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  1. 1. Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta MSC. Eyner Guevara León. Enero 2014
  2. 2. Definición Separación accidental de la placenta después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Incidencia aproximada de 1% de los partos, el desprendimiento completo es raro (1 en 500 partos)
  3. 3. Etiología Traumatismos Descompresión brusca del útero (polihidroamnios o salida del primer gemelo) Rotura prematura de membranas Consumo de cocaína. El síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada sugieren la posibilidad de un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado.
  4. 4. Cuadro clínico Sangrado genital presente en el 78% de los casos. Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertonía y polisistolía uterina se encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI. Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.
  5. 5. Clasificación Clínica GRADO I •Hemorragia escasa o ausente. •El diagnóstico se hace usualmente en el postparto. •La mortalidad perinatal no está aumentada. GRADO II •Metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. •Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. •Mortalidad perinatal aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal. GRADO III •Incorpora las características del grado II, mas muerte fetal. •Con o sin CIVD •Casos de muerte Materna.
  6. 6. Diagnóstico de Enfermería El desprendimiento de la placenta normalmente insertada ocasiona trastornos en la irrigación del tejido placentario y deficiencia del volumen del líquido, ante esta alteración clínica la gestante puede manifestar: Dolor, relacionado con acumulación de sangre retroplacentaria y distensión uterina. Alteración de la nutrición: por defecto fetal, relacionado con trastornos placentarios. Déficit de conocimiento, sobre conducta a seguir de su enfermedad, relacionada con la inexperiencia sobre este trastorno. Temor, relacionado con posibles complicaciones maternofetales durante el embarazo. Riesgo de déficit de volumen de líquidos, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a la separación prematura de la placenta. Riesgo de infección, relacionado con hemorragias intensas. Riesgo de lesión fetal, relacionado con alteración de la irrigación de los tejidos placentarios en el útero
  7. 7. Manejo Clínico
  8. 8. DPPNI con Feto Vivo Representa las formas leve y moderada que constituyen el 80% de los DPPNI. Dos subgrupos de pacientes de acuerdo a las características de la contractilidad uterina. 1. Pacientes con clínica sugerente de DPPNI con útero relajado. 2. Pacientes con útero hipertónico
  9. 9. DPPNI con feto vivo 1. Pacientes con clínica sugerente de DPPNI con útero relajado. interrupción del embarazo mediante inducción ocitócica monitorizada en gestaciones mayores o iguales a 36 semanas . Generalmente comprometen menos del 25% de la superficie placentaria, hay muy buenas posibilidades de un parto vaginal con buen resultado. Entre las 32 y 36 semanas , con madurez pulmonar comprobada, está indicada la interrupción del embarazo. Considerar manejo expectante; tocolisis e inducción de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condición fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas.
  10. 10. DPPNI con feto vivo 2. Pacientes con útero hipertónico. desprendimiento probablemente grande, pero inferior a un 50%. Posibilidad de sufrimiento fetal > 90%. Si el feto es viable = interrupción por cesárea sin demora. Poca posibilidad de alteración del sistema hemostático pero puede aparecer durante o después de la operación. Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar perfil de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir
  11. 11. DPPNI con feto muerto La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro: El desprendimiento placentario es superior al 50% Las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal expedito, iniciando la inducción del parto mediante amniotomía seguido de la administración de oxitocina. Previo a la inducción del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinámico y hemostático.
  12. 12. DPPNI con feto muerto 1. Evaluación hemodinámica : Administración vigorosa de cristaloides y de al menos 2 U de glóbulos rojos, independientemente de los signos vitales ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de glóbulos rojos para evitar una coagulopatía por hemodilución. Mantener hematocrito sobre 30% y una diuresis sobre 30 ml/hr.
  13. 13. DPPNI con feto muerto 2. Evaluación hemostática : CIVD, en el contexto de DPPNI, Es el resultado de la liberación masiva de tromboplastina al torrente circulatorio con producción de CID y el consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación durante la formación del coágulo retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulación, el que es útil en el diagnóstico y seguimiento de las pacientes con CIVD. Tiempo de coagulación o test de observación del coágulo Existe anormalidad si el coágulo no se forma en 6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la concentración de fibrinógeno es menor a 100 mg/dl.
  14. 14. DPPNI con Feto Muerto 2. Evaluación hemostática : CIVD, en el contexto de DPPNI, Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de fibrinógeno están por debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentración de fibrinógeno). Los defectos de la coagulación se resuelven prontamente una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulación y entre 2 a 4 días las plaquetas). El uso de la heparina no está indicado en este contexto.
  15. 15. Intervención de Enfermería Acciones de Enfermería Dependientes A Medidas Generales Ingreso en un centro ginecoobstétrico con posibilidades quirúrgicas. Examen abdominal cuidadoso para determinar el tamaño y la sensibilidad e irritabilidad del útero. Examen vaginal y del cuello con espéculo (para excluir la causa local de la hemorragia). Ultrasonido. Canalización de una vena, o mejor dos con trócares gruesos
  16. 16. Intervención de Enfermería Acciones de Enfermería dependientes A Medidas generales: 6. Extracción de sangre para exámenes de laboratorio (hemograma completo, glucemia, ácido úrico, creatinina, grupo sanguíneo, factor Rh, ionograma, gasometría y coagulograma completo). 7. Examen de orina. 8. Medir diuresis y anotarla cada hora. 9. Suministrar de inmediato volúmenes con soluciones cristaloides y hemoderivados, según las pérdidas sanguíneas y la evaluación de los signos vitales.
  17. 17. Intervención de Enfermería Acciones de Enfermería dependientes A Medidas generales: 10.Recordar y evitar la tendencia a subestimar la hemorragia. La presión venosa central es una guía excelente para la reposición de la volemia. 11.Medir los signos vitales cada 30 min, mientras dure la gravedad de la paciente. 12.Oxigenoterapia por catéter o tienda.
  18. 18. Tratamiento obstétrico en DPPNi 1. Con feto vivo no viable: 1. Medidas generales antes señaladas. 2. Inducción del parto, tratando de que este se produzca por vía transpelviana. Si en el transcurso de la inducción se incrementa el sangrado con repercusión sobre el estado materno, o aparecen alteraciones del coagulograma con condiciones desfavorables del cérvix para el parto transpelviano, se realiza la cesárea. 3. Amniotomía, siempre que el cuello la permita. 4. Sedación de la paciente.
  19. 19. Tratamiento obstétrico en DPPNi 2. Con feto vivo viable: 1. Medidas generales antes señaladas. 2. Amniotomía, si las condiciones del cuello lo permiten. 3. Se realiza cesárea con hemostasia cuidadosa, si hubiera: • Sufrimiento fetal. • Condiciones desfavorables para el parto vaginal. • Desprendimiento prematuro severo; sangrado importante. • Falta de progreso en el trabajo de parto.
  20. 20. Tratamiento obstétrico en DPPNi 3. Es posible el parto transpelviano si: 3. Se considera que se puede producir en muy poco tiempo. 4. El grado de dilatación está adelantado. 5. No existe sufrimiento fetal. 6. No hay alteración de la coagulabilidad de la sangre ni pérdidas cuantiosas que repercutan sobre el estado de la madre o del feto.
  21. 21. Tratamiento obstétrico en DPPNi 1. Con feto muerto: 1. Medidas generales antes señaladas. 2. Amniotomía, independientemente del estado del cuello uterino. 3. Sedación de la paciente, de ser necesaria: meperidina a una dosis de 50 mg con prometazina (25 mg), por vía intravenosa o intramuscular. 4. Inducción del parto.
  22. 22. Acciones de Enfermería Independientes 1. Mantener una relación estrecha con la gestante, pues esta manifiesta, en ocasiones, temor y angustia por la presencia de la hemorragia que pone en peligro su vida y la del feto. Por lo que es importante el apoyo psicosocial que se le brinde y las orientaciones a los familiares para lograr su sedación y que cooperen en el bienestar de la paciente. 2. Se debe ubicar a la paciente en una unidad individual, en posición de decúbito lateral izquierdo, con la cabeza levantada para aumentar el retorno venoso y permitir que regrese más sangre a los pulmones, facilitando así, la oxigenación y que aumente la irrigación sanguínea placentaria. 3. En casos graves se suministra oxígeno por catéter nasal para prevenir o reducir la hipoxia fetal.
  23. 23. Acciones de Enfermería Independientes 4. Controlar los signos vitales para valorar su evolución clínica y detectar complicaciones. 5. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia al canalizar venas para cumplir el tratamiento, así como en la suministración de transfusiones sanguíneas. 6. Pasar sondas vesicales para valorar las características de la orina. 7. Mantener la higiene personal y preparar la región para posible intervención quirúrgica.
  24. 24. Acciones de Enfermería Independientes 8. Valorar el sangrado vaginal. 9. Observar estado general para detectar signos de hipovolemia como: tos, ruidos respiratorios alterados, disnea, color de piel y de mucosas. 10.Observar evolución obstétrica y reacciones adversas al tratamiento. 11.Después del parto el personal de enfermería continúa valorando: el equilibrio del volumen de líquidos, signos vitales, evolución obstétrica, siendo necesario palpar con frecuencia el útero para detectar atonía y comprobar su contracción. 12.La interrelación de la paciente con su familia es importante en la recuperación de su salud.
  25. 25. Evaluacion de los cuidados de Enfermería 1. Identifique los signos y síntomas de complicaciones precozmente. 2. Comprenda las alteraciones que su afección puede ocasionar a su embarazo. 3. Cumpla con el tratamiento médico indicado, para prevenir las complicaciones. 4. Logre la culminación de su embarazo con un niño saludable a término. 5. En casos extremos asimile y comprenda la pérdida de su hijo.

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