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Síndrome de HELLP, Embarazo eutócico y embarazo distócico

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Síndrome de HELLP, Embarazo eutócico y embarazo distócico

  1. 1. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CLÍNICA INTEGRAL APLICADA ACADEMIA DE DOCENCIA CLÍNICA Y DE CAMPO CAMPO CLÍNICO DE ENFERMERÍA DE LA MUJER HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 46 IMSS SÍNDROME DE HELLP El síndrome de HELLP es una complicación multisistémica del embarazo que se caracteriza por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia. Incluso 70% de los casos se manifiestan antes de terminar el embarazo y 30% se diagnostica en las primeras 48 horas del puerperio. Por lo general se inicia durante el último trimestre del embarazo, afecta entre 0.5 y 0.9% de todos los embarazos y hasta 20% de los embarazos complicados con preeclampsia grave. Se observa un pico de máxima incidencia entre las semanas de gestación 27 y 37 y sólo 10% se manifiesta antes de la semana 27 del embarazo. Los factores de riesgo relacionados con mayor incidencia de síndrome de HELLP son la multiparidad, la edad materna mayor de 25 años, la raza blanca y los antecedentes de abortos. Fisiopatología No se conoce exactamente cómo es que inicia el síndrome de HELLP, sin embargo, muchas de sus características son semejantes a la preeclampsia grave, lo que hace suponer que, al igual que la preeclampsia, el síndrome de HELLP también puede catalogarse como una enfermedad inducida por la placenta pero con un proceso inflamatorio agudo más grave y dirigido, principalmente, contra el hígado. Al inicio del embarazo normal, el endotelio, la lámina interna y la capa muscular de las arterias espirales que abastecen la placenta son reemplazadas por el trofoblasto. En la preeclampsia ocurre una invasión trofoblástica incompleta o errónea de las arteriales espirales que ocasiona que sean más cortas. Es probable que estas alteraciones del desarrollo y funcionamiento de la placenta provoquen isquemia placentaria y
  2. 2. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 estrés oxidativo, lo que origina alteraciones en la liberación y en el metabolismo de diferentes factores, como el óxido nítrico, prostaglandinas y endotelina en la circulación materna que lesionan el endotelio vascular y esto tiene como consecuencia agregación plaquetaria, disfunción endotelial, hipertensión y finalmente disfunción multisistémica. Manifestaciones clínicas El inicio de la enfermedad es rápido, algunas pacientes pueden encontrarse asintomáticas inicialmente; sin embargo, 90% de las pacientes tienen síntomas inespecíficos que preceden a las manifestaciones clínicas típicas del síndrome de HELLP. En 50% de los casos la enfermedad es precedida por edema generalizado y aumento de peso desproporcionado. El dolor abdominal en el hipocondrio derecho o epigastrio es el síntoma más común y puede ser el único síntoma hasta en 50% de los casos. El dolor abdominal frecuentemente es tipo cólico y fluctuante. Otras manifestaciones clínicas frecuentes son: cefalea en 60% de los casos, visión borrosa (20%), náusea, vómito y malestar general. En la mayoría de las pacientes la presión arterial puede encontrarse elevada pero en 20% de los casos se encuentra dentro de límites normales. Con menos frecuencia se observan datos clínicos relacionados con las complicaciones del síndrome de HELLP, como disnea por edema pulmonar o ictericia por daño hepático. Alteraciones de laboratorio En los exámenes de laboratorio la anemia hemolítica microangiopática es la principal manifestación del síndrome de HELLP. Una característica obligatoria del síndrome de HELLP es la trombocitopenia (< 50 x 109/L) secundaria al aumento en su consumo debido a la activación y adhesión plaquetaria al endotelio lesionado. Otros hallazgos de laboratorio son: proteinuria (75%), elevación de creatinina, hiperuricemia e hipoalbuminemia. CLASIFICACIÓN El diagnóstico de síndrome de HELLP se establece con base en las manifestaciones clínicas en el contexto de una mujer embarazada pero, principalmente, en los resultados de laboratorio sin que sea necesario que la paciente tenga diagnóstico de preeclampsia. Existen varias clasificaciones, la de Mississippi clasifica la enfermedad en tres grupos basándose principalmente en la cuenta de plaquetas. Con base en la clasificación de Tennessee puede diagnosticarse el síndrome de HELLP
  3. 3. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 al encontrar AST mayor a 70 UI/L, DHL mayor de 600 UI/L y plaquetas menores de 100 x 109/L, lo que cataloga el síndrome como completo si se encuentran los tres criterios o incompleto si sólo coexisten uno o dos criterios. 1. Clasificación de Mississippi, criterios diagnósticos Tratamiento El tratamiento del síndrome de HELLP es motivo de controversia y, si bien es cierto que la interrupción del embarazo es parte fundamental, en gran medida la supervivencia del feto dependerá de las semanas de gestación que tenga al inicio de la enfermedad, lo que con frecuencia crea conflictos en la toma de decisión de interrumpir el embarazo en forma inmediata o esperar para promover la maduración pulmonar del feto. Otros aspectos del tratamiento del síndrome de HELLP que suelen crear controversia son la prescripción de esteroides, la trasfusión de plasma fresco, la plasmaféresis, la vía de interrupción del embarazo y el tipo de anestesia general o regional. Es importante no olvidar que el tratamiento también debe incluir estabilización de la hipertensión arterial, hidratación, profilaxis de convulsiones con sulfato de magnesio (4 a 6 g intravenosos de impregnación y 1 a 2 g por hora de mantenimiento) y monitorización fetal. Tratamiento obstétrico El tratamiento definitivo del síndrome de HELLP es la interrupción del embarazo. Cuando la gestación es mayor de 34 semanas, la interrupción del embarazo debe realizarse inmediatamente en cuanto las condiciones maternas lo permitan. En cambio, cuando el embarazo se encuentra entre
  4. 4. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 las semanas 24 y 34 puede ser más conservador y administrar esteroides para acelerar la maduración pulmonar del feto y programar la interrupción del embarazo en las siguientes 48 horas; sin embargo, esto debe valorarse en forma independiente de acuerdo con la condición general de cada paciente tomando en cuenta el riesgo materno y fetal de haber prolongado el embarazo porque se incrementa la posibilidad de complicaciones como: edema pulmonar, insuficiencia renal, CID y desprendimiento de placenta, entre otras. Esteroides Los esteroides están justificados en las pacientes en quienes se busca incrementar la cuenta de plaquetas previo a la interrupción del embarazo o para disminuir el riesgo de sangrado durante el puerperio en pacientes con trombocitopenia grave. Por lo general, se utilizan cuando la cuenta de plaquetas es inferior a 100 x 109/L. La dexametasona a dosis de 8 mg IV cada 12 horas es el esteroide de elección porque en estudios comparativos ha demostrado mayor efecto en la cuenta plaquetaria, gasto urinario, control de la tensión arterial y diminución de la deshidrogenasa láctica. Vía de interrupción del embarazo Cuando no hay afectación obstétrica se prefiere el parto vaginal; sin embargo, hasta en 60% de los casos es necesario realizar operación cesárea. La vía de interrupción del embarazo debe elegirla el obstetra con base en la situación clínica de la paciente y la urgencia con que se requiere el procedimiento. Complicaciones más frecuentes del síndrome de HELLP
  5. 5. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 PARTO EUTÓCICO DEFINICIÓN Parto normal: Se define como aquel de comienzo espontaneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el niño están en buenas condiciones (OMS 1996).  Primer período del trabajo de parto (Dilatación): tiene un promedio de duración en nulíparas de 9 a 10 horas y en multíparas de 8 horas. Fase latente: es el período de tiempo donde hay contracciones dolorosas y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta 4 cm y que en promedio dura 6 a 7 horas en pacientes nulíparas y en pacientes multíparas de 4 a 5 horas. Fase activa: Hay contracciones dolorosas regulares y una dilatación progresiva a partir de 4 cm.  Segundo período del trabajo de parto (Expulsión): Se inicia desde que se completa la dilatación y concluye con la expulsión del feto; tiene una duración promedio de 33 minutos en pacientes primigestas y 8.5 minutos en pacientes multigestas.  Tercer período del trabajo de parto (Alumbramiento): Período comprendido desde la expulsión del feto el producto hasta la expulsión de la placenta y membrana y tiene una duración promedio de 5 minutos. Progresión del trabajo de parto espontáneo en embarazo de término
  6. 6. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 Valoración inicial en admisión de tococirugía
  7. 7. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15
  8. 8. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15
  9. 9. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 PARTO DISTÓCICO Trabajo de parto anormal (Distocia) Distocia: Significa literalmente parto difícil y se caracteriza por un avance anormalmente lento del trabajo de parto. El trabajo de parto anormal es frecuente siempre que hay predisposición de la presentación y el canal de parto. Son consecuencia de 4 anomalías diferentes las cuales pueden ser aisladas o conjuntas: 1- Anomalías de las fuerzas expulsivas, sea por contracciones uterinas de intensidad insuficiente o inapropiadamente coordinación para lograr el borramiento y la dilación del cuello, disfunción uterina o un esfuerzo inadecuados de músculos voluntarios. 2- Anomalías de presentación, variedad de posición o desarrollo del feto 3- Anomalías de la pelvis ósea materna, esto es, contracción pélvica. 4- Anomalías de los tejidos blandos del aparato reproductor que constituye un obstáculo para el descenso del feto. Anomalías mecánicas son tres: 1- Anomalía de las potencias, contractilidad uterina, y fuerza expulsiva materna. 2- Anomalía del pasajero, del feto. 3- Anomalía del conducto de paso, la pelvis. Factores de riesgo: • Edad materna > 30 años • No antecedentes de parto vaginal. • Parto distócico previo. • Pelvis no ginecoide. • Lesiones uterinas • Macrosomia fetal • Aumento de peso durante el embarazo
  10. 10. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 • Presentación del feto Sobrediagnóstico de las distocias: Dilatación del cuello uterino o descenso fetal inadecuados:  Trabajo de parto prolongado, o avance lento  Trabajo departo detenido, sin avance  Esfuerzo expulsivo inadecuado, pujo ineficaz Desproporción céfalo- pélvica:  Dimensiones fetales excesivas  Capacidad pélvica inadecuada  Presentación anómala del feto Ruptura de membranas sin trabajo de parto Mecanismo de las distocias:  Las contracciones uterinas.  La resistencia del cuello uterino.  La presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal.  Disfunción del musculo uterino.  Alteraciones en la proporción céfalo-pélvica. Distocias de la parte ósea: Distocia en pelvis con Morfología normal Reducción de los diámetros del estrecho superior. Es el tipo más frecuente. Se considera que el estrecho superior es reducido, cuando el diámetro antero-posterior es menor de 10,5 cm y el transverso de 11,5 cm Reducción de los diámetros del estrecho medio. Se considera que el estrecho medio es reducido, cuando la suma del diámetro sagital posterior y del diámetro biciático es igual o menor de 13,5 cm Reducción de los diámetros del estrecho inferior. Se considera que el estrecho inferior es reducido cuando el diámetro antero-posterior es menor de 11 cm y el transverso (biisquiático) de 8 cm. Es la estrechez menos frecuente con una incidencia de 1/1 400 nulíparas.
  11. 11. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 Distocia en pelvis con Morfología normal Anomalías de la columna. Las anomalías de la columna tipo lordosis, cifosis y escoliosis que aparecen al momento del nacimiento o se desarrollan durante el crecimiento, tienden a producir deformidades secundarias de la pelvis; así son posibles pelvis lordóticas, cifóticas, escolióticas y combinaciones de las mismas: cifoescolióticas, cifolordóticas, etc. Anomalías de las extremidades inferiores. Cuando existen anomalías tipo dislocación uni o bila- teral de caderas, coxitis, fracturas mal consolidadas, poliomelitis, etc. con trastornos importantes de la marcha se pueden producir anomalías de la pelvis que ocasionan distocia al momento del parto. Anomalías propias de la pelvis. Éstas son también cada día más raras. Algunas de ellas son: la pelvis de Robert, que se produce por osteoatritis de ambas articulaciones sacroilíacas; la pelvis de Litzmann, en la que hay ausencia del sacro; la pelvis de Naegele, que se produce por procesos inflamatorios de una de las articulaciones sacroilíacas, etc. Generalmente, la deformidad es severa y el parto vaginal imposible. Distocia de la parte blanda:  Útero: Prolapso. Debido a que el prolapso es generalmente una patología asociada a multiparidad, es infrecuente observar pacientes con prolapso grado III y embarazo Tumores. En los úteros muy deformados por fibromas se puede producir distocia por anomalías de la contracción y presentaciones viciosas. Los subserosos rara vez ocasionan problemas; los intramurales pueden ocasionar distocia cuando son voluminosos, están situados en el segmento uterino inferior o cuello y se interponen entre la parte que se presenta y el canal del parto. Malformaciones congénitas. De las anormalidades congénitas en las que puede ocurrir el embarazo, la que con mayor frecuencia presenta alteraciones en el desa-rrollo fetal es el útero unicorne. Sólo el 40% de los embarazos que ocurren en mujeres con esta malformación tienen sobrevida fetal y la tasa de abortos, partos pretérminos y presentación podálica es muy alta, por lo que la cesárea es frecuente Malposiciones uterinas. Cuando el útero está muy desplazado hacia adelante se produce el llamado abdomen péndulo. Es una complicación de la multípara que puede ocasionar distocia a término porque, en esta posición, el polo de presentación fetal no se orienta en el sentido del eje de la pelvis, ocasionando trastornos de la maduración y dilatación cervical que favorece las anomalías de posición.  Cuello: Distocia cervical primaria. Se incluye bajo esta denominación cuando no existe el antecedente de lesiones. Algunas veces es debido a hipoplasia congénita del orificio interno del cuello; sin embargo,
  12. 12. AGUILAR CALVARIO CAROLINA LIZBETH| 03/03/15 en la mayoría de los casos, no se encuentran alteraciones ni macro ni microscópicas que expliquen el problema. Distocia cervical secundaria. Es cuando la falla del cuello para dilatarse es debida a lesiones o enfermedades del mismo. Es más frecuente en multíparas, con antecedente de desgarro cervical extenso en partos anteriores, cervicitis crónica, neoplasias y de intervenciones tales como conización, electrocoagulación  Vagina Malformaciones congénitas. Como vagina doble con un septo longitudinal medio no suele causar problema. Cuando el septo es incompleto puede ocurrir distocia porque la banda de tejido impide el descenso de la cabeza. Si el caso se deja evolucionar, puede ocurrir desgarro del septo y continuar el descenso. Cirugía vaginal previa. Cuando la paciente tiene el antecedente de cura operatoria de prolapso, se debe practicar cesárea en forma electiva, no sólo porque la pérdida de la elasticidad de la vagina puede ser un obstáculo al descenso de la cabeza sino porque, puede reaparecer prolapso Tumores. Los tumores sólidos como sarcomas, fibromas, carcinomas, etc. cuando adquieren gran volumen pueden ocasionar problemas.  Vulva: Edema. En aquellas pacientes que presentan edema generalizado, así como en los casos de un período expulsivo prolongado o a las que se les practican tactos repetidos pueden presentar edema de la vulva que, en casos muy severos, puede hacer difícil la expulsión. Si no se tiene cuidado, pueden haber desgarros extensos y no son raras las complicaciones infecciosas de la episiotomía. Tumores. Los tumores de la vulva deben ser voluminosos y sólidos para que produzcan distocia (fibromas, sarcomas, carcinomas, etc.), las otras raras veces ocasionan problemas. Referencias 1. Cabero, L., Saldívar, D., & Cabrillo, E. (2007). Obstetricia y Medicina materno-fetal. Madrid, España: Editorial Médica Panamericana, S.A. 2. Elizabeth Stepp Gilbert, J. S. (2003). Manual de Embarazo y Parto de Alto Riesgo. Madrid, España: Elsevier España. 3. Gutiérrez Aguirre, C. H., Alatorre Ricardo, J., & Cantú Rodríguez, O. (2012). Síndrome de HELLP, diagnóstico y tratamiento. Revista de Hematología, 195-200. 4. IMSS. (s.f.). Vigilancia y manejo del parto. Guía de Referencia Rápida, 1-12.

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