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Apendicitis alumnos 2015

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Apendicitis alumnos 2015

  1. 1. APENDICITIS AGUDA Dr. Felipe Imigo Gueregat Cirujano General Puerto Montt, Marzo de 2015
  2. 2. INTRODUCCIÓN • Principal causa de consulta quirúrgica abdominal. • 60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico. • Alrededor del 10% de la población podría presentarla en su vida. • Riesgo hombre 8.6% • Riesgo mujer 6.7%
  3. 3. INTRODUCCIÓN • Máxima incidencia en la segunda y tercera década de la vida. • Mortalidad global 0.1% • Morbilidad 10% • Principal complicación: infección de la herida operatoria.
  4. 4. ANATOMIA
  5. 5. ANATOMIA
  6. 6. FISIOPATOLOGÍA • Obstrucción del lumen apendicular: • Hiperplasia linfoide. • Coprolito. • Parasitosis. • Tumores. • Otros: Cuerpos extraños, bario, alimentos.
  7. 7. Obstrucción lumen apendicular Aumento de la presión intraluminal Compromiso drenaje venoso Proliferación bacteriana Compromiso irrigación arterial Necrosis pared Perforación
  8. 8. ANATOMIA PATOLÓGICA • Apendicitis catarral. • Apendicitis fibrinosa • Apendicitis flegmonosa • Apendicitis necrótica. • Apendicitis perforada.
  9. 9. DIAGNOSTICO • Cuadro Clínico. • Dolor. • “Dolor en región periumbilical que posteriormente MIGRA a fosa iliaca derecha”. • Dolores atípicos según ubicación del apéndice. • Dolor difuso, tardio en ancianos.
  10. 10. DIAGNÓSTICO • Anorexia. • Nauseas y vómitos: presentes en el 60%. Deben ser posteriores al inicio del dolor. ESCASOS. • Diarrea: asociado a irritación rectosigmoidea. • Síntomas urinarios: asociado a irritación vesical. • Sensación febril.
  11. 11. DIAGNÓSTICO • Examen físico: • Fiebre. • Variación axilo-rectal sobre 1 punto. • Posición antiálgica.
  12. 12. DIAGNÓSTICO • Examen abdominal. • Múltiples signos abdominales. • Mc Burney. • Lanz.
  13. 13. DIAGNÓSTICO
  14. 14. CUADROS ESPECIALES • Niños: • Atípico, tardío. Generalmente necrótico o perforado (peritonitis). • Principal síntoma es la distensión abdominal. • Ancianos: • Elevada mortalidad. Habitualmente necrótica. • Fiebre y vómitos poco frecuente. • Ex físico anodino, discreto dolor en FID. • Marcada distensión abdominal.
  15. 15. EMBARAZO • Patología quirúrgica más frecuente en el embarazo. • Diagnóstico muy difícil en el tercer trimestre. • Con perforación mortalidad fetal 10 a 35%.
  16. 16. LABORATORIO • Hemograma: • Leucocitosis > 12.000. • > 15.000 67% probabilidad de apendicitis. • 20% sin leucocitosis • Desviación a izquierda. • PCR elevada. • VHS elevada. • Sed Orina • Bilirrubina.
  17. 17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • ANCIANOS • Colecistitis aguda. • Úlcera perforada. • Diverticulitis. • Isquemia mesentérica. • Pancreatitis aguda. • Tumores ováricos. • PATOLOGÍA GINECOLÓGICA • Enfermedad inflamatoria pelviana. • Embarazo ectópico. • Ovulación dolorosa. (Mittlesmertz) • Salpingitis.
  18. 18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • NIÑOS: • Linfadenitis mesenterica. • Gastroenteritis aguda. • Divertículo de Meckel • Invaginación intestinal. • Neumonia Basal derecha. • ADOLESCENTES Y ADULTOS. • Linfadenitis mesentérica. • Enf. Crohn. • Cólico renal derecho • Pielonefritis aguda • Divertículo de Meckel
  19. 19. APENDICECTOMIA EN BLANCO • 10 a 20% de todas las apendicectomías. Fino balance con la perforación. • En disminución gracias al mejor acceso a la imagenología • La observación es un punto fundamental. • Resección apéndice? • Sin causa visible abdominal: SI. • Con causa identificable abdominal: NO.
  20. 20. ECOGRAFIA
  21. 21. ECOGRAFIA • Aumento del diámetro normal (hasta 7 mm). • Apendicolito. • Apéndice no compresible así como la grasa mesentérica. • Hipervascularización del apéndice y la grasa. • Contornos asimétricos. • Líquido libre. • Ideal: niños, mesomorfos, embarazadas.
  22. 22. TOMOGRAFIA
  23. 23. PREOPERATORIO • Antibioticos: • < 60 años: Gentamicina 80 mg ev + Metronidazol 500 mg ev. • > 60 años: Ceftriaxona 1 gr ev + Metronidazol 500 mg ev. • Sonda Foley: • Considerarla en cirugía laparoscópica.
  24. 24. LAPAROTOMIAS
  25. 25. TECNICA QUIRÚRGICA
  26. 26. LAPAROSCOPIA • QUIENES? • Obeso IMC > 28. • Duda diagnóstica: • Mujer en edad fértil. • Niños. • Anciano. • Estética.
  27. 27. LAPAROSCOPÍA
  28. 28. ABIERTA VS LAPAROSCOPICA • Otros resultados: – Duración de la cirugía 10 minutos más en AL. – Dolor post operatorio menor en AL. – Retorno a actividades de la vida diaria  mas precoz en AL. – Costos mayor en AL, pero al reducir la estadía, los costos para el hospital son menores. A. Laparoscópica A. Abierta Infección Herida Operatoria (OR) 0.34 0.54 Abscesos intraabdominales (OR) 2.93 1.19 Estadía Hospitalaria 1.1 1.5 Sauerland S, Jaschinski T, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 10
  29. 29. LAPAROSCOPIA • VENTAJAS • Posibilidad de explorar el resto de la cavidad abdominal. • Menor riesgo de infección de herida operatoria. • Menor dolor post operatorio. • Menor estadía hospitalaria. • Retorno más rápido a las actividades de la vida diaria. • DESVENTAJAS • Mayor tiempo operatorio en relación a técnica abierta. • Mayor tasa de abscesos intraabdominales. • Debe ser realizado por cirujano entrenado en laparoscopía. Sauerland S, Jaschinski T, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 10
  30. 30. POSTOPERATORIO • Deambulación precoz. • Inicio alimentación según hallazgos (hídrico- líquido primer día). • Analgesia endovenosa y rápido switch a oral. • Tromboprofilaxis en obesos mórbidos o pacientes con estadías prolongadas.
  31. 31. POSTOPERATORIO • Antibióticos: según los hallazgos macroscópicos. • Sin ATB: Congestiva, fibrinosa y flegmonosa. • ATB: Necrótica, perforada y en peritonitis.
  32. 32. COMPLICACIONES • Infección herida operatoria • Absceso intraabdominal • Hematoma • Seroma • Dehiscencia sutura • Evisceración • Íleo prolongado • Neumonia • Ateletasia. • Pileflebitis.
  33. 33. MASA APENDICULAR • 2 a 6% se manifestaran como masa apendicular. • Absceso apendicular vs Plastron apendicular.
  34. 34. ABSCESO • Masa caliente. • Presentación clínica: 2 a 5 días. • Dolor, Fiebre, Masa Palpable. Compromiso del estado general. • Leucocitosis. • Diagnóstico imagenológico.
  35. 35. ABSCESO
  36. 36. ABSCESO • TRATAMIENTO: • Todos: Antibióticos endovenosos. Genta- Metro/Ceftriaxona-Metro. • Apendicectomía mas drenaje quirúrgico según el hallazgo. • Alternativa: Drenaje percutáneo.
  37. 37. PLASTRON APENDICULAR • Masa Fría. • Evolución de una apendicitis flegmonosa o necrótica. • Proceso de contención mediado por epiplón y asa vecinas. • Discreto dolor, masa palpable.
  38. 38. PLASTRON APENDICULAR • TRATAMIENTO. • Antibióticos endovenosos. • Gentamicina-Metronidazol. • Ceftriaxona-Metronidazol. • Cirugía: Solo ante mala evolución clínica o ante la formación de un absceso, obstrucción intestinal.
  39. 39. MASA FRIA MASA CALIENTE A. PATOLOGICA PLASTRON ABSCESO T. EVOLUCIÓN > 5 DIAS 2 A 4 DIAS TEMPERATURA ESCASO O NULA FEBRIL SENSIBILIDAD MENOR MAYOR LEUCOCITOSIS NO SI ECOGRAFIA LIQUIDO - LIQUIDO +
  40. 40. APENDICECTOMIA DE INTERVALO • Cirugía electiva del plastron? • Cirugía mismo hospitalización 50% complicaciones (infección herida, lesión víscera hueca, colecciones postoperatorias). • Cirugía diferida: • 6 a 10 semanas. • Recurrencia apendicitis 7 a 66%. • Hallazgos, cambios fibrosos 49%, apendicitis crónica 44%, carcinoide 1%.
  41. 41. TUMORES APENDICULARES • Neoplasias infrecuentes. • < 1 % de todas las apendicectomías. • La lesión más frecuente son el tumor carcinoide. • Otras lesiones son mucocele, adenocarcinoma y linfoma.
  42. 42. CARCINOIDE • Tumor más frecuente. • 0.3 a 0.9% de las apendicectomías. • Derivado de las células neuroendocrinas. • Más frecuente entre los 15 a 20 años • Ubicación principal en el tercio distal.
  43. 43. CARCINOIDE
  44. 44. MUCOCELE • 0.3% de las apendicectomías. • Asociación a cáncer de colon 10 a 20%. • Cistoadenoma o cistoadenocarcinoma. • Evitar la rotura en la cirugía. (Seudomixoma peritoneal)
  45. 45. OTROS TUMORES • ADENOCARCINOIDE. • Agresivo e impredecible. Infiltración local avanzada. • Hemicolectomía derecha siempre. • CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO. • Puede causar un pseudomixoma peritoneal. • 50 años. • Citorreducción + quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. • ADENOCARCINOMA. • Hemicolectomía derecha. Idem a Cáncer de Colon y Recto.
  46. 46. CONCLUSIONES • Principal causa de abdomen agudo quirúrgico. • Riesgo durante la vida de alrededor del 10%. • Cuadro clínico solo presente en el 50% de los casos. • Alta sospecha clínica. • Diagnóstico clínico. • La imagenología juega un rol de apoyo en pacientes con duda diagnóstica.
  47. 47. CONCLUSIONES • El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico. • Es planteable la cirugía laparoscópica en pacientes obesos o con duda diagnóstica. • El absceso apendicular siempre requiere drenaje quirúrgico (abierto o percutáneo) • El plastrón apendicular se trata en forma médica. • Todas las apéndices deben estudiarse en anatomía patológica.
  48. 48. APENDICITIS AGUDA Dr. Felipe Imigo Gueregat Cirujano General Puerto Montt, Marzo de 2015

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