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22. predicción de síndromes

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Predicción de síndrome cerebrovasculares agudos por el cuidador.
Erwin Chiquete

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22. predicción de síndromes

  1. 1. archivos de CrENCIA, Vol. 2, No.2, 2010 Predicci6n de sfndromes cerebrovascu lares agudos basada en las manifestaciones clfnicas y antecedentes declarados por el cuidador primario E Chiquete " , MA Andrade-Ramos 3 , R Ramirez-Acosta " LR Rodriguez- Rubi 0 3, P Gutierrez-Plascencia, J Nava rro-Bonnet, A Ochoa-Guzman 3 , JL Ruiz-Sa ndoval3.4 EI reconoc i m ientooportu no d e I a enfermed ad vascu I ar cerebral (EVe) aguda por parte del cu idadordel pacientey porel personaldesalud escrucial parasu pronto man ejo.lnvestigamossi lascaracterfsticasclfni cas reconocidas por el c uidador del paciente con Eve, antes d e su referencia al hospital, serfan uti les para pre-c1asificar el tipo de sindrome cerebrovascular en infarto cerebral, hemorragia intracerebral (Hie) 0 hemorragia subaracnoidea (H SA). Seanal iza ron retrospecti vamente99 pacientes. Seeva Iuoe Idesempenoded i scri m i nacion dedatosc Ifn i cos referidos porel cu idadory se anal izo, con mod elos mu Itivari ados, el impacto de estas caracterlsticasen el arri bo tempranoyl amortalidad.Ningunareglaclfnicamostrounvalorpredictivopositivoaceptable(>80%) paraningun sindrome. La regia " trastorno dellenguaje + deficit motor" presento alta sensibilidad (92%) y valor predictivo negativo (VPN , 83%)paradistinguirun infarto. En Hie, ninguna regia c1fnica tuvo un adecuado VPN. En HSA, la cefalea mostrosensibilidad (82%) yVPN (97%). En 76% de los casos, la primera atencion med icaocurrio en <1 h, peroel reconocimientode las ca racterlsticas cI fnicas porel cuidador no impactoen un arribotemprano«3 h: 24%). Ladepresiondel estadodealerta, edad >65 anos, arribocon escalasy antecedentede arritmia, fueron los facto res p re- hospi tal ariosasoci ados a muerte. En conc Iu si on, Iascaracterlsti casc I in i cas referidas porel cu i dado r ti enen bajo desempeno para p redeci r correctamente u n Sind rome cerebrovascu la r. EI cu idador actu a rapido ante laaparicion de un deficit neurologico y no impacta en un arribo temprano c uandoel paciente esatendido porun equipo sanitario no sensibilizado. Pa labrasclave. Emergencia, Enfermed ad cerebrovascu la raguda.lctus. Man i festacionesc IIn icas. Pri merosauxi I ios. Pronostico.E I reconocimiento op0I1uno de la enfermedad rros se asocia a un periodo de actuaci6n mas breve y un vascular cerebral (EVC) aguda por parte del cui­ pron6stico a corto plaza favorable [7,8], As!, en una emer­ dador primario (a menudo el familiar del paci­ gencia neurol6gica vascular, la pre-clasificaci6n por parte deente), la evaluaci6n clfnica y el manejo temprano, son los despachadores de ambulancias 0 el personal especializa­factore s que influencian el pron6stico a corto y media no do de emergencias podlia acelerar el manejo de un paciente,plaza , independientemente del sfndrome cerebrovascu­ con el posible buen impacto en el pronostico a carta plazo,lar [1-5] , En pacientes con infarto cerebral, el arribo a Nuestro objetivo fue investigar si los antecedentes de riesgoun centro especia-lizad o, su clasificaci6n y estudio ini­ y las manifestaciones clfnicas reconocidas por el cuidadorcial en <4,5 h los hace e le-gibles para el manejo con primatio de un paciente con EVC, pueden ser usados paratromboli sis [6], La pre-c lasificaci6n de un evento CO[O­ predecir el tipo de sindrome cerebrovascular que presenta elnario agudo en el mismo momenta en que se reporta paciente, segun su posterior confmnaci6n con estudios deeste a un centro de primeros auxilios 0 puesto de soco- neuroimagen , Un objetivo secundario fue el de evaluar si este reconocimiento impacta en el pron6stico a C0110 plaza, ConAffiliations esto, intentamos explorar de forma inicial 10 que ocuniria siiServicio de MediciJlG lnrenw; Hospira/ Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"; Guadalajara, Jalisco, M exico. existiera una pre-clasificaci6n de una EVC antes del de spa­2DepariamenIO de Clfnicas Medico s. Division de Disciplinos CtrnicQs. Centro cho de una ambulancia y su impacto en la mortalidad a cortoUniversitario de Ciencias de la Sailld. Universidad de Guadalajara; Guadalajara, jo/iseo, Mexico. plaza. En el futuro , con un disefio ad hoc se podLia evaluar suJServicio de Neurologfa y Nelllvcirugfo. Hoslilal Civil de Guadalajara" Fray influencia en el pronto repone, despacho, atlibo y manejo deAntonio Alcalde "; Guadalajara, Jalisco, Mexico. 4Deparlamenlo de Neurociencias. Centro Ul1iversitario de Ciencias de /0 Sa/ud. un paciente con una emergencia vascular cerebral.Universidad de Guadalajara; Guadalajara, laliseo, Mexico. METODOSAddress reprilll requesllo: D,: Jose L. Ruiz Sandoval. Servicio de NeulO/ogfa y NeulOcirugia, Haspilal Civil de Guadnlajara "Fray Antonio Alcalde ", Hospital 278, Guadalajara lalisco Mexico. C6digo Pos/Q144280. Teit!Jono: 52(33)36/3-4016, Fax: Este estudio retrospectivo , observacional y hospitalario fue52(33)3614-1121, 52(33)3li25-274 1 E-mail: jorulej· .nj@prodigy. flel. nu: realizado mediante el analisis de una base de datos elec­Potential confliCl of interest: Nothing 10 report. tr6nica Ilevada en un periodo de 7 meses, en el Servicio de166
  2. 2. archivos de CIENCIA, Vol. 2, No.2, 20 10 CHIQUETE ET AL. Neurologfa y Neurocirugfa del Hospital Civil "Fray Antonio personal de enfermerfa a medicos de nuestra ciudad estuvieron Alcalde" Guadalajara, Jalisco, Mexico. Esta base de datos fue advertidos sobre la realizacion de este estudio. Tampoco existfa creada ex profeso para evaluar las condiciones pre­ en el ana en que se registr6 la base de datos ning6n sistema de hospitalarias de la EVC, particularmente las asociadas al pre-clasificaci6n telef6nica para el envfo de los servicios para­ arribo hospitalario [4,9]. Se incluyeron pacientes consecutivos medicos de urgencia. As!, en, el periodo que comprendi6 este en los que se confirmo el caso de EVC aguda mediante tomo­ registro, 127 pacientes can EVC sintomatica fueron adrnitidosgrafia axial computada (TAC) y/o resonancia magnetica (RM) a nuestro centro. Sin embargo, despues de aplicar los criteriosde cnineo. La confirmacion de casas fue verificada por el mis­ de selecci6n, los casos de 99 pacientes fueron analizados es­mo investigador en todos los pacientes en los que se sospechara tadfsticamente. EI comite intemo de etica de nuestro centrode EVC y fue clasificado en uno de 3 sfndromes clfnicos (ya que aprob6 el presente estudio. Se obtuvo consentimiento informa­no se incluyeron casas de isquemia cerebral transitOlia a trom­ do del paciente a del familiar mas cercano, en tadas los casas.basis venosa cerebra!, par ejemplo): infarto cerebral, hemona­ Analisis estadfstico. La prueba x2 fue usada para comparargia intracerebral (HIC) y hemorragia subaracnoidea (HSA). Se las frecuencias de variables nominales entre dos grupos. Laexcluyeron del registro aquellos pa-cientes en los que el inicio prueba U de Mann-Whitney fue empJeada en )a com para­de las manifestaciones clinicas no pudo determinarse can pre­ cion de variables continuas no parametric as entre dos gruposcision, casos de EVC ocunidos en un paciente hospitalizado 0 y la prueba de Kruskal-Wallis en la comparaci6n de mas dedlmmte el sueno, a bien, los casas en los que no se haya podido dos. La correlaci6n rho de Spearman fue usada en la pmebaobtener informacion completa y confiable. Se obtuvo Ja infor­ de asociacion continua entre dos variables. Todos los va)oresmacion del paciente, testigo a cuidador primario mediante un de P para comparaciones y correlaciones fueron ca1culados acuestionario estructurado y estandarizado. Los datos obtenidos dos colas y considerados como significativos cuando P<O.05.con este instrumento fueron sobre aspectos demograficos, las Para encontrar variables de prediccion del tiempo de arriboycircunstancias clinicas de la EVC, de los hechos pre-hospitala­ la mortalidad intra-hospitalaria, se construyeron anaIisis multi­rios, antecedentes de riesgo relevantes y tipo de transportaci6n variados mediante regresi6n logfstica binaJia. Las co-vaJiableshasta nuestro centro, entre otros. Este cuestionario fue aplicado independientes fueron escogidas si P<O. I , en el paso de sele­por un solo investigador para todos los casas. Se registraron las cci6n mediante analisis bivariado. La P<O.05 fu e consideradamanifestaciones clinicas que llamaron la atenci6n del familiar como significativa en el paso final de la regresi6n. Se proveena cuidador primario y que ocumeran antes del arribo a nuestro las razones de momios u Odds Ratio (OR, par sus siglas enhospital, tal como las refiriera este, peru agrupamlolas eo cale­ ingles) can los respectivos intervalos de confiaJLZa (IC) aI95%.gorfas pre-establecidas en el instrumento de captaci6n de datos. La adecuaci6n del modelo fue evaluada mediante la pmeba deAs!, la presentacion clinica a! inicio de la EVC, referida por el bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, que fue consideradacuidador primario del paciente al momenta de la entrevista en como confiable cuando bO.20. Ya que el tiempo de arribo aleI hospital, fue usada en los amilisis principales de este estudio. hospital y la muerte intra-hospitalaria son variables depen­Aquf no son analizadas las manifestaciones clinicas detectadas dientes multi-causales, solo los resultados de los anaJisis mul­par el medico, ni se ajust6 a corrobor6 alguna declaracioo del tivariados son considerados como significativos en cuanto a lacuidador primario en el aml.lisis, can el fin de emular 10 que explicaci6n de los fen6menos de causa y efecto, par 10 que sonocunirfa si el cuidador es cuestionado via telefonica sobre las los unicos que se discuten aqu!. EI paquete estadfstico SPSSmanifestaciones clinicas y antecedentes de riesgo, para que su v17.0 (Chicago, Illinois; EUA) fu e usado en todos los ca.Jcu­interlocutor, un miembro del sistema medico de emergencias los. Para evaluar el desempeno de las distintas manifestaciones(v.g.despachador de ambulancias), pudiera realizar una pre­ clinicas y aJ1tecedentes de riesgo en distinguir entre sfndromesclasificacion del sindrome neurovascular incluso antes de enviar cerebrovasculares; se caIcularon la sensibilidad (porcentaje depar eI paciente, a bien, de recibirlo en la unidad de emergen- ­ pacientes can la enfennedad que sf tienen una caracterfsticacia~. El tiempo de ocunida la EVC se definio como eI primer clinica a resultan positivos a una pmeba), especificidad (porcen­momenta en eI que el deficit neurol6gico fue advertido par el taje de pacientes que no tienen 1a enfennedad pero que resultanpacieote, testigo a cuidador primario. El tiempo de admision positivos a una prueba a caJacterfstica clinica), valor predictivoa nuestro centro fue considerado como la hora de arriba positivo (VPP, porcentaje de pacientes que tienen una caracte­registrada en el departamento de urgencias de nuestro hos­ rfstica clfnica a una prueba positiva y en los que posterionnentepital. Un arriba indirecto (can escalas) fue definido como se confirma que S1 padecen la enfermedad) y negativo (VPN,cualquier lIegada a un puesto de primeros auxilios, cIfnica porcentaje de pacientes que no tienen una caracterfstica clinica au hospital, previos al arribo final a nuestro centro. son negativos para una pmeba y que se confuma posteriormenteNinguno de los pacientes analizados en este estudio fue io­ que no tienen la enfermedad). Se probaron ademas distintoscluido en ensayo clinico alguno. Ademas, ni los paramedicos, clusteres de diagn6stico a reglas clinicas en cuanto a Sll eficacia 167
  3. 3. CHIQUETE ET AL arcruvos de CfENCIA , Vol. 2, No, 2, 2010en la c1asificacion de cada sindrome vascular. Estos anaLi­ eI desempeiio discriminante de manifestaciones clinicas y al­sis de desempeno clinico fue-ron reali zados en el programa gunas reglas compuestas con manifestaciones y el antecedenteEBM v 1.2 (Toronto, Ontario; Canada) . de hipertension (por ser el mas prevalente para los 3 sindromes) con el fin de evaluru si es posible clasificar a un paciente queRESULTADOS presenta un deficit neural6gico agudo en alguno de los 3 sfn­ drames neurovasculares mas comunes. Se encont:ro que los sig­Se estudiaron a 99 pacientes con EVC aguda (46 hombres y nos y sintomas de un paciente con EVC que son reconocidos53 mujeres), con mediana de edad de 64 anos (rango: 23 a 98 por el fanliLiar 0 cuidador prirnario tienen bajo VPP, pudiendoanos) (Cuadro I). Un total de 39 casos cOlTespondieron a IC, predecir correctamente cada sfndrome cerebrovascular solo de49 a HIC y II a HSA. En 76 pacientes la primera evaluacion forma lirnitada (Cuadros 2 a 4). La regIa clinica compuesta porm€dica ocunio en <1 h, 10 que denota una nlpida actuaci6ndel cuidador primario. Asi, para el caso del infruto cerebral la , Cuadro 2, Evaluai:ionpedictiva de diferentes caracteristicas clinicas para , ,Ia corn:~ta ,cla; ifica" ionde un padente con:irifartb ce~eb rarplimera evaluacion en < I h ocuni6 en 32 (82%) pacientes, paraHIC en 37 (75%) YHSA en 7 (64%) (p=O.42). Al hospital ani­ Caraderistica clinica Sensibilidad Es pecificidad VPP VPNbaron directamente (sin escalas previas) 19 pacientes: 9 (23%) Ie 95%) (IC 95%) (l C 95%) (IC 95%)con infarto cerebral, 8 (16%) con HIC y 2 (18%) con HSA Trastom:6 de"~ngliaje" 97.4 21.7 , 44,.7 92.9(P=O.72). Se presentaron al Servicio de Urgencias en <3 h un , ", " , . (86.8-99.9) (-13.1 -33.6) "(36.4-55.3) (68.5-99:9) ~.~:.. ..:j . - , ~,e • " " t ,total de 24 pacientes: 14 (36%) con diagnostico final de IC, 7 94,9 11.7 41.1 77,8(14%) con HIC y 3 (27%) con HSA (p=O.06). En <6 h se pre­ Deficit motor focal (83,1·98.3) (5 ,8-22 ,2) (31.5-51.4) (45.3-93.7)sentaron 42 pacientes: 21 (54%) con infarto cerebral, 17 (35%) , , <;:~Iea : 35:9 55~ 0con HIC y 4 (36%) con HSA (p=O.18). (22-.7~5-6) (42 . 5~66.9)Las manifestaciones clinicas mas comunmente registradas ~i. .. ,0 _ .-+= " fueron el trastomo del lenguaje (afasia, disartria) y el deficit Vemito 20,5 55,0 22,9 51.6 (10,8-35,5) (42,5-66 ,9) (12,1-39 ,0) (39,6-63.4)motor focal (mono 0 herniparesia) (Cuadro 1). Asi, se analiz6 .---­ , , . ...... I11 • •..,itIIIi .~. ~ I, . Depresi6n del estado" 10.3 56.i , , 13.3 , 49.3 , CJla~.ro 1:_Caract~tltas~~erie,!les, ~e los 99 p:Ei :,n ~e! es!.~diini~~~ ,, qe al~it~ " ,:~ ;, (~.;lc23.,6), ,(44; 1-68.4) (5.3~29.7i (3(.8-60.8) ----­- ........; - . -, . --- ....... -~-- 53,8 30,0 33.3 50 ,0 Variabl e Antecedente de HAS (38,6 -68.4) (19,9-42,5) (22,9-45 ,6) (34,5 -65.5) Va lor de P ... --""~~- " TraStomopellenguaje + 92.3 " 25.0 , ,. Mediana (rango), afios ,G~nero .-.~~ " - . ,. 68 (25-86) 60 (30-98) 62 (23 -76) 0,21 : De(j~itin~~~r~1 (79-!~97}f ii 5,837·~) 0, 11 Deficit motor focal + 5 1.3 38.3 35, 1 54.8 Mujeres, n (%) 25 (64, 1) 2 1 (42,9) 7 (63,6) ,.,,~~ ~~~~ antecedente de HAS (36,2-66,1) (27, 1-51.0) (24,0-4 8,1) (39,9-68,8) Escolaridad ," " .. , . . ---- . . 46.7" , 37.3 , sIb 2:6 anos, n (%) 32 (82,1) 42 (85.7) 9 (81.8) 0,88 .. ," .< ; ~. ~~-.."" ,49 · i34,6-59.i) i25.3~);.1;(;) (~.3-71.2) " -, .-. ;. ~",- ~~" .... ~ . u· .. Hipertension arterial, n (%) 2 1 (53,8) 37 (75.5) 5 (45.5) 0,046 Depresion del estado de 15.4 78.3 3 1.6 58,8 (66.4-86 ,9) (15.4-54,0) (47,8-68,9) )esiila~, (1 (%);;; ~;- ","C· V(43:lil:i p ; i.9) ~ Zi.7),"79·29; alerta + Cefalea + Vomito (7,2-2 9.7) ­. Diabetes mellitus, n (%) - . 0 12 (30,8) . ........ __ .....,.-, ... __ 13 (26,5) 2 (18,2) __ 0.70 ~ _ ~ ~ ~ ~C,:g~da P!.e~~~(~ ".:.:..­ ~3 !L Arritmia ca rdiaca, n (%) 6 (15.4) 1 (2) 0(0) 0.03 ;-.~"( r,- _~·~ W"""" ",. ,, " ~.,. ,: ., ., el trastomo dellenguaje y deficit motor focal presento una alta sensibjJidad y alto VPN para distinguir a un infarto cerebral de - Alteraciones del lenguaje, n (%) ­ -, De!ic!~m~o( ~I, !!.fIo! ~p!!.~,91 ,,46 .!9~~~ .z i~L .,2,:0£4 38 (97,8) ~~~~ 41 (83,7) 6 (54,5) ........... ~-~- 0,00 1 los otros dos sindromes (Cuadra 2). Prua eJ caso de la HIe, su discriminacion de los otros sindromes vasculares agudos fue Cefa lea, n (%) 14 (35,9) 18 (36.7) 9 (8 1,8) 0.02 mas dificil, encontrandose que el deficit motor y el antecedente ~~""~;~ ,., .,- ­ V6mito; ~ (%) . 9:095: de hipertension mostraron eJ mejor desempeno, aunque Jirn­ -"- Depresien del estado de aloo, n (%) 4 (10.3) " ... ~.~ ,8 (20:5) 1-9 (3,8.8i •......,;""" .. ~._••.~; _ 19 (38 ,8) 8 (7i :7) ;,., ~_-.$I<;I., 7 (63.6) ·IIH .·.... 0,001 itado y de forma separada para clasificar a este sindrome, ya : : l : ~ que cuando se unen para formar la regia cJinica deficit motor "".", . : ;. focal + antecedente de hipertension, su sensibilidad y valores ;;1-":1(; ; predictivos se detelioran (Cuadra 3). Un cuadro similar se ob­ servo en la HSA, en donde la cefalea es mejor en la discrirni­168
  4. 4. archivos de ClENClA, Vol. 2, No.2, 20 10 CHIQUETE ET ALnaci6n de este sfndrame neuro16gico, desempefiandose por o cuidador primario ante la presencia de un deficit neurologicosf sola aun mejor que la reg Ia clinica "cefalea + vomito focal agudo es usualmente rapida, aun cuando no sepa identifi­+ depresion del estado de alerta" (considerada como pato­ car dichas manifestaciones como debidas a una EVC [4,10,12­gnomonica de l a HSA) (Cuadra 3). 14]. En nuestro estudio, por esta rnisma razon, qui za sumada al hecho de que ex.iste una pobre sensibilizacion del personal ·~Cuadr~~.Ev~l~aci6npre.ii~.!iv~dedife~erit~~.c·araC!erfsiica~clrnicaspara : sanitario, el conocimiento de las manifestaciones clinicas y ]a " la correCta c l~sificad(;n de un pad~rite con hemili ragia,intfacl!rebral , ,. " . . , -. " ., ... . , ," ,- , .. actuacion Hlpida en busqueda de la primera atenci6n medica Caracteristica clfnica Sensibilidad Especificidad VPP VPN no influenciaron e] arribo temprano, aun en los ca~os de HIC IC 95%) (lC 95 %) (lC 95%) (lC 95%) y HSA, con presen-tacion clinica usualmente percibida como .""-., .": " " ..,. ..: 48.2 . .~ 42.9 : .. ,.. de mayor gravedad; situacion que se ha observado previamente, Tras!O~o:~el !~,guaj~ . 83] · :12,0 < (71.0-91.5) " (5.6-23.8) (37..9-58.7) (?1.4-67:4) . ·· [12-14]. Un arribo directo y edad >65 afios determinaron la Deficit motor focal 93.9 12.0 51.1 66.7 (83.5-97.9) (5.6-23.8) (4 1.0-61.2) (35.4-87.9) llegada al hospital en <3 h. La edad avanzada se asocio a casi 6 veces mayor probabilidad del arribo temprano, quiza por Ia se­ 36.7 . " 54.0 , (24.7"50.7) (40,4-67;0) veridad de la EVC en este gmpo etario 0 por la sensibilizacion V6mito 38.8 68.0 54.3 53.1 de los cuidadores 0 personal sanitmio a la oClUTencia de la (26.4-52.8) (54.2-79.2) (38.2-69.5) (41.1-64 .8) . 38.8 76.0 , 633 . 56.5 Cuad!04. Evalu~ci6ripre~ictivade~ife·~e:lt~scar,a~t¢r.rs~ica~~lfnkaspara . (26:4-5? 6) . (64.8-87:.2) (45 ,S;i6.1) (44.8-67.6) . , la correcta claslficaCl6~de un paClcnte con hemorragla s,u baracnOidea Antecedente de HAS 75.5 48.0 58.7 66.7.._-------,­ Trastomodel!enguaje +79.6 (61.9-85.4) (34.8-61.5) ,,16.Q .:: (46.4-70 .0) (50 .3-79.8) 48:.1 . A:4" Caracterfstica clinica Sensibilidad Especiflcidad IC 95%) (lC 95%) VPP (lC 95%) . VPN (IC 95%) .c...[ )eficit,nl(,ltor flJail·:, ", (6f>A~8.5) . ,.. (8.3 C28.5);"" (37,6-58.9) .(24.6-66.3) ,. : 54.5 10~2 ·· 7..1" " " 64.3 . (28.0-78.7f (5.5-18.3i "(3:3-i.4·.6f. (38:~-83.7) Deficit motor focal + 71.4 56.0 61.4 66.7 ~~~------~----- 63.6 5.7 7.8 55. 6 anlecedente de HAS (57. 6-82.2) (42.3-68.8) (48.4-72.9) (51.6-79.0) Deficit motor focal (35.4-84.8) (2.5- 12.6) (3.8-15.2) (26.7-81.1) Tr;,l~tCirnoc!elJerguaje :.~~ ~, +,. ,: 60 O , ,. 608 ,:" " 625 . < . 6:3.6· " . 22 ;0 . 96.6 .deflcltm6torJocal ,+ · . , . . ." ant!!c~ented~, :lA~ : (4~"~-75:~),, (16:2~7~4) : t4i 1~73.~) , (48.4-7~.8) " , , (5i2~n9) . (1 ? ;0:3~:?) , . ," .. . (86:3:99.0) 72.7 69.3 22.9 95.3 Depresi6n del estado de 14.3 76.0 36.8 47.5 V6m ito (43 .4-90.3) (59.0-78.0) (12.1-39.0) (87.1-984) alerta + Cefalea + V6mito (7. 1-~b.7) (62.6-85.7) (19.1-59.0) (36.9-58.3) " 63;6 ii~ , " 23.3 : . 94.2 " (35A~84.8) ," (35A-I4.!)·· (1 L!-40.!1) , (8!;;o-97.7) Antecedente de HAS 45.5 34.1 7.9 83.3 (21.3-72.0) (25 .0-44.5) (3 .4-17.3) (68. 1-92 .1 )La busqueda de atenci6n medica en la primera hora despues ", t~0Il10 del ·lerlgUa" + -5 4 ~5 ," ",,. 148 je""- . ....de oCUlTido el evento no se via influenciada por las manifesta­ ~ic,it rnotorfq<;al , . ., (211,0:7;8-7) .... " , " - - - ; - ; ,ciones cJinicas reconocidas por el familiar 0 cuidador prima­ Deficit motor focal + 18.2 37.5 3. 5 78.6 antecedentedeHAS (5.1-47.7) (28.1-47 .9) (1.0-11.9) (64.1-88 .3)rio. De esta manera, se realiz6 un analisis multivariado con el ,Trastorno del.lenguaj/! .+ . . fin de evaluar si las manifestaciones clinicas percibidas por el defi€itmotbr.focal ·+ , .. : 91 ," . 43 ,2,,. "·2.0 ·" """" 79.2 ", antec:~¢litedeHA5 (0.5,37:i] ~(g3.~.~ 53,6) . (0.10 1O} ) (65.7-1l8:~) . cuidador prirnario influyen en un arribo al hospital en <3 h; Depresi6n del estado de 54.5 85.2 31.6 93. 8encontr:indose que solo 1a edad >65 ailOS y un arribo sin esca­ alerta + Cefalea + V6mito (28.0-78.7) (76.3-91.2) (154-54.0) (86.2-97.3 )las se asociaron a la llegada temprana al Servicio de Urgencias(Cuadro 5). Ademas, tampoco las manifestaciones 0 las reglasclinicas con ellas formadas influyeron de forma independienteen la mortalidad intra-hospitalaria, excepto la depresion del es­ EVC en estos pacientes [4]. En efecto, un mribo compuesto detado de alerta (Cuadro 6). al menos 2 escalas (v.g. centrales de puestos de socorros, otros hospitales 0 clinicas) antes de la llegada definitiva a nuestroDISCUSION centro, se asoci6 a mayor probabiJidad de muerte hospitalmia, como tambien 10 fueron otros factores pre-hospitalmios. El an­Es pobre el conocimiento que tienen algunas poblaciones tecedente de arritmia pudo influenciar la mortalidad a traves derespecto a la importancia del arribo temprano a un hospital un mecanismo cardioembolico de un infarto cerebral, asociadoespecializado de los pacientes con EVC aguda [3,10-16]. En usualmente a infartos mayores [6,15]; 0 bien, a mayor vulnera­el caso de la isguemia del miocardio el reconocimiento de bilidad para complicaciones hospitalarias a pma recwTencialas manifestaciones clinicas, factores de riesgo y consecuen­ temprana de un infarto.cias aparentemente tiene mas impacto en la poblacion general Segun los resultados del presente analisis, los signos y sfn­[17]. A pesar de esto, parece ser que la actuacion del familiar tomas que son referidos por el familiar 0 cuidador primario 169
  5. 5. CHIQUETE ET AL. archivos de ClENCIA , Vol. 2, No.2, 2010tienen bajo VPP, pudiendo predecir correctamente cada sin­ lizacion sobre los factores de riesgo y las caracterfsticas clinicasdrome cerebrovascular solo de forma limitada. Algunas reglas de los sindromes neurovasculares agudos entre la poblacion yclinicas basadas en manifestaciones y antecedentes de riesgo el personal sanitario.Este analisis tiene varias deficiencias quepueden ser utiles para incrementar la sospecha clinica de un deben sefialarse para la correcta interpretacion de los resultados.determinado sfndrome cerebrovascular, pero su empleo para Primeramente se trata de un tamaDO de muestra pequeno que nodistinguir entre ellos es entonces cuestionable, sobretodo incluyo casos de pacientes sin enfermedad cerebrovascular, poren la discriminacion entre infarto cerebral y HIC, cuyas mani­ 10 que no fue posible un an3lisis de la distincion de una EVCfestaciones pueden ser muy parecidas. No obstante, y dado su aguda de otros sfndromes similares. Esto es importante cuandoalto VPN, algunas manifestaciones y reglas clinicas pueden ser se pretende generar los mecanismos para un rapido despachousadas para excluir COlTectamente sindromes neurovasculares. de la atencion sanitaria. Ademas, un mejor modelo para probruAsf por ejemplo la regIa c!injca "trastomo del lenguaje + de­ la hipotesis de que la pre-c1asificacion de una EVC resulta enficit motoe presento una alta sensibilidad y alto valar predictivo una entrega mas eficiente de la atenci6n medica y por tanto ennegativo para distinguir a un infruto cerebral. Para el caso de un mejor pronostico, es el de un estudio prospectivo y multi­la HIC no fue posible la correcta prediccion 0 exclusion de los centrico en el que se alerte al personal sanitario de despachootros sindromes neurovasculares agudos. Caso interesante se de ambulancias sobre un intenogatorio estmcturado, muy breveobservo en la HSA, en donde la ausencia de cefalea aguda par y con escalas clinicas validadas para la identificacion de cadasf misma puede excluir al97% de los casos falsos positivos; es sfndrome neurovascular [] ,2]. EI personal del Servicio de Ur­decir, en ausencia de cefalea, la probabilidad de que el sfndrome gencias 0 de la Unidad de Ictus estarfa preparado para recibir unsea una HSA es de solo 3%. probable caso de infarto cerebral, HIC 0 HSA que debe confir­ mar con neuroirnagen, pero para el que ya preparo e1 escenario " Cuadro 5. Analisis rnultivar.iado sobre,facloresasociados aun arrib0 al apropiado. No obstante, el presente anaJ..isis explara la factibili­ hospital en <·3.: h: ~egresio,~ logfstica. bina~i<i . ." : . , .. , ., , L .." ,: ..• A,_ . ­ . _~ _.0- " ;"" , ~ .... .. dad de disefiar un nuevo estudio con metodologfa ad hoc . Va ri able Ra zon de ll1omios Va lor de P "Cuadr~ 6•..~n~lisis : mu lti,ariad~sobr,~ f-ac:tgresasQ~ja~9s a ,.rn,uerte iltrahospital~ria: regresi61 logfstica,binaria , Arribo sin escal as 17.2 0 (4.60·64.28) <0.00 1 Variable Razon de lTlamios Valor de p. (lC95%) J.9~ . (1.pJ,):lA9) Arriba con escalas 5.73 (1 .31·25.18)Es importante destacar que el objetivo de nuestro estudio no fue "TO;7.i(n234S~) ,:",el de crear reglas c!injcas de diagnostico para su empleo par el Antecedente de 12.09 (159·92 .12)personal param6dico 0 en el Servicio de Urgencias, para 10 cualya existen modelos validados [18-20]; ya que las manifestacio­nes incluidas en este amilisis son aqueUas declaradas por el fa­miliar, testigo 0 cuidador primario, y no las que el personal desalud reconoce con su pericia profesional. EI objetivo basico fue En conclusion, este an3lisis confinna que el fan1iliru 0 cuida­el de explorar la factibilidad y el impacto de una pre-clasificacion dor primario usualmente acrua rapido ante una EVC aguda. Losde los sindromes neurovasculares, con el fin de alertar al per­ retrasos ocurriran si es el personal sanitario de primer contactosonal despachador de ambulancias para que se giren las instruccio­ quien no reconoce la importancia de una referencia oportunanes de un envfo directo a un centro de tercer nivel de atencion a un centro especializado. Las caracterfsticas clfnicas referidassanitaria y la preparacion de las instalaciones para recibir a un por el familiar 0 cuidadar tienen un bajo desempeno para pre·paciente con un determinado sfndrome neurovascular probable. decir COlTectamente un sfndrome cerebrovascular, sin embargo,Sin embargo, los resul tados arrojados aquf no parecen sustentar estas caracterfsticas pueden ser usadas para exc1uir un sfndromela idea de que una pre-c1asificacion pudiera ser precisa y en todo de otro. La mortaLidad temprana se ve influenciada par factorescaso impactar en el arribo oportuno a un centro especializado, pre-hospitalrulos bien conocidos, como el tipo de arribo, la edadcuando el interrogatorio al familiar no es dirigido por el person­ del paciente y el estado de alerta.al despachadOl~ ni ante un bajo nivel de sensibilizacion. Asf, e1equipo sanitall0 debe estar preparado para identificar W1a EVC, REFERENCIASc1asificarlo en el Servicio de Urgencias y tratarlo en consecuen­cia. Una pre-c1asificacion antes del arribo podrfa ser menos im­ 1. Harbison J, Hossain 0, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Fordportante que una completa infraestructura, educacion y sensibi- GA. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primaty care,170
  6. 6. archivos de CIENCIA, Vol. 2, No.2, 2010 CHIQUETE ET AL. emergency room physicians, and ambulance staff using the face 11. Lutfiyya MN, Ng L, Asner N, Lipsky MS. Disparities in stroke arm speech test. Stroke 2003; 34:71-76. symptomology knowledge among US midlife women: an ana­2. Nor AM, McAllister C, Louw S1, Dyker AG, Davis M, Jenkin­ lysis of popUlation survey data. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009; son D, et al. Agreement between ambulance paramedic- and 18:150-157. physician-recorded neurological signs with Face Arm Speech 12. Cheung RT. Hong Kong patients knowledge of stroke does not Test (FAST) in acute stroke patients. Stroke 2004; 35:1355-1359. influence time-to-hospital presentation. 1 Ctin Neurosci 200 I;3. RiM M, AJvarez-Sabin J. Can telemedicine re-establish geo­ 8:311-314. graphic equity in the treatment of acute stroke? [In Spanish]. 13. Morales-Ortiz A, Amonn M, Fages EM, Moreno-Escribano A, Rev Neuro12008; 46:557-560. 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We aim ed to investigate wh ether clinica l characteristics declared by the primary guardian of a stroke patient, before hospital referral, can be used for pre-classification of an acu te cerebrovascular syndrome in cerebral infarction, intracerebral hemorrhage (lCH) or subarachnoid hemorrhage (SA H). We retrospectively an alyzed 99 patients. Th e discriminant performance of clinica l data referred by the primary guardian was evaluated, an d the impact of these characteristics on ea rly arrival and mortality was also analyzed. No clinical rule showed an acceptable (>80%) positive predictive value for either syndrome. The rule "language deficit + motor de ficit " had both high senSitivity (92%) and negative predictive value (NPV, 83%) in distinguishing a brain in fa rct. In cases of ICH, no clinical rule had an adequate NPV In SAH, headache b y itself showed acceptable sensitivity (82%) and NPV (97%). In 76% of cases the first medical attention occurred in < 1 h, but th e recognition of these characteristics b y the primary guardian did not impact on early hospital arrival «3 h: 24%) . Lowered of consciousness, age >65 years, arrival with scales and the antecedent arrhythmia were factors associated with in-hospital mortality. The clinical characteristics referred b y the primary guardian have a limited performance in correctly predict a cerebrovasc ular syndrom e. The primary guardian usually recognize and acts rapidly when a neurological deficit appears, although this recognition has no impact on an early arrival when the patient is managed by a non -sen sitized clinical team . Keywords: Acute cerebrovascular disease. Clinical manifestations. Em ergency. First aid. Prognosis. Stroke. 171

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