1. UNIVERSIDAD XOCHICALCO
NEUMOLOGIA
Iram Singh G.
Luis Mario Salazar A.
Karla Yuruani Valles Z.
Andres Simental G.
2. • Enfermedad infecciosa e inflamatoria que
consiste en la infección de los espacios
alveolares de los pulmones.
• Puede afectar varias zonas del pulmón o todo
a la vez
– Lobar
– Segmentaria
– Bronconeumonía
– Intersticial
4. En 2007, las enfermedades respiratorias en México
representaron 8.49% (43,688 decesos) del total de
muertes totales registradas.
Promedio de 119/día o 5 muertes/hora
(Neumonía 35/día)
Primer lugar: EPOC
La Neumonía y la influenza estacional (12,927
decesos )
9na causa general de mortalidad en el país
Tercer lugar: Bronquitis crónica, enfisema
pulmonar y asma
Anuarios de Morbilidad de la Dirección General de Epidemiología (DGEPI), SSA. 2007
5. 16ta causa de muerte en 2007 en México
143:100,000 habitantes (152, 207 casos)
Entidades con mayor tasa de incidencia
Sonora 359.46 (8,865 casos)
Durango 289.74 (4,456 casos)
Aguascalientes 283.19 (3,132 casos)
Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) 2007
6. 3ra causa de muerte en menores de 1 año
(1473 muertes)
5ta causa de muerte en niños de entre 1 y 4
años (397 muertes)
9na causa de muerte para niños y
adolescentes entre 4 y 14 años (127 muertes)
Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) 2007
7.
8. Grupos de mayor riesgo
Niños
Ancianos
80% Tratadas
ambulatoriamente 20% Tratadas
• Mortalidad ± 5 y 10% intrahospitalariamente
• Mortalidad de 25%
Fundamentos de Medicina. Neumologia. Cecilia Chaparro Mutis - 5ª ed
12. INTERNACIONAL MÉXICO
• Estreptococo
Pneumoniae (13.3%)
• Haemofillus influenza
(2.5%)
• Mycoplasma
Pneumoniae ( 1.5%)
• Staphyloccocus
Aureus(0.47%)
NEUMOLOGIA ,Roa jairo, Mary Bermudes, cols. Edit.McGraw Hill, 2 Edición
13. Nota: CA-MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, de origen comunitario; COPD, neumopatía
obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease)
Harrison. Medicina Interna. 17ª Edición.
14. Streptococcus pneumoniae
Infección x
Pulmones,
diseminación
senos Cuadro clínico Enfermedad
endógena,
Coco gram + paranasales, vírico en 1-3 mas frecuente
desde la
oídos, y días antes en meses fríos
nasofaringe o
meninges
la orofaringe
Microbiología médica, Patrick R. Murray. 5ta Edición.
16. • Vía de entrada
– Descendente
– Aspiración (pfluge)
– Continuación de inf.
– Vía hematogena
• Se instala en pared
alveolar produciendo una
inflamación
– IL – 1 y FNT, fiebre
– IL – 8 y factor estimulador
de colonias de
granulocitos, linfocitos
17. Neumonía clásica evoluciona de una serie de cambios patológicos
Fase de edema: presencia de exudado en el alveolo, usualmente de
origen bacteriano. Rara vez se encuentra etiología por la evolución
rápida a…
Fase de hepatización roja: caracterizado por presencia de eritrocitos
en exudado intraalveolar, siguiendo la presencia de neutrofilos.
Fase de hepatización gris: no hay extravasación de eritrocitos, y los
presentes anteriormente están lisados. Neutrofilo es la célula
abundante, con abundancia de depósitos de fibrina y la presencia de la
bacteria es inexistente.
Resolución: macrófagos son la célula predominante, los restos de
neutrofilo, fibrina y bacterias se están desapareciendo, así como la
respuesta inflamatoria.
19. o El comienzo puede ser
• Repentino y drástico
• Insidioso
o Intensidad de la neumonía varía de
• Leve a fulminante
• Letal
20. Fiebre
Tos: no productiva o
generadora de esputo
purulento
Dolor pleurítico
Escalofrío o sensación
intensa de frío
Falta de aire.
21. Síntomas que señala el enfermo con alguna frecuencia
Cefalalgia
Náusea
Vómito
Diarrea
Mialgias
Artralgias
Fatiga
Las caídas y la confusión reciente o que empeora pueden
ser manifestaciones importantes en los ancianos
22. Signos físicos
Taquipnea
Matidez a la percusión
Intensificación del frémito táctil y vocal
Egofonía
Pectoriloquia de susurros
Estertores crepitantes
Roce pleural.
23. Diagnóstico de neumonía basado en los datos
de la exploración física posee una sensibilidad
de 47 a 69% y una especificidad de 58 a 75%
Signo clínico que mayor utilidad tiene para
evaluar la gravedad de la neumonía es la
frecuencia mayor de 30 rpm en una persona
sin ninguna neumopatía primaria
24. Índices que valoran la gravedad de la
neumonía
British Thoracic Society
Confusión
Nivel de nitrógeno ureico en sangre: >7
mmol/L
Frecuencia respiratoria: >30/min
Tensión arterial: diastólica <60 mmHg o
sistólica <90 mmHg
25. Tasa de mortalidad
Si no se detectan 2.4%
algunos de los signos
1 de los signos 8%
2 signos 23%
3 signos 33%
4 signos 83%
26. Definición de neumonía grave según la American
Thoracic Society Categoría y Criterios
Mayor
Necesidad de ventilación mecánica
Necesidad de vasopresores: >4 h
Menor
Tensión sistólica: <90 mmHg
PaO2/FIO2: <250
Ataque multilobar
27. Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad según los datos
del estudio de cohortes Pneumonia Patient Outcomes Research Team
(PORT)
Características del paciente Número de puntos
Edad
Varones Edad en años
Mujeres Edad en años –10
Personas que viven en asilos e Edad en años +10
instituciones de cuidados a
largo plazo
Enfermedades coexistentes
Enfermedades neoplásicas 30
Hepatopatías 20
Insuficiencia cardíaca 10
congestiva
Enfermedad cerebrovascular 10
Enfermedad renal 10
28. Signos en la exploración física
Alteración del estado psíquico 20
Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm 20
Tensión sistólica <90 mmHg 20
Temperatura <35 o >40°C 15
Frecuencia del pulso >125 lpm 10
Datos analíticos y signos radiográficos
pH en sangre arterial <7.35 30
Nitrógeno ureico en sangre >30 mg/100 ml 20
(>11 mmol/L)
Sodio <130 mmol/L 20
Glucosa >250 mg/100 ml (>14 mmol/L) 10
Valor hematócrito <30% 10
Presión parcial de oxígeno arterial <60 mmHg 10
Derrame pleural 10
29. Clase de riesgo Criterios Mortalidad %
I Edad <50 años 0 0.5
No había enfermedades ni
anormalidades en las
constantes vitales
II 70 puntos 0.4 0.9
III 71-90 puntos 0 1.25
IV 91-130 puntos 12.5 9.0
V 131 puntos NA 27.1
30. DIAGNOSTICO
Definitivo
Se identificó el patógeno en sangre, líquido
pleural o tejido pulmonar
Aislamiento de especies de Legionella o
Mycobacterium tuberculosis del esputo
Positividad de la Legionella en un estudio de
orina
31. Probable
Aislamiento de cualquiera de los siguientes microorg. en
una muestra de esputo purulento, con identificación de un
microorganismo morfológicamente compatible en número
moderado o grande en la tinción de Gram: Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa
Incremento de cuatro veces o más del título de anticuerpos
contra un patógeno de vías respiratorias en las muestras de
suero de las fases aguda y de convalecencia
Positividad del antígeno de S. pneumoniae en estudios de
orina en adultos
32. Posible
Tinción de Gram de una muestra de esputo aceptableb en
que se advierte predominio de diplococos grampositivos (S.
pneumoniae); acumulaciones de cocos grampositivos (S.
aureus) o cocobacilos gramnegativos (H. influenzae)
Aislamiento de un patógeno de una muestra de esputo
purulento en ausencia de una tinción de Gram con datos
compatibles
Título único alto o estático de anticuerpos contra
Legionella pneumophila ( 1:1 024) o Mycoplasma
pneumoniae ( 1:64)
34. El diagnóstico etiológico lo sugieren los datos de la
radiografía de tórax.
Una lesión cavitada en un lóbulo superior plantea la
posibilidad de tuberculosis
Los neumoceles sugieren neumonía por S. aureus.
El nivel hidroaéreo sugiere la posibilidad de un
absceso pulmonar, que suele ser polimicrobiano
En el hospedador inmunodeficiente, el signo del
menisco o contorno semilunar sugiere aspergilosis.
35. TAC
A veces se detectan opacidades en los
pulmones en individuos con síntomas y signos
que sugieren neumonía, se identifiquen las
afectaciones bilaterales
36. Diagnóstico causal
Extraer sangre para cultivo de los individuos tratados
fuera del hospital (ambulatoriamente) que hayan
recibido antibióticos y acudido al médico por algunos
de los signos siguientes:
Hipertermia (temperatura mayor de 38.5° C)
Hipotermia (temperatura menor de 36°C)
falta de hogar o abuso de alcohol.
37. En toda persona hospitalizada por CAP se efectuarán
dos grupos de cultivos de sangre antes de
emprender la antibioticoterapia (índice de
positividad: 6 a 20%).
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia
S. pneumoniae (aproximadamente, 60%), S. aureus y
E. coli.
38. Tinción y cultivo de esputo
La tinción de Gram se utiliza como método de
"cribado" para decidir si una muestra de esputo es
adecuada para cultivo
Es idónea para su cultivo la muestra de esputo que
tiene más de 25 leucocitos y menos de 10 células de
epitelio pavimentoso
39. La presencia de cualquier diplococo grampositivo
posee una sensibilidad total (100%), pero una
especificidad nula en cuanto al diagnóstico de
infección por neumococos.
La presencia de más de 10 diplococos
grampositivos en el campo por inmersión
muestra una sensibilidad de 55% y una
especificidad de 85% en cuanto al diagnóstico.
Hay que considerar siempre como patógenos a
algunos microorganismos cuando se aíslen del
esputo: M. tuberculosis, especies de Legionella,
B. dermatitidis, H. capsulatum y C. immitis.
40. Detección de antígenos de patógenos pulmonares en
la orina
Es posible detectar el antígeno del serogrupo
1 de L. pneumophila en los sujetos con
enfermedad de los legionarios
Técnica de la prueba de inmunoadsorbente
ligado a enzimas (ELISA) sensibilidad de dicho
estudio es de 69 a 72% de promedio; de 88 al
100% en la enfermedad grave y de 40 a 53%
cuando el cuadro es poco intenso.
41. La detección del antígeno de S. pneumoniae
en orina por medio de ELISA posee una
sensibilidad de 80% y una especificidad de 97
al 100% en los individuos con neumonía
neumocócica bacteriémica.
Antígeno se puede detectar incluso un mes
después de comenzar la neumonía
42. Métodos serológicos
La detección de anticuerpos IgM o la demostración
de un incremento cuádruple del título de
anticuerpos frente a un agente particular en las
muestras de suero obtenidas durante la fase aguda y
la convalecencia
43. Agentes causales suelen identificarse por
métodos serológicos:
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
Chlamydia psittaci,
Especies de Legionella,
C. burnetii,
Adenovirus,
Virus de la parainfluenza
Virus de la influenza A
44. Diversas técnicas serológicas incluyen: fijación
del complemento, inmunofluorescencia
directa y ELISA, a veces la detección separada
de anticuerpos IgM e IgG
La serología también es parte útil de la
investigación de los brotes de neumonía en
que son negativos los cultivos de sangre y
esputo.
45. Reacción en cadena de la polimerasa
La amplificación del DNA o RNA de los
microorganismos que no forman parte de la flora
faríngea se ha utilizado para deducir si el
microorganismo "sospechado" es la causa de la
neumonía.
La reacción múltiple en cadena de la polimerasa
permite detectar el DNA de especies de
Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae
47. Valorar la intensidad de la neumonía. Prestar
atención a las constantes vitales,incluida la
saturación de oxígeno. El médico debe contar
personalmente durante 1 minla frecuencia
respiratoria.
Asegurar una oxigenación adecuada y medios
de apoyo a la circulación.
Emprender investigaciones de tipo causal
(dictadas por la gravedad de la neumonía).
48. Seleccionar el sitio de tratamiento: hogar,
hospital (pabellón o unidad de
cuidadosintensivos) o una institución de
asistencia a largo plazo.
Emprender la antibioticoterapia sobre bases
empíricas.
Descartar el empiema en todos los pacientes
con derrame pleural >1 cm en la radiografía
de tórax con el sujeto en decúbito lateral.
49. Pensar en un émbolo pulmonar en todo
individuo con dolor pleurítico.
Vigilar y tratar otras enfermedades
coexistentes.
50. Tratamiento ambulatorio; la persona no tiene
enfermedad cardiopulmonar ni factores de
riesgo.
Regimen
Macrólidos (como claritromicina, 500 mg bid
PO x 10 días; o azitromicina, 500 mg PO una
vez al día, para seguir con 250 mg/día x 4 días)
Doxiciclina, 100 mg bid PO x 10 días
51. Tratamiento ambulatorio; el paciente tiene
enfermedad cardiopulmonar, factores de riesgo
de infección.
Quinolonas con mayor actividad contra
Streptococcus pneumoniae:
levofloxacino, 500 mg/día PO (o con Ccr
<50 ml/min, 250 mg/día), moxifloxacino,
400 mg/día PO, o gatifloxacino, 400 mg/día PO
52. Betalactámicos (cefpodoxima, 200 mg bid,
cefuroxima acetilo, 750 mg tid
amoxicilina, 1 000 mg tid, PO
amoxicilina-ácido clavulánico, 875/175 mg tid)
y además un macrólido o doxiciclina
53. Cefuroxima, 750 mg q8h IV
ceftriaxona, 1 g/día IV o cefotaxima, 2 g q6h IV
o ampicilina/sulbactam 1.5-3 g q6h IV
Azitromicina, 1 g/día IV, seguida de
500mg/día IV o Una quinolona con mayor
actividad contra S. pneumoniae.
54. Unidad de cuidados intensivos; no existen
factores de riesgo de infección por
Pseudomonas aeruginosa
Azitromicina, 1 g IV; comenzar con 500
mg IV 24 h después, y además
Ceftriaxona, 1 g q12h IV
Cefotaxima, 2 g q6h IV
Quinolona IV
55. Unidad de cuidados intensivos; factores de
riesgo de infección por P. aeruginosa
Imipenem (o meropenem) 500 mg q6h IV
Piperacilina-tazobactam 3.375 g q6h IV, y
además
Ciprofloxacina, 750 mg q8h IV
56. Es importante instar a toda persona con
neumonía, y que sea fumadora, a que se
integre en algún programa para dejar de
fumar. También habrá que saber cuál es el
estado de la vacunación contra la influenza y
contra los neumococos, y, si así conviene,
plantear la posibilidad de la aplicación de tales
vacunas. Si la persona es propensa a la
broncoaspiración, se emprenderán medidas
preventivas en ese sentido.
57. De las infecciones respiratorias que causan la
muerte, 70% corresponden a neumonias. en
recien nacidos y en inmunodeprimidos la
letalidad puede variar entre 20 y 50%.
