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INFECCIONES NOSOCOMIALES
HOSPITAL GENERAL DE
TLALNEPANTLA “VALLE
CEYLAN”
DIVISION DE EPIDEMIOLOGIA Y
MEDICINA PREVENTIVA

DRA. LAURA ERIKA GARCIA CARRILLO
INFECCIONES NOSOCOMIALES
ANTECEDENTES HISTORICOS


1940 EUA BROTES DE ENFERMEDAD
DIARREICA



1950 ERA DE LOS STAPHYLOCOCCUS AUREUS
RESISTENTE A PENICILINA MEDIDA POR
BETALACTAMASA



1960 INTRODUCCION DE NUEVOS
ANTIBIOTICOS RESISTENTES A
BETALACTAMASA
INFECCIONES NOSOCOMIALES
ANTECEDENTES HISTORICOS


1970 CREACION DE LOS CENTROS PARA
CONTROL DE ENFERMEDADES (VIGILANCIA Y
CONTROL). TECNICAS DE AISLAMIENTO PARA
USO EN HOSPITALES



COMITÉ INTERDISCIPLINARIO PARA LA
ACREDITACION DE ORGANIZACIONES DE
ATENCION A LA SALUD (JCAHO).
FORMALIZACION DE LAS COMISIONES PARA EL
CONTROL DE INFECCIONES, COMPONENTE
PRINCIPAL PARA LA ACREDITACION DE
HOSPITALES.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
ANTECEDENTES HISTORICOS
 1980

CDC “PAUTAS PARA LA
PREVENCION Y CONTROL DE
INFECCIONES NOSOCOMIALES”
(VALIDEZ Y Y PRACTICIDAD CIENTIFICA)

 SIDA

RIESGO DE INFECCION EN
TRABAJADORES DE LA SALUD,
DEFINICION DE RIESGOS, BASE PARA
LAS “PRECAUCIONES UNIVERSALES”
INFECCIONES NOSOCOMIALES
ANTECEDENTES HISTORICOS
 1980

CALIDAD DE LA ATENCION.
MEDICION A TRAVES DE INDICADORES
ESTANDARIZADOS.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
ANTECEDENTES HISTORICOS EN MEXICO
 70s

HOSPITAL DE PEDIATRIA DEL IMSS
 80s PROGRAMA PRIORITARIO DE
CONTROL DE INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS EN LOS
INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD.
ORGANIZAR UN SISTEMA DE VIGILANCIA
Y CONTROL UNIFORME COMO BASE
PARA SER APLICADO EN OTROS
HOSPITALES.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
ANTECEDENTES HISTORICOS EN MEXICO







1997 SE CREA LA NOM- 026-SSA2- 1997.
SE ESTABLECE LA RED HOSPITALARIA DE
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, (RHOVE) CON 90
HOSPITALES DEL PAIS,
SE CREA EL SISTEMA COMPUTARIZADO DE
NOTIFICACION DE CASOS (EPINOSO)
SE UNIFICAN CRITERIOS DE INCLUSION, EL
SISTEMA DE RECOLECCION DE DATOS Y
NOTIFICACION DE CASOS.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
ANTECEDENTES HISTORICOS EN MEXICO


2000s PRIMER INDICADOR MEDIBLE DE CALIDAD DE LA ATENCION EN
HOSPITALES



2006 ESTRATEGIA NACIONAL PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE. PROGRAMA DE ADHERENCIA A PROCEDIMIENTOS BASICOS
(TIMON)



2009 CEDULA DE GESTION DE RIESGO PARA LA PREVENCION Y
REDUCCION DE LA INFECCION NOSOCOMIAL. SUBSECRETARIA DE
INOVACION Y CALIDAD. DIR. GRAL. DE CALIDAD Y EDUCACION EN
SALUD.



NOM-045-SSA-2009. INFEC. TRANSMITIDAS POR TRANSFUSION O
DERIVADOS DEL PLASMA, PRODUCTOS HUMANOS INDUSTRIALIZADOS
DE ORIGEN NO SANGUINEO, ENF, EXANTEMATICAS, FIEBRE
POSTOPERATORIA, TUBERCULOSIS, VIGILANCIA DE INFECCION POR
QUEMADURA
INFECCIONES NOSOCOMIALES

ANTECEDENTES HISTORICOS EN EL HOSPITAL GENERAL
DE TLALNEPANTLA “VALLE CEYLAN”



1985 SE PROGRAMA LA CAPACITACION DEL
PERSONAL ADSCRITO A EPIDEMIOLOGIA.



1987 SE INICIA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES. SE
APLICAN LAS TECNICAS DE AISLAMIENTO Y
PRECAUCIONES UNIVERSALES.



1997 SE INCLUYE AL HOSPITAL EN LA RHOVE Y
AL SISTEMA EPINOSO
INFECCIONES NOSOCOMIALES
DEFINICION
Condición localizada o sistémica que
resulta como reacción adversa a la
presencia de un agente infeccioso o su
toxina y que no esta presente o en
periodo de incubación en el momento de
la admisión hospitalaria.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA
ANALIZA
•FRECUENCIAS
•ESTABLECE
RIESGOS DE
ENFERMAR
•CARACTERISTICAS
DE LOS AGENTES
ETIOLOGICOS
DE
LOS HUESPEDES
EXPUESTOS

ESTUDIO DE
LA OCURRENCIA,
DISTRIBUCION Y
DETERMINANTES
DE ESTAS EN
PACIENTES
HOSPITALIZADOS

PLANEA
• ESFUERZOS DE:
CONTROL Y
PREVENCION
• EN FORMA
DIRIGIDA
•MAS EFECTIVA Y
ECONOMICA
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA

PERSONA
METODOLOGIA
ANALITICA
ESTUDIO DE
BROTES
INVESTIGACIONES
DE CONTROL
METODOLOGIA
EXPERIMENTAL
RESISTENCIA
ANTIBIOTICOS

METODOLOGIA
DESCRIPTIVA

LUGAR

METODOLOGIA
EPIDEMIOLOGICA
TIEMPO
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA

CARACTERISTICAS DE LA PERSONA:
 EDAD Y SEXO
 ENF. SUBYACENTES
 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y
TERAPEUTICOS
 FACTORES DE RIESGO PARA CADA
INFECCION EN PARTICULAR
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA

CARACTERISTICAS DE LUGAR:
 DETERMINAR EL SERVICIO Y EL LUGAR DONDE
ESTABA EL PACIENTE AL DESARROLLAR LA
INFECCION.


DETERMINAR LA FUENTE DE INFECCION
(LIQUIDOS, ALIMENTACION PARENTERAL)



REGISTRAR LAS CARACTERISTICAS DEL LUGAR
DE PROCEDENCIA.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA

CARACTERISTICAS DE TIEMPO:
 MOMENTO DE INICIO


DURACION Y PERIODICIDAD



TENDENCIA LONGITUDINAL, PERIODICA O
ESTACIONAL



CARACTERISTICAS ENDEMICAS DEL FENOMENO,
APARICION ABRUPTA, SUBITA O AMBAS.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA


TRIADA ECOLOGICA. IDENTIFICACION DE LA HISTORIA
NATURAL DE LA INFECCION NOSOCOMIAL

AGENTE

HUÉSPED
SUSCEPTIBLE

MEDIO AMBIENTE
(HOSPITAL)
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA

 CADENA

DE TRANSMISION

VEHÍCULO DE
SALIDA

MECANISMO
FUENTE DE
DE
INFECCIÓN
TRANSMISIÓN

FUENTE DE
CONTAMIN.

PUERTA DE
ENTRADA

PUERTA DE
SALIDA

METABOLISMO Y
MULTIPLICACION

LUGAR POR DONDE PASA
AL HUESPED

CONTACTO
ÍNTIMO

RESERVORIO

AGENTE

HUÉSPED
SUSCEPTIBLE
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA

MECANISMOS DE TRANSMISION.
CONTACTO
 DIRECTO: CONTAMINACION DE VENOCLISIS,
CONTAMINACION FECAL DE MANOS.
 INDIRECTO. POR OBJETOS CONTAMINADOS NO
DESINFECTADOS. ENDOSCOPIOS
 GOTAS: AL TOSER O HABLAR: SARAMPION O
INFLUENZA.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA

MECANISMOS DE TRANSMISION.
VEHICULO COMUN:




ACTIVO:
CUANDO LOS MICROORGANISMOS PUEDEN MULTIPLICARSE: A
ALIMENTOS CONTAMINADOS POR SALMONELLA O
MEDICAMENTOS COMO PROPOFOL.
PASIVOS:
SOLAMENTE ACARREAN MICROORGANISMOS: LA CARPETA
DEL EXPEDIENTE, UTENCILIOS DE COCINA Y DE USO MEDICO.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
EPIDEMIOLOGIA

MECANISMOS DE TRANSMISION.
VIA AEREA:
 GOTAS PEQUEÑAS O PARTICULAS DE POLVO
CON MICROORGANISMOS QUE PERMANECEN
LARGO TIEMPO EN EL AIRE Y SE DESPLAZAN A
GRANDES DISTANCIAS: TUBERCULOSIS.
VECTORES:
 FAUNA NOCIVA EN GENERAL. PALUDISMO.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

DEFINICION:
ES LA OBSERVACION SISTEMATICA, ACTIVA Y SIN
INTERRUPCIONES DE LA OCURRENCIA Y DISTRIBUCION
DE LA INFECCION NOSOCOMIAL EN UNA POBLACION
DADA (HOSPITAL) Y EL ESTUDIO DE LOS EVENTOS O
CONDICIONES QUE INCREMENTAN O DISMINUYEN EL
RIESGO DE OCURRENCIA DE LA MISMA.

“ INFORMACION PARA LA ACCION”
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ES UN PROCESO
CONTINUO QUE ABARCA LOS SIGUIENTES ELEMENTOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

DEFINICION DE CASO
IDENTIFICACION DE LAS FUENTES DE INFECCION
RECOLECCION SISTEMATICA DE LOS DATOS
CONSOLIDACION Y TABULACION DE LOS DATOS EN
FORMA OPERATIVA Y PRECISA
ANALISIS E INTERPRETACION.
DISTRIBUCION DE LA INFORMACION
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

IMPORTANCIA:
IMPORTANCIA:
 En México 70 mil camas~10% cursa con una IN
 En México 70
camas~10% cursa con una IN
 Cada episodio de IN en promedio una estancia extra de 5-7
 Cada episodio de IN en promedio una estancia extra de 5-7
días.
días.
 El día/estancia cuesta $1200.ºº, gasto estimado de $
 El día/estancia cuesta $1200.ºº,
estimado
$
672,000,000.ºº
672,000,000.ºº
 La mortalidad asociada se calcula en 12%,ubicándose
 La mortalidad asociada se calcula en 12%,ubicándose
entre las 5 primeras causas.
entre las 5 primeras causas.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
TASA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Y MORTALIDAD ASOCIADA A
INFECCIONES NOSOCOMIALES

HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA 1997 AL 2009

10,0
9,0

7,4

8,0
7,0

TASA

6,0

6,2

6,9

5,2
4,8

4,6

5,0
4,0
3,0

7,1

6,6

2,3

2,0

3,1
2,1

3,6

3,5

3,5

3,0

3,9

3,7

3,0

3,2

3,1

3,0

2,4
2,8

1,2

1,0

2,9

2,6

0,0
1997
FUENTE. UVEH

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

TASA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Y MORTALIDAD ASOCIADA A I.N.
POR SERVICIO
HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA 2009
30,0

25,0

20,0

13,6

15,0
11,8
10,8
10,0

7,9

9,6

9,4

6,1
4,2
5,0

4,4

5,1
3,4

2,9
0,7

3,4
4,5

0,0

0,0

PED.

FUENTE. UVEH

UCIN

M ED INT

CIRG.
GEN.

GINECO

CIR PED

UCI

GLOBAL
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA
PANORAMA EPIDEMIOLOGICO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

POR SERVICIO 1997- 2009

X ANUAL

16,0

PED

6.1

UCIN

11.8

MED. INT.

10.8

CIG GEN.

4.4

6,0

GINECO

0.7

4,0

CIR PED

2.9

GLOBAL

3.4

14,0

12,0

TASA

10,0

8,0

2,0

0,0
1997

1998

FUENTE. UVEH

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA
INFECCIONES NOSOCOMIALES PORCENTAJE DE
COMPROBACION POR LABORATORIO

1997 – 2009

100,0
90,0
80,0
70,0

%

60,0

61,4
52,6

63,2

67,1

69,1

67,2

70,0

70,0
62,0

58,5

51,3

45,7

50,0
35,6

40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1997

FUENTE. UVEH

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

X
64.5
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA
PORCENTAJE DE COMPROBACION POR LABORATORIO

POR SERVICIO - 2009

%

78,8
80,0
70,0

56,2

60,4

59,8

64,5

65,5

60,0

47,6

50,0

34,7

40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
UCIN
FUENTE. UVEH

PED.

UCIA

MED. INT.

CIR. GEN.

GINECO

CIR. PED.

GLOBAL
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA
DIAS ESTANCIA Y SOBREESTANCIA POR INFECCION NOSOCOMIAL POR
SERVICIO 2009
30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0
GLOBAL

PED.

UCIN

MED. INT.

CIR. GEN.

3.7

6.5

8.2

5.8

4.2

17.9

25.6

25.9

14.8

16.8

SOBREESTANCIA14.1

19.1

17.7

9.0

12.6

ESTANCIA
EST. PAC. INF.

FUENTE. UVEH

GINECO.

CIR. PED.

UCIA

4.0

3.8

5.9

18.0

3.7

14.0

14.
8
11.0

2.2
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA
PRINCIPALES SITIOS DE INFECCION NOSOCOMIAL
1997 AL 2009
Nº

BACTEREMIAS

100
90

QUIRÚRGICAS

80
70

IVU

60
50

NEUMONIA

40
30

PERITONITIS

20
10

OTROS

0
1997
FUENTE. UVEH

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA
INCIDENCIA INFECCIÓN NOSOCOMIAL DE
VÍAS URINARIAS POR SERVICIO
2009

65

TOTAL

UCI
26%

PEDIATRIA
7.7%

UCIN
2%

CIR. PED.
2%

GINECO.
3%
FUENTE. UVEH

CIR. GEN.
12%

MED. INT.
47%
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA
INCIDENCIA DE LAS BACTEREMIAS POR SERVICIO

2009

GINECO.
0.0%

CIR. GEN.

UCI

8.2%

8.2%

PED.
14.8%

TOTAL

CIR. PED.
4.9%

MED. INT.
13.1%

FUENTE. UVEH
UCIN
50.8%

61
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA
INCIDENCIA DE LAS NEUMONIAS POR SERVICIO

2009
UCI
29.4%

PEDIATRIA
8.8%

UCIN
5.9%

CIR. PED.
2.9%

GINECO.
8.8%
FUENTE. UVEH

MED. INT.
17.6%
CIR. GEN.
26.5%
PRECAUCIONES PARA VIA AEREA
LOS VISITANTES DEBEN REPORTARSE A LA CENTRAL
DE ENFERMERAS ANTES DE VER AL PACIENTE

CUBREBOCA ANTES DE
ENTRAR
AL CUARTO

LAVARSE LAS MANOS
AL ENTRAR

AL SALIR DEL
CUARTO

Unidad de Vigilancia E
pidem
iológica H
ospitalaria. H P VAL ECE AN
OS .
L
YL
PRECAUCIONES PARA VIA
AEREA
PRECAUCIONES PARA VÍA AÉREA

Además de las Precauciones Estándar, use las “precauciones de vía aérea” en pacientes con
sospecha o diagnóstico de enfermedades transmitidas por núcleos de gotas, ejemplos:

• Tuberculosis
• Sarampión
• Varicela (incluyendo zoster diseminado)

RECOMENDACIONES
1. Utilizar cuarto con presión negativa, (de no contar con éste, utilice una habitación individual bien
ventilada).
2. Transladar al paciente lo menos posible, cuando se requiera, colocarle cubrebocas y avisar a los
servicios
sobre las precauciones.
3. El cubrebocas debe ser un filtro efectivo contra partículas menores de 0.5 micras.

Unidad de Vigilancia E
pidem
iológica H
ospitalaria. H P VAL E
OS .
L
PRECAUCIONES POR PARA VIA
PRECAUCIONES CONTACTO
AEREA
LOS VISITANTES DEBEN REPORTARSE A LA CENTRAL
DE ENFERMERAS ANTES DE VER AL PACIENTE
LAVESE LAS MANOS
AL RETIRAR LOS
GUANTES

USAR BATA Y
GUANTES AL
ENTRAR
ALCUARTO
RETIRARLOS AL
CONTACTO CON
MATERIAL
CONTAMINADO

Unidad de Vigilancia E
pidem
iológica H
ospitalaria. H P VAL E
OS .
L
PRECAUCIONES POR CONTACTO
Además de las Precauciones Estándar, use las “precauciones por contacto” en pacientes con
sospecha o diagnóstico de enfermedades transmitidas por contacto directo con el paciente
o, con los objetos de uso personal, ejemplo:
Infecciones gastrointestinales, respiratorias, de piel, heridas, o colonización por bacterias multirresistentes.
Diarrea por Clostridium difficile
Inf.por Virus para influenza, sincicial respiratorio o enterovirus en niños.
Difteria (cutánea)
Herpes simple (neonatal o mucocutáneo)
Impétigo
Abscesos grandes (abiertos), celulitis o úlceras de decúbito
Pedículosis
Sarna
Furunculosis por estafilococo en niños
Síndrome de piel escaldada por estafilococo
Zoster (diseminado o en inmunocomprometidos)
Conjuntivitis viral/hemorrágica
Fiebres hemorrágicas virales (fiebre de lassa)

RECOMENDACIONES
1. Cuarto privado, si no es posible coloque al paciente en un cuarto doble junto con otro
paciente con el mismo
diagnóstico, pero sin riesgo de infección.
2. Evite trasladar al paciente, de requerirse, notificar a otros servicios.
3. Limpiar y desinfectar el equipo utilizado en el paciente.
PRECAUCIONES POR GOTAS
LOS VISITANTES DEBEN REPORTARSE A LA
CENTRAL
DE ENFERMERAS ANTES DE VER AL PACIENTE

CUART
O
AISLAD
O

USE CUBREBOCA AL
ENTRAR AL CUARTO
Y TIRELO ANTES DE
SALIR

LAVESE LAS MANOS
EN CASO DE
CONTACTO CON EL
PACIENTE

USE BATA Y
GUANTES ANTES
DE TOCAR AL
PACIENTE

Unid a d d e Vig ila nc ia Ep id e m io ló g ic a
Ho s p ita la ria
PRECAUCIONES POR GOTAS
Además de las Precauciones Estándar, use las “precauciones de gotas” en pacientes con sospecha o
diagnóstico de enfermedades transmitidas por gotas, ejemplos :
• Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B, incluyendo meningitis, neumonía, epiglotitis
y sepsis.
• Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis, neumonía y sepsis.
• Enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae, incluyendo meningitis, neumonía, sinusitis y
otitis media.
• Otras :
BACTERIANAS

VIRALES

• Difteria (faringea)

• Inf. por Adenovirus

• Neumonía por Mycoplasma
• Tosferina
• Plaga Neumónica
•
Infección por Estreptococo,
neumonía o
escarlatina en niños.

incluyendo

faringitis,

•
•
•
•

Influenza
Parotiditis
Inf. por Parvovirus B19
Rubéola
PRECAUCIONES ESTANDAR
ESTE TIPO DE PRECAUCIONES DEBEN SER UTILIZADAS EN
TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS

LAVARSE LAS MANOS
Antes y después del
contacto con
el paciente
y/o al tocar sangre o

USAR GUANTES
Al tener contacto con sangre , líquidos
corporales, secreciones y artículos
contaminados. No olvidar lavarse las manos
después de retirar los guantes.

líquidos
corporales

USAR MASCARILLA Y LENTES
En procedimiento que generen salpicaduras
y aerosoles de sangre y líquidos
corporales

USAR BATA IMPERMEABLE
En procedimientos que generan salpicaduras,
para prevenir contaminación de piel y ropa.
Transportar y procesar la ropa
contaminada
colocandola en bolsas
de plástico específicas

USO DE RECOLECTORES
Los punzo cortantes deben
depositarse en los contenedores,
después de su uso
Infecciones nosocomiales
Infecciones nosocomiales
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
CONCLUCIONES.
 CONTINUAR CON LA CAPACITACION A TODO EL
PERSONAL DE LA UNIDAD.


ESTABLECER EQUIPOS DE SUPERVISION
CONTINUA EN TODOS LOS TURNOS



DIFUNDIR LA INFORMACION PARA QUE EL
PERSONAL DEL HOSPITAL TOME CONCIENCIA
SOBRE LA INFECCION NOSOCOMIAL Y ADOPTE
LAS MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
PROYECTOS:
 INSTALAR EL SUBCOMITE DE
ANTIMICROBIANOS.
 LLEVAR A CABO LAS ENCUESTAS DE
RIESGOS PARA LA PREVENCION DE
INFECCION NOSOCOMIAL EN LAS UCIS Y
EN EL RESTO DE LOS SERVICIOS
CLINICOS.
GRACIAS

LAGUNA DE ATITLAN
GUATEMALA

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Infecciones nosocomiales

  • 1. INFECCIONES NOSOCOMIALES HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA “VALLE CEYLAN” DIVISION DE EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA DRA. LAURA ERIKA GARCIA CARRILLO
  • 2. INFECCIONES NOSOCOMIALES ANTECEDENTES HISTORICOS  1940 EUA BROTES DE ENFERMEDAD DIARREICA  1950 ERA DE LOS STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A PENICILINA MEDIDA POR BETALACTAMASA  1960 INTRODUCCION DE NUEVOS ANTIBIOTICOS RESISTENTES A BETALACTAMASA
  • 3. INFECCIONES NOSOCOMIALES ANTECEDENTES HISTORICOS  1970 CREACION DE LOS CENTROS PARA CONTROL DE ENFERMEDADES (VIGILANCIA Y CONTROL). TECNICAS DE AISLAMIENTO PARA USO EN HOSPITALES  COMITÉ INTERDISCIPLINARIO PARA LA ACREDITACION DE ORGANIZACIONES DE ATENCION A LA SALUD (JCAHO). FORMALIZACION DE LAS COMISIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES, COMPONENTE PRINCIPAL PARA LA ACREDITACION DE HOSPITALES.
  • 4. INFECCIONES NOSOCOMIALES ANTECEDENTES HISTORICOS  1980 CDC “PAUTAS PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES” (VALIDEZ Y Y PRACTICIDAD CIENTIFICA)  SIDA RIESGO DE INFECCION EN TRABAJADORES DE LA SALUD, DEFINICION DE RIESGOS, BASE PARA LAS “PRECAUCIONES UNIVERSALES”
  • 5. INFECCIONES NOSOCOMIALES ANTECEDENTES HISTORICOS  1980 CALIDAD DE LA ATENCION. MEDICION A TRAVES DE INDICADORES ESTANDARIZADOS.
  • 6. INFECCIONES NOSOCOMIALES ANTECEDENTES HISTORICOS EN MEXICO  70s HOSPITAL DE PEDIATRIA DEL IMSS  80s PROGRAMA PRIORITARIO DE CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN LOS INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD. ORGANIZAR UN SISTEMA DE VIGILANCIA Y CONTROL UNIFORME COMO BASE PARA SER APLICADO EN OTROS HOSPITALES.
  • 7. INFECCIONES NOSOCOMIALES ANTECEDENTES HISTORICOS EN MEXICO     1997 SE CREA LA NOM- 026-SSA2- 1997. SE ESTABLECE LA RED HOSPITALARIA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, (RHOVE) CON 90 HOSPITALES DEL PAIS, SE CREA EL SISTEMA COMPUTARIZADO DE NOTIFICACION DE CASOS (EPINOSO) SE UNIFICAN CRITERIOS DE INCLUSION, EL SISTEMA DE RECOLECCION DE DATOS Y NOTIFICACION DE CASOS.
  • 8. INFECCIONES NOSOCOMIALES ANTECEDENTES HISTORICOS EN MEXICO  2000s PRIMER INDICADOR MEDIBLE DE CALIDAD DE LA ATENCION EN HOSPITALES  2006 ESTRATEGIA NACIONAL PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. PROGRAMA DE ADHERENCIA A PROCEDIMIENTOS BASICOS (TIMON)  2009 CEDULA DE GESTION DE RIESGO PARA LA PREVENCION Y REDUCCION DE LA INFECCION NOSOCOMIAL. SUBSECRETARIA DE INOVACION Y CALIDAD. DIR. GRAL. DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD.  NOM-045-SSA-2009. INFEC. TRANSMITIDAS POR TRANSFUSION O DERIVADOS DEL PLASMA, PRODUCTOS HUMANOS INDUSTRIALIZADOS DE ORIGEN NO SANGUINEO, ENF, EXANTEMATICAS, FIEBRE POSTOPERATORIA, TUBERCULOSIS, VIGILANCIA DE INFECCION POR QUEMADURA
  • 9. INFECCIONES NOSOCOMIALES ANTECEDENTES HISTORICOS EN EL HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA “VALLE CEYLAN”  1985 SE PROGRAMA LA CAPACITACION DEL PERSONAL ADSCRITO A EPIDEMIOLOGIA.  1987 SE INICIA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES. SE APLICAN LAS TECNICAS DE AISLAMIENTO Y PRECAUCIONES UNIVERSALES.  1997 SE INCLUYE AL HOSPITAL EN LA RHOVE Y AL SISTEMA EPINOSO
  • 10. INFECCIONES NOSOCOMIALES DEFINICION Condición localizada o sistémica que resulta como reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no esta presente o en periodo de incubación en el momento de la admisión hospitalaria.
  • 11. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA ANALIZA •FRECUENCIAS •ESTABLECE RIESGOS DE ENFERMAR •CARACTERISTICAS DE LOS AGENTES ETIOLOGICOS DE LOS HUESPEDES EXPUESTOS ESTUDIO DE LA OCURRENCIA, DISTRIBUCION Y DETERMINANTES DE ESTAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS PLANEA • ESFUERZOS DE: CONTROL Y PREVENCION • EN FORMA DIRIGIDA •MAS EFECTIVA Y ECONOMICA
  • 12. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA PERSONA METODOLOGIA ANALITICA ESTUDIO DE BROTES INVESTIGACIONES DE CONTROL METODOLOGIA EXPERIMENTAL RESISTENCIA ANTIBIOTICOS METODOLOGIA DESCRIPTIVA LUGAR METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA TIEMPO
  • 13. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA CARACTERISTICAS DE LA PERSONA:  EDAD Y SEXO  ENF. SUBYACENTES  PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS  FACTORES DE RIESGO PARA CADA INFECCION EN PARTICULAR
  • 14. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA CARACTERISTICAS DE LUGAR:  DETERMINAR EL SERVICIO Y EL LUGAR DONDE ESTABA EL PACIENTE AL DESARROLLAR LA INFECCION.  DETERMINAR LA FUENTE DE INFECCION (LIQUIDOS, ALIMENTACION PARENTERAL)  REGISTRAR LAS CARACTERISTICAS DEL LUGAR DE PROCEDENCIA.
  • 15. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA CARACTERISTICAS DE TIEMPO:  MOMENTO DE INICIO  DURACION Y PERIODICIDAD  TENDENCIA LONGITUDINAL, PERIODICA O ESTACIONAL  CARACTERISTICAS ENDEMICAS DEL FENOMENO, APARICION ABRUPTA, SUBITA O AMBAS.
  • 16. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA  TRIADA ECOLOGICA. IDENTIFICACION DE LA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION NOSOCOMIAL AGENTE HUÉSPED SUSCEPTIBLE MEDIO AMBIENTE (HOSPITAL)
  • 17. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA  CADENA DE TRANSMISION VEHÍCULO DE SALIDA MECANISMO FUENTE DE DE INFECCIÓN TRANSMISIÓN FUENTE DE CONTAMIN. PUERTA DE ENTRADA PUERTA DE SALIDA METABOLISMO Y MULTIPLICACION LUGAR POR DONDE PASA AL HUESPED CONTACTO ÍNTIMO RESERVORIO AGENTE HUÉSPED SUSCEPTIBLE
  • 18. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA MECANISMOS DE TRANSMISION. CONTACTO  DIRECTO: CONTAMINACION DE VENOCLISIS, CONTAMINACION FECAL DE MANOS.  INDIRECTO. POR OBJETOS CONTAMINADOS NO DESINFECTADOS. ENDOSCOPIOS  GOTAS: AL TOSER O HABLAR: SARAMPION O INFLUENZA.
  • 19. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA MECANISMOS DE TRANSMISION. VEHICULO COMUN:   ACTIVO: CUANDO LOS MICROORGANISMOS PUEDEN MULTIPLICARSE: A ALIMENTOS CONTAMINADOS POR SALMONELLA O MEDICAMENTOS COMO PROPOFOL. PASIVOS: SOLAMENTE ACARREAN MICROORGANISMOS: LA CARPETA DEL EXPEDIENTE, UTENCILIOS DE COCINA Y DE USO MEDICO.
  • 20. INFECCIONES NOSOCOMIALES EPIDEMIOLOGIA MECANISMOS DE TRANSMISION. VIA AEREA:  GOTAS PEQUEÑAS O PARTICULAS DE POLVO CON MICROORGANISMOS QUE PERMANECEN LARGO TIEMPO EN EL AIRE Y SE DESPLAZAN A GRANDES DISTANCIAS: TUBERCULOSIS. VECTORES:  FAUNA NOCIVA EN GENERAL. PALUDISMO.
  • 21. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEFINICION: ES LA OBSERVACION SISTEMATICA, ACTIVA Y SIN INTERRUPCIONES DE LA OCURRENCIA Y DISTRIBUCION DE LA INFECCION NOSOCOMIAL EN UNA POBLACION DADA (HOSPITAL) Y EL ESTUDIO DE LOS EVENTOS O CONDICIONES QUE INCREMENTAN O DISMINUYEN EL RIESGO DE OCURRENCIA DE LA MISMA. “ INFORMACION PARA LA ACCION”
  • 22. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ES UN PROCESO CONTINUO QUE ABARCA LOS SIGUIENTES ELEMENTOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. DEFINICION DE CASO IDENTIFICACION DE LAS FUENTES DE INFECCION RECOLECCION SISTEMATICA DE LOS DATOS CONSOLIDACION Y TABULACION DE LOS DATOS EN FORMA OPERATIVA Y PRECISA ANALISIS E INTERPRETACION. DISTRIBUCION DE LA INFORMACION
  • 23. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA IMPORTANCIA: IMPORTANCIA:  En México 70 mil camas~10% cursa con una IN  En México 70 camas~10% cursa con una IN  Cada episodio de IN en promedio una estancia extra de 5-7  Cada episodio de IN en promedio una estancia extra de 5-7 días. días.  El día/estancia cuesta $1200.ºº, gasto estimado de $  El día/estancia cuesta $1200.ºº, estimado $ 672,000,000.ºº 672,000,000.ºº  La mortalidad asociada se calcula en 12%,ubicándose  La mortalidad asociada se calcula en 12%,ubicándose entre las 5 primeras causas. entre las 5 primeras causas.
  • 24. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA TASA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Y MORTALIDAD ASOCIADA A INFECCIONES NOSOCOMIALES HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA 1997 AL 2009 10,0 9,0 7,4 8,0 7,0 TASA 6,0 6,2 6,9 5,2 4,8 4,6 5,0 4,0 3,0 7,1 6,6 2,3 2,0 3,1 2,1 3,6 3,5 3,5 3,0 3,9 3,7 3,0 3,2 3,1 3,0 2,4 2,8 1,2 1,0 2,9 2,6 0,0 1997 FUENTE. UVEH 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
  • 25. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA TASA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Y MORTALIDAD ASOCIADA A I.N. POR SERVICIO HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA 2009 30,0 25,0 20,0 13,6 15,0 11,8 10,8 10,0 7,9 9,6 9,4 6,1 4,2 5,0 4,4 5,1 3,4 2,9 0,7 3,4 4,5 0,0 0,0 PED. FUENTE. UVEH UCIN M ED INT CIRG. GEN. GINECO CIR PED UCI GLOBAL
  • 26. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA PANORAMA EPIDEMIOLOGICO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES POR SERVICIO 1997- 2009 X ANUAL 16,0 PED 6.1 UCIN 11.8 MED. INT. 10.8 CIG GEN. 4.4 6,0 GINECO 0.7 4,0 CIR PED 2.9 GLOBAL 3.4 14,0 12,0 TASA 10,0 8,0 2,0 0,0 1997 1998 FUENTE. UVEH 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
  • 27. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA INFECCIONES NOSOCOMIALES PORCENTAJE DE COMPROBACION POR LABORATORIO 1997 – 2009 100,0 90,0 80,0 70,0 % 60,0 61,4 52,6 63,2 67,1 69,1 67,2 70,0 70,0 62,0 58,5 51,3 45,7 50,0 35,6 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1997 FUENTE. UVEH 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 X 64.5
  • 28. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA PORCENTAJE DE COMPROBACION POR LABORATORIO POR SERVICIO - 2009 % 78,8 80,0 70,0 56,2 60,4 59,8 64,5 65,5 60,0 47,6 50,0 34,7 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 UCIN FUENTE. UVEH PED. UCIA MED. INT. CIR. GEN. GINECO CIR. PED. GLOBAL
  • 29. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA DIAS ESTANCIA Y SOBREESTANCIA POR INFECCION NOSOCOMIAL POR SERVICIO 2009 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 GLOBAL PED. UCIN MED. INT. CIR. GEN. 3.7 6.5 8.2 5.8 4.2 17.9 25.6 25.9 14.8 16.8 SOBREESTANCIA14.1 19.1 17.7 9.0 12.6 ESTANCIA EST. PAC. INF. FUENTE. UVEH GINECO. CIR. PED. UCIA 4.0 3.8 5.9 18.0 3.7 14.0 14. 8 11.0 2.2
  • 30. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA PRINCIPALES SITIOS DE INFECCION NOSOCOMIAL 1997 AL 2009 Nº BACTEREMIAS 100 90 QUIRÚRGICAS 80 70 IVU 60 50 NEUMONIA 40 30 PERITONITIS 20 10 OTROS 0 1997 FUENTE. UVEH 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
  • 31. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA INCIDENCIA INFECCIÓN NOSOCOMIAL DE VÍAS URINARIAS POR SERVICIO 2009 65 TOTAL UCI 26% PEDIATRIA 7.7% UCIN 2% CIR. PED. 2% GINECO. 3% FUENTE. UVEH CIR. GEN. 12% MED. INT. 47%
  • 32. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA INCIDENCIA DE LAS BACTEREMIAS POR SERVICIO 2009 GINECO. 0.0% CIR. GEN. UCI 8.2% 8.2% PED. 14.8% TOTAL CIR. PED. 4.9% MED. INT. 13.1% FUENTE. UVEH UCIN 50.8% 61
  • 33. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITAL GENERAL DE TLALNEPANTLA INCIDENCIA DE LAS NEUMONIAS POR SERVICIO 2009 UCI 29.4% PEDIATRIA 8.8% UCIN 5.9% CIR. PED. 2.9% GINECO. 8.8% FUENTE. UVEH MED. INT. 17.6% CIR. GEN. 26.5%
  • 34. PRECAUCIONES PARA VIA AEREA LOS VISITANTES DEBEN REPORTARSE A LA CENTRAL DE ENFERMERAS ANTES DE VER AL PACIENTE CUBREBOCA ANTES DE ENTRAR AL CUARTO LAVARSE LAS MANOS AL ENTRAR AL SALIR DEL CUARTO Unidad de Vigilancia E pidem iológica H ospitalaria. H P VAL ECE AN OS . L YL
  • 35. PRECAUCIONES PARA VIA AEREA PRECAUCIONES PARA VÍA AÉREA Además de las Precauciones Estándar, use las “precauciones de vía aérea” en pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedades transmitidas por núcleos de gotas, ejemplos: • Tuberculosis • Sarampión • Varicela (incluyendo zoster diseminado) RECOMENDACIONES 1. Utilizar cuarto con presión negativa, (de no contar con éste, utilice una habitación individual bien ventilada). 2. Transladar al paciente lo menos posible, cuando se requiera, colocarle cubrebocas y avisar a los servicios sobre las precauciones. 3. El cubrebocas debe ser un filtro efectivo contra partículas menores de 0.5 micras. Unidad de Vigilancia E pidem iológica H ospitalaria. H P VAL E OS . L
  • 36. PRECAUCIONES POR PARA VIA PRECAUCIONES CONTACTO AEREA LOS VISITANTES DEBEN REPORTARSE A LA CENTRAL DE ENFERMERAS ANTES DE VER AL PACIENTE LAVESE LAS MANOS AL RETIRAR LOS GUANTES USAR BATA Y GUANTES AL ENTRAR ALCUARTO RETIRARLOS AL CONTACTO CON MATERIAL CONTAMINADO Unidad de Vigilancia E pidem iológica H ospitalaria. H P VAL E OS . L
  • 37. PRECAUCIONES POR CONTACTO Además de las Precauciones Estándar, use las “precauciones por contacto” en pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedades transmitidas por contacto directo con el paciente o, con los objetos de uso personal, ejemplo: Infecciones gastrointestinales, respiratorias, de piel, heridas, o colonización por bacterias multirresistentes. Diarrea por Clostridium difficile Inf.por Virus para influenza, sincicial respiratorio o enterovirus en niños. Difteria (cutánea) Herpes simple (neonatal o mucocutáneo) Impétigo Abscesos grandes (abiertos), celulitis o úlceras de decúbito Pedículosis Sarna Furunculosis por estafilococo en niños Síndrome de piel escaldada por estafilococo Zoster (diseminado o en inmunocomprometidos) Conjuntivitis viral/hemorrágica Fiebres hemorrágicas virales (fiebre de lassa) RECOMENDACIONES 1. Cuarto privado, si no es posible coloque al paciente en un cuarto doble junto con otro paciente con el mismo diagnóstico, pero sin riesgo de infección. 2. Evite trasladar al paciente, de requerirse, notificar a otros servicios. 3. Limpiar y desinfectar el equipo utilizado en el paciente.
  • 38. PRECAUCIONES POR GOTAS LOS VISITANTES DEBEN REPORTARSE A LA CENTRAL DE ENFERMERAS ANTES DE VER AL PACIENTE CUART O AISLAD O USE CUBREBOCA AL ENTRAR AL CUARTO Y TIRELO ANTES DE SALIR LAVESE LAS MANOS EN CASO DE CONTACTO CON EL PACIENTE USE BATA Y GUANTES ANTES DE TOCAR AL PACIENTE Unid a d d e Vig ila nc ia Ep id e m io ló g ic a Ho s p ita la ria
  • 39. PRECAUCIONES POR GOTAS Además de las Precauciones Estándar, use las “precauciones de gotas” en pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedades transmitidas por gotas, ejemplos : • Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B, incluyendo meningitis, neumonía, epiglotitis y sepsis. • Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis, neumonía y sepsis. • Enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae, incluyendo meningitis, neumonía, sinusitis y otitis media. • Otras : BACTERIANAS VIRALES • Difteria (faringea) • Inf. por Adenovirus • Neumonía por Mycoplasma • Tosferina • Plaga Neumónica • Infección por Estreptococo, neumonía o escarlatina en niños. incluyendo faringitis, • • • • Influenza Parotiditis Inf. por Parvovirus B19 Rubéola
  • 40. PRECAUCIONES ESTANDAR ESTE TIPO DE PRECAUCIONES DEBEN SER UTILIZADAS EN TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS LAVARSE LAS MANOS Antes y después del contacto con el paciente y/o al tocar sangre o USAR GUANTES Al tener contacto con sangre , líquidos corporales, secreciones y artículos contaminados. No olvidar lavarse las manos después de retirar los guantes. líquidos corporales USAR MASCARILLA Y LENTES En procedimiento que generen salpicaduras y aerosoles de sangre y líquidos corporales USAR BATA IMPERMEABLE En procedimientos que generan salpicaduras, para prevenir contaminación de piel y ropa. Transportar y procesar la ropa contaminada colocandola en bolsas de plástico específicas USO DE RECOLECTORES Los punzo cortantes deben depositarse en los contenedores, después de su uso
  • 43. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA CONCLUCIONES.  CONTINUAR CON LA CAPACITACION A TODO EL PERSONAL DE LA UNIDAD.  ESTABLECER EQUIPOS DE SUPERVISION CONTINUA EN TODOS LOS TURNOS  DIFUNDIR LA INFORMACION PARA QUE EL PERSONAL DEL HOSPITAL TOME CONCIENCIA SOBRE LA INFECCION NOSOCOMIAL Y ADOPTE LAS MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS.
  • 44. INFECCIONES NOSOCOMIALES VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PROYECTOS:  INSTALAR EL SUBCOMITE DE ANTIMICROBIANOS.  LLEVAR A CABO LAS ENCUESTAS DE RIESGOS PARA LA PREVENCION DE INFECCION NOSOCOMIAL EN LAS UCIS Y EN EL RESTO DE LOS SERVICIOS CLINICOS.