Criterios e indicaciones
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Criterios e Indicaciones de la nutrcion enteral
![2 de Diciembre de 2010 Algo de historia …………………….. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 1. 2 de Diciembrel de 2010 FORMULAS PARA NUTRICION ENTERAL CRITERIOS DE SELECCIÓN E INDICACIONES Rosa Garrido Fernández UGC Farmacia. Area Sanitaria Norte de Málaga
- 3. 2 de Diciembre de 2010 Objetivos:
- 4. 2 de Diciembre de 2010 Objetivos:
- 5. 2 de Diciembre de 2010 Soporte nutricional Definición (ASPEN ): “ Administración de nutrientes y de otras sustancias terapéuticas coadyuvantes necesarias, por vía oral o directamente en estómago o intestino, y/o vía intravenosa, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional de un paciente” Definitions of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. guidelines and standards. Nutr Clin Pract. 2005;20(2):281-285 .
- 6. 2 de Diciembrel de 2010 TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL:
- 9. 2 de Diciembrel de 2010 NUTRICION ENTERAL ¿ QUE FORMULA? (composición, cantidad….) ¿ A QUIEN?
- 10. 2 de Diciembrel de 2010 NUTRICION ENTERAL INDICACION “ If the gut works, use it”
- 11. 2 de Diciembrel de 2010 NUTRICION ENTERAL INDICACION ( ASPEN 2009/ESPEN 2006 ) “ El paciente No puede, No debe ó No quiere alimentarse en la forma tradicional y mantiene un intestino funcionante”
- 12. 2 de Diciembrel de 2010 Ingesta< 50%: ABA + suplementos Intervención nutricional. Valoración Estado Nutricional y requerimientos Valorar Ingesta ¿Es posible la vía oral? Nutrición Enteral SI ¿Dificultad para masticar? NO SI Dieta Normal Dieta triturada ¿disfagia? Leve/Moderada Grave Espesar líquidos, purés ¿es viable? NO ¿Intestino funcionante? NO SI Alimentación tradicional+espesante Alimentación Básica Adaptada (ABA) Ingesta>75%: Alimentación tradicional ó ABA Ingesta: 50-75%: ABA + Suplementos crema ¿Cubre requerimientos? NO SI ¿Situación socio-familiar favorable? SI NO SI NPT NO
- 15. 2 de Diciembrel de 2010 ¿ Qué son las fórmulas de NE? PROTEINAS HC LIPIDOS MINERALES VITAMINAS AGUA FIBRA Nutricionalmente equilibradas y completas Composición estable y conocida Mezcla homogénea y viscosidad controlada Ausencia contaminación microbiológica
- 17. 2 de Diciembrel de 2010 Algoritmo elección de vía acceso en NE : Patología ORL ó esofágica que impida deglución Riesgo aspiración Gastroparesia Fístulas esófago-gástricas Pancreatitis Vómitos x RT ó QT N Enteral ORAL < 6 Semanas SNG > 6 Semanas Gastrostomía > 6 Semanas Yeyunostomía SNY < 6 Semanas NO NO SI SI
- 27. 2 de Diciembrel de 2010 Intervención nutricional: APORTE HIDRICO Garantizar un aporte suficiente de agua Al menos 1ml por cada Kcal Hacer balance hídrico
- 32. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección La fibra soluble Características Fibra interna de guisante (pectina), goma guar, FOS ) Viscosa Altamente fermentable en colon Efectos fisiológicos Fermentación total en colon Enlentece el tránsito y la absorción Mejora perfil glucémico Hipocolesterolémica Efecto antidiarréico Favorece crecimiento e integridad mucosa intestinal y colónica
- 33. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección La fibra insoluble Características Fibra externa de guisante (lignina, celulosa, hemicelulosa), polisacáridos de soja No es viscosa No fermentable en colon o muy poco Efectos fisiológicos Aumenta el peristaltismo Aumenta el bolo fecal Favorece captación de agua MEJORA del estreñimiento
- 35. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: ¿Qué dieta? ¿En qué casos? (tomada de Mariola Sirvent®) Capacidad funcional tubo digestivo Comprometida Conservada POLIMERICA ORGANO-ESPECIFICA OLIGOMERICA ESTANDAR HIPERCALORICA HIPERPROTEICA Situación de base FIBRA SOLUBLE/INSOLUBLE FIBRA SOLUBLE Desnutrición Sin enferm.de de base/Dieta oral insuficiente Restricción volumen (IR,IC,IH) Críticos Post QX CM Stress metabólico grave Quemados Fístulas Escaras ¿Afectación orgánica? Necesidades calóricas Saciedad precoz Intolerancia gástrica a volúmenes Larga duración SIC, EII, Críticos, Diarrea ¿Permite volumen ? SI NO SI NO Necesidades proteicas Pérdidas proteicas Pancreatitis Sdme.malabsorción Inf. yeyunal
- 36. 2 de Diciembrel de 2010 Varón de 16 años. Fractura nasal y de maxilar superior e inferior por accidente de tráfico. Sin antecedentes patológicos de interés. Bien nutrido. Corrección quirúrgica de fracturas maxilares y colocación de cerclaje. Postoperatorio: Nutrición enteral. En principio es una nutrición artificial de corta duración. Escenario clínico 1-Fractura de maxilar superior e inferior
- 38. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización INICIO: Siempre que se pueda......... Se debe comenzar el soporte nutricional por vía enteral con una dieta Estandar : Polimérica , Normocalórica y Normoproteica . Tras el inicio, si tolera, (excl. Diarreas) continuar con una dieta específica si está indicada.
- 39. 2 de Diciembrel de 2010 DIETA IDEAL 70 g proteínas (15% VCT) 70 g lípidos (30% VCT) 275 g HC (55% VCT) 280 Kcal 700 Kcal 1100 Kcal 2000 Kcal/día 2000 ml APORTES DIETA ESTANDAR IDEAL (0,8-1,2) 1 g proteínas/Kg/día (0,5-1) 1 g lípidos/Kg/día (3-4) 4 g HC/Kg/día DIETA ESTANDAR POLIMERICA, NORMOPROTEICA Y NORMOCALORICA 15/30/55 140 Kcal no protéicas/g N2
- 40. 2 de Diciembrel de 2010 Mujer de 18 años afecta de parálisis cerebral infantil por parto distócico Estado vegetativo, cifoescoliosis dorsal, postura en flexión de miembros inferiores, hipertricosis Crisis comiciales (Carbamazepina, fenobarbital, fenitoina) Durante último año dificultad progresiva en la deglución, rechazo de los alimentos y desarrollo de desnutrición (IMC=15) Portadora de sonda gastrostomía para nutrir x vía enteral Escenario clínico 2-Parálisis cerebral
- 43. 2 de Diciembrel de 2010 Mujer de 62 años (fumadora > 1 paq/día), EPOC y gonartritis en rodillas, en tto con ibuprofeno y AAS. Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo: ingresa durante 3 meses en UCI. Traqueostomía. Presentó fístula traqueo-esofágica residual. Ulceras de decúbito importantes. Pérdida de >10% peso desde accidente Sonda nasogástrica para alimentación Escenario clínico 3-Accidente tráfico con politraumatismo
- 47. 2 de Diciembrel de 2010 Mujer de 64 años, HTA, obesidad (IMC=38) y diabetes tipo II en tto con ADO. Sufre accidente cerebrovascular agudo, con hematoma intracraneal que requiere tto quirúrgico Disfagia de etiología múltiple y bajo nivel conciencia. Sonda nasogástrica para alimentación Escenario clínico 4-ACVA en paciente con HTA, Obesidad y Diabetes
- 53. 2 de Diciembrel de 2010 Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006
- 55. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 La fibra soluble y los HC complejos, enlentecen el tránsito GI, regulando la absorción de HC más simples, y son sustrato para el colonocito, fuente de AGCC que estimulan su proliferación, pero por si sola, la fibra NO tiene ningún efecto hipoglucemiante Consideraciones prácticas Cuidado con dosis diaria (20-30g) en pacientes con restricción de fluidos y tránsito lento= Riesgo obstrucción
- 56. 2 de Diciembrel de 2010 zzzzz..... ¿Queda mucho?
- 58. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Dos tipos de Fórmulas en IRC: Hipoproteica (< 15% VCT) Kcal No prot/g N2> 200 Hipercalórica (2 Kcal/ml) HC: 50-70% VCT- Lípidos: >40% VCT Restricción Na, K, P y Mg Vitaminas: enriquecidas en Vit. C, D y B6 Osmolaridad elevada Prediálisis Diálisis Hiperproteica Hipercalórica (2 Kcal/ml) Kcal no p/g N normal No riesgo Urea Restricción de Na, K, P Restricción volumen en pacientes anúricos IRC Prediálisis Restringir cantidad proteinas (0,7-0,8 g/Kg/d) NIVEL EVIDENCIA: I GRADO RECOMENDACIÓN: A
- 62. 2 de Diciembrel de 2010 Varón 68 años diagnosticado de neoplasia esófago , que ha recibido 6 semanas previas de quimio y radioterapia. Esofagogastrectomia (por laparotomía y toracotomía derecha) Sonda stay-putt colocada en quirófano (aspiración gástrica e infusión en yeyuno) Complicaciones PO: Drenaje torácico por Quilotorax (150-200ml L/d) Escenario clínico 5-Neoplasia de esófago
- 64. 2 de Diciembrel de 2010 Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006
- 66. 2 de Diciembrel de 2010 Evidencia científica: Recomendaciones. ASPEN. JPEN Vol. 33, No. 3, May/June 2009
- 67. 2 de Diciembrel de 2010 Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006
- 69. 2 de Diciembrel de 2010 ¡ Lo habéis hecho muy bien! Gracias por vuestra atención
Notas del editor
- A pesar del uso de la alimentación rectal, los investigadores y clínicos a lo largo de la historia han buscado mejorar un acceso digestivo más fisiológico En los últimos 20 años: La NE ha dejado de ser exclusivamente un vehículo de nutrientes para evitar o tratar la desnutrición y ha adquirido un papel con mayor protagonismo terapéutico, realcionado con los conceptos fármaco-nutriente o nutrición órgano-específica
- Son mezclas predefinidas de macro y micronutrientes que se fabrican en forma líquida o en polvo. Se considera que son nutricionalmente completas cuando son suficientes para cubrir los requerimientos nutricionales con un volumen no> 3500 ml. Se caracterizan por tener una % fija de nutrientes que no se puede cambiar. Solo es posible ajustar el aporte, modificando el volumen a administrar VENTAJA FRENTE A DIETA TRITURADA: Las fórmulas quimicamente definidas tienen una composición completa nutricionalmente, estable y conocida, con homogeneidad y viscosidad controladas que permite su adm x sonda de pequeño calibre. En su fabricación industrial se toman las medidas necesarias para evitar la contaminación microbiológica. Estas caracteristicas justifican su elección frente a trituradas
- En las oligoméricas las proteinas y los hc están parcialmente hidrolizados HC: Polisacáridos, oligo, di y mono PROTEINAS: CASEINA, LACTOALBUMINA Y PROTEINA DE SOJA GRASAS: Mezcla de aceites de pescado y vegetales para conseguir % de AG VIT Y MIN: Cumplen con lo establecido por RDA en vol de 1000 a 2000ml de NE. Modificados en patologías específicas, así como el contenido en electrolitos: impte control analitico
- Al comienzo del desarrollo de la NE, las fórmulas no contenían fibra, por el aumento de la viscosidad que suponían y xq se pensaban mejores para el paciente (creencia que el reposo intentinal mejoraba resultados). En la actualidad este criterio ha cambiado, de modo que se consideran de primera elección las dietas con fibra, restringiendose el uso de la NE sin fibra para aquellos pacientes con patologías digestivas que contraindican su uso. La ingesta de suplementos de fibra estaría contraindicado en pacientes con afectación de la médula espinal, esclerosis sistémica, tránsito cólico enlentecido, alteraciones anatómicas del tracto gastrointestinal y, posiblemente, con desórdenes de la defecación, ya que en estos casos podría incluso empeorar los síntomas El reconocimiento delos efectos positivos de ambos tipos de fibra y de sus productos de fermentación (AGCC) y la posibilidad de introducir diferentes tipos de fibra en la fórmula enteral sin incrementar el riesgo de obstrucción de la sonda ha cambiado el concepto de la NE. Hoy día se utilizan distintos tipos de fibra en función de la enfermedad de base. Sin embargo su clasificación todavía no es uniforme: De acuerdo a su solubilidad en agua: SOLUBLE/INSOLUBLE De acuerdo a su fermentación colónica:FERMENTABLE Y NO FERMENTABLE Recientemente se ha introducido el término: PREBIOTICO: ciertos oligosacáridos (inulina, FOS, galactooligosacáridos) con capacidad de ser selectivamente metabolizados por bacterias intestinales y mejorando funciones GI OBJETIVO DE LA FIBRA EN NE: Mejorar tolerancia GI (prevención diarrea, estreñimiento) y mejorar perfil glucémico y lipídico. Hasta el momento pocos estudios con muestras pequeñas: falta de recomendaciones claras Necesidad de mayores ensayos con NE con fibra dónde se midan variables primarias clinicamente relevantes tanto a corto plazo (paciente agudo) como en pacientes crónicos
- ESTANDAR: son fórmulas destinadas a pacientes que no precisan una composición de nutrientes especial debido a la enfermedad de base que presentan. Son fórmulas POLIMERICAS de 1-1,5 Kcal/ml, con o sin fibra
- En enfermedad aguda, la fibra fermentable (goma guar, pectina) es efectiva para reducir la diarrea en pacientes postquirúrgicos y en críticos En pacientes que requieren NE a largo plazo, la mezcla de fermentable y No ferm parece la mejor opción
- En los últimos años las distintas sociedades científicas (ADA, EASD) han modificado los estándares de cuidados en ealción con la NA en pacientes diabéticos. En la actualidad contamos con dos fórmulas definidas: para DM e HIPERGLUCEMIA Las definidas para HIPERGLUCEMIA: modifica la carga total calórica aportando 40-50% VCT como grasas Con el auge de la nutrición domiciliaria cada vez hay más pacientes dibéticos que precisan NE y en los que interesa un buen control a largo plazo. En el diabético que precisa NE lo primero es controlar la glucemia (100-150mg/dl). La hiperglucemia no controlada se asocia a: diuresis osmótica, dificultad en recuperación del daño cerebral en caso de TCE, alteración cicatrización heridas, función inmune e hipertrigliceridemia Contiene almidón y fructosa (índice glucémico bajo, la fructosa además no cecesita insulina para entrar en la célula) en lugar de dextrinomaltosa y sacarosa. TODAS LLEVAN FIBRA. St fermentable que ha demostrado mejorar el perfil lipidico y glucémico: al ralentizar el vaciado gástrico y a la producción de AGCC derivados del metabolismo x bacterias colónicas Existe una tendencia a reducir el aporte de HC y sustituir por AG MONOINSATURADOS (constituye el 60% de aporte graso).estos nutriente spueden facilitar el manejo de la glucemia: retardando el vaciamiento gástrico (grasa y fibra), retrasando la absorción intestinal de CH (fibra) y produciendo una menor respuesta glucémica (fructosa). ¿se debe usar una NE estándar qué es más barata o una especifica de diabetes con alta%monoinsaturados (>60% del aporte graso), fibra y fructosa?¿son superiores las especificas a las estandar sobre glucemia, lipidemia, estado nutricional, complicaciones y mortalidad?Las LCHM (bajas en HC y ricas en MONOINSATURADOS) parecen mejorar el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos (mejor glucemia posprandrial) pero No han mostrado claros beneficios clínicos en términos de disminución de Hba1c o requerimientos de insulina (probablemente debido a la corta duración de la >ia de los estudios).En general podemos decir que la mayoría de los pacientes diabéticos que vayan a recibir NE de forma prolongada deben recibir fórmulas con reparto estándar de macronutrientes. Las fórmulas ricas en grasa pueden ser en ocasiones útiles en pacientes con resistencia insulínica o hipertrigliceridemia importantes. No comprobado su beneficio en hiperglucemia de estrés (ADA,EASD) Leon-Sanz M, Garcia-Luna PP, Sanz-Paris A, et al. Glycemic and lipid control in hospitalized type 2 diabetic patients: evaluation of 2 enteral nutrition formulas (low carbohydrate-high monounsaturated fat vs high carbohydrate). J Parenter Enteral Nutr 2005;29:21–9.
- ¿Qué fórmula usar para el control glucémico del pcaiente crítico? Hemos visto que las LCHM favorecen control glucémico más que estándar en el paciente con DM TIPO II hospitalizado. Sin embargo, en pacientes críticos en los que existe un estricto control glucémico , no existe razón que justifique su uso.
- Clásicamente el manejo del soporte nutricional en los pacientes con IR se ha centrado en el reparto de macronutrientes, apoyando la ventaja de un mayor aporte graso vs el HC para mejorar el cociente respiratorio. Sin embargo en los últimos años se ha visto que la relación LIP/HC no es tan importante en la producción de co2 como lo es un exceso en la ingesta calórica total (> al GEB). Esto es de relevancia a la hora del destete del paciente. (Talpers 1992) SDRA= OXEPA (se interviene en el proceso inflamatorio agudo) IR AGUDA= PULMOCARE CR DE GLUCOSA=1; CR LIP=0,7 En EPOC estable se acepta la administración de una fórmula estándar. La fórmula específica la reservaremos para 1 y 2 Estudios reciente parecen evidenciar que los PUFA de la serie omega 3 (EPA Y DHE) pueden modificar la actividad del factor k-B que es un mediador de señales mediadas por TNF y citoquinas inflamatorias. Así pues, los aceites de pescado modulan aspectos del metabolismo de las protaglandinas y leucotrienos que pueden reducir el daño en el SDRA, disminuyendo la síntesis de mediadores proinflamatorios procedentes del ácido araquidónico
- El conocimiento más profundo de distintas entidades clínicas y la implicación directa de algunos nutrientes específicos, ha revolucionado la práctica de la NE permitiendo no solo nutrir a nuestros pacientes sino hacerlo implicándose en el manejo terapéutico de la enfermedad base. En los últimos años se ha desarrollado el concepto de fármaconutrientes que incluyen determinados sustratos que en caso de enfermedad grave pueden ser “ condicionalmente esenciales”. Los más estudiados son la GLUTAMINA, ARGININA, AG omega 3 y los NUCLEOTIDOS. GLUTAMINA: Juega un papel esencial en el transporte de nitrogeno (principal sustrato para la génesis renal de amoniaco) , es un sustrato para linfocitos y para enterocitos. Se sintetiza en gran cantidad en músculo, habiendose demostrado ser esencial en enfermedades graves. Publicados +de 30 estudios que evalúan el efecto de glutamina enteral y parenteral en paciente grave. Un metanálisis reciente ha demostrado: - glutamina parenteral No disminuye la mortalidad pero sí la incidencia de infecciones y estancia hospitalaria. Glutamina parenteral > eficaz que enteral. Su utilidad en paciente séptico está por demostrar. Un meta-análisis reciente ha demostrado que la glutamina enteral puede ser beneficiosa en paciente politraumatizado grave. ARGININA: sustrato para producir óxido nitrico. No existen ensayos clínicos que hayan evaluado el aporte de arginina como único sustrato inmunomodulador. Diversos meta-análisis han demostrado (combinada con otros sustratos): efectos beneficiosos en quemados y pacientes quirúrgicos al reducir la incidencia de infección nosocomial. Datos contradicctorios en pacientes sépticos AG OMEGA3: Efectos importantes sobre la estabilidad de las membranas celulares y compiten con los omega 6 en las vías metabólicas de la lipoxigenasa y cicloxigenasa. Los omega 3 se incorporan a las membranas de las células y reducen la producción de ac. Araquidónico y x tanto la actividad proinflamatoria de los leucotrienos. Al igual qu con la arginina , no existen estudios que hayan utilizado sólo AG OMEGA 3 , aunque sí hay fórmulas que los incorporan como componente principal Se ha demostrado que la administración a corto plazo de los mismos mejora la función pulmonar en pacientes con SDRA