O documento discute as opções de tratamento para metástases hepáticas de câncer colorretal, incluindo cirurgia, radiofrequência, radioterapia estereotáxica e quimioembolização. A cirurgia é o tratamento de escolha quando possível, mas outros métodos podem ser usados quando a cirurgia não for factível ou para complementar a ressecção hepática. Uma abordagem multidisciplinar é essencial para selecionar a melhor estratégia para cada paciente.

1. Metástases Hepáticas de CCR

2. Metástases Hepáticas de CCR
Manejo das metástases hepáticas CCR
Cirurgia x QT embolização x
Radiofrequência x SBRT
Dr. Felipe José Fernández Coimbra
Departamento de Cirurgia Abdominal
Hospital A.C. Camargo

3. Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
 CCR – 3ª neoplasia mais incidente no mundo
 30.000 casos novos no Brasil para 2012
 Metástases hepáticas  2/3 das mortes por CCR
 20 - 25% sincrônica
50%
 30% metacrônica
 20 a 30% ressecáveis (>30%)
(15.000 com MH)
(3.000 a 4.500 curativos/ano)
INCA, 2012

4. Metástases Hepáticas de CCR
Intenção Curativa
Grande objetivo: Ressecção

5. Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
Mudança de paradigmas  Aumento das
indicações

6. Metástases Hepáticas de CCR
Ressecabilidade – Critérios Antigos
Fatores clínicos/anatomopatológicos
Baseados nas lesões ressecadas
• Ekberg et al., 1986: irressecabilidade
• 4 ou > metas
• Dça extra-hepática
• Lesões grandes
• Impossibilidade de margem > 1 cm
Felipe JF Coimbra
Cirurgia Abdominal

7. Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
 Mudanças no paradigma de ressecabilidade:
Doença sistêmica e hepática controlada
Ressecção R0:
Margens livres
Doença extra-hepática ressecável
Fígado remanescente suficiente:
Fluxo sanguíneo arterial e portal
Drenagem Venosa
Drenagem biliar

8. Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
182
200
180
160
140
120
100 60
N
80
60 30
40
20
0
1998 - 2001 2002 - 2006 2007 - 2010
Figura 1: Número de ressecções hepáticas por metástases
colorretais, por quadriênio, no Departamento de Cirurgia
Abdominal do Hospital A.C. Camargo

9. Metástases Hepáticas de CCR
*
*Cirurgia exclusiva

10. Metástases Hepáticas de CCR
Session 1-Selection for Hepatic Resection

11. Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Bilaterais – apenas um procedimento
Felipe JF Coimbra
Cirurgia Abdominal

12. Metástases Hepáticas de CCR
Táticas Cirúrgicas

13. Metástases Hepáticas de CCR
Hepatectomia 2 Tempos
Felipe JF Coimbra
Cirurgia Abdominal

14. Metástases Hepáticas de CCR

15. Metástases Hepáticas de CCR
Ligadura das 3 supra-hepáticas

16. Metástases Hepáticas de CCR
Ligadura das 3 supra-hepáticas

17. Metástases Hepáticas de CCR
Novas Tecnologias
• Radiofrequência
• Radioterapia estereotáxica - SBRT
• Quimioembolização (carreadora de droga)

18. Metástases Hepáticas de CCR
Radiofrequência

19. Metástases Hepáticas de CCR
Radiofrequência
• Percutânea
• Cirúrgica

20. Metástases Hepáticas de CCR
Radiofrequência
• Ablação por calor gerado por energia de
radiofrequência
• Coagulação das proteinas e morte celular
• Casos irressecáveis FRF pequeno e pequenas
lesões remanesentes na hepatectomia
• ** Alguns tem porposto RF e cirurgia
equivalentes curativo (poucas lesões ou únicas)

21. Metástases Hepáticas de CCR

22. Metástases Hepáticas de CCR

23. Metástases Hepáticas de CCR

24. Metástases Hepáticas de CCR
Recomendações
 Quando ressecção completa não é possível
 Pacientes inoperáveis (condição clínica)
 Irressecáveis (sem fígado remanescente suficiente)
 Múltiplas cirurgias hepáticas já realizadas
 Ideal lesões até 3 cm
 Distância segura das vias biliares: 1 a 2 cm.

25. Metástases Hepáticas de CCR
SBRT

26. Metástases Hepáticas de CCR
Radioterapia estereotáxica
• Método não invasivo
• Experiência em outros órgãos
• Alta dose de radioterapia
• Uma ou mais aplicações
• Uma ou oligo metástases

27. Metástases Hepáticas de CCR
• 41 pacientes
• 11 metas hepáticas
• Controle local 57%
• Sobrevida média de
28 meses
• SG 3 e 5 anos: 60 e
38%

28. Metástases Hepáticas de CCR
*
* Casos de excelente
prognóstico: tto cirúrgico com
sobrevida > 75%

29. Metástases Hepáticas de CCR
Planejamento

30. Metástases Hepáticas de CCR
Radioterapia estereotáxica
Estudos em andamento

31. Metástases Hepáticas de CCR
Recomendações
• Alternativa para casos não cirúrgicos e não
passíveis de radiofrequência.
• Pacientes já com múltiplas ressecções
hepáticas (pouco fígado remanescente ou risco
cirúrgico elevado)
• Margens vasculares coincidentes

32. Metástases Hepáticas de CCR
Quimioembolização

33. Metástases Hepáticas de CCR
Quimioembolização
•Segunda/terceira linha de
tratamento
•Lesões hepáticas únicas ou
múltiplas.
•Lesões extra-hepáticas não
dominantes.
•Lesões sintomáticas.

34. Metástases Hepáticas de CCR

35. Metástases Hepáticas de CCR

36. Metástases Hepáticas de CCR
*Ao término do estudo todos tinham metástases sistêmicas

37. Metástases Hepáticas de CCR
P=0,031 P=0,006
22/15 7/4

38. Metástases Hepáticas de CCR

39. Metástases Hepáticas de CCR

40. Metástases Hepáticas de CCR
Comparação dos métodos

41. Metástases Hepáticas de CCR
Cirurgia - Hepatectomia
A favor Contra
• Segura em centros • Morbidade > ??
especializados • Mortalidade e resultados
• Resultados de longo prazo diretamente relacionados ao
• Grandes casuísticas volume cirúrgico
• < recidiva local e à distância • FRF pequeno
• Avaliação dos seus resultados
– Acessar margens
– Resposta patológica à QT
– Resultados de longo prazo
– Controle radiológico

42. Metástases Hepáticas de CCR
Radiofrequência
Pró Contra
• Menos invasivo • Dificil controle de
• Pode ser associado a qualidade (não há
cirurgia, laparoscopia ou padrão)
percutâneo • Avaliação de resposta?
• Poupa parênquima • Perde eficácia junto de
hepático grandes vasos
• Manter distância de VB,
Hilo hepático
• > recidiva local e a
distância

43. Metástases Hepáticas de CCR
Quimioembolização
Pró Contra
• Minimamente • Controle de resposta
invasivo • Não é método
• Lesões bilaterais curativo
• Equivalente a folfiri • Sem ação extra-
para paliação hepática
• Complementar RF.
Adjuvante ??
• Conversão de
pacientes???

44. Metástases Hepáticas de CCR
Radioterapia estereotáxica
Pró Contra
• Não invasivo • Casuísticas pequenas
• Seguro • Apenas controle local
• Opção a RF • Dificil avaliação de
• FRF pequeno resposta
• Não candidatos a • Pouco disponível
hepatectomia • Mais estudos
necessários

45. Metástases Hepáticas de CCR
Perspectivas
• Combinação de métodos : RF e SBRT
• Associação de quimoembolização e QT
sistêmica
• Quimioembolização  conversão
• SBRT  adjuvante em margens vasculares
• Radioembolização

46. Metástases Hepáticas de CCR
Manejo MHCCR
CIRURGIÃO ONCO ONCOLOGISTA
HEPATOBILIAR CLÍNICO
DECISÃO
MULTIDISCIPLINAR
RADIOLOGISTA RADIOLOGISTA e
INTERVENCIONISTA PATOLOGISTA

47. Metástases Hepáticas de CCR
Conclusões
 Cirurgia é o tratamento de escolha nas MHCCR
 Casos de exceção associar a radiofrequência 
complementar cirurgia incompleta
 Quando cirurgia não for possível (condições
clínicas, desejo do paciente, fígado remanescente
pequeno)  Ablação por radiofrequência é opção

48. Metástases Hepáticas de CCR
Conclusões
 Radioterapia estereotáxica pode vir a ser substituto da
RF nas mesmas indicações, porém mais estudos ainda
devem ser realizados
 Quimioembolização tem papel paliativo nos pacientes
com MHCCR e talvez no resgate de casos irressecáveis
 Atingir a ressecabilidade deve ser o end point das
estratégias de tratamento MHCCR.

49. Metástases Hepáticas de CCR
Conclusões
 Avaliação multidisciplinar deve sempre ser realizada no
inicio do tratamento  oferecendo tratamento moderno
e otimizado para pacientes com doença metastática
avançada.

50. Metástases Hepáticas de CCR
SBCO
 X Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica
São Paulo, 17 a 19 de Outubro de 2013.
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51. Metástases Hepáticas de CCR
www.ahpba.org

52. Metástases Hepáticas de CCR