Clube de revista apresentado no dia 27/10/2016. Referência: François CJ et al. Imaging of Pulmonary Hypertension. Radiol Clin North Am. 2016 Nov;54(6):1133-1149. Felipe Welter Langer felipewlanger@gmail.com

1. Hospital Universitário de Santa Maria – HUSM
Santa Maria, 27 de outubro de 2016
Felipe Welter Langer
Clube de revista

3.  Subtipos de hipertensão pulmonar (PH);
 Sinais sugestivos na radiografia e na tomografia (TC);
 Subtipos de PH;
 Achados na ressonância magnética (MRI);

4. e
Adaptado de OnlineMedEd – Youtube Channel
ED
Disfunção ventricular
esquerda
Doença alveolar
difusa
Doença pulmonar
intersticial
Tromboembolismo
pulmonar crônico
Sem causa definida:
Hipertensão arterial
pulmonar

5.  Sintomas iniciais: induzidos por disfunção cardíaca direita sob
exercício – dispneia, fadiga com exercício, angina e síncope
 Sinais de disfunção cardíaca direita isolada – turgência jugular,
edema periférico, ascite – sem sinais de disfunção cardíaca esquerda;
 Sinais sugestivos em radiografia de tórax (discutidos a seguir);
 Sinais e sintomas de doenças subjacentes (IC, DPIs, etc.)
 Ecocardiograma transtorácica revelando pressão de artéria pulmonar
(PAP) elevada;
Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UpToDate, 2016

6. Grupo 1 – Hipertensão arterial pulmonar
Grupo 2 – PH secundária a disfunção cardíaca esquerda
Grupo 3 – PH secundária a doença pulmonar difusa ou hipóxia crônica
Grupo 4 – PH secundária a doença tromboembólica crônica
Grupo 5 – PH multifatorial ou por mecanismo incerto
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7. Artérias pulmonares centrais dilatadas
Afilamento abrupto das artérias
pulmonares – “aparência de poda”
(pruning appearance)
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8. Artérias pulmonares centrais dilatadas
Afilamento abrupto das artérias
pulmonares – “aparência de poda”
(pruning)
Aumento de ventrículo direito –
opacidade retroesternal
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9.  Normalmente usada para avaliar sintomas respiratórios inexplicados;
 Diagnóstico diferencial das causas de HP – sinais de doença
pulmonar difusa/ insuficiência cardíaca
 Insensível nos casos leves a moderados de HP – não exclui o
diagnóstico de hipertensão pulmonar!
Radiol Clin N Am 54 (2016) 1133–1149
Overall, the degree of PH in any given patient does not correlate with the extent of
radiographic abnormalities. As for ECG, a normal chest radiograph does not exclude PH.

10.  Método: ecocardiografia transtorácica (2D) com Doppler;
 Usos: estimar a PAP + avaliar função cardíaca direita (evolução da
HP) e esquerda (possível causa da HP) + monitorar efeitos da terapia;
 Limitações:
• Só avalia artéria pulmonar e função cardíaca;
• Inacurácia:
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11. e
Adaptado de OnlineMedEd – Youtube Channel
ED
Disfunção ventricular
esquerda
Doença alveolar
difusa
Doença pulmonar
intersticial
Tromboembolismo
pulmonar crônico
Ecocardiografia
Transtorácica
CTHRCT
Cintilografia V/Q ou
Angiotomografia
Outros:
• Polissonografia
• RM
Cateterização direita

12.  PAP: estimada pela VMAX da regurgitação
tricúspide
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 Princípio: hipertensão pulmonar →
regurgitação tricúspide

13. Radiol Clin N Am 54 (2016) 1133–1149
 Echocardiography should always be performed when PH is suspected and may be used to
infer a diagnosis of PH in patients in whom multiple different echocardiographic
measurements are consistent with this diagnosis.
 Principal utilidade: determinar a probabilidade de HP e conduzir o seguimento da
investigação
Ecocardiografia TT permite o diagnóstico de HP?

14. Radiol Clin N Am 54 (2016) 1133–1149
 Conclusão: ecocardiografia deve sempre ser feita na suspeita de HP

15.  Método: cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão;
 Usos: identificar pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP)
crônico;
• TEP crônico ocorre em ~4% dos pacientes pós-TEP;
• Mais comum após TEPs recorrentes;
 Acurácia: sensibilidade > 96% e especificidade > 90% usando critérios
PIOPED;
• ESC/ERS: cintilografia mais sensível que angio-TC.
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16. Exame normal/baixa
probabilidade: permite
excluir PH associada a
TEP crônico
(S: 90-100%, E: 94-100%)
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Método de screening de escolha para TEP crônico durante investigação de HP.

17.  Utilidade na TC investigação de HP:
• Sugerir o diagnóstico de HP (comentado a seguir);
• Identificar a possível causa da HP;
• Determinar a severidade da HP;
• Fornecer informações prognósticas a respeito da HP.
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18.  Técnicas preconizadas derivam das possíveis causas de HP:
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Doença pulmonar
difusa +
avaliar coração
Doenças pulmonares
intersticiais
TEP crônico
(quando cintilografia
indisponível)
TC sem contraste
TC de alta resolução
Angiotomografia com
contraste

19.  Sugerir diagnóstico:
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Razão tronco
pulmonar/aorta
ascendente > 1**
Achado mais sugestivo: dilatação das
artérias pulmonares principais
Mahammedi and colleagues reported that an
MPA/AAo ratio greater than 1.0 was 70.8% sensitive and
76.5% specific in predicting mPAP greater than 25 mm Hg.

20.  Sugerir diagnóstico:
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Índice tronco pulmonar/aorta ascendente < 1 não descarta o
diagnóstico de HP.

21.  Sugerir etiologia: no caso abaixo, esclerodermia.
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22.  Sugerir etiologia: MAV
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Malformação arterio-venosa:
opacidade nodular com artéria nutridora
e veia drenando.
CT sem contraste é normalmente
suficiente para diagnosticar MAVs.

23.  Sugerir etiologia: TEP crônico
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24.  Sugerir etiologia: TEP crônico
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25.  Caracterizar severidade da HP
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Hipertensão pulmonar →
Disfunção cardíaca direita

26.  Caracterizar severidade da HP
Radiol Clin N Am 54 (2016) 1133–1149
Hipertensão pulmonar →
Disfunção cardíaca direita

27.  Caracterizar severidade da HP
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 Framingham Heart Study: diâmetro normal do tronco pulmonar (ponto
de corte para 90%):
 ♂: 29 mm
 ♀: 27 mm
 Média em pacientes sem HP= 25 mm
(…) a threshold of 29.0 mm having a sensitivity of 52%
and specificity of 90% for the prediction of mPAP greater
than 25 mm Hg.

28.  Caracterizar severidade da HP
Radiol Clin N Am 54 (2016) 1133–1149
 Framingham Heart Study: diâmetro normal do tronco pulmonar (ponto
de corte para 90%):
 ♂: 29 mm
 ♀: 27 mm
 Média em pacientes sem HP= 25 mm
(…) a threshold of 29.0 mm having a sensitivity of 52%
and specificity of 90% for the prediction of mPAP greater
than 25 mm Hg.

29.  Caracterizar severidade da HP
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 Razão TP/AA > 1
 Framingham: ponto de corte
para 90% – 0,9 (♂ e ♀)
 Problema: aorta
Mahammedi and colleagues44 reported that an
MPA/AAo ratio greater than 1.0 was 70.8% sensitive
and 76.5% specific in predicting mPAP
greater than 25 mm Hg.

30. Particularidades
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 Fibrose pulmonar: pode haver dilatação do tronco pulmonar sem HP
 Em TEP crônico: diâmetro de tronco pulmonar, razão VD/VE e espessura
de parede de VD correlacionaram-se com PAP média.

31.  Definir diagnóstico:
• Em casos de doença cardíaca congênita associada a HP (ex:
comunicação interatrial/interventricular, ducto arterioso patente)
• Diagnóstico de TEP crônico: Dynamic contrast-enhanced (DCE) MR
imaging (altamente sensível e específico)
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32.  Definir diagnóstico:
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33.  Definir diagnóstico:
Radiol Clin N Am 54 (2016) 1133–1149

34.  Definir diagnóstico: estima regurgitação tricúspide → estima PAP
(usando mesma fórmula que ecocardiografia transtorácica)
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35.  Definir diagnóstico:
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Decreased MPA RAC indicates
increased MPA stiffening and is
associated with increased
mortality.
RAC = relative area change
(índice de pulsatilidade do tronco
pulmonar)
Essentially all categories of PH result
in proximal PA stiffening and
contribute to progressive RV
dysfunction.

36.  Definir diagnóstico: 4D flow MR imaging permite visualizer vórtex no
tronco pulmonar:
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37.  Definir diagnóstico: late gadolinium enhancement (LGE) cardiac MR –
especialmente nos pontos de inserção do VD no septo interventricular
Radiol Clin N Am 54 (2016) 1133–1149
The presence of LGE in PH is strongly associated with
increased MPA pressures, RV dilatation, and RV
hypertrophy.
More importantly, an increased incidence of adverse
outcomes is associated with the presence of abnormal
LGE.
Presença de realce tardio ao gadolínio correlaciona-se
com outros parâmetros de disfunção cardíaca direita:

38.  Evidências da MRI na HP até o momento:
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CMR imaging is accurate and reproducible in the assessment of RV size, morphology and function and
allows non-invasive assessment of blood flow, including stroke volume, CO, pulmonary arterial
distensibility and RV mass. However, no single CMR measurement can exclude PH.
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension

39.  HP: múltiplas possíveis causas e múltiplos exames necessários (US,
TC, cintilografia, MRI)
 Hipertensão pulmonar ≠ Hipertensão arterial pulmonar
 Diagnóstico definitivo é por cateterização cardíaca direita
 US, TC, MRI – sugerem diagnóstico, investigam etiologia e fatores
prognóstico
 MRI – progressivamente introduzida no manejo da HP

40. Obrigado!
felipewlanger@gmail.com
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