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materno perinatal: Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta,Rotura uterina

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  1. 1. Alumna : Berenice Inoñan Heredia Profesora: Mgtr. Lucero Millán Cotrina Ciclo:2015-l
  2. 2. • Definición de hemorragia: sangrado vaginal variable que puede estar acompañado o no de dolor en una mujer con mas de 22 semanas de gestación, con o sin trabajo de parto. • Son afecciones placentarias y complicaciones uterinas que producen sangrado y posible hemorragia, por lo general ponen en peligro la vida fetal y la salud de la madre.
  3. 3. ¿QUÉ ES PLACENTA PREVIA? Proceso anatómicamente cuando la placenta se inserta en el segmento uterino inferior en lugar del útero y clínicamente por hemorragias de intensidad variable. (Schwarcz) • ANATOMÍA PATOLÓGICA: El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta un considerable desarrollo de vasos sanguíneos y vellosidades invaden en ocasiones el musculo. Aspecto morfológico: mayor tamaño, mas delgada y mas irregular; membranas mas gruesas frágiles y rugosas.
  4. 4. a. Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. b. Musculatura: menos fibras musculares en relación al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia si hay desprendimiento parcial de la placenta y por supuesto, durante el alumbramiento. c. Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de RPM. d. Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la inserción velamen tosa del cordón.
  5. 5. INCIDENCIA: (Según MINSA) • Se puede establecer la proporción de 1 cada 200 o 300 embarazos. Dicha frecuencia es en las multíparas mayor que las nulípara. • Representa 0.5% del total de embarazos. • La mortalidad materna es menor al 1%. • La mortalidad perinatal es cerca del 20% PPT : 23-31% PPP : 20.6 – 33% PP marginal : 18% P inserción baja: 37 – 54%
  6. 6. UBICACIÓN DE LA PLACENTA PREVIA: P. P. LATERAL O BAJA P. P. MARGINAL P. P. OCLUSIVA O CENTRAL TOTAL Cuando se inserta en el segmento inferior a una distancia del orificio interno del cuello inferior a 10 cm. y sin llegar al mismo. Cuando el reborde placentario alcanza el margen del orificio cervical interno. Cuando se implanta sobre el aérea cervical, obturando el orificio cervical interno. • Parcial: ocupa solo parte del orificio cervical. • Total: ocupa totalmente el orificio cervical. La implantación de la placenta previa presenta serie de variedades:
  7. 7. CAUSAS DE PLACENTA PREVIA TARDÍA APARICIÓN DE LA CAPACIDAD DE FIJACIÓN DEL TROFOBLASTO Si es tardía la anidación del huevo o cigoto solo se realiza en zonas bajas del útero. CAPACIDAD DE FIJACIÓN DEL ENDOMETRIO DISMINUIDA Proceso de endometritis; la placenta se extendería hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la implantación.
  8. 8. ALTERACIONES ENDOMETRIALES Si le endometrio presenta algún proceso patológico las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, constituyendo una placenta refleja; la que al crecer el trofoblasto se asentará sobre la caduca verdadera , que tiene una ubicación inferior de la placenta
  9. 9. CAUSAS DE PLACENTA PREVIA PROCESO QUIRÚRGICO RASPADOS UTERINOS (Legrados uterinos ) NACIMIENTO PREVIO POR CESÁRESAS GESTACIÓN MÚLTIPLE: gran zona de implantación EDAD AVANZADA MATERNA MAYOR DE 35 AÑOS. MULTÍPARAS PERIODO INTERGENESICO CORTO Existe condiciones de riesgo asociadas, entre ellos:
  10. 10. SÍNTOMAS “HEMORRAGIA” • Mecanismo: embarazo: Formación del segmento inferior; cuya constitución por deslizamientos de sus capas no puede ser seguida por la placenta, dada la distinta extensibilidad de los tejidos, por lo que se produce un desprendimiento con numerosas roturas vasculares.
  11. 11. SÍNTOMAS L.C.F: ausentes o variables Cambios hemodinámicos : depende del de perdida sangre Sangre : liquida, roja, rutilante (brillante), sin coágulos, indolora Es intermitente, produciéndose con espacios sucesivos menores, cantidades mayores. Útero relajado, blando, no doloroso (sin contracciones ) Cuanto más precoz es el sangrado, más baja suele ser la implantación placentaria.
  12. 12. VALORACIÓN: a) Historia clínica: Identificación de factores de riesgo y características del cuadro, antecedentes. b) Exploración física: - Maniobras de Leopold - Presencia de sangre (cantidad, color, olor) - Útero relajado e indoloro. - Si presenta contracciones o no. - Esta contraindicado el tacto vaginal (ya que puede movilizar cotiledones y coágulos formados, incrementando la hemorragia) c) Ecografía: El hallazgo ultrasonografico de una placenta previa se realiza después de las 28 semanas de gestación. (Localizar placenta previa) d) Monitoreo fetal : taquicardia, disminución variabilidad, bradicardia, determinar edad gestacional. e) Exámenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguíneo y Rh, Perfil de coagulación, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depósitos de sangre.
  13. 13. Reconocer los signos de alarma y factores asociados. • Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente. • No realizar tacto vaginal, ni colocar espéculo. • Referencia oportuna con las siguientes medidas: - Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9‰. con catéter endovenoso N° 18. - Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto. - Posición decúbito lateral izquierdo. - Abrigo adecuado. - Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. - Estimar pérdidas sanguíneas. • Comunicar al lugar de referencia. • Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia CUIDADOS DE ENFERMERÍA
  14. 14. INTERVENCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA PLACENTAPREVIA Depende de la magnitud de la hemorragia, edad estacional y tipo de placenta previa: A) si el DX. no existe sangrado: manejo por consultorio externo: Se debe indicar: • Reposo relativo. • Abstinencia sexual. • Evitar el estreñimiento, uso de laxantes suaves y dieta con residuos. • Seguimiento eco grafico hasta las 36 SS. De gestación para confirmar el DX. Maduración pulmonar a partir de la semana 28. • Administración de útero inhibidor si fuera necesario.
  15. 15. Hemorragia de Placenta Previa :  Reposo absoluto con elevación de piernas sobre el nivel de la cabeza (posición trendelemburg)  Vía abierta con branula EV Nº 18 o vía central.  Evaluación inmediata del estado general materno-fetal, cronología y características de la gestación.  Obtención inmediata de análisis de rutina HB, Hto,Gs, Perfil de coagulación), y ecografía.  Control del sangrado vaginal (colocar paños)  Control de signos vitales materno y fetales: P.A, Pulso, latidos fetales, dinámica uterina y tono uterino (c/ 15 min; fondo y AU)  Valorar diuresis  Balance hídrico estricto.  Maduración pulmonar con corticoides en gestación < 35 SS. (Betametasona 12 Mg. IM c/24 h x 2 dosis o Dexametasona 4 mg. IM c/6hrs x 24 hrs.)  Si existe actividad uterina considerar el uso de tocolisis (evitar el uso de betamimeticos)  Monitoreo de funciones vitales y obstétricas: LCF, AU y tono uterino.  En caso de placenta de inserción baja que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto.  Compensar anemia en casos necesarios (2 unidades sanguíneas)
  16. 16. GRADO 1 Y 2° GRADO 3 Y 4° CANTIDAD DE LA HEMORRAGIA: Hemorragia tardía en la gestación. Hemorragia precoz, con frecuencia alrededor de las 28 a 30 semanas TRATAMIENTO TRATAMIENTO • Reposo en cama en el hogar con permiso para ir al cuarto de baño. • Monitorización frecuente de la frecuencia cardiaca y movimientos fetales • Posible el nacimiento vaginal • Reposo absoluto en cama en el hospital • Mantenimiento del embarazo hasta las 35 semanas y provocar el parto alrededor de las 35 semanas de edad. • Siempre parto por cesárea. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO PARA PLACENTA PREVIA Según la localización de la placenta: • Placenta previa total: cesárea. • Placenta previa marginal o Inserción baja: parto vaginal monitorizado. • Placenta previa parcial: vía vaginal si el parto es inminente (dilatación mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesárea si el sangrado es profuso.
  17. 17. EVALUACIÓN Se espera que, mediante el cumplimiento de las acciones de enfermería la evolución de la gestante sea satisfactoria porque: 1. Comprenda los efectos que su enfermedad puede ocasionar durante el embarazo, el parto, así como sobre el feto. 2. Cumpla con el tratamiento prescrito con la finalidad de evitar complicaciones. 3. Manifieste confianza y seguridad en el tratamiento prescrito. 4. Disminuya temores ante el parto quirúrgico (cesárea). 5. Mantenga una buena irrigación de los tejidos y oxigenación de la unidad maternofetal. 6. Tenga un niño saludable a término o cercano a este.
  18. 18. Conocido como: ABRUPTIO PLACENTAE. Es el desprendimiento parcial o total prematuro de la placenta que está insertada en su sitio normal. Si los desprendimientos son producidos después de las 20 semanas constituyen un cuadro conocido como: (DPPNI) o abruptio placentae o accidente de Baudeloque.
  19. 19. Contribuyen a los cambios vasculares a nivel placentario, contribuye a la separación:  Preeclampsia (alto porcentaje), a multíparas de mas de 35 años.  Enfermedades como diabetes grave y enfermedad renal con cambios vasculares.  Los traumatismos externos directos sobre el abdomen o indirectos, como en el contragolpe de la caída de nalgas.  Traumatismos internos espontáneos o provocados durante las maniobras de versión tales como las tracciones del feto sobre un cordón breve ( corto)
  20. 20.  La falta de paralelismo en la retracción de los tejidos de la pared del útero y la placenta en evacuación brusca en el hidramnios.  Multiparidad  Gestación múltiple  Edad materna mayor de 35 años.  Uso de drogas: cocaína, tabaco  Fibromas  Malnutrición de la gestante.
  21. 21. FISIOPATOLOGÍA En el DPP existe un pronunciado aumento del tono y de la presión intramiametral . El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan , colapsando a las venas, no así a las arterias ,cuya presión es superior la intramuscular. La sangre que sigue entrando al útero halla dificultades para salir. La presión sanguínea en los capilares , las venas y en los lagos sanguíneos del útero asciende hasta alcanzar altos valores. Este proceso conduciría a la rotura de los vasos capilares y venosos y de los lagos sanguíneos, origen del hematoma y del desprendimiento. A ello contribuirán también la anoxia y el hecho de que la presión sanguínea intrauterina es siempre superior a la presión de liquido amniótico. Lo que facilitaría una vez mas el estallido de los vasos sanguíneos. La compresión de los vasos, al reducir el flujo sanguíneo reduce el aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares, alteraciones degenerativas en las fibras del miometrio, dolor en el útero y anoxia fetal.
  22. 22. CLASIFICACIÓN
  23. 23. SEGÚN SANGRADO Hemorragia oculta - Cuando la perdida hemática no logra el paso al exterior. - La hemorragia vaginal es discreta o ausente (sangre oculta). - Hay dolor abdominal moderado e hipertonía uterina moderada, además, cambios en la frecuencia cardíaca fetal que sugieren hipoxia, a veces hay muerte fetal.
  24. 24. Hemorragia externa - La sangre derramada se colecciona y forma coágulos dentro del útero, pero luego trata de ganar el exterior por un camino entre las membranas y la pared uterina; diseca y desprende membranas ; luego se hace visible en forma de hemorragia externa. - Probable desprendimiento incompleto de placenta.
  25. 25. •GRAVE: •Desprendimiento de hasta 2/3 partes de la placenta; útero leñoso, hipersensibilidad uterina, rigidez, dolor intenso,, útero Couleaire; equimosis del musculo uterino; habitualmente, ausencia de tonos cardiacos uterinos o muestras de sufrimiento grave. • Desprendimiento completo; schock materno; muerte fetal; dolor intenso; coagulación intravascular diseminada. •MODERADO: •Hemorragia retroplacentaria o vaginal inferior a 1000 ml. desprendimiento de menos de la mitad de la placenta, calambres y dolor abdominal suave con evolución a dolor mas intenso, presencia de tono cardiaco fetal, aunque puede mostrar irregularidades. • LEVE: • Ausencia de hemorragia externa a inferior a 250 ml. • Placenta que muestra áreas infartadas inferiores a una sexta parte de la placenta Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 SEGÚN LA GRAVEDAD (SCHWARCZ)
  26. 26. CARACTERÍSTICAS DPP Magnitud de la hemorragia Variable, oscura (negruzca ) con coágulos Duración Puede ser continua Dolor abdominal - Dolor agudo de intensidad creciente(zona de desprendimiento) - Útero generalmente elevado a veces aumento brusco de la altura uterina. (acumulación de sangre ) - Pared aumenta en tensión y consistencia (útero leñoso) Patrón de la frecuencia cardíaca fetal en la cardiotocografía - Taquicardia, luego bradicardia, - Anoxia: falta casi total del oxigeno en un tejido - LCF: ausentes - Muerte intrauterina Tacto vaginal - Membranas tensas y se alcanza fácilmente la presentación.
  27. 27. VALORACIÓN: a) Historia clínica: Identificación de factores de riesgo y características del cuadro, antecedentes. b) Exploración física: - Signos vitales - Presencia de sangre (cantidad, color, olor) - Útero relajado o indoloro. - Si presenta contracciones o no. c) Monitoreo fetal : taquicardia, disminución variabilidad, bradicardia, determinar edad gestacional, movimientos fetales, óbito fetal. d) Exámenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguíneo y Rh, Perfil de coagulación, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas.
  28. 28. MEDIDAS GENERALES: • Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión de Solución Salina 0.9%. • Monitoreo permanente de Signos vitales. • Reposo Absoluto. • Conservar a la paciente en decúbito lateral para que el útero no comprima la vena cava y así favorecer el riego sanguíneo a los espacios intervellosos. • Mantener informados a la pareja de lo que está sucediendo y del programa de atención médica. • Preparar para Cesárea de Emergencia con Exámenes auxiliares completos y culminar gestación. • Disponer de unidades de sangre total y/o paquetes globulares, y transfusión si se presenta Shock hipovolémico. • Control de diuresis estricto con sonda vesical (debe ser mayor de 30 cc. Por hora). CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Protocolo del MINSA
  29. 29. El personal de enfermería debe: 1. Mantener una relación estrecha con la gestante, pues esta manifiesta, en ocasiones, temor y angustia por la presencia de la hemorragia que pone en peligro su vida y la del feto. Por lo que es importante el apoyo psicosocial que se le brinde y las orientaciones a los familiares para lograr su sedación y que cooperen en el bienestar de la paciente. 2. Se debe ubicar a la paciente en una unidad individual, en posición de decúbito lateral izquierdo, con la cabeza levantada para aumentar el retorno venoso y permitir que regrese más sangre a los pulmones, facilitando así, la oxigenación y que aumente la irrigación sanguínea placentaria. 3. En casos graves se suministra oxígeno por catéter nasal para prevenir o reducir la hipoxia fetal. 4. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia al canalizar venas para cumplir el tratamiento, así como en la suministración de transfusiones sanguíneas.
  30. 30. 6. Pasar sondas vesicales para valorar las características de la orina. 7. Mantener la higiene personal y preparar la región para posible intervención quirúrgica. 8. Valorar el sangrado vaginal. 9. Observar estado general para detectar signos de hipovolemia como: tos, ruidos respiratorios alterados, disnea, color de piel y de mucosas. 10. Observar evolución obstétrica y reacciones adversas al tratamiento. 11. Después del parto el personal de enfermería continúa valorando: el equilibrio del volumen de líquidos, signos vitales, evolución obstétrica, siendo necesario palpar con frecuencia el útero para detectar atonía y comprobar su contracción.
  31. 31. • Si el producto está vivo, proceder a Cesárea inmediatamente. • Si hay Óbito Fetal y la paciente se encuentra hemodinámicamente estable y con un trabajo de Parto con Dilatación igual o mayor a 8 cm. se procederá a Parto vía vaginal. • Toda paciente que luego de culminada la Gestación, presente inestabilidad hemodinámica o Trastornos marcados de los exámenes Hematológicos, se referirá a un Centro de mayor complejidad. • Paciente con inestabilidad hemodinámica y útero infiltrado más del 50% y con atonía uterina, se procederá a histerectomía independiente de la edad y paridad del paciente.
  32. 32. ROTURA UTERINA
  33. 33. ROTURA UTERINA La rotura uterina suele estar relacionada con la rotura de una cicatriz uterina previa, brusca e inesperada. Que constituye una des las principales preocupaciones durante un parto vaginal después de una cesárea. (JEAN DICKASON) Es una condición grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.
  34. 34. FRECUENCIA Se trata de una circunstancia obstétrica muy poco frecuente que se produce en el 0,02- 0,08% de todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de parto en aquellas pacientes que presentan el antecedente de una cesárea previa (0,2-1,5%)
  35. 35. Existen factores predisponentes, como son: • Cirugía uterina previa (cesárea previa). • Parto vaginal traumático (instrumental, versión y gran extracción, parto podálico, distocia de hombros). • Hiperdinamia uterina. Debido a: obstáculo (anomalías de la presentación fetal, pelvis estrecha, tumores previos: miomas, tumores de ovario, etc.)
  36. 36. • Distensión uterina excesiva (macrosomía fetal, hidramnios, embarazo múltiple), desproporción céfalo pélvica. • Hiperestimulación uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol • Multiparidad. • Antecedente de legrado uterino a repetición
  37. 37. Las roturas uterinas se clasifican según: • Durante embarazo • Parto Momento de ocurrencia • Completas • Incompletas Grado de profundidad • Segmento inferior • CuerpoLocalización • Traumática • EspontáneasCausa CLASIFICACIÓN
  38. 38. Momento de ocurrencia EMBARAZO: • Enfermedad trofoblásticas gestacional • Traumatismo: accidentes de transito PARTO: • Lo más frecuente Grado de profundidad
  39. 39. A: Rotura completa segmentaria B: Rotura completa corporal C: Rotura incompleta, con grande hematoma distendido o ligamento largo
  40. 40. CAUSA  ESPONTÁNEAS: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico. (Parto no estimulado, parto obstruido)  TRAUMÁTICAS: en las que ha intervenido algún factor extrínseco (oxitócicos, parto pélvico, fórceps o versión interna)
  41. 41. • Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca (desaceleraciones variables, tardías y bradicardias mantenidas). • Disminución evidente o cese de la dinámica uterina. • Ascenso de la presentación fetal. • Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura (aún en presencia de analgesia regional). • Partes fetales fácilmente palpables. • Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas (puede no existir si la presentación fetal ejerce taponamiento). • Distensión excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Blandi hasta las proximidades del ombligo. • Compromiso hemodinámico materno: taquicardia, hipotensión y shock. • Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulación. • La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto grado de ansiedad. SÍNTOMAS Y SIGNOS
  42. 42. ROTURA INCOMPLETA Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto. Los síntomas son escasos: • La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la cicatriz. • No se suele reconocer hasta después del parto o durante la cesárea. Una pequeña hemorragia o la revisión digital de la cicatriz es quien la pone en evidencia. • Las consecuencias suelen ser mínimas, tanto para la madre como para el feto. SÍNTOMAS Y SIGNOS
  43. 43. VALORACIÓN: a) Historia clínica: Identificación de factores de riesgo y características del cuadro, antecedentes. b) Exploración física: - - Presencia de sangre (cantidad, color, olor) - Útero relajado e indoloro, dinámica uterina, - Si presenta contracciones o no. - Esta contraindicado el tacto vaginal (ya que puede movilizar cotiledones y coágulos formados, incrementando la hemorragia) c) Monitoreo fetal : taquicardia, disminución variabilidad, bradicardia, ascenso fetal, partes fetales palpables d) Exámenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguíneo y Rh, Perfil de coagulación, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depósitos de sangre.
  44. 44. MEDIDAS GENERALES: • Explicar a la persona los procedimientos que se le harán. • Evaluar el estado de conciencia, dolor y sangrado continuamente. • Permeabilizar una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con solución salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas por minuto. • Si hay signos de hipovolemia: - Colocar sonda foley y control de diuresis horaria. - Administrar oxígeno por catéter nasal, 3 litros por minuto - Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. - Interconsulta a Medicina de Emergencia y preparar para cesárea de emergencia • Disponer de unidades de sangre total y/o paquetes globulares, y transfusión si se presenta Shock hipovolémico
  45. 45. MEDIDAS ESPECIFICAS a). Ante el diagnóstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo más rápido posible el parto por vía cesárea. b). Cuando el diagnóstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las siguientes posibilidades: • Laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad abdominal (vejiga, recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la disminución de la mortalidad materna. • Reparación quirúrgica. El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obstétrico. - histerorrafia. - histerectomía. En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con líquidos, electrolitos y transfusiones sanguíneas
  46. 46. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Schwarcz R, Fescina R. Obstetricia. 6° edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 2005. 2. Jean Dickason, Silverman B, Kaplan J. Enfermería materno infantil. 3° edición. Barcelona: Editorial: Harcourt Breace; 1999.
  47. 47. • GUIAS DE PRACTICA CLINICA SERVICIO DE MEDICINA MATERNO-FETAl. 2010 http://www.hsr.gob.pe/transparencia/pdf/guiasclinicas/gineco_obstetricia/guia_ medicina_materno_fetal_2010.pdf • Guías Nacionales de Atención Integral de Salud sexual y Reproductiva: Lima, Ministerio de Salud, 2004. [ p. 350]. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/destacados/archivos/21/guias_atencionintegrali_dela_salud_ sexual_y_reproductiva.pdf • Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007. p.158. http://www.unfpa.org.pe/publicaciones/publicacionesperu/MINSA-Guia-Atencion- Emergencias-Obstetricas.pdf

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