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Relajantes neuromusculares

anestesiologia de miller 2016

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Relajantes neuromusculares

  1. 1. RELAJANTES NEUROMUSCULARES ESLEIDER ELITH REDONDO ROCHA INTERNO – ROTACIÓN ELECTIVA ANESTESIOLOGIA 2018
  2. 2. RELAJANTES NEUROMUSCULARES El Bloqueo Neuromuscular es ampliamente usado en la práctica médica tanto en quirófano como fuera de el. • Su gran habilidad para facilitar el manejo de la vía aérea • Controlar la ventilación alveolar • Abolir los reflejos motores • Proveer relajación del músculo esquelético para varios procedimientos quirúrgicos
  3. 3. Claude Bernard1850 Efecto del curare ocurre en la placa motora terminal. • Jacob Pal 1900 Anticolinesterásicos revierten acción del curare • Rudolf Boehm, aisló la curarina y entregó la preparación al cirujano Arthur Läwen, quien la utilizó por primera vez en anestesia en 1912 RESEÑA HISTÓRICA Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  4. 4. Placa Neuromuscular Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  5. 5. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU FORMA DE ACTUAR Las drogas despolarizantes (no competitivas) ocupan las dos subunidades alfa al igual que la acetilcolina, por lo que estimulan inicialmente los canales de sodio y calcio produciendo contracciones conocidas como fasciculaciones Las drogas no despolarizantes (competitivas) compiten con la acetilcolina para ocupar una subunidad alfa por lo menos, inhibición competitiva, lo que causa que no haya apertura del canal iónico, no se despolarizará la membrana y el músculo quedará flácido. Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  6. 6. Las drogas no despolarizantes Bencilisoquinolinas: D-tubocurarina, Metocurina, Alcuronio, Atracurio, Doxacurio, Mivacurio, y cisatracurio. Aminas Cuaternarias: Galamina, Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y Rocuronio. Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  7. 7. Bloqueo Neuromuscular Bloqueo no competitivo, despolarizante o de Fase I Bloqueo competitivo o no despolarizante Bloqueo dual, de Fase II o de desensiblización Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  8. 8. Bloqueo No Competitivo, Despolarizante O De Fase I  Dos moléculas de succinilcolina, o bien una de succinilcolina y otra de acetilcolina, se unen a las dos subunidades α del receptor, así succinilcolina limita la acción de la acetilcolina ocasionando la despolarización de la membrana postsináptica: Fascilculaciones  La repolarización de célula muscular no es posible hasta que la colinesterasa plasmática (pseudocolinesterasa) hidrolice la molécula de succinilcolina, por tanto, el bloqueo despolarizante ocasiona la apertura sostenida del canal del receptor.  Sólo con el 20% de ocupación de los receptores de acetilcolina se establece un bloqueo neuromuscular (BNM) del 95%. Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  9. 9. El bloqueo despolarizante se potencia al administrar anticolinesterásicos La hiperkalemia, la hipermagnesemia y la hipotermia potencian la acción de los agentes despolarizantes, mientras que la hipokalemia y la hipomagnesemia reducen su actividad. Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  10. 10. Bloqueo Dual, De Fase II, O Por Desensibilizacion la transformación de un bloqueo de fase I a fase II. exposición prolongada del receptor a un agonista, como la acetilcolina o la succinilcolina, los receptores se desensibilizan y no es posible la apertura del canal. Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  11. 11. Despolarizantes No despolarizantes Fasciculaciones + – Respuesta tetánica No se debilita Se debilita Facilitación postetánica – + Anticolinesterásicos Potencian el bloqueo Revierten el bloqueo Dosis repetidas Pueden inducir Bloqueo de Fase II No alteraciones Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  12. 12. RELAJANTES MUSCULARESDESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA  Es Ideal Para Facilitar La Intubación Endotraqueal Y Para Procedimientos Quirúrgicos Cortos  Tiempo De Latencia –De 30 A 60 Seg  Tiempo De Acción Es De 2 A 6 Minutos  Su Acción No Puede Ser Revertida Y La Recuperación Es Espontánea, Mediante La Pseudocolinesterasa Plasmática  La Ventilación Mecánica Debe Continuar Hasta Cuando Se Restaure La Función Muscular Espontánea. La Dosis En De 1-2 Mg/Kg Iv. Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  13. 13. Succinil Colina  CONTRAINDICACIONES: quemaduras recientes, trauma medular con paraplejia o cuadriplejia entre los días 2 y 100 después de la lesión; hiperkalemia, trauma muscular severo, insuficiencia renal, colinesterasa plasmática atípica e historia familiar de hipertermia maligna.  VENTAJAS: el tiempo de latencia es el más corto de todos los relajantes musculares conocidos y no ha podido ser reemplazado para la inducción de secuencia rápida en caso de tener que dar anestesia a un paciente con estómago lleno.  EFECTOS ADVERSOS: Cardiovasculares: la succinilcolina puede causar bradicardia, especialmente si es la segunda dosis, o más. Los niños son más susceptibles a desarrollar esta complicación.  EFECTOS METABÓLICOS: el nivel de K+ se incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l);  AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR E INTRACRANEANA.  RELAJACIÓN MUSCULAR PROLONGADA: en casos de colinesterasa plasmática atípica o bloqueo dual.  HIPERTERMIAMALIGNA  MIALGIAS: fasciculaciones  METABOLISMO: La succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la colinesterasa plasmática y en un paso posterior, sufre hidrólisis alcalina más lentamente en el plasma a ácido succínico y colina, ambos inactivos. Cerca del 10% del medicamento se excreta inmodificado en la orina. Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  14. 14. Las drogas no despolarizantes (competitivas) Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  15. 15. Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  16. 16. Miller Anestesia 8° edición – 2016 Cap 34 Pag 954
  17. 17. AGENTES ANTICOLINESTERASICOS DE USO EN ANESTESIA  Neostigmina: Es la droga específica para la reversión de los agentes no despolarizantes. Actúa en el primer minuto de su administración y su efecto dura 20 a 30 minutos. La neostigmina se debe administrar antes o con atropina o glicopirrolato para evitar los efectos muscarínicos de los anticolinesterásicos, como aumento de las secreciones traqueobronquiales, bradicardia, salivación y otros del sistema gastrointestinal.  Dosis: 0.05 – 0.07 mg/kg IV (máximo 5 mg) con atropina 0.01 mg/kg o con glicopirrolato • 0.08 – 0.1 mg/kg. Nombre comercial: Prostigmina ®. Existe una preparación que contiene • 2.5 mg de neostigmina con 0.5 mg de glicopirrolato por mililitro (Robinul®), para • administrar 0.02 ml/kg.  Edrofonio: Es un inhibidor muy débil y de acción muy corta que se une de manera electrostática y reversible con el sitio aniónico de la acetilcolinesterasa. Esto hace que la magnitud y duración de su efecto sea menor. Es útil para diagnosticar la miastenia gravis y evaluar la terapia, y para diagnosticar el bloqueo dual con succinilcolina. Se puede utilizar para la reversión de los relajantes musculares, pero su uso no es común.  Dosis: 0.5 – 0.7 mg/kg IV, después o con sulfato de atropina 0.01 mg/kg.  Piridostigmina: Es cuatro veces menos potente que la neostigmina y se usa principalmente para el tratamiento de la miastenia gravis. Sin embargo, en presentación parenteral se puede utilizar para la reversión del bloqueo neuromuscular no despolarizante. Puede usarse también en el tratamiento de la intoxicación con escopolamina
  18. 18. PARA NO OLVIDAR • El empleo de BNM proporciono mejores condiciones de intubacion en un intervalo de tiempo menor (grado A) • Disminuyen los efectos adversos de la intubación con el uso de BNM? Si, la utilizacion de BNM disminuye los traumatismos laringeos, faringeos y dentarios (grado C y revisiones), principales incidentes de la intubacion endotraqueal, asi como el dolor postoperatorio a nivel de las vias aereas superiores (grado A) • El atracurio, el cisatracurio y el vecuronio no poseen efectos cardiovasculares directos, las drogas nuevas según fueron creadas, evitaban presentar estos efectos colaterales auque el rocuronio tiene aún un efecto vagolítico. • La liberación de histamina puede llevar a vasodilatación, hipotensión y taquicardia compensadora, la mayoría de estos efectos ocurren con los compuestos bencilquinolínicos, auque están ausentes en los amino esteroides
  19. 19. • El atracurio y su isómero cis, han demostrado ser los más efectivos para el manejo anestésico de pacientes con falla renal, su farmacodinamia y farmacocinética no están alteradas en estos pacientes, debido a las múltiples vías de eliminación que posee esta droga y tan sólo el 10% de la droga es eliminada por vía renal en 24 horas por lo que el riesgo de bloqueo neuromuscular residual es muy bajo • Pacientes con patología cardiovascular: La droga de elección en este tipo de pacientes es el Vecuronio debido a que esta droga no posee efectos cardiovasculares.
  20. 20. • Pacientes con alteraciones neuromusculares : La succinilcolina está totalmente contraindicada en este tipo de pacientes dado el riesgo de hipercalemia y el síndrome de hipertermia maligna. Los pacientes con distrofia miotónica pueden presentar contracciones severas luego de la administración de succinilcolina impidiendo la intubación endotraqueal. Drogas no despolarizantes en dosis bajas pueden ser utilizadas en estos pacientes pero se recomienda el uso de monitorización neuromuscular. • A las 48 horas de haber sufrido una quemadura, se desarrollan receptores nicotínicos, por lo que la administración de succinilcolina puede causar una salida masiva de potasio desde las células musculares, puede producirse arritmias y paro cardiaco, por lo que la succinilcolina no debe ser administrada en este tipo de pacientes.

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