1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL
PARQUES DE DIVERSÕES, ZOOLÓGICOS, CIRCOS E SIMILARES
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2. Data de início das operações:
3. Localização (endereço completo):
4. Informar:
a) número de visitantes ou expectadores nos últimos doze meses:
b) número de empregador:
c) número e espécie de animais:
d) lotação do Circo e equipamentos existentes contra incêndio:
e) número e tipos de equipamentos de diversão, com as respectivas lotações:
5. O proponente deseja cobertura para danos decorrentes do fornecimento de comestíveis ou bebidas?
6. O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa?
Em caso afirmativo, forneça detalhes.
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

2. 7. No tocante ao risco proposto, a empresa tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos
cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha
havido seguro no período.
8. Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feito pelo proponente, estabeleceu condições
agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclareça
os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
9. No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos propostos,
indique a Seguradora.
Allianz Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

3. 10. Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro
proposto?
11. Importância Segurada pretendida:
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Local e data Assinatura do Proponente ou seu
Representante Legal
Parques de Diversões
Allianz Seguros S.A
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