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Diarrea cronica y Sindrome de malabsorcion 2015

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Diarrea cronica y Sindrome de malabsorcion 2015

  1. 1. Diarrea Crónica / Síndrome de malabsorción Medicina interna II 2015 Auxiliar alumna: Angarola, Ernestina Universidad Abierta Interamericana
  2. 2. Diarrea Aumento de volumen, frecuencia o disminución de la consistencia de las deposiciones, en relación con el hábito intestinal de cada individuo. Se caracteriza por la presencia de: • Heces con un peso ≥ 200g/d • ≥ 3 deposiciones/d AGUDA < 2 SEMANAS CRÓNICA > 4 SEMANAS PERSISTENTE 2-4 SEMANAS
  3. 3. CLASIFICACIÓN Fisiopatológica - Secretora - Osmótica - Motora -Inflamatoria - Malabsortiva Según organicidad - Orgánica - Funcional Según localización - Alta - Baja
  4. 4. Clasificación según fisiopatología Secretora Alteración del transporte de iones a través del epitelio intestinal Diarrea acuosa, volumen mayor a 1L, persiste en el ayuno [ ADENOMA VELLOSO- CARCINOIDE- CARCINOMA MEDULAR TIROIDES] Osmótica Exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles en luz intestinal Diarrea acuosa, volumen menor a 1L, cede con ayuno [DEFICIT DE DISACARIDASAS- LAXANTES OSMÓTICOS] Inflamatoria Pérdida de integridad de la mucosa Diarrea con moco, pus y sangre, persiste con el ayuno [EII- POR RADIACIÓN] Motora Tránsito intestinal acelerado [HIPERTIROIDISMO] o disminuído por sobrecrecimiento bacteriano [NEUROPATÍA DIABÉTICA] Malabsortiva Esteatorrea, disminución de peso y carencias nutricionales
  5. 5. Características Alta Baja Deposiciones Pocas Abundantes Amarillentas Pastosas Múltiples Escasas Verdosas, marrones Acuosas Dolor Leve, periumbilical Cólico, periférico hipogastrio, región sacra Pujo/tenesmo  Esteatorrea  Sangre  Mucorrea  Clasificación según localización
  6. 6. Características Funcional Orgánica Antigüedad Crónica Corta evolución Continuidad Alternante Continua Frecuencia Diurna Postprandial Diurna/ nocturna Independiente de la dieta Dolor Perievacuatorio Independiente de la deposición Pérdida de peso Rara Importante Deshidratación No Frecuente Distensión Presente Rara Sensación Tenesmo Tenesmo, pujos Clasificación según organicidad Hay diarreas orgánicas que se comportan como funcionales (enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano, colitis microscópica)
  7. 7. Clasificación según organicidad Características fecales LAB normal LAB anormal SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Trastorno digestivo caracterizado por alteración de los hábitos Intestinales y dolor abdominal en ausencia de anomalías estructurales detectables
  8. 8. Motoras o Sme. de intestino irritable o Neuropatía DBT Infecciosas o Giardia lamblia o Entamoeba Hostolytica o Clostridum difficile Inflamatoria o Enfermedad de Crohn o Colitis ulcerosa Smes. de Malabsorción Enfermedad diverticular Endocrinopatías o Hipertiroidismo o Síndrome carcinoide o Enfermedad de Adisson Neoplasias o CA de colon o Linfomas Fármacos o ATB o Laxantes o AINES o Colchicina o Antidiabéticos orales o Antineoplásicos Alcohol Metales pesados Cx. Abdominal previa Inmunodeprimido o Cryptosporidium, microsporidium, Isospora, CMV o TAR Causas
  9. 9. Diagnóstico 70% del diagnóstico
  10. 10. • Hemograma • VES • Ionograma • Calcio y magnesio séricos • Glucemia • Urea y creatinina • Hepatograma • Proteinas totales y albúmina • TP • Vit B12 – Folato - Ferremia Laboratorio • Ac para enfermedad celíaca: IgA antitransglutaminasa IgA antiendomisio IgA antigliadina • TSH y T4 libre • Serología para HIV
  11. 11. Estudio de materia fecal Determinar  el peso: < o > a 200 gr/d.  Sangre oculta/ leucocitos en heces.  Examen microscópico en fresco: huevos, quistes, trofozoitos de parásitos.  Coprocultivo; Identificación de toxina de C. difficile.  Prueba de alcalización de heces y orina  Osmolaridad fecal, pH.
  12. 12. Estudio de materia fecal Ante esteatorrea: Método cualitativo Sudan III Semicuantitativo Esteatocrito Método cuantitativo Van de Kamer • Radiografia directa de abdomen • Ecografia abdominal  Exámenes endoscópicos: Rectosigmoideoscopía/ Colonoscopia Recolección de heces de 72hs, ingiriendo 100 gr de grasa. Normal: <6gr
  13. 13. Sme. de malabsorción Conjunto de manifestaciones clínicas y/o alteraciones de LAB debidas a trastornos de los procesos de digestión, absorción, transformación, transporte o liberación de los nutrientes.
  14. 14. Sme. De malabsorción FASE LUMINAL FASE MUCOSA FASE DE TRANSPORTE MALDIGESTIÓN MALABSORCIÓN
  15. 15. •Pancreáticas -Pancreatitis crónica -Fibrosis quística -Obstrucción pancreática Síntesis Secreción Reabsorción TAG AGL+monoglicèridos Polipéptidos tripéptidos-dipéptidos-aa Lipasa Proteasas FASE LUMINAL Alteración de secreciones • Gástricas(HCl- pepsina- FI) • Biliares -Cirrosis -Obstrucción vía biliar intra o extrahepática -Enfermedad de Crohn o resección quirúrgica del íleon -Sobrecrecimiento bacteriano Almidón maltosa-maltotriosa-dextrinas limite Amilasa
  16. 16. Fase mucosa Anormalidades morfológicas • Enfermedad celíaca • Giardiasis • Esprúe tropical • TBC intestinal • Linfoma primario difuso de ID • Enteritis HIV – SIDA • Amiloidosis • Quimioterapia- radioterapia • Síndrome de intestino corto • Esclerodermia • Enteritis eosinófila • Enfermedad de Crohn Anormalidades en la función • Deficiencia de disacaridasas • Abetalipoproteinemia • Agammaglobulinemia • Déficit de B12 y ácido fólico • Malabsorción de aa
  17. 17. Fase absortiva • Obstrucción linfática Transporte de lipoproteínas y quilomicrones Linfangiectasia intestinal Enfermedad de Whipple Linfoma intestinal FASE DE TRANSPORTE • Insuficiencia vascular (ateromatosis- vasculitis)
  18. 18. Clínica • Enfermedad subclínica • Esteatorrea • Distensión abdominal • Meteorismo • Diarrea crónica acuosa: osmótica, cede con el ayuno • Pérdida de peso • Síntomas GI inespecíficos Síntomas GI Característicos pero poco frecuentes
  19. 19. Clínica Manifestaciones extraintestinales
  20. 20. Clínica Manifestaciones extraintestinales
  21. 21. MALABSORCIÓN DE GRASAS INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO MALABSORCIÓN DE SALES BILIARES MALABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO MALABSORCIÓN DE PROTEÍNAS MALABSORCIÓN DE VITAMINA B12 ENFERMEDAD CELÍACA
  22. 22. Malabsorción de grasas PÁNCREAS HÍGADO MUCOSA YEYUNAL LINFÁTICO Lipólisis Micelas Absorción Salida TAG AGL Esterificación(TAG) Quilomicrones Insuficiencia pancreática exócrina Alteración de circulación enterohepática Alteraciones estructurales de la mucosa Abetalipoproteinemia Linfangiec- tasias Linfoma Whipple Monoglicéridos
  23. 23. Malabsorción de sales biliares Causas  Post colecistectomía  Resección ileal  Enfermedad de Crohn  Ileítis autoinmune  Disfunción ileal idiopática Clínica: • Casos leves: DIARREA COLERÉTICA (más flujo de sales biliares al colon, diarrea acuosa y sintesis compensatoria de ácidos biliares) • Casos graves: ESTEATORREA Diagnóstico Tratamiento Diarrea colerética: Colestiramina Esteatorrea: reemplazar lípidos de la dieta por triglicéridos de cadena media
  24. 24. Malabsorción de proteínas Causas: • Enfermedad de Menetrier • Enfermedad de la mucosa intestinal • Obstrucción linfática • Insuficiencia pancreática Diagnóstico Sospechar en paciente con hipoabuminemia, sin sme. nefrótico ni hepatopatía Determinación de alfa – 1 antitripsina: Evalúa pérdida proteica por mucosa intestinal
  25. 25. Malabsorción de hidratos de carbono Causas: • Déficit de disacaridasas (lactasa): primario(congénito o adquirido) o secundario • Insuficiencia pancreática • Lesión en célula intestinal Diagnóstico D – xilosa Dar 25gr. A las 5hs: recoger orina y suero Normal: > 5gr en orina > 20 en sangre Indemnidad de intestino proximal Descartar disfunción pancreática Anormal <4,5g Alteración de intestino proximal pH fecal – Prueba de aliento con lactosa/ hidrógeno
  26. 26. Insuficiencia pancreática exocrina Causas: Pancreatitis crónica, FQ, DBT de larga data, pancreatectomia Obstrucción ductal, Ca páncreas Deficiente estimulación por afección parietal (EC-Crohn) Diagnóstico Estudios Fx: • Elastasa •Test del aliento Estudios por Imágenes (útil para valores intermedios de elastasa): • ECO • TAC- Rx • colangio – pancreato RM • CPRE • Ecoendoscopía Requiere afección del 80 - 90% de los acinos pancreáticos Mayor S y E Método de elección ante diarrea de origen pancreático S: 63, 100 y 100 (insuf leve, moderada, severa) - E: 93% [>200 ug/g descarta] Adecuada estimulación Producción Drenaje Mezcla
  27. 27. Sobrecrecimiento bacteriano Diagnóstico • Tránsito de intestino delgado  Cultivo del aspirado intestinal (Gold standard)  Test del aire espirado: Utilizando glucosa, lactulosa.  Prueba terapéutica con ATB (amoxi-clavulanico, norfloxacina, metronidazol) durante 7 dias ( +) confirma ( - ) no descarta Hidrólisis de sales biliares: Esteatorrea Lesión de mucosa por toxinas: Malabsorción de otros nutrientes, sangrados Consumo de vitamina B12: Anemia megaloblástica Hipo o aclorhidria Atrofia gástrica IBP Vagotomía o gastrectomía
  28. 28. Malabsorción de vitamina B12 Proteina R Proteina R
  29. 29. Malabsorción de vitamina B12 Causas: • Anemia perniciosa • Aclorhidria • Pancreatitis crónica •Patología del íleon • Proliferación bacteriana Diagnóstico Test de schilling: Cobalamina marcada Con Co58 (VO) 1mg cobalamina (IM) Una hr. antes de la Co58 Clínica Anemia macrocítica Glositis Neuropatía periférica Normal: más de 5% de dosis administrada en orina Repetir con FI, enzimas pancráticas y luego de 5 días de ATB.
  30. 30. Malabsorción de vitamina B12 SCHILLING 58 CO +FI + Enz + ATB Anemia perniciosa Pancreatitis Proliferación bacteriana Enfermedad del íleon
  31. 31. Trastornos relacionados al gluten Enfermedad celíaca Autoinmune Alergia (mediados por IgE) No alérgico No autoinmune Sensibilidad al gluten Alergia al trigo Cambios clínicos y/o morfológicos en los que se han descartado mecanismos alérgicos o autoinmunes pero que responden a la dieta libre de gluten
  32. 32. Enfermedad celíaca Gran variabilidad clínica y puede presentarse en cualquier momento de la vida Afecta alrededor de 1:100 a 1:300 personas sanas La relación entre mujeres y hombres es 2-3:1 La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad sistémica autoinmune producida por la intolerancia permanente a una secuencia determinada de aminoácidos del gluten, mediada por células T en individuos genéticamente predispuestos.
  33. 33. Fisiopatología
  34. 34. Clasificación de Marsh
  35. 35. Dermatitis herpetiforme
  36. 36. Marcadores serológicos: -Ac antitransglutaminasa tisular humana(a-tTG): Tanto IgA como IgG. De elección para estudio inicial (S 95%-E 98%) -Ac antigliadina(AGA) -Ac antiendomisio (EMA) -Dosaje de IgA -HLA DQ2/DQ8: no recomendado para dx inicial (si tiene utilidad para excluirla por alto VPN) Diagnóstico
  37. 37. Gold Standard Biopsia endoscópica de la segunda porción del duodeno El diagnóstico de EC es considerado definitivo cuando hay resolución sintomática después del tratamiento con dieta libre de gluten estricta durante dos semanas como mínimo en un paciente con síntomas compatibles de EC, histología característica mediante biopsia intestinal y anticuerpos positivos.
  38. 38. Test serológico positivo BIOPSIA Test serológico negativo INTERCONSULTA Síntomas típicos, atípicos, pertenencia a grupos de riesgo o incluso asintomáticos
  39. 39. El único tratamiento eficaz de la EC es una dieta libre de gluten (trigo, cebada, centeno y avena) durante toda la vida. Mejoría sintomática 2 semanas Normalización serológica 6-12 meses Recuperación de vellosidades 2 años

Notas del editor

  • como sintoma/ como signo con dieta occidental (rica en fibras mas de 400 g/dia)
    Uno es la seudodiarrea, o eliminación frecuente de pequeñas
    cantidades de heces, que suele acompañarse de tenesmo rectal y que se
    observa en el síndrome del colon irritable o en algunos trastornos anorectales,
    como
    las proctitis.
    El
    otro
    es la incontinencia
    fecal,
    o evacuación
    involuntaria
    del contenido
    del recto,
    causada
    predominantemente
    por
    trastornos
    neuromusculares
    o algún problema
    estructural
    de la región anorrectal
  • colitis microscopica se asocia con frecuencia a enf celiaca y aveces precede eii/ produce diarrea continua o intermitente, acuosa y a veces voluminosa
    [por esta entidad toma de biopsia rutinaria en toda colonoscopia]
  • FISIOPATOLGIA: COMPLEJO PORQUE INTENTA EXPLICAR FENOMENO QUE ALTERNA DOS EVENTOS TAN CONTRAPUESTOS COMO DIARREA Y ESTREÑIMIENTO. ALTERACIONES MOTORAS- HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL- TRASTORNOS EJE CEREBRO INTESTINO- MANIF PSICOLOGICAS- POSINFECCIOSO- ACTIV INMUNITARIA- ALTERACION DE LA FLORA
    enfermedad celiaca es 10 veces mas frecuente en sii- 20% ec cumplen criterios de roma
  • copro: aeromonas y pleisiomonas
    Ácido 5-hidroxiindolacético en orina 
  • wilson y hemocromatosis unicas entidades en que absorcion esta aumentada
  • magnesio &amp;gt;2,05 alto VPN
    tabaco predispone a calcificaciones
    no restringir dieta grasa, comidas varias 

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