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Neuropatías por atrapamiento del miembro inferior Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario Servicio de Medicina Física y Re...
Neuropatías inguinales <ul><li>Afectación de los nervios: </li></ul><ul><ul><li>Iliohipogástrico </li></ul></ul><ul><ul><l...
Neuropatía ilioinguinal <ul><li>Dolor neuropático en el área del nervio ilioinguinal. A menudo se asocia a neuropatías de ...
Neuropatía ilioinguinal <ul><li>Tratamiento farmacológico : poco efectivo: Tricíclicos, gabapentina, pregabalina. </li></u...
Neuropatía iliohipogástrica <ul><li>Ramo ventral de L1 y una pequeña contribución de D12. Pasa entre el oblícuo interno y ...
Neuropatía iliohipogástrica <ul><li>Tratamientos:  Similares a la neuropatía ilioinguinal. </li></ul><ul><li>El bloqueo de...
Neuropatía génitofemoral <ul><li>Sale de los ramos ventrales L1 y L2. Desciende por la superficie ventral del psoas y desp...
Neuropatía génitofemoral <ul><li>Tratamientos:  Similares a la neuropatía ilioinguinal. </li></ul><ul><li>El bloqueo del N...
Plexo lumbosacro <ul><li>El plexo lumbar está formado por las raíces de L1 a L4 y el sacro por las raíces L4 a S4. </li></...
Nervios de la región glútea <ul><li>Los nervios de la región glútea son ramas del plexo lumbosacro: </li></ul><ul><ul><li>...
Neuropatía glútea <ul><li>El N. glúteo superior (L4-S1) discurre entre los musc. Glúteo medio y menor a los que inerva, ad...
Nervio pudendo <ul><li>S e origina en los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4, siendo S3 el segmento de mayor contribu...
Segmentos del N. Pudendo <ul><li>Primero:  Comprendido desde su origen hasta la región presacra (no recibe contribución de...
Neuropatía del N. pudendo. Etología <ul><li>2/3 mujeres </li></ul><ul><li>Trauma directo (ciclismo, hípica, sillas duras o...
Neuropatía del N. pudendo. Clínica <ul><li>Los síntomas predominantes de esta enfermedad son dolor y sensación de ardor o ...
Neuropatía del N. pudendo. Diagnóstico <ul><li>Tacto rectal :  persigue reproducir el dolor  al tocar el ligamento sacroes...
Neuropatía del N. pudendo. Tratamiento <ul><li>Fármacos  para dolor neuropático( poco efectivos) </li></ul><ul><li>Bloqueo...
Nervio obturador <ul><li>El N. obturador (L2-L4) atraviesa el psoas y el agujero obturador para inervar  el músculo pectín...
Meralgia parestésica o Sd. De Roth <ul><li>Atrapamiento del N. femorocutáneo o cutáneo femoral lateral (L2-L3) (exclusivam...
Meralgia parestésica o Sd. De Roth <ul><li>Diagnóstico neurofisiológico: Retraso de la velocidad de conducción sensitiva d...
Neuropatía crural-femoral <ul><li>El N. crural (L2-L4) es un N. mixto, que acompaña al psoas hasta el arco crural, atravie...
Neuropatía crural-femoral <ul><li>Tratamiento quirúrgico: eliminar la causa </li></ul><ul><li>Tratamiento rehabilitador: <...
Nervio ciático <ul><li>El N. ciático (L4-S3) nace de los troncos posteriores del plexo lumbosacro en la pelvis, pasa por e...
N. ciático <ul><li>Cuando la parálisis es incompleta la clínica se localiza más en el CPE (que forma los 2/3 del tronco pr...
Síndrome del piriforme o piramidal <ul><li>Atrapamiento del N. ciático a su salida a la pelvis. </li></ul><ul><li>Músculo ...
Síndrome del piriforme o piramidal. Etiopatogenia <ul><li>Predisposición anatómica: </li></ul><ul><ul><li>Mujeres 6:1(ángu...
Síndrome del piramidal. Clínica. Diagnóstico <ul><li>Características del dolor: </li></ul><ul><ul><li>Tipo: Fuerte molesti...
Síndrome del piramidal. Exploración <ul><li>Localización del dolor:  Punto Gatillo en la línea que une espina ilíaca poste...
Síndrome del piramidal. Exploración <ul><li>Lassegue +/- </li></ul><ul><li>Test de Freiberg : rotación interna de cadera ....
Síndrome del piriforme o piramidal. Pruebas complementarias <ul><li>Permiten confirmar la autenticidad del cuadro. </li></...
Síndrome del piriforme o piramidal. Pruebas complementarias <ul><li>TAC:  anatomía local, límites óseos y musculares de lo...
Síndrome del piramidal. Tratamiento <ul><li>Tratamiento preventivo : corregir/evitar las causas predisponentes.  </li></ul...
Síndrome del piramidal. Ejercicios
Bloqueo ecográfico musc. piramidal
Neuropatía del ciático poplíteo externo <ul><li>El N. CPE (o nervio peroneo) pasa por un arco fibroso que une el músculo p...
Neuropatía del ciático poplíteo externo <ul><li>El CPE se puede lesionar en varias localizaciones : </li></ul><ul><li>Lesi...
Neuropatía del ciático poplíteo externo <ul><li>Clínica (lesión en cabeza-cuello peroné):  Pie caído, con dedos en forma d...
Nervio ciático poplíteo interno <ul><li>Abandona el hueco poplíteo con el nombre del N. tibial posterior, pasa por debajo ...
Nervio ciático poplíteo interno <ul><li>Se puede lesionar a varios niveles: </li></ul><ul><li>Sd. De la arcada del sóleo: ...
Atrapamientos nerviosos en el pie <ul><li>Típicamente la clínica comienza con dolor y sensación de objeto debajo de los de...
Síndrome del túnel del tarso <ul><li>Neuropatía compresiva del n. Tibial posterior a su paso posterior del maleolo medial....
Síndrome del Túnel Tarsal <ul><li>Etiología : Ganglion, quiste sinovial, lipoma, secuela de traumatismo grave, varicosidad...
Síndrome del túnel del tarso.  Diagnóstico <ul><li>Principalmente clínico </li></ul><ul><li>Presencia de alteraciones está...
Síndrome del Túnel Tarsal. Tratamiento <ul><li>Conservador:  Antiinflamatorios e inyecciones de corticoides. Inmovilizació...
Neuroma de Morton <ul><li>Padecimiento doloroso de la cara plantar de la parte anterior del pie.  </li></ul><ul><li>Genera...
Neuroma de Morton <ul><li>Examen físico :  </li></ul><ul><ul><li>De pie: Puede haber quiste interdigital que desvía los de...
Atrapamientos nerviosos en el amputado <ul><li>El encaje de la prótesis puede comprimir diferentes nervios en puntos de ma...
Bibliografía para profundizar <ul><li>Romo Monje M., Ofchinikova SN, Collazo Dieguez M. Lesiones Nerviosas Periféricas. En...
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Neuropatías por atrapamiento de miembro inferior

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Neuropatías periféricas por compresión del miembro inferior: generalidades y tratamiento. Tratamiento rehabilitador. Neuropatía ciática, glútea, obturatriz, pudenda, iliohipográstrica, ilioinguinal, Ciático popliteo interno y externo, Síndrome del túnel del tarso, neuroma de Morton, plexopatía lumbosacra, síndrome piramidal.

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Neuropatías por atrapamiento de miembro inferior

  1. 1. Neuropatías por atrapamiento del miembro inferior Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. CHUIMIC
  2. 2. Neuropatías inguinales <ul><li>Afectación de los nervios: </li></ul><ul><ul><li>Iliohipogástrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Ilioinguinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Genitofemoral </li></ul></ul><ul><li>Frecuentemente se asocian a cirugía abdominal (herniorrafias inguinales, apendicectomías, incisiones de Phannenstiel, cirugía pélvica, y a disfunción del suelo pélvico y dolor miofascial. También a roturas musculares abdominales o diastasis musculares. </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico . </li></ul><ul><li>Los estudios neurofisiológicos son de escasa rentabilidad diagnóstica. La electromiografía de la m. abdominal inferior sólo muestra anomalías en 50%. La VCM no está validada en esta patología. </li></ul>
  3. 3. Neuropatía ilioinguinal <ul><li>Dolor neuropático en el área del nervio ilioinguinal. A menudo se asocia a neuropatías de los nervios iliohipogástrico y genitofemoral. </li></ul><ul><li>El N. ilioinguinal (L1-L2, mixto) emerge del borde lateral del m. psoas, discurre por la porción interna de la pared abdominal en situación caudal al N. iliohipogástrico. En este trayecto cursa adyacente al margen anterior de la cresta ilíaca y atraviesa la fascia y músculos transverso abdominal y oblícuo interno, a los que inerva. </li></ul><ul><li>Posteriormente se hace superficial, proporcionando inervación sensitiva de la piel situada sobre el ligamento inguinal, la base del escroto o labios mayores y la porción superomedial del muslo. </li></ul><ul><li>Dolor neuropático y parestesias a la salida del canal inguinal y medial a la espina ilíaca anterior. El dolor se incrementa con la flexión de cadera y la activación de los músculos abdominales (signo de Carnett) y con la extensión y rotación del tronco (Madura, 2005) </li></ul>www.scielo.cl/fbpe/img/rchcir/v61n3/fig06-02.jpg painmuse.org/images/hernia_neur.jpg
  4. 4. Neuropatía ilioinguinal <ul><li>Tratamiento farmacológico : poco efectivo: Tricíclicos, gabapentina, pregabalina. </li></ul><ul><li>Tratamiento rehabilitador : </li></ul><ul><ul><li>Movilizaciones tisulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Fexibilización precoz de cicatriz quirúgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Electroterapia analgésica: TENS, láser de baja intensidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento del Sd. Miofascial y de la debilidad-disfunción muscular. </li></ul></ul><ul><li>Bloqueo del N. ilioinguinal (TAP) : Pueden ser necesarios varios bloqueos (4-7), y de varios nervios de la ingle. </li></ul><ul><li>Neurectomía si ineficacia de anterior tratamiento. </li></ul><ul><li>Neuromodulación </li></ul>http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_anesthesiology/volume_15_number_2_1/article/unilateral_us_guided_tap_block_for_abdominal_surgery.html
  5. 5. Neuropatía iliohipogástrica <ul><li>Ramo ventral de L1 y una pequeña contribución de D12. Pasa entre el oblícuo interno y el transverso del abdomen. Pasa por el oblícuo externo 2-3 cm por encima del ligamento inguinal e inerva la pie superior del pubis. </li></ul><ul><li>Clínicamente, dolor pericicatricial. </li></ul>www.scielo.br/img/revistas/rba/v58n1/en_07f1.jpg
  6. 6. Neuropatía iliohipogástrica <ul><li>Tratamientos: Similares a la neuropatía ilioinguinal. </li></ul><ul><li>El bloqueo del N. iliohipogástrico se puede hacer a ciegas o sobre todo con ecografía. </li></ul>www.usra.ca/files/images/ilo3.jpg
  7. 7. Neuropatía génitofemoral <ul><li>Sale de los ramos ventrales L1 y L2. Desciende por la superficie ventral del psoas y después se divide en las ramas femoral y genital. </li></ul><ul><li>La rama femoral corre lateral a la arteria femoral e inferior al ligamento inguinal. </li></ul><ul><li>La rama genital pasa por el canal inferior al cordón espermático para inervar a los labios mayores/ escroto y el muslo adyacente. </li></ul><ul><li>Clínicamente, hipoestesia en la cara anterior del muslo por debajo del ligamento inguinal. </li></ul>
  8. 8. Neuropatía génitofemoral <ul><li>Tratamientos: Similares a la neuropatía ilioinguinal. </li></ul><ul><li>El bloqueo del N. génitofemoral se puede hacer a ciegas o sobre todo con ecografía. </li></ul>
  9. 9. Plexo lumbosacro <ul><li>El plexo lumbar está formado por las raíces de L1 a L4 y el sacro por las raíces L4 a S4. </li></ul><ul><li>Etiología: compresiones por Tumores, hematomas retroperitoneales, traumatismos obstétricos, diabetes, Neuralgia amiotrófica; traumatismos. Los síntomas van a depender de las raíces que se afecten y del mecanismo lesional. </li></ul><ul><li>El pronóstico dependerá del grado de lesión nerviosa y etiología. </li></ul><ul><li>Tratamiento habitualmente rehabilitador y de larga duración. </li></ul>
  10. 10. Nervios de la región glútea <ul><li>Los nervios de la región glútea son ramas del plexo lumbosacro: </li></ul><ul><ul><li>N. glúteo superior </li></ul></ul><ul><ul><li>N. glúteo inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio ciático </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio cutáneo femoral posterior </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio pudendo </li></ul></ul>
  11. 11. Neuropatía glútea <ul><li>El N. glúteo superior (L4-S1) discurre entre los musc. Glúteo medio y menor a los que inerva, además del músc. Tensor de la fascia lata. </li></ul><ul><li>Su función es la abducción del muslo y rotación interna de la cadera. </li></ul><ul><li>Su lesión provoca marcha en Trendelenburg (descenso de la hemipelvis afecta al levantar la pierna por paresia del glúteo medio). </li></ul><ul><li>Etiología: Fracturas pélvicas, fracturas de cotilo o artroplastias de cadera. </li></ul><ul><li>Tratamiento rehabilitador : Potenciación de musculatura pélvica para conseguir marcha más fisiológica. Electroestimulación del glúteo medio. </li></ul>
  12. 12. Nervio pudendo <ul><li>S e origina en los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4, siendo S3 el segmento de mayor contribución. </li></ul><ul><li>Tiene fibras sensitivas, autonómicas, y motoras que transporta las señales desde y hacia los genitales, zona anal y la uretra. </li></ul>
  13. 13. Segmentos del N. Pudendo <ul><li>Primero: Comprendido desde su origen hasta la región presacra (no recibe contribución de S1 y S5 . </li></ul><ul><li>Segundo: Corresponde al canal infrapiriforme. Inmediatamente después de su comienzo, el NP penetra la región glútea bajo el músculo piriforme y cruza alrededor del extremo final del ligamento sacroespinoso, contactando con el lig sacrotuberoso. En este punto se produce el 70% de los atrapamientos de este nervio . </li></ul><ul><li>El tercer segmento corresponde al canal pudendo o también conocido como canal de Alcock . Después de pasar alrededor del ligamento sacroespinoso, el NP se desplaza bajo el músculo elevador del ano, a lo largo de la tuberosidad isquiática, en una vaina de la aponeurosis del músculo obturador interno que forma el canal de Alcock. Es la segunda localización de atrapamiento. </li></ul><ul><li>El NP posee tres ramas terminales : </li></ul><ul><ul><li>Nervio rectal inferior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio perineal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio dorsal del clítoris / pene. </li></ul></ul>http://www.nerviopudendo.cl/index_archivos/Anatomia.htm
  14. 14. Neuropatía del N. pudendo. Etología <ul><li>2/3 mujeres </li></ul><ul><li>Trauma directo (ciclismo, hípica, sillas duras o cirugía pélvica). </li></ul><ul><li>Miomas uterinos, compresión en canal del parto. </li></ul><ul><li>Inestabilidades sacroiliacas </li></ul><ul><li>Sd miofascial del Piramidal y del elevalor del ano y obturador interno. </li></ul>
  15. 15. Neuropatía del N. pudendo. Clínica <ul><li>Los síntomas predominantes de esta enfermedad son dolor y sensación de ardor o quemazón en la zona del periné. </li></ul><ul><li>Este puede ser unilateral o bilateral. </li></ul><ul><li>El dolor se presenta en el recto, periné, la uretra y / o los órganos genitales y en ocasiones se irradia a los muslos. </li></ul><ul><li>El dolor es permanente, diario y empeora en la posición sentada. Es típico la sensación de alivio al sentarse en el WC. El dolor disminuye cuando se esta de pié o acostado. </li></ul><ul><li>También pueden aparecer tenesmo anal y urinario, polaquiuria, …La sensación de malestar en el recto alientan al paciente a multiplicar sus deposiciones que se traducen en el agravamiento de los síntomas iníciales. </li></ul><ul><li>En hombres, la eyaculación es dolorosa y la erección es menos firme y en ocasiones no hay erección.  En mujeres, aparece vaginismo, vulvodinia, anorgasmia, sequedad vaginal,… </li></ul>
  16. 16. Neuropatía del N. pudendo. Diagnóstico <ul><li>Tacto rectal : persigue reproducir el dolor  al tocar el ligamento sacroespinoso. Por lo general, el bulbo-cavernoso y anal reflejo no se ven afectados </li></ul><ul><li>Un descenso del suelo pélvico > 2 cm durante el pujo incrementa el riesgo de neuralgia del pudendo. </li></ul><ul><li>Skin Rolling Test o Prueba de la Pinza Rodada: Consiste en desplazar la piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el pubis, sobre  el trayecto de las ramas de nervio pudendo. Al realizar esta maniobra se producirá el dolor por la inervación del nervio. </li></ul><ul><li>RMN: Descarta otras causas de compresión </li></ul><ul><li>Latencia Motora Distal del Nervio Pudendo (PNMLT): el nervio pudendo se estimula eléctricamente en el interior del recto (o de la vagina). El PNMLT sólo examina la función motora del nervio. </li></ul><ul><li>Bloqueos diagnósticos </li></ul>
  17. 17. Neuropatía del N. pudendo. Tratamiento <ul><li>Fármacos para dolor neuropático( poco efectivos) </li></ul><ul><li>Bloqueos nerviosos : se realizan guiadas por TAC, ecografía o por tacto. Se realizan de manera unilateral o bilateral y  en las zonas de conflictos (pinza ligamentaria y canal de Alcock). </li></ul><ul><li>Tratamiento rehabilitador: Electroterapia intracavitaria </li></ul><ul><li>Cirugía: Tres procedimientos: Técnica transglútea, transperineal o transisquiorrectal (aprox 70% éxitos). </li></ul>
  18. 18. Nervio obturador <ul><li>El N. obturador (L2-L4) atraviesa el psoas y el agujero obturador para inervar el músculo pectíneo, el aductor mayor, el aductor menor y el grácilis. </li></ul><ul><li>Frecuentemente se lesiona con el crural en fracturas pélvicas o hernias del agujero obturador. </li></ul><ul><li>Clínicamente hay una pérdida de fuerza de aducción de cadera y alteraciones de sensibilidad en la cara interna del muslo. </li></ul><ul><li>Tratamiento: El de la causa. Los bloqueos pueden ser útiles. </li></ul>
  19. 19. Meralgia parestésica o Sd. De Roth <ul><li>Atrapamiento del N. femorocutáneo o cutáneo femoral lateral (L2-L3) (exclusivamente sensitivo) en la espina ilíaca superior a su paso por el ligamento inguinal o distalmente, cuando atraviesa la fascia lata. </li></ul><ul><li>Etiología: traumatismos,obesidad, disbalances pélvicos, compresiones por ortesis raquídeas,.. </li></ul><ul><li>Disestesias en cara anterolateral del muslo. No comienza en la zona lumbar. El dolor se agudiza por la presión digital del punto de la espina ilíaca AS. </li></ul><ul><li>El dolor se incrementa con la bipedestación prolongada o maniobras de extensión de la cadera y disminuyen con la flexión de la articulación. </li></ul>
  20. 20. Meralgia parestésica o Sd. De Roth <ul><li>Diagnóstico neurofisiológico: Retraso de la velocidad de conducción sensitiva del femorocutáneo u de los potenciales evocados somatosensoriales por estimulación cutáneal. </li></ul><ul><li>Tratamiento médico farmacológico (ampitripitilina, pregabalina, gabapentina…) </li></ul><ul><li>Bloqueos nerviosos con anestésico local. </li></ul><ul><li>Corrección de medidas desencadenantes, evitar posturas en extensión de cadera. </li></ul><ul><li>Liberación quirúrgica en casos rebeldes </li></ul>
  21. 21. Neuropatía crural-femoral <ul><li>El N. crural (L2-L4) es un N. mixto, que acompaña al psoas hasta el arco crural, atraviesa el ligamento inguinal y continúa por el triángulo de Scarpa para inervar el músculo sartorio, el pectíneo, el ilíaco, el cuádriceps y finalmente forma el nervio safeno. </li></ul><ul><li>Es responsable de la flexión y rotación externa de la cadera y de la extensión de la rodilla, además de la sensibilidad de la cara anterior del muslo y región interna de la pierna. </li></ul><ul><li>Etiología: cirugía abdominal, traumatismos pélvicos, artroplastias cadera, hematomas y tumores retroperitoneales. </li></ul>
  22. 22. Neuropatía crural-femoral <ul><li>Tratamiento quirúrgico: eliminar la causa </li></ul><ul><li>Tratamiento rehabilitador: </li></ul><ul><ul><li>Potenciación de musculatura parética con CT y electroestimulación </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de ortesis estabilizadora de rodilla </li></ul></ul>
  23. 23. Nervio ciático <ul><li>El N. ciático (L4-S3) nace de los troncos posteriores del plexo lumbosacro en la pelvis, pasa por el agujero ciático mayor, atraviesa en profundidad la nalga para avanzar por la cara posterior del muslo y en su tercio distal se divide en el nervio CPE y el CPI. </li></ul><ul><li>Responsable de la inervación motora de isquiotibiales y de todos los múscilos de la pierna y pie. </li></ul><ul><li>Sensitivamente inerva la región posterior del muslo, la zona posteroexterna de la pierna y del pie. </li></ul><ul><li>Etiología: Fracturas de pelvis, fracturas-luxaciones de cadera o mecanismos compresivos a nivel de la nalga. También por el Sd. Piramidal. </li></ul><ul><li>Su parálisis da lugar a dificultad para la flexión de la rodilla, además de afectarse en mayor o menor grado todos los músculos de la pierna y del pie. </li></ul>
  24. 24. N. ciático <ul><li>Cuando la parálisis es incompleta la clínica se localiza más en el CPE (que forma los 2/3 del tronco principal). </li></ul><ul><li>Cuando están afectados los glúteos y rotadores externos de la cadera hay que sospechar una lesión del plexo. </li></ul><ul><li>El tratamiento rehabilitador es muy largo (hasta 2 años) y muchas veces insatisfactorio. Se potencia la musculatura patética y se reeduca marcha con ortesis. </li></ul><ul><li>Los bloqueos terapéuticos sólo están indicados en parálisis secuelares con dolor neuropático. </li></ul><ul><ul><li>A ciegas dos aproximaciones: Mansour y Raj </li></ul></ul><ul><ul><li>Guiados por TAC o ecografía (proximal o distal) </li></ul></ul>
  25. 25. Síndrome del piriforme o piramidal <ul><li>Atrapamiento del N. ciático a su salida a la pelvis. </li></ul><ul><li>Músculo piramidal: </li></ul><ul><li>Origen: cara anterior del sacro </li></ul><ul><li>Inserción: trocánter mayor </li></ul><ul><li>Inervación: Nervios sacros S1 y S2 </li></ul><ul><li>El Piramidal tiene función de rotador externo de la cadera y abducción. </li></ul><ul><li>Habitualmente, en el Sd. Piramidal, se afecta sobre todo la rama peronea. </li></ul>
  26. 26. Síndrome del piriforme o piramidal. Etiopatogenia <ul><li>Predisposición anatómica: </li></ul><ul><ul><li>Mujeres 6:1(ángulo Q). </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperpronación del pie, dismetrías, torsión pélvica, escoliosis, desequilibrios musculares, … </li></ul></ul><ul><li>Modificaciones del músculo: </li></ul><ul><ul><li>Traumatismo, ejercicio intenso o repetido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inyecciones intramusculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Práctica deportiva: “ciática del corredor”: sobrecarga de entrenamiento, correr en suelos duros, no hacer estiramientos.. </li></ul></ul><ul><li>Causas indirectas: </li></ul><ul><ul><li>Patología regional sacroilíaca, tumores pélvicos… </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de cirugía de raquis. </li></ul></ul><ul><li>Causas morfo-estáticas: </li></ul><ul><ul><li>Dismetría de los MMII (hipertrofia en el miembro más corto). </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperlordosis lumbar. </li></ul></ul><ul><li>Posturas forzadas: </li></ul><ul><ul><li>Permanecer de pie apoyados sobre un solo pie, sentarse con las piernas cruzadas, subir y bajar escaleras. </li></ul></ul><ul><ul><li>Conducir coche: por la sobrecarga mantenida de la cadera en flexión y abducción (piernas separadas). </li></ul></ul>
  27. 27. Síndrome del piramidal. Clínica. Diagnóstico <ul><li>Características del dolor: </li></ul><ul><ul><li>Tipo: Fuerte molestia: dolor sordo </li></ul></ul><ul><ul><li>Carácter: Punzante/Latigazo/quemazón </li></ul></ul><ul><ul><li>Localización: Nalga </li></ul></ul><ul><ul><li>Irradiación: hacia muslo (2/3 superiores); raramente sobrepasa la rodilla </li></ul></ul><ul><ul><li>Reaparece con: la sedestación, la conducción, bipedestación y la marcha. </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><li>Lumbalgia/lumbociatalgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones que comprimen el n. ciático: infecciones, tumores </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología sacroiliaca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bursitis trocantérica </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiculopatías </li></ul></ul><ul><li>Signos de alarma: </li></ul><ul><ul><li>Incontinencia de esfínteres. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la marcha. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de la “cola de caballo”. </li></ul></ul>
  28. 28. Síndrome del piramidal. Exploración <ul><li>Localización del dolor: Punto Gatillo en la línea que une espina ilíaca postero-superior con troncánter mayor. </li></ul><ul><li>El punto doloso se localiza 2cm por debajo de esta línea sobre su perpendicular mediana. </li></ul><ul><li>Decúbito prono: </li></ul><ul><ul><li>MI en RI pasiva y flexión a 90º </li></ul></ul><ul><ul><li>Contracción contra resistencia interna aplicada por encima de maleolo Interno . </li></ul></ul><ul><li>Paciente de pie: </li></ul><ul><ul><li>Test de flexión anterior </li></ul></ul><ul><ul><li>Del tronco en 3 posiciones (pies rectos, RI y RE). El dolor aparece: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>de forma precoz con los mmii en RE (tensión del m.piramidal) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>de forma tardía en RE: con relajación del mismo. </li></ul></ul></ul>
  29. 29. Síndrome del piramidal. Exploración <ul><li>Lassegue +/- </li></ul><ul><li>Test de Freiberg : rotación interna de cadera . </li></ul><ul><li>Test de Pace : El paciente resiste al examinador hacia la rotación externa y la abducción de la cadera. </li></ul><ul><li>Test de Beatty : Cadera flexionada y se realiza una abducción del muslo afectado, manteniendo esa posición unos segundos. </li></ul><ul><li>Test de Mirkin : En bipedestación, manteniendo las rodillas rectas e inclinándose lentamente hacia el suelo y presionar sobre la nalga en el lugar donde el nervio ciático cruza al músculo piriforme, produciendo dolor que se extiende por cara dorsal del muslo. </li></ul>Test de Freiberg Test de Pace Test de Beatty Test de Mirkin
  30. 30. Síndrome del piriforme o piramidal. Pruebas complementarias <ul><li>Permiten confirmar la autenticidad del cuadro. </li></ul><ul><li>Buscar patología de la columna: descartar ciática… </li></ul><ul><li>Confirmar el síndrome y diferenciarlo de otras ciatálgias. </li></ul><ul><li>Rx simple de pélvis y articulación sacroilíaca: indispensable y permite valorar: </li></ul><ul><ul><li>Estrutura ósea (lesiones osteolíticas, fracturas, afectación sacroilíacao una osificación ectópica). </li></ul></ul><ul><ul><li>También si cirugía raquídea o artroplastia de cadera. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dismetrías, escoliosis, … </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentemente normal. </li></ul></ul><ul><li>Ecografía: visualiza en tiempo real la compresión del nervio por el músculo. Sobre todo para tratamiento-punciones ecoguiadas. </li></ul>
  31. 31. Síndrome del piriforme o piramidal. Pruebas complementarias <ul><li>TAC: anatomía local, límites óseos y musculares de los forámenes supra e infrapiriformes y del N.ciático en todo su trayecto. </li></ul><ul><li>RMN: Permite descartar procesos expansivos, masas, miositis, localización extrapélvica de endometriosis, dilatación varicosa de venas glúteas, etc. </li></ul><ul><li>EMG: examen decisivo. </li></ul><ul><ul><li>permite evaluar el sufrimiento del N. ciático. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferencia entre afectación tronculary radicular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Precisa el nivel de la compresión. </li></ul></ul>
  32. 32. Síndrome del piramidal. Tratamiento <ul><li>Tratamiento preventivo : corregir/evitar las causas predisponentes. </li></ul><ul><li>Tratamiento médico : AINES, relajantes musculares, hielo local. Mejoría en 2/3 de los casos. </li></ul><ul><li>Infiltraciones de puntos gatillo (guiadas por Eco o TAC) de anestésico local o toxina botulínica. </li></ul><ul><li>Tratamiento de las causas subyacentes . </li></ul><ul><li>Tratamiento rehabilitador: </li></ul><ul><ul><li>Terapia manual: Manipulaciones vertebrales/sacroiliacas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estiramientos y ejercicios específicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Potenciación muscular de musc. Deficitaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Electroestimulación muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Electroterapia analgésica. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico (liberación del nervio) si demostración de compromiso del N. ciático en el canal infrapiriforme y fracaso de otros tratamientos. </li></ul>
  33. 33. Síndrome del piramidal. Ejercicios
  34. 34. Bloqueo ecográfico musc. piramidal
  35. 35. Neuropatía del ciático poplíteo externo <ul><li>El N. CPE (o nervio peroneo) pasa por un arco fibroso que une el músculo peroneo largo y el sóleo, a 2 cm de la cabeza del peroné. Se divide en dos ramas: el N. peroneo superficial y el tibial anterior. </li></ul><ul><li>El N. tibial anterior inerva el musc. Tibial anterior y todos los extensores de los dedos. </li></ul><ul><li>Etiología: Traumatismos, posturas de compresión mantenidas, compresiones agudas por contracción brusca del peroneo durante una torcedura de tobillo, compresiones por yesos, tracciones, barandillas de camas, etc. </li></ul>
  36. 36. Neuropatía del ciático poplíteo externo <ul><li>El CPE se puede lesionar en varias localizaciones : </li></ul><ul><li>Lesión en la cabeza o cuello del peroné </li></ul><ul><li>Síndrome de la celda del tibial anterior </li></ul><ul><ul><li>El N. peroneo profundo o tibial anterior (rama del CPE) pasa por debajo del músc. Peroneo lat largo, haciéndose externo por delante del musc. Tibial anterior e inervando dorso del pie. Se puede ver comprimido en la celda del tibial anterior, por edema de la musculatura anteroexterna de la pierna por sobrecargas o traumatismos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Existe dolor, tensión y cambios inflamatorios en compartimiento anteroexterno de la pierna, con paresia de los músc. Dorsiflexores del piey del hallux y disminución de sensibilidad del primer espacio interóseo. </li></ul></ul><ul><ul><li>El tratamiento es quirúrgico de urgencia. </li></ul></ul><ul><li>Ramos cutáneos dorsales del pie </li></ul><ul><ul><li>Se atrapan por uso de calzado alto o estrecho. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínicamente se producen parestesias, disestesias o hipoestesia en dorso del pie y hallux. </li></ul></ul>
  37. 37. Neuropatía del ciático poplíteo externo <ul><li>Clínica (lesión en cabeza-cuello peroné): Pie caído, con dedos en forma de garra. Hipoestesia en su dermatoma. Marcha en estepage. </li></ul><ul><li>Tratamiento rehabilitador: </li></ul><ul><ul><li>Para mantener movilidad de tobillo y pie (evitar equino) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortesis antiequino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicios de tonificación. Electroestimulación </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico : liberación del N. en cabeza de peroné. En casos severos, transposiciones con T. posterior y/o artrodesis tobillo. </li></ul>
  38. 38. Nervio ciático poplíteo interno <ul><li>Abandona el hueco poplíteo con el nombre del N. tibial posterior, pasa por debajo del sóleo y de los gemelos para inervar a estos músculos, además de los flexores largos de los dedos y del tibial posterior. </li></ul><ul><li>El N. pasa por debajo del retináculo flexor y se divide en tres ramas: el n. plantar interno, el N. plantar externo y el N. calcáneo (sólo sensitivo). Estas ramas inervan los flexores cortos de los dedos, los lumbricales, el cuadrado plantar. </li></ul><ul><li>Se lesiona en luxaciones de rodilla, fracturas supracondíleas de fémuro fracturas tibiales. La lesión más frecuente es el Sd. Túnel del tarso. </li></ul>
  39. 39. Nervio ciático poplíteo interno <ul><li>Se puede lesionar a varios niveles: </li></ul><ul><li>Sd. De la arcada del sóleo: </li></ul><ul><ul><li>El CPI queda comprimido bajo la arcada tendinosa del sóleo, por encima de la membrana interósea. </li></ul></ul><ul><ul><li>La causa más frecuente son los quistes poplíteos, y en personas que realizan movimientos de flexión de tobillo repetidas (bailarines, maquinistas, …) </li></ul></ul><ul><ul><li>Paresia de los músculos responsables de la flexión e inversión del pie y separación de dedos. </li></ul></ul><ul><li>Sd. Túnel tarsiano. </li></ul><ul><li>Metatarsalgia de Morton. </li></ul>
  40. 40. Atrapamientos nerviosos en el pie <ul><li>Típicamente la clínica comienza con dolor y sensación de objeto debajo de los dedos y/o de la planta del pie. Los pacientes sienten como si llevaran el calcetín o la media muy apretados. </li></ul><ul><li>Habitualmente ocurre durante la marcha o carrera, y persiste después de parar la actividad. </li></ul><ul><li>Habitualmente ocurren en pacientes que realizan marcha o carrera prolongada. </li></ul><ul><li>Se asocian con frecuencia a alteraciones estáticas del pie (planos, cavos, hiperpronación...) </li></ul>
  41. 41. Síndrome del túnel del tarso <ul><li>Neuropatía compresiva del n. Tibial posterior a su paso posterior del maleolo medial. </li></ul><ul><li>Anatomía: El túnel tarsal esta formado por el arrollamiento del retinaculo flexor alrededor de la cara posterior del maleolo medial. </li></ul>
  42. 42. Síndrome del Túnel Tarsal <ul><li>Etiología : Ganglion, quiste sinovial, lipoma, secuela de traumatismo grave, varicosidades venosas graves, tenosinovitis o tumor dentro del nervio (50% idiopatico). </li></ul><ul><li>Con la marcha o carrera con alteraciones estáticas y dinámicas del pie ocurre un estiramiento con compresión del nervio tibial posterior. </li></ul><ul><li>Clínica: Sensación de quemadura mal definida, dolor con hormigueo en cara plantar del pie. Tinel (+) en región del nervio. En ocasiones perdida de la sensación y de la discriminación de dos puntos. </li></ul>
  43. 43. Síndrome del túnel del tarso. Diagnóstico <ul><li>Principalmente clínico </li></ul><ul><li>Presencia de alteraciones estáticas del pie </li></ul><ul><li>Tinnel + y dolor a la palpación del túnel del tarso. </li></ul><ul><li>Alteración de la sensibilidad vibratoria del pie. </li></ul><ul><li>Diagnóstico neurofisiológico: Velocidad de conducción y electromiograma. </li></ul><ul><li>Radiografías </li></ul><ul><li>Análisis de la marcha </li></ul>
  44. 44. Síndrome del Túnel Tarsal. Tratamiento <ul><li>Conservador: Antiinflamatorios e inyecciones de corticoides. Inmovilización en ortesis pie-tobillo. </li></ul><ul><li>Quirúrgico: Descompresión del nervio/neurolisis. En caso de no mejoría con tto. Conservador, Post-qx: Vendaje compresivo, se prohíbe apoyar peso corporal por tres semanas, luego progresivamente. </li></ul><ul><li>Pronostico depende de cuantos nervios están lesionados (plantar lateral y medial). </li></ul>
  45. 45. Neuroma de Morton <ul><li>Padecimiento doloroso de la cara plantar de la parte anterior del pie. </li></ul><ul><li>Generalmente afecta segundo o tercer espacio interdigital. </li></ul><ul><li>10 veces mas incidencia en mujeres que en hombres (calzado). </li></ul><ul><li>Cambios se presentan justo distal a ligamento metatarsiano transverso (tracción constante del nervio contra el ligamento). </li></ul><ul><li>Patología: Degeneración nerviosa + depósitos de fibrina. </li></ul><ul><li>Clínica: Región bien localizada de dolor sobre cara plantar del pie irradiado a espacio interdigital, se agravan con ambulación y agravan con reposo (uso tacón alto aumenta dolor). </li></ul>
  46. 46. Neuroma de Morton <ul><li>Examen físico : </li></ul><ul><ul><li>De pie: Puede haber quiste interdigital que desvía los dedos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sentado: Examinar cuidadosamente pie, principalmente tercer espacio interdigital entre las cabezas de los metatarsianos </li></ul></ul><ul><li>Diagnostico: Clínico, Rx. Poco útil, desviación articulación metatarsofalangica. </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Conservador: Zapato amplio, disminuir altura de tacón y material suave. Plantillas. Infiltración corticoidea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Quirúrgico: Escisión quirúrgica del nervio. </li></ul></ul>
  47. 47. Atrapamientos nerviosos en el amputado <ul><li>El encaje de la prótesis puede comprimir diferentes nervios en puntos de mayor presión o trayecto superficial. </li></ul><ul><li>Es necesario comprobar periódicamente la prótesis y corregir estos puntos de compresión. </li></ul>
  48. 48. Bibliografía para profundizar <ul><li>Romo Monje M., Ofchinikova SN, Collazo Dieguez M. Lesiones Nerviosas Periféricas. En Juan García FJ. Tercer curso intensivo de Revisión en Medicina Física y Rehabilitación . Tomo II. Pp 950-971. </li></ul><ul><li>Plaja J. Neuropatías por atrapamiento. En Analgesia por medios físicos. Madrid. Interamericana-McGrawHill. 2003. Pp. 405-434. </li></ul><ul><li>Rioja Toro J. Electroterapia y electrodiagnóstico. Valladolid. Universidad de Valladolid. 1996 </li></ul><ul><li>Alcázar Alcázar F. Rehabilitación de las polirradiculoneuritis y Neuropatías periféricas. En Miranda Mayordomo JL. Rehabilitación Médica. Madrid. Aula Médica. 2004. Pp. 319-332. </li></ul><ul><li>Alonso Álvarez B. Neuropatías periféricas por atrapamiento. En Sánchez Blanco I et. Al. Manual Sermef de Rehabilitación y Medicina Física.Madrid. Panamericana. 2006. Pp. 309-327. </li></ul>
  49. 49. Muchas gracias

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