Emergencias otorrinologicas

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Emergencias otorrinologicas

  1. 1. EMERGENCIAS OTORRINOLOGICAS Epistaxis - Obstrucción nasal aguda - Rinosinusitis aguda - Cuerpos extraños en garganta y nariz - Flemón periamigdalino - Hemorragia postamigdalectomía ERICK URIEL ECHAVARRIA DELGADO DR GUILLERMO FONSECA CIRUGIA II OTORRINOLARINGOLOGÍA
  2. 2. EEPPIISSTTAAXXIISS CCOONNCCEEPPTTOO SSee ddeennoommiinnaa eeppiissttaaxxiiss aa ttooddoo ffeennóómmeennoo hheemmoorrrráággiiccoo oorriiggiinnaaddoo eenn llaass ffoossaass nnaassaalleess
  3. 3. AANNAATTOOMMIIAA
  4. 4. EPISTAXIS Anterior Posterior Art. Esfenopalatina Moderada a grave En adultos 10% Plexo de Kiesseelbach Leve a moderada En niños y jovenes 90% Fácil de solucionar Se ve origen de sang. Difícil de solucionar No se ve origen CLASIFICACION
  5. 5. EEttiioollooggííaa EN INFANCIA Inflamación mucosa: Generalmente infecciosas Cuerpos extraños: Hemorragias poco abundantes Traumatismos: Sobretodo rascado Esencial
  6. 6. EETTIIOOLLOOGGIIAA EN PUBERTAD Enfermedad de Werloff * Nasoangiofibroma: hemorragias repetidas en región posterior *Es una enfermedad cuya causa se desconoce, pero es de naturaleza inmunológica, se han detectado anticuerpos IgG antiplaquetarios.
  7. 7. EETTIIOOLLOOGGIIAA EPISTAXIS EN ADULTO Causas Generales Causas locales - Hipertensión - Endocrinas -Ulcera y perforación del septunasal -Cuerpos extraños - Tumores
  8. 8. EETTIIOOLLOOGGIIAA En todas Edades Enfermedades hemorragíparas Traumatismo Síndrome trombocitopénico Síndrome coagulopático
  9. 9. DX DIFERENCIAL Hematemesis: sangre parcialmente digerida Hemoptisis: sangre espumosa, la sangre asciende Ruptura de lamina cribosa: sangre mezclada con LCR no coagula fácilmente
  10. 10. DIAGNÓSTICO EXPLORATORIO Hemoglobina comparación Perfil coagulación discracias o anticoagulación Epistaxis leve: expulsión brusca, unilateral, estado general satisfactorio Epistaxis grave: abundante y recidivante. Estado general,: palidez, hipotenso, taquicárdico Rinoscopia anterior: Anterior (90% ). Precaución con diabéticos, hipertensos y ancianos  Posterior Factores de riesgo, circunstancias, volumen, etiología, dx diferencial
  11. 11. TRATAMIENTO •Reposo absoluto. •Posición semisentado, cabeza hacia adelante Tranquilizar al paciente. Si fuese necesario  Diazepam 5mg sublingual. Compresión digital externa con pinza P-I (5-10 min)
  12. 12. ANTES DE…  Se puede utilizar oximetazolina al 0,05%, lidocaína al 2% con epinefrina.  Explorar fosas nasales y orofaringe  Si no cede volver a intentarlo.  Si hubieran materiales necesarios se puede hacer: fotocoagulación láser, cauterización con nitrato de Ag, eléctrico.  Si todo esto no funciona…
  13. 13. TAPONAMIENTO ANTERIOR  Materiales: Company Logo
  14. 14. TAPONAMIENTO ANTERIOR  Procedimiento Company Logo
  15. 15. TAPONAMIENTO ANTERIOR  Procedimiento Puede ser necesario taponamiento bilateral Posibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epífora Retirar luego de 48 a 72 horas (anticoagulados se deja 4-7 días) Se puede usar su hubiese Merocel ® Company Logo
  16. 16. COBERTURA ANTIBIÓTICA Company Logo
  17. 17. TAPONAMIENTO POSTERIOR  Materiales: = Company Logo
  18. 18. TAPONAMIENTO POSTERIOR Company Logo
  19. 19. RECOMENDACIONES  Recomendar a los pacientes:  Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado.  Dieta blanda y fría.  Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol.  Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días.  Evitar estornudos enérgicos y no limpiarse la nariz en un par de días.  En niños, cortar las uñas con frecuencia.  Lavado de boca con agua carbonatada.  Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un paño en la nuca o masticar hielo (produce una vasoconstricción refleja) y una gasa o algodón impregnados en agua oxigenada en la fosa nasal, comprimiendo digitalmente las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos, de forma firme y constante.  Si el sangrado no cede, existe algún problema respiratorio o hay un cuerpo extraño en la nariz debe acudir al médico de manera urgente.
  20. 20. RECOMENDACIONES  Puede ser necesaria la valoración por un ORL, hematólogo u otro especialista según la situación del paciente, y no sólo ante un taponamiento posterior, llegando a ser necesarios procedimientos más especializados: embolización arterial, ligadura arterial quirúrgica o dermoplastia nasal, entre otros.
  21. 21. OBSTRUCCIÓN NASAL AGUDA
  22. 22. OBSTRUCCIÓN NASAL AGUDA Definición.- La deficiencia o insuficiencia en la ventilación nasal, se conoce como obstrucción de las vías aéreas superiores, predominantemente durante el momento de la inspiración, lo que no excluye la existencia de obstrucción nasal espiratoria.
  23. 23. FRACTURAS NASALES
  24. 24. EPIDEMIOLOGÍA  hombres:mujeres, 2:1.  En los niños las caídas y los traumas directos son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes de tránsito.  representan el 50% de las lesiones faciales. ETIOLOGIA agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales.
  25. 25. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES (clasificación de Stranc)  Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique.  Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar.  Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido- orbitarias.
  26. 26. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES (clasificación de Rohrich)
  27. 27. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES (práctica clínica )  Fracturas nasales simples.  Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos.
  28. 28. DDiiaaggnnóóssttiiccoo TTrraauummaa ddee 11//33 mmeeddiioo ddee ccaarraa SSOOSSPPEECCHHAA  CCóómmoo ffuuee eell aacccciiddeennttee?? fecha y hora, dirección intensidad  EEppiissttaaxxiiss??  DDeeffoorrmmiiddaadd EExxtteerrnnaa??  OObbssttrruucccciióónn NNaassaall oo FFrraaccttuurraass AAnntteerriioorreess??
  29. 29. DDiiaaggnnóóssttiiccoo EExxáámmeenn FFííssiiccoo::  DDeeffoorrmmiiddaadd  DDeessvviiaacciióónn  CCoonnttoorrnnoo AAnnoorrmmaall  LLaacceerraacciioonneess  EEqquuiimmoossiiss  HHeemmaattoommaa SSSSEEEEVVVVEEEERRRROOOO •Edema Palpebral •Quémosis Escleral •Equimosis Periorbitaria •Hemorragia Subconjuntival Interna Mediante rinoscopia anterior y previa aspiración de restos hemáticos remanentes. EDEMA 3-6 horas después
  30. 30. TRATAMIENTO INMEDIATO  Definir manejo y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal. El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral.
  31. 31. TRATAMIENTO INMEDIATO
  32. 32. RReedduucccciióónn AAbbiieerrttaa oo CCeerrrraaddaa??  Indicaciones para Reducción Cerrada:  Fx Unilateral o Bilateral del Hueso Nasal  Fx Complejo Naso-Septal con Desviación MENOR a la mitad del ancho del puente nasal  Indicaciones para Reducción Abierta:  Fx-Dislocación Extensa de Huesos Nasales y Septum  Desviación de la Pirámide Nasal que excede la mitad del ancho del puente nasal  Fx-Dislocación del Septum Caudal  Fx septales Abiertas  Deformidad persistente después de Reducción Cerrada  FX naso-septales después de 3 semanas
  33. 33. TRATAMIENTO INMEDIATO Tiempo ppaarraa RReeaalliizzaarr RReedduucccciióónn  AANNTTEESS DDEELL EEDDEEMMAA DDIISSTTOORRSSIIOONNAANNTTEE PPrriimmeerraass 33 aa 66 hhoorraass  SSiinnoo eessppeerraarr 33 aa 77 ddííaass  DDeessppuuééss ddee 33 sseemmaannaass:: eessppeerraarr 33 aa 66 mmeesseess
  34. 34. RReedduucccciióónn CCeerrrraaddaa  AAnneesstteessiiaa LLooccaall  IInnssttrruummeennttooss NNeecceessaarriiooss
  35. 35. RReedduucccciióónn CCeerrrraaddaa
  36. 36. Reducción abierta  Se utilizan como vías de abordajes las técnicas estándar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vías de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal, transconjuntival, subciliar…).
  37. 37. CUERPOS EXTRAÑOS EN NARIZ Y GARGANTA
  38. 38. Introducción  A pesar del desarrollo de la medicina, ocurren aproximadamente 3000 muertes cada año por aspiración de cuerpo extraño.  La mayoría ocurre en menores de 15 años; y los niños entre 1-3 años son los mas susceptibles.  Vegetales son el cuerpo extraño mas común en la vía aérea; el maní es el alimento mas común aspirado.
  39. 39. DEFINICIÓN  Cuerpo extraño es cualquier elemento ajeno al cuerpo que entra a éste, través de las vías aéreas, nariz, orofaringe, laringe, traquea, bronquios y pulmón impidiendo su normal funcionamiento. CCuueerrppooss eexxttrraaññooss
  40. 40. CUERPOS EXTRAÑOS EN NARIZ  Suelen ser unilaterales y no producen obstrucción importante por lo que pueden pasar inadvertidos produciendo rinorrea, inflamación de la mucosa nasal dificultando aún más la expulsión del cuerpo extraño.  Causas: migas de pan, huesos, canicas, bolitas, botones, semillas, etc.
  41. 41. Rinolito
  42. 42. Cuerpo Extraño Nasal
  43. 43. Un objeto extraño que permanezca en la nariz puede provocar irritación e infección. El niño puede tener dificultad para respirar. Rinolito SÍNTOMAS •Rinorrea purulenta de mal olor y unilateral •Dificultad respiratoria a través de la fosa nasal afectada. •Irritación.y/o Sensación de tener algo en la fosa nasal. Hacer que la víctima respire por la boca: Debe evitar inspirar con fuerza, pues esto puede hacer que el objeto extraño se introduzca aún más en la nariz. No se debe tratar de sacar un objeto que no sea visible y fácil de agarrar, pues se corre el peligro de introducirlo más o causar daño a los tejidos.
  44. 44. CCUUEERRPPOOSS EEXXTTRRAAÑÑOOSS EENN FFOOSSAASS NNAASSAALLEESS NNOO RREEFFEERRIIDDOO CCUUAADDRROO CCLLÍÍNNIICCOO EEssttoorrnnuuddooss.. FFlluujjoo nnaassaall uunniillaatteerraall.. EEppiissttaaxxiiss.. RRiinnoorrrreeaa uunniillaatteerraall mmuuccooppuurruulleennttaa RRIINNOOSSCCOOPPÍÍAA AANNTTEERRIIOORR PPOOSSIITTIIVVAA NNEEGGAATTIIVVAA EEXXTTRRAACCCCIIÓÓNN EEXXPPLLOORRAACCIIÓÓNN RREEFFEERRIIDDOO VVIIGGIILLAANNCCIIAA
  45. 45. Manejo TRATAMIENTO EXTRACION  Sólo cuando se trata de un trozo de papel, tela, esponja, algodón o similar, es posible tomarlo con una pinza adecuada  Si se trata de un cuerpo sólido es preferible que la extracción la haga especialista. intentos de extracción fallidos dan lesión en la mucosa, hemorragias, dolor y un sentimiento de rechazo por parte del niño  Se puede utilizar una cureta o un gancho, se hay hemorragia que es fácilmente cohibida con un pequeño tapón; luego de permeabilizar la fosa se limpia con suero fisiológico y se instala un tratamiento antibiótico y antiinflamatorio por unos días
  46. 46. CUERPOS EXTRAÑOS EN GARGANTA Obstrucción parcial o completa La presentación y el manejo van a depender, en gran medida de la zona faríngea donde se localice el cuerpo extraño.
  47. 47. Para sobrepasar un obstáculo en las vías aéreas el niño cuenta con varias alternativas: •Puede utilizar la tos para expulsar una secreción obstructiva o un cuerpo extraño •Puede adoptar ciertas posturas •A través de un incremento en el trabajo muscular de la caja torácica, creando diferencias de presión
  48. 48. CUERPOS EXTRAÑOS EN OROFARINGE E HIPOFARINGE AAmmííggddaallaass PPaallaattiinnaass.. BBaassee ddee LLeenngguuaa.. AAmmííggddaallaa LLiinngguuaall.. VVaallllééccuullaass.. SSeennooss PPiirriiffoorrmmeess.. -Sensación de hincada o de cuerpo extraño que el paciente señala con el dedo. -Tos. -Náuseas. -Vómitos. -Si C/E Voluminoso: -Salivación excesiva. -Dificultad respiratoria OROFARINGOSCOPÍA LARINGOSCOPÍA INDIRECTA EXTRACCIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO
  49. 49. CCUUEERRPPOO EEXXTTRRAAÑÑOO EENN LLAARRIINNGGEE PPEEQQUUEEÑÑOO VVOOLLUUMMIINNOOSSOO -- TTooss CCrruuppoossaa.. - DDiissnneeaa.. -- AAppnneeaa -- SSiibbiillaanncciiaass.. - RRoonnqquueerraa oo aaffoonnííaa.. MMAANNIIOOBBRRAA DDEE HHEEIIMMLLIICCHH VVÍÍAA AAÉÉRREEAA PPEERRMMEEAABBLLEE VVÍÍAA AAÉÉRREEAA CCOOMMPPRROOMMEETTIIDDAA RREEMMIISSIIÓÓNN RREESSTTAABBLLEECCEERR VVÍÍAA AAÉÉRREEAA EEXXÁÁMMEENN DDEE LLAA LLAARRIINNGGEE
  50. 50. Manejo En general eell mmoommeennttoo ddee llaa aassppiirraacciióónn--aattrraaggaannttaammiieennttoo nnoo ssuueellee sseerr oobbsseerrvvaaddoo ppoorr eell mmééddiiccoo ssiinnoo ppoorr aallggúúnn ffaammiilliiaarr pprróóxxiimmoo.. Obstrucción completa de la vía aérea: ver si está consciente, respirando espontáneamente, con tos eficaz y claros esfuerzos para expulsar el cuerpo extraño,
  51. 51. Terapia Médica  El uso de la maniobra de Heimlich ha mejorado la mortalidad en pacientes con obstrucción de la vía aérea completa  Si está consciente, nos situaremos detrás y colocando el puño en la boca de su estómago y sujetándonoslo con la otra mano, comprimiremos bruscamente hacia arriba y hacia nosotros, tratando de aumentar la presión en los pulmones.  Repetiremos la maniobra 5 ó 6 veces hasta que veamos como expulsa el objeto.  Si está inconsciente realizaremos la misma maniobra con el paciente en el suelo
  52. 52. FLEMÓN PERIAMIGDALINO (celulitis PA)
  53. 53. Concepto Complicacio n + frecu. Amig Ag Infección  colección purulenta Esp PA Entre amigdala y pared faringea lateral
  54. 54. Fisiopatogenia 3 causas:
  55. 55. Flemón periamigdalino. La infección amigdalar rompe la capsula amigdalina y se vierte contra la musculatura faríngea. Con el numero 1 se señala la topografía del absceso periamigdalino; con el 2, los abscesos parafaringeoas prestileos, y con el 3 se identifican los abscesos retrofaringeos
  56. 56. Etiología  estreptococo B hemolítico grupo A  Estrepcoco B hemolitico grupo A. Estreptococo viridans. Haemophilus influenzae.  Estreptococo neumoniae (neumococo). Anaerobios: Fusobacterias.  Bacteroides. Peptoestreptococos.  Otras bacterias: Stafilococcus.
  57. 57. Prevalencia  adultos jóvenes de 15-30 años de edad Incidencia de las diversas localizaciones de flemones y abscesos en los espacios fasciales de la cara
  58. 58. Sintomatología  Síndrome febril,  dolor intenso unilateral que condiciona disfagia progresiva, irradiándose hacia el oído.  Trismo
  59. 59. Trismus (dificultad para abrir la boca y otras actividades relacionadas: hablar, comer, etc.) es un signo de importancia ya que indica compromiso del plano muscular profundo (músculo pterigoideo interno) y por sí solo indica conducta terapéutica agresiva.
  60. 60. Flemón periamigdalino. El edema y la tumoración séptica no permiten apreciar la anatomía de la faringe. A la izquierda aparece una úvula englobada en el edema del velo del paladar. Imagen faringoscopica de un flemón periamigdalino que muestra un trismo poco marcado.
  61. 61. Diagnóstico  Edema y engrosamiento de la mucosa  amígdala pero sin formación de pus  Ecografía intraoral u otras pruebas de imagen, son una buena ayuda para localizar el absceso periamigdalino. Obligatorios: Hemograma, que dará leucocitosis (20.000 a 35.000 G.B.) con neutrofilia, velocidad de eritrosedimentación, acelerada, glucemia y uremia. Estudios a solicitar: CLINICA LABORATORIO IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS  El cultivo de la secreción de garganta demuestra el gérmen causal.  tomografía computada si el paciente no puede abrir la boca Dx
  62. 62. Tratamiento  ATB x VP si se sospecha de absceso  24hrs mejora síntomas  Punción o incisión  extracción de pus (24h antes ATB)  Amigdalectomía
  63. 63. Tto Médico  flemones limitados a la garganta  Flemón no llegue a la línea media  pacientes con buen estado general  sin patologías asociadas (diabetes, tumores, cardiopatías, neumopatías, etc.).  no debe presentar Trismus.
  64. 64. ATB  penicilina (Vía Oral:500.000 a 1.500.000 U cada 6 horas, Vía Endovenosa: 22.000U/kg cada 6 horas) o amoxicilina  eritromicina (15-20 mg/kg/dia I.V. cada 6 horas not to excediendo 4 g/dia), o claritromicina.  clindamicina o metronidazol  dosis de carga:15 mg/kg o 1 gramo para adultos de 70 kg I.V. en una hora.  Dosis de Mantenimiento: la misma que la de carga administrada en 6 horas - 7.5 mg/kg o 500 mg para 70kg no exceder 4 g/día.
  65. 65. Tto Quirúrgico  flemón llega a la linea media,  es bilateral  compromete áreas vecinas (cuello, tórax, laringe, piso de boca).  También estará indicado si el paciente está siendo medicado con antibióticos y el flemón progresa,  medicado con antibióticos por una amigdalitis y a pesar de ello hizo un flemón.  Pacientes que presentan trismus.
  66. 66. Procedimientos  Aspiración con aguja.  Incisión intraoral y drenaje.  Amigdalectomía inmediata.
  67. 67. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTO MIA
  68. 68. AMIGDALECTOMIA Procedimiento en el que se extirpan las amigdalas por diferentes motivos y por distintas tecnicas. La amigdalectomía con o sin adenoidectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en cirugía pediátrica. La complicación más grave y frecuente es la hemorragia postoperatoria que ocurre entre el 0.28 a 20%.
  69. 69. Las amígdalas están localizadas lateralmente en la orofaringe. Están bordeadas por los siguientes tejidos: anterior, músculo palatogloso; posterior músculo palatofaríngeo; superior paladar blando; inferior, amigdala lingual; profundo el músculo contrictor superior de la faringe.
  70. 70. AMIGDALECTOMIA  INDICACIONES FRANCAS:  Episodios reiterados de amigdalitis aguda o crónica.  Amigdalitis que produce convulsiones febriles.  Absceso Periamigdalino.  Portadores de Difteria.  Hipertrofia amigdalina severa que dificulta la respiración o la deglución.  Biopsia para diagnosticar neoplasias malignas.
  71. 71. AMIGDALECTOMIA  INDICACIONES RELATIVAS:  Irritaciones de garganta a repetición.  Otalgia a repetición.  Rinitis recurrente o crónica.  Infecciones de las vías respiratorias superiores a repetición.  Ronquidos o respiración bucal.  Falta de lozanía.  Amígdalas grandes o restos amigdalinos.  Linfadenopatias cervicales.  Adenitis tuberculosa.  Enfermedad sistémica por infecciones estreptocócicas beta hemolítica.
  72. 72. AMIGDALECTOMIA  CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:  Discrasias sanguíneas: leucemias, púrpuras, anemias aplasicas, hemofilia.  Enfermedades sistémicas no controladas: diabetes, cardiopatías, trastornos comiciales, etc.
  73. 73. AMIGDALECTOMIA  CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:  Paladar hendido franco o submucoso.  Infecciones agudas (amígdalas, infecciones respiratorias, etc)  Poliomielitis epidémica o pacientes no inmunizados en áreas endémicas.  Menor de 3 años de edad.
  74. 74. AMIGDALECTOMIA  TÉCNICAS DE AMIGDALECTOMIA:  Por diseccion  Con amigdalecdotomo .  Criocirugia .  Electrocoagulacion .  Laser .
  75. 75. AMIGDALECTOMIA  PRINCIPALES COMPLICACIONES:  HEMORRAGIA  HEMOASPIRACION  NAUSEAS Y VOMITOS  DOLOR  OBSTRUCCIÓN POSOPERATORIA DE VIAS AEREAS  SEPTICEMIA
  76. 76. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  Es la complicación más frecuente, al ser una intervención muy hemorragípara y que nunca debe de ser considerada como benigna.  Es considerada una urgencia otorrinolaringologica.  En algunos casos puede llegar a ser mortal. URGENCIA O.R.L.
  77. 77. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  INCIDENCIA  La incidencia global de hemorragia por amigdalectomía se ha calculado en menos del 1% de los casos, de los cuales el 50 % requieren de una segunda intervención quirúrgica.  En diversos estudios se a demostrado que la incidencia de HPA puede variar de 0 a 20%.
  78. 78. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  FACTORES DE RIESGO  La edad igual o superior a 15 años  Utilización de ligadura  Descenso del hematocrito  Alteraciones del TPTA y AP
  79. 79. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  FACTORES DE RIESGO  La edad igual o superior a 15 años supone un factor de riesgo para presentar HPA (Hemorragia Postamigdalectomía). Probablemente esto se deba a que, a mayor edad, los niños presentan mayor autonomía alimentaria y estén expuestos a microtraumatismos, además han sufrido mayor numero de procesos infecciosos, por lo que presentaran mas fibrosis del tejido amigdalino y el calibre de los vasos será mayor.
  80. 80. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  FACTORES DE RIESGO  La utilización de ligaduras representa un factor de riesgo, aumentando la probabilidad de hemorragias secundarias. Probablemente esto se deba a que precisan ligaduras los vasos de mayor calibre que no pueden controlarse con cauterizacion.
  81. 81. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA FACTORES DE RIESGO El descenso del hematocrito tanto en hombres (<42%) como en mujeres (<37%) constituye un marcador de riesgo de HPA en adultos operados mediante disección roma. El riesgo es más elevado en mujeres que en los hombres; hasta el 55% de las mujeres con HPA tenían un descenso del hematocrito frente a un 14% del grupo control. Así mismo, el nivel de hemoglobina en mujeres resulto otro marcador de riesgo, aunque es menos sensible y específico que el hematocrito.
  82. 82. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA FACTORES DE RIESGO Las alteraciones del TPTA y AP estaban relacionadas con un aumento de la aparición de HPA, la presencia de un TPTA superior a 32 segundos se puede considerar un factor de riesgo, presentando una riesgo de HPA siete veces superior que en los niños que no presentan esta alteración. Por este motivo, resulta conveniente realizar un estudio preoperatorio de coagulación a todos los niños que van a ser sometidos a amigdalectomía. 
  83. 83. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  ETIOLOGIA  Las hemorragias postamigdalectomías tienen su origen, muchas veces, en su no resolución absoluta durante el acto quirúrgico (lesión de las carotidas). Alteraciones de la crasis sanguínea Amigdalectomías incompletas Heridas de los pilares estiramientos de algún punto no bien amarrado Malformaciones vasculares Administración de fármacos anticoagulantes antes o después de la intervención.
  84. 84. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA ETIOLOGIA Generalmente secundaria a infección. La administración de aspirina, dexametasona en el período post-operatorio aumenta el riesgo en forma significativa. La dexametasona intravenosa disminuye el riesgo de nauseas y vómitos postoperatorios secundarios a amigdalectomía (con/sin adenoidectomía) de forma dosis dependiente, pero se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia postoperatoria en los diez días posteriores.
  85. 85. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  ZONAS DE SANGRADO  Sitio anatómico del sangrado: polo superior, polo inferior y segmento medio del lecho amigdalino y lecho adenoideo. Se consideró como hemorragia significativa postamigdalectomía, la que requiere exploración quirúrgica y presión directa o cauterización para controlar el sangrado.
  86. 86. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  CLASIFICACION  Según el momento de su producción pueden ser  Inmediatas, cuando se producen durante el acto operatorio.  Mediatas (primarias) cuando surge en las primeras horas del postoperatorio (24-48 horas).  Tardías (secundarias), cuando se producen a los 5-7 días.
  87. 87. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA CLASIFICACION Según el momento de su producción pueden ser Mediatas (primarias) cuando surge en las primeras horas del postoperatorio (24-48 horas), manifestándose como vómitos de sangre, siendo particularmente frecuente en el niño que va tragando la sangre sin observarse la hemorragia. Tardías (secundarias), cuando se producen a los 5-7 días, al desprenderse la escara de la herida quirúrgica, estas últimas pueden estar propiciadas por la infección del lecho quirúrgico y por la deshidratación. La hemorragia secundaria postamigdalectomía se debe al desprendimiento de alguna costra, a un trauma secundario por ingestión de alimentos sólidos, por infección del lecho amigdalino, el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE) o causas no identificadas.
  88. 88. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA CLASIFICACION Según el momento de su producción pueden ser Inmediatas, cuando se producen durante el acto operatorio. Mediatas (primarias) cuando surge en las primeras horas del postoperatorio (24-48 horas), manifestándose como vómitos de sangre, siendo particularmente frecuente en el niño que va tragando la sangre sin observarse la hemorragia. Tardías (secundarias), cuando se producen a los 5-7 días, al desprenderse la escara de la herida quirúrgica, estas últimas pueden estar propiciadas por la infección del lecho quirúrgico y por la deshidratación. La hemorragia secundaria postamigdalectomía se debe al desprendimiento de alguna costra, a un trauma secundario por ingestión de alimentos sólidos, por infección del lecho amigdalino, el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE) o causas no identificadas.
  89. 89. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  TRATAMIENTO  Ingresar paciente como mínimo 1 día para observación en hemorragia secundaría.  Vía intravenosa para manejo de líquidos.  Formula roja al ingreso y control en 8 h.  Extraer coagulo en fosa amigdalina.  Dar hielo en escarcha. Si persiste  Presión con tapón en fosa amigdalina por 10 min.  Hemostasia bajo anestesia general.  Tratamiento antibiótico (infección puede ser causa de sangrado secundario)
  90. 90. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  TRATAMIENTO  Ante una hemorragia postamigdalectomía nos podemos plantear tres posturas: observación, reintervención quirúrgica y transfusión sanguínea. Cuando se decide la reintervención quirúrgica, según el caso, se puede optar por:  Pinzamiento y ligadura del vaso que sangra.  Transfixión directa sobre el vaso sin abarcar una gran masa de tejido muscular.  Sutura de los pilares tras colocar una compresa embebida en un hemostático.Procedimiento arcaico, difícil de realizar que produce enormes edema de úvula, halitosis y gran odinofagia.  Ligadura de carótida externa o alguna de sus ramas, es una indicación excepcional reservada para hemorragias muy graves.  Si la hemorragia es importante se ha de vigilar el no llegar al shock hemorrágico, transfundiendo sangre si es necesario.
  91. 91. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA Se propone dividir en cuatro fases la participación del médico tratante para influir en los resultados de la cirugía.
  92. 92. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA Primera fase es el análisis del estado preoperatorio de la coagulación. Consideramos mejor indicador A un adecuado y minucioso interrogatorio, para saber si un paciente ha sufrido sangrado abundante en cirugías previas, en extracciones dentales o en la pérdida de la dentición decidual; si ha padecido epistaxis, fragilidad capilar o sangrados excesivos en heridas. Se investiga también sobre algún familiar con problemas de coagulación. Se ha recomendado el uso de acetato de desmomopresina en pacientes con problemas de coagulación (EVW), a dosis de 0.3 mcg/kg, en 50 mL de solución salina, 30 minutos previos a la cirugía, con estudio de coagulación 20 minutos después de la infusión.
  93. 93. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA La segunda fase se refiere al método hemostático que se utilice y la visualización correcta de los lechos amigdalinos. •Existen informes de sangrados masivos que requieren ligadura de la carótida externa (0.09%) o embolización de la arteria lingual; afortunadamente son casos muy raros. •La exposición adecuada del lecho amigdalino es primordial, ya que en muchas ocasiones no se logra ver el polo inferior del lecho. •La porción lingual de la amígdala es el sitio que más frecuentemente sangra.
  94. 94. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  La tercera fase es el periodo postoperatorio para evitar sangrados abundantes.  Para ello se debe instruir a los padres para llevar a sus niños operados a recibir atención médica pronta si se presentan molestias postoperatorias, por ejemplo:  Al hablar; al deglutir, mal olor de boca, dolor de oído o del cuello; salida de líquidos por la nariz si se ingieren rápidamente; rechazo a la alimentación por tres a cinco días  Se recomienda reposo relativo, dieta blanda; dormir semisentado, con ayuda de almohadas, para tener un adecuado control del paciente, ya que si aparece un sangrado abundante, puede causar un vómito de sangre fresca deglutida, lo que exige actuar de inmediato.
  95. 95. HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA  La última fase, es la de pacientes con abundante sangrado amigdalino que requiere atención del cirujano.  Cuando un paciente en reposo, tiene vómito en proyectil, palidez, diaforesis e irritabilidad, debe ser atendido por un cirujano en un servicio de urgencias.  En estos casos se requiere una exploración en el quirófano para evitar mayor riesgo del paciente por una hemorragia abundante.  La valoración bajo anestesia en el quirófano en la mayoría de los casos asegura una correcta hemostasia . Es habitual hallar un coágulo sanguíneo en el lecho amigdalino, mezclado con alimentos.  Después de retirarlo, se cauteriza el sitio sangrante y se resuelve el problema. Si se repite el sangrado, debe estudiarse el aspecto hematológico, para identificar algún problema de coagulación que no se detecta en los exámenes preoperatorios habituales.

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