬ ‫שהרקמות סביבן תטופלנה.‬ ‫ד.במידה ולאחר בקשת האישור מראש יוחלט ע"י הרופא המטפל על שינוי תוכנית הטיפולים‬ ‫שהוגשה, יש לבקש אישור לתיקון של התוכנית על גבי טופס חדש של "בדיקה ואישור מראש".‬ ‫ה.יש לסיים את כל הטיפולים המשמרים לפני תחילת טיפול פריודנטלי, לאחר ביצוע ההכנה‬ ‫הראשונית )הדרכה להגיינה אורלית, ניקוי אבן, עקירות, טיפולי שורש, סתימות וכד'(, יש לבצע‬ ‫הערכה מחדש לשם קביעת הצורך בהמשך טיפול פריודונטלי.‬ ‫ו.אם מתבצע טיפול פריודונטלי שמרני כגון הקצעת שורשים, קיורטאז', יש להמתין 3 חודשים לפחות‬ ‫לריפוי ולבצע הערכה מחדש של הצורך בכירורגיה פריודונטלית.‬ ‫ז.מתרפאים הזקוקים לטיפול פריודונטלי מתאפיינים לעתים בהגיינה אורלית לקויה ומודעות ירודה‬ ‫לחשיבות השמירה על בריאות הפה. יש לעשות מאמץ לשפר את גישת המתרפא, שכן בכך תלויה‬ ‫במידה רבה הצלחתו של הטיפול. במקרים אלו, במידה ולאחר שיבוצע טיפול פריודונטלי שמרני וכל‬ ‫העבודות המשמרות להם זקוק המתרפא, לא יחול שיפור בהגיינת הפה או במצב התחלואה‬ ‫הפריודונטלית, יעשה הרופא הערכה מחדש של המצב ויקבע את הפרוגנוזה של הטיפול על פי‬ ‫שיקולים הנובעים מן המצב.‬ ‫ח.הרופא המטפל הוא האחראי לכל הטיפולים הפריודונטליים שיבצע. על "כלל" לא תחול אחריות‬ ‫כלשהי לטיב הטיפולים או לטיב תוכנית הטיפול. אישור "כלל" לתוכנית הטיפול מהווה אישור על‬ ‫זכאות המבוטח לטיפולים המבוקשים ע"י הרופא המטפל על פי תנאי הפוליסה, ואינו מהווה המלצה‬ ‫לטיפול.‬ ‫)1(לאחר עיון ובדיקה ע"י "כלל", תשלח המבטחת, את תשובתה בתוך 03 יום לרופא . באישור‬ ‫יפורט גם סכום השתתפות עצמית שיהיה על המבוטח לשלם ישירות לרופא‬ ‫)2(לצורך הגשת תביעות לתשלום לטיפולים פריודונטליים יש להגיש טופס תביעה אשר בו יצוינו‬ ‫סוג הטיפול, מספרי השיניים ואשר אליו יצורפו צילומים )לגבי סד מאמלגם או מחומר מרוכב(. יש‬ ‫לצרף חשבונית על גובה סכום השתתפות עצמית של המבוטח.‬ ‫)3(תוקף האישור מראש יפוג באם פג תוקף הביטוח או לאחר 6 חודשים ,המוקדם מבין השניים,אם‬ ‫לא הוחל בטיפול מסיבה כלשהי. לאחר מכן יש לבקש אישור מחדש לביצוע הטיפול.‬ ‫)4(בנוסף לאמור לעיל, במקרים מסוימים, רשאית "כלל" להפנות את המבוטח לרופא אמון לבדיקה‬ ‫קלינית לפני או אחרי ביצוע הטיפולים.‬
  • 13. ‫ט.כל טיפול פריודונטלי מכוסה אחת ל תקופת הביטוח.‬ ‫א. בדיקה פריודונטלית והכנת תוכנית טיפולים‬ ‫פרושה: רישום מצב בריאותו הכללי של המבוטח אשר עלולה להיות לו השלכה על קביעת תוכנית‬ ‫הטיפול ורישום מלא של הממצאים הפריודונטליים והאורליים שיכלול :‬ ‫רישום עומק כיסים - מדידה לפחות ב - 4 נקודות לכל שן‬ ‫רישום ניידות השיניים‬ ‫0 - חוסר ניידות‬ ‫1 - ניידות הוריזונטלית עד 1 מ"מ‬ ‫2 - ניידות הוריזונטלית מעל 1 מ"מ‬ ‫3 - ניידות ורטיקלית‬ ‫רישום סימני דלקת -‬ ‫0 - בריא‬ ‫1 - דלקת קלה - אין דימום, שינוי צבע קל‬ ‫2 - דלקת בינונית - דימומים בבדיקה, בצקת, אדמומיות‬ ‫3 - דלקת חמורה - בצקת, אולצרציות, דימום ספונטני‬ ‫רישום אבנית -‬ ‫0 - אין אבנית‬ ‫1 - אבנית התחלתית - סופרא - ג'ינג'יבלית‬ ‫2 - אבנית בינונית - סופרא וסב - ג'ינג'יבלית‬ ‫3 - אבנית רבה - סופרא וסב - ג'ינג'יבלית‬ ‫רישום אובדן עצם -‬ ‫0 - בריא‬ ‫1 - התחלתי‬ ‫2 - בינוני‬ ‫3 - מתקדם‬ ‫רישום מעורבות פורקציה -‬ ‫0 - אין אפשרות חדירה עם פרוב‬ ‫1 - ניתן לחדור כ- מ"מ לתוך הפורקציה‬ ‫2 - ניתן לחדור עד אמצע עומק הפורקציה‬ ‫3 - ניתן לעבור מצד ‪ B‬לצד ‪.P/L‬‬ ‫בטופס "הבדיקה ואישור מראש" - תרשם האבחנה ותמולא תוכנית הטיפולים שנקבעה לאחר‬ ‫איסוף הממצאים.‬ ‫המבטחת תכסה בדיקה פריודונטלית אחת בתקופת הביטוח.‬ ‫ביקורת לאחר טיפול כירורגי פריודונטלי אינה נחשבת לצורך תשלום סעיף זה.‬ ‫ב. טיפול פריודונטלי שמרני‬ ‫הקצעת שורשים )‪(Root Planing‬‬ ‫פירושה: פעולה שמטרתה הסרת רובד הבקטריאלי, אבנית וחלקי צמנטום מפני שטח השורש‬ ‫ליצירת פני שטח שורש נקיים וחלקים.‬
  • 14. ‫פעולה זו יכולה להתבצע בסקסטנטים, בקוואדרנטים או בכל הפה, ויכולה להידרש הרדמה‬ ‫מקומית.‬ ‫המבטחת תכסה הקצעת שורשים פעם אחת בתקופת הביטוח לכל סקסטנט )6/1 פה(, מינימום 5‬ ‫שיניים‬ ‫ב - 6/1 פה. במידה וקיימות פחות מ - 5 שיניים, ישולם בהתאם למספר השיניים שטופלו.‬ ‫גרידת חניכיים )‪(Gingival Curettage‬‬ ‫פרושה : פעולה כירורגית שמטרתה הסרת האלמנטים הדלקתיים המצויים בדופן הרקמה הרכה‬ ‫בתוך הכיס הפריודונטלי.‬ ‫פעולה זו יכולה להתבצע בסקסטנטים, בקוואדרנטים או בכל הפה. פעולה זו יכולה להיעשות עם‬ ‫הרמת מטלית או בלעדיה.‬ ‫המבטחת תכסה גרידת חניכיים פעם אחת בתקופת הביטוח לכל סקסטנט )6/1 פה(, מינימום 5‬ ‫שיניים ב - 6/1 פה. במידה וקיימות פחות מ - 5 שיניים, ישולם בהתאם למספר השיניים שטופלו.‬ ‫ג. כירורגיה פריודונטלית‬ ‫טיפולים כירורגיים פריודונטליים יאושרו רק כאשר קיימת תחלואה פריודונטלית ברקמות התמיכה‬ ‫הרכות והקשות של השן המחייבת התערבות כירורגית, ואך ורק לאחר שבוצע טיפול שמרני, ועבר‬ ‫זמן של 3 חודשים לפחות מסיום טיפול שמרני זה לפני שנקבע לאחר ביצוע הערכה מחדש הצורך‬ ‫בטיפול כירורגי פריודונטלי.‬ ‫הטיפול כולל : אלחוש מקומי, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע וסיום משביע רצון‬ ‫של הטיפול. כמו כן כולל הטיפול, הסברה וייעוץ לפני ואחרי הטיפול בכלל זה הוצאת תפרים, מתן‬ ‫מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית וביקורת לאחר הטיפול.‬ ‫כריתת חניכיים )‪- (Gingivectomy‬‬ ‫פרושה : פרוצדורה כירורגית שמטרתה חיתוך חניכיים חופשיות דלקתיות על מנת שהחניכיים‬ ‫הנותרות יבריאו. המבטחת תכסה כריתת חניכיים פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה.‬ ‫ניתוח מטלית כולל ניתוח עצם והשתלת חניכיים -‬ ‫פירושו : ניתוח חניכיים שמטרתו הקטנת עומק הכיסים ו/או פגמים פתולוגיים ברקמה הגרמית ו/או‬ ‫הרכה והכולל הרמת מטלית. המבטחת תכסה ניתוח מטלית פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1‬ ‫פה. הטיפול יאושר רק כאשר קיימת תחלואה פריודנטלית ברקמות הרכות ורקמות התמיכה של‬ ‫השן.‬ ‫המבטחת תכסה ניתוח מטלית פעם אחת בתקופת הביטוח לכל סקסטנט )6/1 פה(, מינימום 5‬ ‫שיניים ב - 6/1 פה. במידה וקיימות פחות מ - 5 שיניים, ישולם בהתאם למספר השיניים שטופלו.‬ ‫הטיפול כולל : אלחוש מקומי,הרמת מטלית, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע‬ ‫וסיום משביע רצון של הטיפול. כמו כן כולל הטיפול, הסברה וייעוץ לפני ואחרי הטיפול בכלל זה‬ ‫הוצאת תפרים, מתן מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית וביקורת לאחר הטיפול.‬ ‫הארכת כותרת -‬ ‫פירושה : פעולה כירורגית לחשיפת פני שטח שורש של שן מתוך עצם המכתשית כהכנה לביצוע‬ ‫פעולה שיקומית. המבטחת תכסה הארכת כותרת פעם אחת בתקופת הביטוח לשלוש שיניים‬ ‫בלסת.‬ ‫ד. טיפולים אחרים המכוסים במסגרת הביטוח‬ ‫סד אמלגם‬ ‫פירושו : פעולה תוך כותרתית לקיבוע של שיניים עם שחזורי אמלגם המבוצעת על ידי גישור בין‬ ‫השיניים באמצעות חוט מתכתי הנמצא בתוך שחזורי האמלגם )‪.(A-splint‬‬
  • 15. ‫סד מחומר מרוכב )‪(splint‬‬ ‫פירושו: פעולה תוך או חוץ - כותרתית לקיבוע של שיניים עם חומר מרוכב בעזרת חוטים מתכתיים‬ ‫או שימוש בשיטת הצריבה בחומצה וחומר מרוכב.‬ ‫מוגבל לסד אחד למבוטח לתקופת הביטוח, אמלגם או סד מחומר מרוכב‬ ‫ניקוז מורסה ממקור פריודנטלי:‬ ‫טיפול כירורגי לניקוז ממקור פריודנטלי‬ ‫מוגבל לאחד ללסת לתקופת הביטוח‬ ‫ה. טיפולים שאינם מכוסים:‬ ‫1. לא יאושרו טיפולים פריודונטליים הקשורים לשיפור אסטטיקה של שחזורים פרוטטיים.‬ ‫2. סד - לילה‬ ‫3. השתלת עצם /תחליפי עצם.‬ ‫4. שימוש בממברנה.‬ ‫5. ניתוחי חניכיים לצורך פרוטטי אינם מכוסים למעט הארכת כותרת.‬ ‫6. ביצוע אוגמנטזיה, ווסטיבולופלסטי, פרנקטומי.‬ ‫7. הרמת סינוס‬
  • 16. ‫נספח 1‬ ‫נכון ליום 6002.4.1‬ ‫טבלת החזרים לטיפולים משמרים‬ ‫הערות‬ ‫החזר‬ ‫תיאור הטיפול‬ ‫כספי‬ ‫צרוף צילום‬ ‫"‬ ‫אחרי‬ ‫לפני‬ ‫הטיפול‬ ‫הטיפול‬ ‫05‬ ‫בדיקה ראשונית‬ ‫פעם 1 בשנת ביטוח‬ ‫05‬ ‫בדיקת פה תקופתית‬ ‫פעמיים בשנת ביטוח‬ ‫22‬ ‫*‬ ‫צילום נשך בודד‬ ‫6 פעמים ב - 3 שנים‬ ‫22‬ ‫*‬ ‫צילום פריאפיקלי בודד‬ ‫1 סטטוס או פנורמי ב - 3 שנים‬ ‫081‬ ‫*‬ ‫צילום סטטוס‬ ‫09‬ ‫*‬ ‫צילום פנורמי‬ ‫1 בשנה לכל שן, מ - 4 סתימות‬ ‫051‬ ‫סתימה‬ ‫ומעלה יש צורך בצילום אבחנתי‬ ‫בשיניים קידמיות‬ ‫002‬ ‫סתימת קולצר‬ ‫כל פין נוסף 01 ₪‬ ‫081‬ ‫סתימה + פין ‪TMS‬‬ ‫כלול במחיר הסתימה‬ ‫כיפוי מוך‬ ‫רק שיניים חלביות וכולל צילומים‬ ‫521‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫קיטוע מוך‬ ‫כולל צילומים‬ ‫033‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫טיפול שורש - תעלה אחת‬ ‫כולל צילומים‬ ‫034‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫טיפול שורש – שתי תעלות‬ ‫כולל צילומים‬ ‫035‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫טיפול שורש - שלוש תעלות‬ ‫חידוש טיפול שורש‬ ‫החזר בגובה %051‬ ‫טיפול שורש או כירורגי אצל‬ ‫כולל צילום‬ ‫541‬ ‫*‬ ‫עקירה רגילה‬ ‫כולל צילום‬ ‫59‬ ‫*‬ ‫עקירת שן נוספת‬ ‫כולל צילום‬ ‫023‬ ‫*‬ ‫עקירה כירורגית‬ ‫כולל צילום‬ ‫063‬ ‫*‬ ‫עקירת שן כלואה‬ ‫כולל צילום‬ ‫09‬ ‫*‬ ‫עקירת שן חלב‬ ‫כולל צילום‬ ‫07‬ ‫*‬ ‫עקירת שן חלב נוספת‬ ‫כולל צילומים‬ ‫063‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫קיטוע חוד השן‬ ‫כולל צילומים‬ ‫003‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫קיטוע חוד השן נוסף‬ ‫כולל צילומים‬ ‫052‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫המיסקציה ואמפוטציה‬ ‫לילדים - בשיני חלב בלבד ,גיל 21‬ ‫541‬ ‫כתר טרומי‬ ‫2 פעמים בשנה‬ ‫021‬ ‫הורדת אבן‬ ‫2 טיפולים בשנה, לפרט מהות‬ ‫09‬ ‫עזרה ראשונה‬ ‫052‬ ‫עזרה ראשונה לילה, שבת וחג‬ ‫לילדים עד גיל 21 – פעמיים בשנה‬ ‫55‬ ‫טיפול פלואוריד לילדים‬ ‫ברבע פה, בשיניים קבועות בלבד‬ ‫55‬ ‫איטום חריצים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח‬ ‫005‬ ‫הרדמה כללית‬ ‫081‬ ‫ניקוז מורסה‬ ‫004‬ ‫הוצאת אבן מבלוטת הרוק‬ ‫הערות -‬ ‫1. במקומות שסומנו ב -* לצרף צילומים.סכומי ההחזר הם בעבור הטיפולים ולמבוטחים על פי‬ ‫קבלות שימציאו לחברת הביטוח אך לא יותר מגובה ההחזר המופיע לעיל.‬
  • 17. ‫נספח 3‬ ‫טבלת החזרים לטיפולים פריודונטיים‬ ‫נכון ליום 6002.4.1‬ ‫הערות‬ ‫תקרת ההחזר‬ ‫סוג הטיפול‬ ‫אצל רופא פרטי‬ ‫בש"ח‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח‬ ‫00.001‬ ‫בדיקה פריודנטלית‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.071‬ ‫הקצעת שורשים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.071‬ ‫כריתת חניכיים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.071‬ ‫גרידת חניכיים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.056‬ ‫ניתוחי מטלית כולל ניתוחי עצם‬ ‫והשתלת חניכיים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח‬ ‫00.033‬ ‫סד מאמלגם או חומר מורכב‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה -‬ ‫00.041 לשן ‪I‬‬ ‫הארכת כותרת‬ ‫מקסימום 2 שיניים‬ ‫לשן נוספת סמוכה‬ ‫501‬ ‫081‬ ‫ניקוז מורסה‬ ‫הערות‬ ‫1. ההחזרים בגובה %57 מהתשלום בפועל לפי חשבונית, אך לא יותר מסכום תקרת‬ ‫ההחזר.‬ ‫2. הטיפולים ייעשו רק אצל רופאים פריודונטים מומחים.‬ ‫3. השתתפות עצמית אצל רופא הסכם %52.‬