1.
Dr. Francisco Manuel Martín S. Medicina Física y Rehabilitación Complejo Hospitalario Universitario Materno Insular de Gran Canaria Patología de la cadera del adulto. Abordaje desde A. Primaria de Salud

2.
Introducción <ul><li>El dolor en cadera es un síntoma inespecífico y mal definido, que frecuentemente es motivo de consulta y que implica un amplio diagnóstico diferencial. </li></ul><ul><li>Puede tener su origen en: </li></ul><ul><ul><li>Afectaciones intrarticulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Tejidos blandos extrarticulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor referido (c. lumbar, aparato genitourinario, órganos intrapélvicos) </li></ul></ul>

3.
Cuadros clínicos dolorosos de partes blandas de la cadera según su localización <ul><li>Dolor anterior </li></ul><ul><ul><ul><li>Tendinitis de aductores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bursitis del iliopsoas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sd cadera en resorte interna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compresión de los nervios femoral y obturador </li></ul></ul></ul><ul><li>Dolor lateral: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sd dolor en el trocánter mayor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sd de la cadera en resorte externa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bursitis trocantérea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meralgia parestésica (compresión del Nervio femorocutáneo) </li></ul></ul></ul><ul><li>Dolor posterior: </li></ul><ul><ul><ul><li>Bursitis isquioglútea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sd. Del piramidal (compresión del N. ciático) </li></ul></ul></ul>

4.
Tratamiento <ul><li>La mayor parte de las patologías son abordables de forma conservadora con éxito. </li></ul><ul><ul><ul><li>Reposo o modificación de la actividad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AINES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejercicio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medios físicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltraciones con corticoides </li></ul></ul></ul>

5.
Síndrome de dolor en el trocánter mayor <ul><li>Puede ser atribuido a bursitis trocantérea y/o tendinopatía de los glúteos mediano y menor. </li></ul><ul><li>Mas frecuente unilateral </li></ul><ul><li>Mujeres (4:1) en 4ª-6ª década de la vida </li></ul><ul><li>También corredores aficionados </li></ul><ul><li>Curso crónico </li></ul><ul><li>Etiología multifactoral </li></ul><ul><li>Dolor sordo en cara lateral de la cadera y ocasionalmente se extiende al muslo y región inguinal </li></ul><ul><li>Aumenta con bipedestación prolongada, marcha, subir escaleras y decúbito lateral sobre lado afecto </li></ul>

6.
Síndrome de dolor en el trocánter mayor <ul><li>En la exploración, dolor a la palapción de trocánter mayor. </li></ul><ul><li>Abducción resistida de cadera dolorosa a veces. </li></ul><ul><li>Si rotura del tendón del glúteo medio  signo de Trendelemburg </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico </li></ul><ul><li>Rx: puede mostrar calcificaciones adyacentes al trocánter y artrosis </li></ul><ul><li>Ecografía: Puede mostrar signos de entesopatía glútea y bursitis. Para infiltraciones ecoguiadas </li></ul><ul><li>RMN: Casos dudosos. </li></ul>

7.
Síndrome de dolor en el trocánter mayor <ul><li>Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><ul><li>Causas intrarticulares: Artrosis, artritis, necrosis avascular,… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causas extrarticulares: tumores, procesos infecciosos, fracturas de estrés del cuello femoral, dolor referido de la C. lumbar, neuropatías por atrapamiento local… </li></ul></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><ul><li>AINES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fortalecimiento de los músculos abductores de cadera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia física: MO, OC, TENS, OCEC,… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltraciones esteroideas. </li></ul></ul></ul>

8.
Infiltraciones de Cadera: Trocanteritis <ul><li>Indicación: Dolor en trocánter </li></ul><ul><li>Paciente en decúbito lateral con la cadera flexionada 30-50º y rodilla flexionada 60-90º </li></ul><ul><li>Se palpa el punto de mayor dolor </li></ul><ul><li>Se inserta la aguja perpendicularmente a la piel hasta el hueso, y posteriormente nos retiramos aprox 3 mm, y depositamos en abanico, o os retiramos e insertamos en el siguiente punto doloroso. </li></ul><ul><li>Agujas verde largas 80 mm(21 G) </li></ul>

9.
Tendinitis de aductores <ul><li>Complejidad terminológica (Tendinitis de aductores, pubalgia, osteopatía dinámica del pubis) </li></ul><ul><li>Dolor en región inguinopubiana, insidioso. </li></ul><ul><li>Aumenta con tos, Valsalva, aceleraciones, apoyo monopodal y cambios bruscos de dirección. </li></ul><ul><li>En las primeras semanas el dolor desaparece con el calentamiento y reaparece terminando el entrenamiento. Posteriormente se agrava con la actividad </li></ul><ul><li>Adultos jóvenes, de sexo masculino, deportistas </li></ul><ul><li>Desequilibrio entre musculatura aductora del muslo y la debilidad de los músculos abdominales </li></ul>

10.
Tendinitis de aductores <ul><li>Dolor a la palpación de inserción proximal de la musculatura aductora, sínfisis del pubis. </li></ul><ul><li>Contracción activa de los aductores y estiramiento pasivo dolorosos </li></ul><ul><li>RMN si dudas diagnósticas o sospecha rotura </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><li>Patología de la pared abdominal (hernias crurales e inguinales), Enfermedades óseas, inflamatorias, neuropatías por atrapamiento, bursitis y tendinitis del iliopsoas, dolores referidos de la charnela dorsolumbar y problemas intrabdominales (sistemas genitourinario, intestinal y aneurisma aórtico) </li></ul></ul>

11.
Tendinitis de aductores <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Ejercicios: </li></ul><ul><ul><ul><li>Potenciación: Abductores, aductores, abdominales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estiramientos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Entrenamiento del equilibrio y coordinación en apoyo monopodal </li></ul></ul></ul><ul><li>Terapia física </li></ul><ul><li>Infiltraciones </li></ul><ul><li>Cirugía en casos rebeldes </li></ul>

12.
Infiltraciones de Cadera: Tendinitis aductores <ul><li>Indicación: Entesopatía de aductores de cadera </li></ul><ul><li>Paciente en decúbito supino, con pequeña rotación interna, flexión y abducción. La aguja se introduce próxima al punto de inserción en el sentido de los tendones, hasta llegar a la zona subperióstica de inserción. </li></ul><ul><li>Agujas Naranjas (25 G x16 mm) o Azules (23 G) </li></ul>

13.
Cadera en resorte <ul><li>Dolor en cadera con chasquido durante movimientos de la misma o durante la marcha </li></ul><ul><li>Mujeres de pelvis ancha y trocánteres prominentes, adultos jóvenes, atletas y bailarinas. </li></ul><ul><li>Debilidad de los abductores de cadera favorece el roce con banda iliotibial durante apoyo monopodal. </li></ul><ul><li>Por roce de un tendón o banda tendinosa sobre prominencia ósea: </li></ul><ul><ul><ul><li>Interno: roce del tendón del iliopsoas y eminencia ileopectínea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Externo: la más común. Fricción del borde posterior de la banda iliotibial o del borde anterior del glúteo mayor en el trocánter mayor. </li></ul></ul></ul>

14.
Cadera en resorte <ul><li>Comienzo gradual </li></ul><ul><li>En examen físico se puede provocar el chasquido y el salto del tendón </li></ul><ul><li>Contractura de la banda iliotibial: Test de Ober </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico </li></ul><ul><li>Tratamientos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ejercicios de estiramiento de banda iliotinial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia física </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico en casos muy seleccionados: alargamiento banda iliotibial, resección de la bolsa trocantérea /trocanterectomía. </li></ul></ul></ul>

15.
Tendinitis-Bursitis iliopsoas <ul><li>Las mujeres tienden a ser más propensas para las lesiones iliopsoas que los hombres, y afecta más a los adultos jóvenes. </li></ul><ul><li>Deportistas (golf, ballet clásico, remo, gimnasia, y entrenamiento de resistencia) </li></ul><ul><li>Comunes en estirón puberal. </li></ul><ul><li>Curso crónico </li></ul><ul><li>Dolor profundo inguinal que se irradia a cara anterior del muslo. </li></ul><ul><li>Debilidad de flexión de cadera </li></ul><ul><li>La cadera puede estar en leve flexión y rotación externa para aliviar la tensión de la unidad musculotendinosa. </li></ul><ul><li>El análisis de la marcha puede demostrar una longitud acortada en el lado y un aumento de la flexión de la rodilla y déficit de apoyo del talón en las en las fases de apoyo medio. </li></ul>

16.
Tendinitis-Bursitis iliopsoas <ul><li>Flexión contra resistencia de la cadera a 15° con palpación del músculo del psoas debajo de la mitad lateral del ligamento inguinal. </li></ul><ul><li>También se le puede pedir al paciente que se siente con las rodillas extendidas y la elevación subsecuente del talón en el afectado lado (prueba positiva de Ludloff). </li></ul><ul><li>Prueba del chasquido de la cadera o el test de la extensión de la cadera. </li></ul><ul><li>Diagnóstico con Ecografía o RMN </li></ul><ul><li>Tratamientos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Reposo deportivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AINES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejercicios de estiramiento ileopsoas y recto anterior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potenciación progresiva de flexores de cadera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltraciones corticoideas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia física </li></ul></ul></ul>

17.
Coxartrosis. Clasificación <ul><li>Primaria </li></ul><ul><li>Secundarias: </li></ul><ul><ul><ul><li>Luxación congénita de cadera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones de la estática de cadera (coxa valga o vara) y rodilla (genu varo o valgo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumatismos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad de Perthes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Epifisiolisis de cadera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Osteocondritis traumática o disecante </li></ul></ul></ul>

18.
Coxartrosis. Síntomas <ul><li>Dolor: </li></ul><ul><ul><ul><li>Espontáneo o provocado, en zona de triángulo de Scarpa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irradiación a rodilla </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede simular ciática </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suele ser de curso discontinuo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exacerbaciones con esfuerzos o marcha prolongada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Típico dolor al levantarse que calma al andar. </li></ul></ul></ul><ul><li>Cojera: </li></ul><ul><ul><ul><li>Evidente en casos moderados,sobre todo con los primeros pasos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marcha en adducción y rotación externa y discreta flexión del raquis. </li></ul></ul></ul><ul><li>Movilidad: </li></ul><ul><ul><ul><li>Se pierde abducción y rotación interna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperextensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actitud en adducción, rotación externa y flexión (que es lo último que se afecta) </li></ul></ul></ul>

19.
Diagnóstico <ul><li>Historia clínica: </li></ul><ul><ul><ul><li>Características del dolor y su repercusión funcional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síntomas asociados (rigidez, chasquido, parestesias, limitación de la movilidad y dolor lumbar o badominal) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes médicos y quirúrgicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Historia laboral y deportiva </li></ul></ul></ul>

20.
Diagnóstico <ul><li>Examen físico: </li></ul><ul><ul><li>Inspección en reposo y durante la marcha </li></ul></ul><ul><ul><li>Trendelemburg Positivo por Insuf Gluteo Medio </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcha o Signo de Duchenne </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpación de la zona dolorosa y de las áreas de dolor referido a la cadera </li></ul></ul>

21.
Diagnóstico <ul><ul><li>Balance articular </li></ul></ul><ul><ul><li>Balance muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Maniobras específicas de provocación del dolor según la sospecha diagnóstica. </li></ul></ul>

22.
Criterios diagnósticos de Artrosis cadera <ul><li>Criterios de Clasificación (*) (**) </li></ul><ul><li>Usando historia, examen clínico, laboratorio y Rx: </li></ul><ul><li>Dolor en la cadera + 2 de los siguientes: </li></ul><ul><li>VHS < 20 mm/hr </li></ul><ul><li>Osteofitos femorales o acetabulares </li></ul><ul><li>Estrechamiento del espacio articular (superior, axial o medial) </li></ul><ul><li>(*) S=89% E=91% </li></ul><ul><li>(**) Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al.: The American Collage of Rheumatology Criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-514. </li></ul>

23.
Radiología. Hallazgos típicos <ul><li>Estrechamiento del espacio articular </li></ul><ul><li>Esclerosis subcondral, que es el resultado de una respuesta reactiva del hueso y que se manifiesta como aumento de la densidad ósea del hueso subyacente al cartílago articular </li></ul><ul><li>Formación de osteofitos marginales, que constituyen el hallazgo más especifico de la artrosis </li></ul><ul><li>Calcificaciones </li></ul><ul><li>Osteopenia y quistes subcondrales o geodas, aparecen en las artrosis evolucionadas </li></ul><ul><li>Luxaciones. Alteraciones de la alineación normal articular y se ven en procesos avanzados. </li></ul><ul><li>Ensanchamiento del cuello y cabeza femoral (coxa magna) </li></ul>

24.
Objetivos del tratamiento de la artrosis <ul><li>1 . Aliviar el dolor. </li></ul><ul><li>2 . Mantener o mejorar la función articular. </li></ul><ul><li>3 . Retrasar la progresión del daño estructural de las distintas articulaciones </li></ul>

25.
Tratamiento de la coxartrosis <ul><li>Modificar hábitos de vida ( perdida de peso , ejercicio). </li></ul><ul><li>Educación al paciente. </li></ul><ul><li>Uso de bastones y ortesis. </li></ul><ul><li>Médico, donde podemos incluir desde analgésicos, AINES, tratamientos tópicos y los SYSADOA. </li></ul><ul><li>Infiltraciones: corticoides. Ácido hialurónico </li></ul><ul><li>Tratamiento rehabilitador (terapia física) </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul>

26.
Tratamiento farmacológico <ul><li>Paracetamol: </li></ul><ul><ul><ul><li>fármaco de elección </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si tiene éxito, es el analgésico de elección a largo plazo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En muchos pacientes es comparable con ibuprofeno y es casi tan eficaz como naproxeno. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Existe evidencia (1B) que paracetamol se puede tomar en forma segura por largo tiempo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La dosis sugerida es de 2 a 4g/día. </li></ul></ul></ul><ul><li>AINES: </li></ul><ul><ul><ul><li>Se deben considerar en pacientes que no respondan a Paracetamol. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Los pacientes con riesgo GI debieran utilizar los AINEs con gastroprotección o bien un inhibidor COX 2 selectivo (COXIB). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Los AINEs son más eficaces que paracetamol en algunos pacientes y parecieran ser los medicamentos lógicos cuando falla paracetamol, especialmente cuando clínicamente hay sinovitis. </li></ul></ul></ul><ul><li>Opioides menores/mayores </li></ul><ul><li>SISADOA (Diacereína, Condroitín sulfato) </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>

27.
Infiltraciones de Cadera: Intrarticular <ul><li>Indicación: Artritis cadera/coxartrosis </li></ul><ul><li>Paciente en decúbito supino. </li></ul><ul><li>Intersección de dos líneas: </li></ul><ul><li>Perpendicular, que nace a nivel de la espina ilíaca anterosuperior </li></ul><ul><li>Horizontal, que nace a nivel del trocanter en sentido anterior </li></ul><ul><li>La infiltración se hace a nivel del ángulo inferior interno, identificando previamente la arteria y vena femoral. </li></ul><ul><li>La aguja se dirige a planos profundos, hasta llegar a planos óseos. </li></ul><ul><li>La aguja a usar es de tipo espinal o Verde larga </li></ul><ul><li>Mejor con Ecografía </li></ul>

28.
Técnicas quirúrgicas TECNICAS QUE CONSERVAN LA ARTICULACION TECNICAS QUE RECONSTRUYEN LA ARTICULACION RESECCION DE OSTEOFITOS, LEGRADO, RELLENO DE QUISTES ARTROPLASTIA DE SUPERFICIE INJERTOS OSEOS (NOA) ARTRODESIS OSTEOTOMIA FEMORAL O PERIACETABULAR HEMIARTROPLASTIA OPERACIÓN DE CADERA COLGANTE (LIBERACION MUSCULAR) ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

29.
Guías clínicas MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA. Santiago: Minsal, 2009