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Pós Operatório e Complicações Cirúrgicas

Seminário sobre Cicatrização de Feridas apresentado por Francisco Doria, Laís Cole e Roberta Fernandez no oitavo período do curso de medicina da UFRJ, campus Macaé, como pré-requisito na disciplina de Cirurgia Geral, abordando aspectos gerais sobre o período pós-operatório, ações benéficas e cuidados no pós-operatório, complicações cirúrgicas e pós-operatório de cirurgia torácica.

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Pós Operatório e Complicações Cirúrgicas

  1. 1. Pós-Operatório e Complicações Cirúrgicas Trabalho realizado por: Francisco Doria Laís Cole Roberta Fernandez
  2. 2. Sumário Definições Introdução Avaliação Geral no Pós-Operatório Reposição Hidroeletrolítica Profilaxia da Trombose Venosa Profunda Cuidados com Cateteres Cuidados com Sondas Cuidados com Drenos Cuidados com a Ferida Operatória Complicações no pós-operatório Febre Hipotermia Complicações Respiratórias no Pós- Operatório Insuficiência Respiratória Atelectasia Pneumonia Tromboembolismo Pulmonar Pós-Operatório de Cirurgia Torácica Aspectos Morfológicos e Fisiopatológicos das complicações cardiopulmonares Cuidados no pré-operatório Ventilação Fisioterapia Drenagem Dor
  3. 3. Definições • Pós operatório começa no Período da admissão do paciente na sala pós- anestésica e estende-se até o período após a alta do paciente. • É divido em três fases: PO mediato, PO Imediato e PO tardio. – Pós-operatório Imediato - Período crítico onde se deve ter muita atenção, começa ao final da cirurgia e dura 24hs. – Pós-operatório Mediato - Período em que o paciente se encontra internado, das 24h iniciais até 7 dias depois(geralmente quando obtém a alta). – Pós- operatório Tardio – Tem início após os primeiros 7 dias e o reconhecimento da alta.
  4. 4. Introdução • “O tratamento cirúrgico promove graves consequências, dentre as quais as mais importantes são Destruição Tecidual, alterações pulmonares, orgânicas, hidreletrolíticas e infecciosas.” Fonte: Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Capítulo 6 • Grau de complexidade dos cuidados a serem tomados no pós-operatório depende: – Porte da Cirurgia – Condições Clínicas do paciente – Comorbidades – Faixa etária*
  5. 5. Avaliação Geral no Pós- Operatório • Diária • Análise de queixas procedentes • Exame Físico • Exames Subsidiários • Prescrições Médicas Direcionadas “O período pós operatório é caracterizado por uma fase catabólica intensa. Cuidados intensivos visam evitar complicações no pós-operatório”
  6. 6. Reposição Hidroeletrolítica e Volêmica • Determinação dos parâmetros deve ser dinâmica e repetida a curtos intervalos. • Atentar para: – Pressão Arterial – Pulso – Diurese (!) – Turgor e Elasticidade da Pele – Edema – Curva de Peso – Pressão Venosa Central
  7. 7. Ringer-Lactato Composição: • cloreto de sódio ............................................................................ 0,6 g • cloreto de potássio ...................................................................... 0,03 g • Cloreto de cálcio diidratado ......................................................... 0,02 g • lactato de sódio ........................................................................... 0,31 g • água para injeção q.s.p. ............................................................ 100 mL • • Conteúdo Eletrolítico: • sódio (Na+) ........................................................................ 130,0 mEq/L • potássio (K+) ......................................................................... 4,0 mEq/L • cálcio (Ca 2+) ......................................................................... 3,0 mEq/L • cloreto (Cl-) ....................................................................... 109,0 mEq/L • lactato (C3H5O3) ................................................................... 28,0 mEq/L • Osmolaridade ................................................................ 272 mOsmol/L • pH ............................................................................................ 6,0 - 7,5
  8. 8. Soro Fisiológico 0,9 % • Soro fisiológico é uma solução isotônica em relação aos líquidos corporais que contem 0,9%, em massa, de NaCl em água destilada, ou seja, cada 100mL da solução aquosa contém 0,9 gramas do sal (0,354 gramas de Na+ e 0,546 gramas de Cl-, com pH = 6,0). A solução estéril é normalmente usada para infusão intravenosa (devido à isotonicidade com relação ao sangue humano).
  9. 9. Soro Glicosado 5% • Soro glicosado é uma solução isotônica em relação ao sangue, que contém 5%, em massa, de glicose (C6 H12 O6) em água destilada, ou seja, cada 100 mL de soro glicosado contém 5 gramas de glicose.
  10. 10. Reposição Hidroeletrolítica e Volêmica
  11. 11. Profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP) • Repouso prolongado predispõe a TVP • Fisiopatologia – Tríade de Virchow • Principal complicação – Embolia Pulmonar (EP) • Risco depende de alguns fatores: – Idade – Porte da Cirurgia – Comorbidades
  12. 12. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
  13. 13. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
  14. 14. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
  15. 15. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
  16. 16. Profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP) • Pacientes de Baixo Risco: – Operações Menores – Idade Inferior a 40 anos – Sem comorbidades • Pacientes de Risco Moderado – Idade entre 40 e 60 anos, sem comorbidades – Idade <40 anos em uso de estrógenos • Pacientes de Alto Risco – Cirurgias Médio Porte – Idade entre 40 e 60 anos – Presença de comorbidades – Ou idade acima de 60 anos • Pacientes de Muito Alto Risco – Idade superior a 40 anos submetidos a cirurgias ortopedicas maiores OU aqueles com antecedentes de TVP, EP, trombofilias ou traumas múltuplos
  17. 17. Profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP) • Conduta 1 – Baixo Risco: Deambulação precoce, medidas gerais como movimento no leito 2 – Risco Moderado: Medidas gerais associadas a Heparina 5000 UI a cada 12 horas ou Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) em sua menor dosagens, ambas iniciadas 2 horas antes da cirurgia 3 – Alto Risco: Suporte + Heparina 8.000 UI a cada 8 horas, iniciada 2 horas antes da cirugia OU HBPM em sua maior dosagem profilática, iniciada 12 horas antes da cirurgia. 4 – Muito Alto Risco: Suporte + HPBM. Pode-se usar Compressão Intermitente ou Meias Pneumáticas
  18. 18. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
  19. 19. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
  20. 20. Cuidados com Cateteres • Cateteres vasculares são portas de entrada para microrganismos • Principal causa de Infecção Nosocomial [Raad, 1994]
  21. 21. Cuidados com Cateteres • Cuidados: – Preferir Membros Superiores aos Inferiores em adultos – Inserir cateter preferencialmente no couro cabeludo, mão ou pé em pacientes pediátricos. – Lavar as mãos antes e após o procedimento – Usar luvas estéreis no procedimento – Uso de antisséptico adequado no local antes da colocação do cateter – Aplicar curativo seco e estéril – Inspecionar o local diariamente
  22. 22. Cuidados com Sondas • Sondas nasogastricas – complicações: – Pirose – Disfagia – Odinofagia – Infecções Respiratórias – Atelectasia Pulmonar – Lesões Traumáticas do Nariz
  23. 23. Cuidados com Sondas • Sondas nasogastricas – cuidados: – A colocação deve ser cuidadosa – Lubrificação – confirmação de posicionamento – calibre adequado – fixação correta – elevação da cabeceira em 30 graus. – Retirada o mais precoce possível
  24. 24. Cuidados com Sondas • Sonda Vesical – complicações – ITU – Trauma – Sangramentos – Uretrite – Estenose Uretral
  25. 25. Cuidados com Sondas • Sonda Vesical – Cuidados: – Colocação correta – Higienização genital prévia – Uso de geleia anestésica no cateter – Encher o balonete com 5 mL de água destilada – Usar sistema de drenagem – Retirada precoce!
  26. 26. Cuidados com Drenos • Drenos – Complicações: – Infecção – Perfuração de Vísceras Ocas – Escarificações – Sangramentos e Fístulas – Hérnias Incisionais – Entre outras...
  27. 27. Cuidados com Drenos • Drenos – Cuidados: – Exteriorização por contra-abertura e não pela incisão cirúrgica – Largura e comprimento proporcionais à loja drenada – Utilizar bolsa plástica estéril quando grande volume for drenado – Observar e mobilizar o dreno diariamente – Fixação da extremidade do dreno à borda inferior do orifício cutâneo com fio inabsorvível
  28. 28. Cuidados com a Ferida Operatória • Curativo: Retirada da incisão nas primeiras 24/48 horas. Trocas frequentes. • Avaliar FO todos os dias. Verificar se houve deiscência da sutura. • Retirada dos pontos – sexto/sétimo dia de Pós operatório para pontos sem infecção. • Caso infectar, tomar medidas como drenagem de pus e retirada dos pontos no local. • Na vigência de complicações da FO, retirada dos pontos tardia. Fonte: Thiago Souza Et Al. - Giant proliferating trichilemmal cyst with latissimus dorsi bilateral myocutaneous flap closure - Surg Cosmet Dermatol 2011;3(4):355-7
  29. 29. COMPLICAÇÕES NO PÓS- OPERATÓRIO • Imediatas • Mediatas • Tardias Complicações gerais e específicas
  30. 30. FEBRE NO PÓS- OPERATÓRIO • 2/3 dos pacientes apresentam febre no pós-operatório, mas apenas 1/3 é decorrente de infecção. • Considerar:  Tipo de cirurgia;  Estado imunológico do paciente;  Doenças de base;  Duração da internação hospitalar;  Epidemiologia das infecções hospitalares.
  31. 31. • Até 72 horas no pós operatório:  Atelectasia  Pneumonite • Do 3º ao 6º dia:  Infecção de cateteres vasculares  Infecção urinária  Infecção incisional  Peritonite localizada ou generalizada  Tromboflebite de membros inferiores • Do 6º ao 10º dia:  Complicações sépticas  Abcessos incisionais  Coleções purulentas Fonte: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/ cursos/atm_racional/modulo3/corrente.htm
  32. 32. • Diagnóstico: Avaliação dos “seis w”: 1. Wind 2. Wound 3. Water 4. Waste 5. Wonder drug 6. Walker  Hemograma completo  EAS  Urinocultura  Hemocultura  Raio-x tórax *TC de abodome: exames inconclusivos e continuação da febre. • Tratamento: antibiticoterapia, substituição de cateter, antifúngicos.
  33. 33. HIPOTERMIA • Rápida administração parenteral de fluidos ou sangue; • Irrigação intracavitária com fluidos frios; • Procedimentos cirúrgicos prolongados em sala com baixa temperatura ambiente; • Fármacos anestésicos.
  34. 34. HIPOTERMIA DEFICIÊNCIA NA PERFUSÃO TECIDUAL HEMORRAGIA DEFICIÊNCIA NA CICATRIZAÇÃO Taquiarritimia ventricular
  35. 35. Profilaxia e tratamento • Colocação imediata de cobertores sobre o paciente; • Aumentar a temperatura do ambiente; • Infundir fluidos e sangue aquecidos; • Aquecimento e umidificação de gases inalatórios.
  36. 36. COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS NO PÓS- OPERATÓRIO • Insuficiência respiratória • Atelectasia • Pneumonia • Tromboembolismo pulmonar Fonte:galeria.sld.cu/main.php?g2 _itemId=48670
  37. 37. COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS Fatores predisponentes: • Dor pós-operatória; • Anestesia e analgesia; • Toracotomias e incisões abdominais altas; • Maior demanda de oxigênio; • Disfunção cardíaca pré-existente; • Resposta inflamatória sistêmica.
  38. 38. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • Tipo I ou hipoxêmica: PaO2 PaCo2 ou normal. Causas:  Distúrbio ventilação-perfusão: pneumonia, DPOC, crise asmática, atelectasia, síndrome da angústia respiratória do adulto.  Shunt arteriovenoso pulmonar: edema cardiogênico e síndrome da angústia respiratória do adulto.
  39. 39. • Tipo II ou hipercápnica: PaO2 PaCo2 HIPOVENTILAÇÃO RETENÇÃO DE CO2 (HIPERCAPNIA) ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA SÍNDROME DE CARBONARCOSE OBS: pode ocorrer insuficiência ventilatória aguda ou agudizada na ausência de hipoxemia em pacientes que recebem oxigênio por máscara ou catéter nasal.
  40. 40. • Principais causas no pós-operatório:  Rebaixamento da consciência; Bloqueio neuromuscular. • Tratamento: ventilação mecânica com pressão positiva invasiva ou não invasiva, dependendo do nível de consciência e do pH arterial.
  41. 41. ATELECTASIA • Definição • Fisiopatologia • Quadro clínico Fonte: Guyton e Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª. Edição, capítulo 42.
  42. 42. • Diagnóstico radiológico Fonte: Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.
  43. 43. • Prevenção  Cirurgias minimamente invasivas;  Analgesia adequada;  Mobilização precoce no pós-operatório;  Estimular o paciente a tossir e expectorar;  Exercícios respiratórios com inspiração profunda; • Tratamento Fonte: internet – CPAP imagens.
  44. 44. PNEUMONIA Aspiração do conteúdo gastro- intestinal e oral Inflamação pulmonar Atelectasia Disfunção respiratória progressiva 1- Pneumonite aspirativa
  45. 45. • Quadro clínico: Assintomático; Dispneia, estertores, sibilos ou roncos. Febre baixa; • Diagnóstico: Raio-x tórax: infiltrado alveolar bilateral mais pronunciado nas regiões peri-hilares e/ou basais. Tratamento
  46. 46. 2- Pneumonia bacteriana nosocomial pós-operatória • Infecção polimicrobiana • Sinais clínicos sugestivos:  Infiltrado pulmonar novo ou progressão de um pré- existente;  Febre;  Leucocitose > 10.000/mm3;  Escarro purulento  Piora da função respiratória;  Obtenção do patógeno através da hemocultura ou lavado brônquico. • Tratamento
  47. 47. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fonte: Tapson Victor. Acute Pulmonary Embolism. The New England Journal of Medicine. 2008; 358:1037-
  48. 48. • Classificação:  Baixo risco  Risco intermediário  Alto risco Fonte: Sabiston, tratado de cirurgia: a base biológica da moderna pratica cirúrgica. 18ª. Edição, capítulo 14.
  49. 49. • Diagnóstico: probabilidade pré-teste Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição, cap. 47.
  50. 50. Fonte: Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.
  51. 51. • Tratamento Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição, cap. 47.
  52. 52. Aspectos Morfológicos e Fisiopatológicos das complicações cardiopulmonares Déficit de oxigênio Disfunções, falências orgânicas e morte Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 99.
  53. 53.  Fatores de risco clínico que podem agravar o pós-operatório: 1)Sintomas respiratórios (tosse, expectoração, dispneia) 2)Doença pulmonar crônica, tabagismo, obesidade mórbida e outras morbidades (doença cardíaca, renal, diabetes, HAS etc.
  54. 54. Cuidados no pré- operatório  Cessação do tabagismo poucos dias antes da cirurgia;  Fisioterapia pré-operatória;  Antibioticoprofilaxia (cefazolina);  Profilaxia da TVP;
  55. 55. Ventilação  Rápido desmame da ventilação mecânica: - Paciente acordado; - PImáx em torno de 30 cmH2O. Entre 20-30 cm H2O: gradativamente desmamado.  Índice de Tobin (FR /V corrente) <105.
  56. 56. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 100.
  57. 57.  Extubação imediata no Centro Cirúrgico contraindicada em: - Suspeita de obstrução parcial laríngea ou traqueal por edema; - Paralisia diafragmática comprovada; - Ventilação paradoxal; - Hipercapnia pré-operatória; - Instabilidade hemodinâmica.
  58. 58. Fisioterapia nos volumes pulmonares Prevenir alterações na mecânica respiratória nas trocas gasosas Objetivos: 1) Manter a permeabilidade das vias aéreas por higiene broncopulmonar; 2) Promover a reexpansão pulmonar pelo recrutamento de alvéolos colapsados; 3) Reestabelecer a independência funcional do paciente
  59. 59. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 102.
  60. 60. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 102.
  61. 61. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 103.
  62. 62. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 104.
  63. 63. Drenagem  Número de drenos depende do tipo de cirurgia realizada e, consequentemente, maior ou menor possibilidade de fuga aérea e coleções líquidas.  Pode ser importante fator associado ao desenvolvimento de complicações pulmonares pós- operatórias.
  64. 64.  Cuidados: manutenção do sistema fechado + resistência mínima de 2cmH2O  Falhas: - Inserção do dreno na pele; - Orifício subcutâneo alargado; - Conexões mal adaptadas; - Defeitos no frasco coletor.
  65. 65. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 105.
  66. 66. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 106.
  67. 67. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 106.
  68. 68.  Retirada dos drenos: - Após expansão pulmonar; - Ausência de fuga aérea; - Baixo débito em 24 horas OBS: Em casos de fuga aérea prolongada tratamento com sangue autólogo
  69. 69. Dor  Principal motivo de queixa do paciente e de complicações nos primeiros dias após cirurgia.  Controle da dor aguda: 1)Conforto ao paciente; 2)Restauração das funções primárias da respiração, tosse e deambulação .
  70. 70. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 107.
  71. 71.  Analgesia individualizada  Fármacos: - Opioides - Agonistas alfa-2 - Inibidores da síntese de óxido nítrico - Anestésicos locais (via epidural) - Antiinflamatórios  Método mais comum: injeção de opioides + anestésicos locais por via epidural ou intratecal.  Outros: Bloqueio paravertebral; estimulação transcutânea nervosa; aplicação de calor local e crioanalgesia.
  72. 72. Bibliografia 1 – Blackbook Cirurgia; Andy Petroianu, Marcelo Eller Miranda, Reynaldo Gomes de Oliveira – Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2008. (Pág. 603 a 616). 2 – Sabiston, tratado de cirurgia: a base biológica da moderna pratica cirúrgica/ Courtney M. Towsend... [et al], 2009. 180 edição – Capitulo 14 – complicações cirúrgicas. 3 – Complicações Respiratórias no Pós-Operatório, Rodrigues AJ, et al. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo V. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet). 4 – Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet). 5 - Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76. 6 - Tapson Victor. Acute Pulmonary Embolism. The New England Journal of Medicine. 2008; 358:1037-1052. 7 - Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição, cap. 47. 8- Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010

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