Fisiología materna

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Fisiología Materna.
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Fisiología materna

  1. 1. FISIOLOGÍA MATERNA DEL EMBARAZO
  2. 2.  Adaptacion anatomica, fisiologica y bioquimica  Cambios notables despues de la fecundacion, continuan durante la gestacion  En respuesta a estimulos fisiologicos del feto y placenta
  3. 3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES  Cambios cardiovasculares: aumentos sustanciales del volumen sanguíneo y el gasto cardiaco, lo cual podría simular a la tirotoxicosis.
  4. 4. ÚTERO  No embarazo: estructura casi solida que pesa alrededor de 70g y tiene una cavidad de 10 ml o <.  Embarazo: órgano muscular de paredes delgadas con un volumen promedio al termino de la gestación de 5 a 20Lt o >. Para el termino pesa cerca de 1100 g.
  5. 5. CRECIMIENTO UTERINO  Se produce por elongación e hipertrofia de las células musculares.  Para el termino tiene de 1 a 2cm de grosor y es un saco muscular con paredes delgadas, blandas y fáciles de deprimir, a través de las cuales se palpa el feto con facilidad.  La porción del útero que rodea al sitio placentario crece con mas rapidez.
  6. 6. CÉLULAS MUSCULARES  La musculatura uterina durante el embarazo esta dispuesta en 3 estratos:  Una capa externa, parecida a un capuchón.  Una capa media, formada por fibras musculares.  Es la porción principal.  Una capa interna, con fibras semejantes a esfínteres.
  7. 7. TAMAÑO, FORMA Y POSICIÓN  12 Semanas: el cuerpo y el fondo del útero adoptan una forma globosa, casi esférica. Después adopta una forma ovoidea.  Final de las 12 semanas: rebasa la pelvis, hace contacto con la pared abdominal anterior, desplaza a los intestinos para llegar al final al hígado.  Dextrorotación; el útero casi siempre gira a la derecha, esto se debe a que el colon sigmoide esta al lado izquierdo de la pelvis.
  8. 8. CONTRACTILIDAD  Contracciones de Braxton Hicks: al comienzo del embarazo, el útero experimenta contracciones irregulares, indoloras y no rítmicas que aparecen en forma esporádica.  Intensidad: 5 – 25 mmHg.  Al final del embarazo: pueden adquirir ritmo y presentarse de cada 10 a 20 min pueden causar molestias y representan el “Falso trabajo de parto”.
  9. 9. FLUJO SANGUÍNEO ÚTERO- PLACENTARIO  La perfusión placentaria depende del flujo sanguíneo uterino total, proveniente de las arterias uterina y ovárica. Aumenta progresivamente durante el embarazo de 450 – 650 mL/min.
  10. 10. REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO U-P  El aumento progresivo del flujo sanguineo materno-placentario durante la gestación ocurre mediante vasodilatación.  El flujo feto-placentario aumenta por crecimiento continuo de los vasos placentarios.
  11. 11. MEDIADORES QUE MODIFICAN LA RESISTENCIA VASCULAR  Estradiol  Progesterona  Nicotina  Catecolaminas  Existe una mayor sensibilidad del lecho vascular Uteroplacentario a la adrenalina y noradrenalina.
  12. 12. CUELLO UTERINO  1mes después de la concepción: presenta ablandamiento y cianosis, por aumento en la vascularidad y edema de todo el cuello, con hipertrofia e hiperplasia de la glándulas cervicales.  El reacomodo del tejido conjuntivo del cuello uterino es necesario para permitir funciones como: 1. Mantenimiento de un embarazo. 2. La dilatación para favorecer el parto. 3. La reparación después del parto.
  13. 13. CÉLULAS MUCOSAS ENDOCERVICALES  Producen grandes cantidades de moco pegajoso que obstruye el conducto cervical poco después de la concepción.  Este moco es rico inmunoglobulinas y citocinas y actúa como barrera inmunitaria para proteger el contenido uterino de infecciones vaginales.  Al principio del parto se expulsa este tapón mucoso.
  14. 14. OVARIOS  La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de folículos nuevos.  Existe un solo cuerpo amarillo en las embarazadas, la extirpación de este antes de las 7 semanas induce la caída rápida de la progesterona sérica materna y aborto espontaneo, después de este periodo no produce aborto.
  15. 15. RELAXINA  Hormona proteínica secretada por el cuerpo amarillo, la decidua y la placenta.  Se expresa en tejidos no reproductores como: el cerebro, el corazón y los riñones.  Acciones biológicas importantes: 1. Remodelación del tejido conjuntivo del aparato reproductor para adaptarse al parto. 2. Factor importante en la iniciación de la hemodinámica renal aumentada y el descenso de la osmolalidad.
  16. 16. LUTEOMA DEL EMBARAZO  Tumor ovárico solido, compuesto por células acidofilas luteinizadas que representan una reacción de luteinizacion exagerada del ovario normal.  Tamaño: microscópicos hasta 20cm de diámetro.  Puede causar virilizacion materna. No afecta al feto femenino.
  17. 17. QUISTES DE LA TECA LUTEINICA  Lesiones ováricas benignas, producidas por estimulación fisiológica exagerada del folículo, denominada Hiperreacción Luteinica. Niveles muy altos de hCG Serica.  Están relacionados con:  Enfermedad trofoblástica gestacional, Placenta grande, Diabetes, Inmunización D, Fetos múltiples, Insuficiencia renal cronica, Hipertiroidismo.  Existe virilizacion materna, calvicie temporal, hirsutismo y clitoromegalia.
  18. 18. TROMPAS DE FALOPIO  La musculatura experimenta poca hipertrofia  El epitelio y la mucosa tubaria se aplanan un poco  Es posible que se desarrollen celulas deciduales en el estroma
  19. 19. VAGINA Y PERINEO  Aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y en los músculos del perineo y la vulva, con ablandamiento del tejido conjuntivo.  El aumento de la vascularidad afecta a la vagina y causa el color violeta característico del Signo de Chadwick.
  20. 20. CAMBIOS EN LAS PAREDES VAGINALES  Sufren cambios marcados en preparación a la distención que acompaña al trabajo de parto y al parto: 1. Aumento del grosor de la mucosa. 2. Laxitud del tejido conjuntivo. 3. Hipertrofia de las células del musculo liso. 4. Hipertrofia de las papilas del epitelio vaginal. 5. pH acido de 3.5 a 6 debido al aumento de acido láctico a partir del glucógeno en el epitelio vaginal por la acción de Lactobacillus acidodophilus.
  21. 21. PIEL  Flujo sanguineo de la piel incrementa  Esto sirve apra disparar el exceso de calor generado por el aumento metabolico
  22. 22. PARED ABDOMINAL  A partir de la etapa intermedia del embarazo se desarollan estrias rojizas  A veces tambien en las mamas y en los muslos  LLAMADAS ESTRIAS DEL EMBARAZO O GRAVIDICAS
  23. 23.  En ocasiones los musculos de la piel no soportan la tension  En consecuencia se separan de la linea media y se crea una DIASTASIS DE RECTOS  Enveces esto llega a ser tan grave que ocurren hernias y tiene que corregirse con Cx preparto
  24. 24. HIPERPEGMENTACION  90% de las mujeres lo presentan  Es mas acentuada en mujeres de piel obscura  Se pigmenta de manera especial la linea alba o linea media  Adopta un color negrusco que entonces se denomina linea morena
  25. 25.  A veces aparecen parches pardos irregulares de tamaño variable en cara y cuello  CLOASMA O MELASMA DEL EMBARAZO
  26. 26.  Se intensifica la pigmentacion de la areolas y piel genital  Estos cambios desaparecen despues del embarazo  Los anticonceptivos orales pueden causar pigmentacion similar
  27. 27.  La hormona estimulante de melanocitos se incrementa desde el final del segundo mes hasta el termino del embarazo.
  28. 28. VASCULAR  Angiomas tambien llamados arañas vasculares  Se desarrollan en 2 tercios de las mujeres caucasicas y 10% en las de raza negra
  29. 29. Eritema palmar se encuentra en casi dos tercios de las mujeres caucasicas Desaparece despues del parto Consecuencia de la hiperesrtrogenemia
  30. 30. MAMAS  Presentan paresteisas y sensinbilidad mamaria durante las primeras semanas del embarazo  Despues del segundo mes aumentan de tamaño  Los pezones se vuelven mas grandes pigmentados y erectiles
  31. 31.  A partir del primer mes ya se puede exprimir el calostro, colo amarillento.  Las areolas se vuelven mas anchas y pigmentadas  Glandulas de montgomery
  32. 32.  Si el tamaño mamario aumenta de manera considerable, pueden crearse estrias como las del abdomen.  Gigantomastia
  33. 33. METABOLICOS  En demanda alas necesidads del feto y la placenta.
  34. 34. AUMENTO DE PESO  La Mayor parte del aumento de peso atribuye al utero y su contenido, las mamas y volumen sanguineo.  Una fraccion mas pequeña se debe al aumento de agua y deposito de grasa y proteina nuevas, llamadas RESERVAS MATERNAS
  35. 35. METABOLISMO DEL AGUA  El incremento en la retencion de agua es normal en el embarazo  Mediado por un descenso de la osmolalidad plasmatica cercano a 10mism/kg  Inducido por el reajuste de los umbrales osmoticos para la sed y la secresion de vasopresina
  36. 36.  Al termino el contenido de agua del feto, placenta y el liquido amniotico se aproxima a 3,5L  Se acomulan 3 litros mas por el incremento del volumen sanguineo de la madre el tamaño del utero y las mamas
  37. 37.  En promedio la cantidad minima de agua que acomula la mujer en el embarazo es de 6.5L
  38. 38.  La mayoria de embarazadas presenta edema blando demostrable en  Tobillos y piernas  Sobre todo hacia el final del dia
  39. 39.  Esta acomulacion de liquido puede ascender hasta 1L se debe al aumento de la presion venosa por debajo del nivel del utero como consecuencia de la oclusion parcial de la vena cava
  40. 40. METABOLISMO PROTEINICO  Al termino del embarazo el feto y la placenta juntos pesan cerca de 4kg y contienen alrededor de 500g de proteina  Los 500g restantes se agregan al tero como proteina contractil a las mamas sobretodo a las glandulas y a la sangre materna en forma de hemoglobina y proteinas plasmaticas.
  41. 41.  Las concentraciones de aminoacidos son mas altas en el comportamiento fetal que en el materno.  Este incremento es regulado por la placenta, y no solo concentra aminoacidos en al circulacion fetal, sino tambien participa en la sintesis de proteinas oxidacion, y transaminacion de algunos aminoacidos.
  42. 42. METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS  El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia posprandial, e hipersinsulinemia.
  43. 43.  Este aumento del nivel basal de insulina plasmatica en embarazadas normales se relaciona con varias respuestas unicas al consumo de glucosa.  Por ejemplo, despues de la ingestion de glucosa, la embarazada presenta tanto hiperglucemia como hipersinsulinemia asi como una mayor supresion del glucagon
  44. 44.  Esta respuesta indica un estado de resistencia periferica a la insulina inducida por el embarazo  Cuya finalidad prbable es asegurar un suinistro posprandial de glucosa al feto.
  45. 45. METABOLISMO DE LIPIDOS  Las concentraciones plasmaticas de lipidos, lipoproteinas, y apolipoproteinas aumentan en forma considerable durante el embarazo.
  46. 46.  La grasa se deposita sobre todo en sitios centrales mas que perifericos  Queda disponible para la transferencia placentaria durante el ultimo trimestre, cuando el ritomo de crecimiento fetal es maximo.
  47. 47.  La hiperlipidemia es una de los cambios mas consistentes y sorprendentes en el metabolismo de lipidos durante las etapas finaes del embarazo.  Los niveles de triglicerol y colesterol en la VLDL,y la LDL y HDL, aumentan durante el tercer trimestre.
  48. 48. LEPTINA  En las personas normales esta hormona peptidica se secreta de manera principal en el tejido adiposo.  Desempeña la funcion esencial de regulacion de grasa corporal y gasto energetico.
  49. 49.  Los niveles de leptina en el suero materno aumentan, alcanzan su cifra maxiam en el segundo trimestre y se mantienen hasta el termino en concentraciones dos a cuatro veces mas altas que als de mujeres no embarazadas.
  50. 50.  Este aumento solo se debe en parte al aumento de peso del embarazo, ya que la placenta tambien proiduce cantidades significativas de leptina.
  51. 51. GRELINA  Esta es otra hormona secretada por el tejido adiposo  Tambien se expresa en el tejido placentario  Esta hormona regula la secresion dela hormona del crecimiento
  52. 52.  Los niveles sericos maternos de grelina aumentan y alcanzan su nivel maximo a mitad del embarazo, luego disminuye a su termino.
  53. 53. METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES  Durante el embarazo normal se retienen casi 1000 meq de sodio y 300 meq de potasio  La filtrtacion glomerular de sodio y potasio aumenta  La excresion de estos electrolitos no cambia  Por que hay un aumento de la resorcion tubular
  54. 54.  Los niveles sericos de calcio disminuyen durante el embarazo  La reduccion relfeja la baja concentracion plasmatica de albumina yy a su vez el desenso consiguiente de la cantidad unida con proteinas.
  55. 55.  Los niveles sericos de magnesio tambien disminuyen durante el embarazo.
  56. 56. CAMBIOS HEMATOLOGICOS  La hipervolemia inducida por el embarazo cumple funciones importantes: 1. Cubrir la demanda metabolica del utero crecido con un sistema vascular muy hipertrofico 2. Aportar una abunancia de nutrientes y elementos para que la placenta y el feto crescan con rapidez
  57. 57. 3. Proteger a la madre y al feto contra efectos nocivos de la disminucion del retorno venoso en las posiciones supina y erecta 4.Salvaguardar a la madre contra efectos adversos de la perdida sanguinea relacionada con el parto
  58. 58.  El volumen sanguineo materno empieza a aumentar durante el primer trismestre  La expansion del volumen sanguineo se debe al aumento del plasma y los eritrocitos
  59. 59. CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO  Por el gran aumento del plasma, la concentracion de hemoglobina y el hematocrito disminuyen un poco durante el embarazo  La concentracion promedio de hemoglobina al termino es 12,5g/100 ml y cerca del 5% de las mujeres es mejor de 11.0 g/dl
  60. 60. METABOLISMO DEL HIERRO  El contenido total de hierro de las mujeres adultas normales varia de 2,0 a 2,5g
  61. 61.  De los casi 1000mg de hierro insispensables para el embarazo normal, cerca de 300mg se transfiere de manera activa al feto y la placenta, otros 200 se pierden por diversas vias de excresion  Sobretodo tubo digestivo
  62. 62.  El aumento promedio del volumen de eritrocitos circulantes, unos 450ml  Requiere otros 500mg porque 1ml de eritrocitos contiene 1.1mg de hierro
  63. 63. PUERPERIO  Por lo general no todo el hierro materno en forma de hemoglobina se pierde en el parto normal.
  64. 64.  La mayoria de las mujeres solo pierden la mitad de los eritrocitos agregados al momento del parto vaginal y durante los pocos dias siguientes.  Esta perdida viene de la episotomia, laceraciones, loquios o impantacion placentaria.
  65. 65.  En promedio se pierden eritrocitos maternos correspondientes a 500-600 ml de sangre entera durante el parto vaginal  La perdida sanguinea total en un parto de gemelos es cercana a 1000ml.
  66. 66. FUNCIONES INMUNITARIAS  Hay una supresion de cellas T helper y las T citotoxicas lo cual disminuye la supresion de interleucina-2, interferon y y factor de necrosis tumoral B
  67. 67.  Tambien hay datos que una respuesta de T h suprimida es un requisito para la continuacion del embarazo.  Asimismo podria explicar la remision de algunos transtornos autoinmunitarios durante el embarazo  Esclerosis multiple  Artritis reumatoide  Tiroiditis autoinmunitaria  Med x Th
  68. 68.  La falta de Th podria relacionarse con la aparicion de preeclamsia.
  69. 69.  Durante el embarazo, los niveles maximos de IgA e IgG en el moco cervical son mucho mas altos.  Igual la Int-B en el moco cervical es 10 veces mas alto.
  70. 70.  Los cambios en el moco cervical pueden deberse a los nivees de estrogeno y progesterona  No se conoce improtancia clinica
  71. 71. LEUCOCITOS  Algunas funciones de quimiotaxis y de adherencia de los leucos polimorfonucleares se deprimen a partir del segundo trimestre
  72. 72.  Es posible que las funciones deprimidas de los leucocitos en las embarazadas tambien expliquen en aprte la mejoria de algunas patologias autoinmunes.  Y el posible aumento a la suceptibilidad a ciertas infecciones.
  73. 73.  El rencuentro de leucocitos casi siempre esta entre 5 000 y 12 000  Durante el trabajo de parto y puerperio puede aumentarse hasta 25 000  El promedio durante estas etapas es de 14 000 a 16 000
  74. 74.  Durante el ultimo trimestre los porcentajes de granulocitos y linfocitos T CD8 aumentan mucho mas  Al mismo tiempo se reduce el porcentaje de linfocitos T CD4 y monocitos
  75. 75. MARCADORES INFLAMATORIOS  Muchas de las pruebas diseñadas para diagnosticar inflamacion durante el embarazo no pueden usarse de manera confiable.  Por ejemplo las concentraciones de fosfatasa alcalina leucocitica se usan para valorar transtornos mieloproliferativos y se incrementan durante el embarazo
  76. 76.  La concentracion de proteina c reactiva, de eleva con rapidez hasta 1000 veces como respuesta al traumatismo o inflamacion de tejidos.  Otro marcador de inflamacion la velocidad de eritrosedimentacion, en el embarazo normal aumenta por el incremento de globulinas y fibrinogeno en plasma.
  77. 77. COAGULACION Y FIRINOLISIS  Durante el embarazo normal tanto la coagulacion y fibrinolisis auemntan,pero permanecen balanceadas para mantener la hemostasia.
  78. 78.  Se aumentan todos los factores de coagulacion, excepto XI y XIII  Asi como elevacion del nivel de los complejos del fibrinogeno de alto peso molecular.
  79. 79.  El promedio del fibrinogeno plastatico en las ujeres normales sin embarazo es de 300 mg/dl y varia de 200 a 400 mg/dl  Durante la gestacion normal la concentracion del fibrinogeno aumenta derca del 50%  Hacia el final del embarazo promedia 450mg/dl con lmites de 300 a 600 mg/dl
  80. 80.  El producto final de la cascada de coagulacio es la fibrina.  Y la principal funcion del sistema fibrinolitico es eliminar el exceso de fibrina.
  81. 81.  El activador histico del plasminogeno convierte el plasminogeno en plasmina lo que incude la fibfinolisis y la creacion de productos de degradacion de la fibrina.
  82. 82. PLAQUETAS  El reencuentro promedio de plaquetas disminuye un poco durante lña gestacion  213 000/ul  En comparacion con  250 000/ul en las mujeres no embarazadas
  83. 83.  El descenso de las concentraciones plaquetarias se debe a los efectos de hemodilucion
  84. 84. PROTEINAS REGULADORAS  Hay varios inhibidores naturales de la coagulacion  Como las proteinas C S Z asi como la antitrombina
  85. 85.  Las deficiencias hereditarias o adquiridas de estas y otras proteinas reguladoras naturales conocidas como  Trombofilias,  Causan muchos de los episodios tromboembolicos durante el embarazo
  86. 86.  La proteina C activada junto con los cofactores proteina S y factore V funciona como anticoagulante por que neutraliza los prooagualntes factor Va y VIIIa
  87. 87.  Al mismo tiempo la resistencia a la proteina C activada aumenta en forma progresiva; se acompaña del descenso de la proteina S libre y el aumento del factor VIII
  88. 88.  Entre el primero y tercer trimestre los niveles de proteina C activada disminuyen cerca de 2.4 a 1.9 U/ml  La proteina S desciende de 0.4 a 0.16 U/ml
  89. 89.  Los anticonceptivos orales tambien disminuyen las concentraciones de proteina K que inhibe la activacion del factor X
  90. 90. BAZO  Para el final del embarazo normal, el area esplenica crece hasta en 50% en comparacion del primer trimestre
  91. 91. APARATO CARDIOVASCULAR  Durante el embarazo y puerperio, el corazon y la circulacion sufren adaptaciones fisiologicas notables  Los cambios en la funcion cardiaca se vuelven evidentes durante las primeras ocho semanas de gestacion
  92. 92.  El gasto cardiaco aumenta desde la quinta semana  Se refleja un descenso de la resistencia vascular  Y aumento de la frecuencia cardiaca
  93. 93.  La frecuencia del pulso en reposo aumenta unos 10Lxm  Entre las 10 y 20 semanas comienza la expansion del volumen plasmatico y la precarga incrementa.
  94. 94. CORAZON Conforme el diafragma se eleva en forma progresiva, el corazon se desplaza hacia la izquierda y arriba, ademas gira un poco sobre su eje longitudinal
  95. 95.  En consecuencia, la punta se desplaza en sentido lateral con respecto a su posicion habitual y esto prodice una silueta cardiaca mas grande en la RX toracica.
  96. 96.  Las embarazadas normales tienen cierto grado de derrame pericardico benigno, lo cual aumenta la silueta cardiaca.  La variabilidad de estos factores, dificulta la identificacion precisa de cardiomegalia moderada en estudios Rxs simples.
  97. 97.  Muchos de los sonidos cardciacos normales se alteran durante la gestacion.  1)Separacion exagerada del primer ruido cardiaco con aumento de la intensidad de ambos componentes
  98. 98.  2) No cambios en aorta y pulmonar  3)tercer ruido cardcaico intenso y facil de escuchar  90% embarazadas presentan un soplo sistolico unas en inspiracion otras en espiracion  Cede despues del parto
  99. 99.  20% Soplo diastolico por la vasculatura mamaria
  100. 100. GASTO CARDIACO  La presion arterial media y resistencia vascular diminuyen, en tanto el volumen sanguineo y la tasa metabolica basal aumentan.  Como resultado el gasto cardiaco en reposo, medio en decubito lateral, aumenta desde el comienzo del embarazo.
  101. 101.  Durante el embarazo avanzado, con la mujer en posicion supina, el utero gestante grande comprime casi constante el retorno venoso de la parteinferior del cuerpo.  Tambien puede comprimir la aorta.
  102. 102.  Los resultados de esto son que el llenado cardiaco podria reducirse, con descenso del gasto cardiaco.
  103. 103.  En particular el gasto cardiaco al termino aumenta 1.2 L/min, casi 20%, cuando la muejr pasa de estar acostada a colocarse sobre su lado izquierdo
  104. 104.  Comparado con los embarazos de un solo feto, en los multiples, el gasto cardiaco aumenta casi en 20% mas por el volumen sanguineo y frecuencia cardiaca
  105. 105.  Durante la primera etapa del trabajo de parto el gasto cardiaco tiene un aumento moderado.  Durante la segunda etapa, con los esfuerzos vigorosos para la expulsion es mucho mayor  El incremento inducido por el embarazo se pierde despues del parto, aveces en funcion de la perdida sanguinea.
  106. 106. FUNCION HEMODINAMICA EN EL EMBARAZO AVANZADO  El embarazo avanzado se acompaña de los aumentos esperados en la frecuencia cardiaca, volumen por latido, y gasto cardiaco.  La resistencia vascular y pulmonar disminuyen en forma significativa  Al igual que la presion coloidosmotica
  107. 107.  La presion capilar pulmonar en cuña y la presion venosa central no tuvieron cambios apreciables entre el embarazo y el puerperio.
  108. 108. CIRCULACION Y PRESION ARTERIAL  Los cambios en la postura afectan la presion sanguinea arterial.  La presion arterial braquial con la paciente sentada es menor a cuando se encuentra supina lateral  La presion diastolica disminuye mas que la sistolica. OBSTETRICIA; WILLIAMS; 23 EDICION; MCGRAW HILL EDITORIAL; CAPITULO 5; FISIOLOGIA MATERNA; PAG 107-131
  109. 109.  La presion venosa antecubital permanece sin cambio durante el embarazo  Sin embargo, en posicion supina la presion venosa femoral se incrementa en forma constante cerca de 8mmHg a principios del embarazo, excepto en la posicion decubito lateral.
  110. 110.  La presion venosa alta se normaliza cuando la pacinete se acuesta de lado y justo despues del parto  Estas alteraciones ontribuyen al edema por declive tan frecuente y a la aparicion de varices en piernas y vulva, asi como hemorroides.
  111. 111. HIPOTENSION SUPINA  En 10% de las mujeres, la comprension de los grandes vasos en posicion supina, casusa hipotension arterial significativa  SINDROME HIPOTENSO SUPINO
  112. 112.  Tambien en posicion supina la presion arterial en elutero y en el flujo sanguineo es mucho menor que la arteria braquial.
  113. 113. RENINA, ANGIOTENSINA II Y VOLUMEN PLASMATICO  El eje renina angiotensina aldosterona tiene una participacion basica en el control renal de la presion arterial mediante el equilibrio de sodio y agua.
  114. 114.  Todos los componentes de este sistema aumentan durante el embarazo.  La renina se produce tanto en los riñones como enla placenta, y el higado materno como el fetal producen mayores cantidades del sustrano de la renina (angiotensinogeno).
  115. 115.  Este aumento de angiotensinogeno se debe a la sintesis elevada del estrogeno en el embarazo.  El aumento de este sistema es importante para el mantenimiento de la presion arterial en el primer trimestre.
  116. 116. PEPTIDO NATRIURETICO CARDIACO  Los miocitos cardiacos secretan al menos dos tipos de estas sustancias en respuesta al estriamiento parietal de las camaras cardiacas  PEPTIDO NATRIURETICO AURICULAR  PEPTIDO NATRIURETICO TIPO B
  117. 117.  Estos peptidos regulan el volumen sanguineo mediante la induccion de natriuresis, diuresis y relajación del musculo liso vascular.
  118. 118.  Durante el embarazo normal, los niveles plasmaticos de ANP se mantienen en el intervalo previo a la gestacion, a pesar del aumento del volumen plasmatico  Los niveles de BNP es menor de 20 pg/ml y permanece estable todo el embarazo normal
  119. 119.  Esta concentracion auemnta en la preeclamsia grave.
  120. 120.  EL PEPTIDO NATRIURETICO TIPO C se encuentra sobre todo en tejidos no carciacos.  Entre sus funciones biologicas diversas parece que regula el crecimiento del hueso fetal.
  121. 121. PROSTAGLANDINAS  Se cree que el aumento en la produccion de prostaglandinas durante el embarazo tiene una funcion central en el control del tono vascular, la presion arterial y el equilibrio del sodio.
  122. 122.  La sintesis de prostaglandina E2 en al medula renal aumenta mucho durante etapas avanzadas del embarazo y se supone que tiene accion natriuretica.
  123. 123.  La prostaciclina, la principal prostaglandina del endotelio, tambien aumenta durante el embarazo avanzado  Regula la presion arterial, asi como la funcion plaquetaria  La proporcion entre PG1 y tromboxano en la orina y sangre maternas, se considera importante en la patogenia de la preeclamspsia.
  124. 124. ENDOTELINA  Durante el embarazo se generan varias endotelinas  La endotelina 1  Es un vaso constrictor potente que se produce en las celular endoteliales y del musculo liso vascular, regula el tono vasomotor local
  125. 125.  La angiotensina II, arginina vasopresina y trombina inducen su produccion.  A su vez las endotelinasestimulan la secrecion de ANP, aldosterona y catecolaminas.
  126. 126.  Hay receptores para endotelinas en el miometrio gestante y no gestante.  Tambien se han identificado endotelinas en el amnios, liquido amniotico, decidua y tejido placentario.
  127. 127. OXIDO NITRICO  Este potente vasodilatador se libera de las celulas endoteliales y es probable que tenga repercusiones importantes en la modificacion de la resistencia vascular durante el embarazo.
  128. 128.  La sintesis anormal de oxido nitrico se ah asociado al desarrollo de preeclampsia
  129. 129. APARATO RESPIRATORIO  El diafragma se eleva cerca de 4cm durante el embarazo  El angulo subcostal se amplia en forma apreciable a medida que el diametro transversal de la caja toracica aumenta alrededor de 2 cm.
  130. 130.  La circumferencia total aumenta unos 6cm, pero no lo suficiente para impedir la disminucion del volumen pulmonar residual creado por la elevacion de este.
  131. 131. FUNCION PULMONAR  La frecuencia respiratoria no cambia, pero el vlumen de ventilacion pulmonar y la ventilacion por minuto en roposo auemnta en forma considerable a medida que avanza el embarazo.
  132. 132.  Hay un aumento importante en el volumen de ventilacion pulmonar medio  0,66 a 0,8 L/min  Y en la ventilacion por minuto  10,7 a 14,1 L/min  Con respecto a mujkeres no embarazadas
  133. 133.  El aumento en la ventilacion por minuto se debe a varios factores por que incluen la intensificacion del impulso respiratorio, sobretodo por los efectos estimulantes de la progesterona  Volumen de reselva espiratoria bajo  Alcalosis respiratoria compensada
  134. 134.  La capacidad funcional residual y el volumen residual disminuyen como consecuencia de la elevacion del diafragma
  135. 135.  La velocidad maxima del flujo espiratorio disminuye en forma progresiva a medida que avanza la gestacion.  La distensibilidad pulmonar no cambia por el embarazo, pero la conductancia de las vias, aumenta y la resistencia pulmonar total disminuye, talvez por efecto de la progesterona.
  136. 136.  La capacidad respiratoria maxima y la capacidad vital forzada o cronometrada no tienen cambios apreciables.
  137. 137.  El aumento de las necesidades de oxigeno y tal vez el aumento del volumen de cierre critico que induce el embarazo tienden a hacer que las enfermedades respiratorias sean mas graves durante el embarazo.
  138. 138. APORTE DE OXIGENO  La cantidad de oxigeno que llega a los pulmones con el aumento del volumen de ventilacion pulmonar excede las necesidades del volumen impuestas por la gestacion.
  139. 139.  Ademas la cantidad total de hemoglobina y a su vez la capacidad total transportadora de oxigeno, aumentan en forma apreciable durante el embarazo normal.  En consecuencia la diferencia arteriovenosa materna de oxigeno disminuye.
  140. 140. EQUILIBRIO ACIDOBASICO  A menudo se percibe una mayor conciencia del deseo de respirar, incluso desde el comienzo del embarazo  Podria interpretarse como disnea  Indicativa de anomalias pulmonares cuando no existe ninguna
  141. 141.  Se cree que la disnea fisioogica se debe al aumento del volumen de ventilacion pulmonar que reduce un poco la Pco2 sanguinea que paradojicamente causa disnea.
  142. 142.  Lo mas probable es que el aumento del esfuerzo respiratorio y a su vez el desenso den la Pco2 durante la gestacion se deban en gran parte a la progesterona y en menor medida al estrogeno.
  143. 143.  Para compensar la alcalosis respiratoria resultante, los niveles plasmaticos de bicarbonato disminuyen de 26 a cerca de 22 mmil/L  El pH solo tiene un aumento minimo desplaza la curva de disociasion a la izquierda.
  144. 144.  Este cambio aumenta la afinidad de la hemoglobina materna por el oxigeno, el fecto BORHR  Lo que redice la capacidad liberadora de oxigeno en la sangre materna
  145. 145.  Esto se contraresta por que el ligero aumento del pH tambien estimula el aumento de 2,3- difosfatoglicerol en los eritrocitos maternos.  Por lo tanto la Pco2 reducida por la hiperventilacion materna ayuda a la transferencia de dioxido de carbono del feto a la madre, y facilita la liberacion de oxigeno al feto.
  146. 146. APARATO URINARIO  El tamaño renal aumenta un poco  Con base en radiografias, los riñones eran 1.5 cm mas grandes durante el comienzo del puerperio que sies meses despues.
  147. 147.  El indice de filtracion glomerular y el lfujo plasmatico renal aumentan desde el principio del embarazo.  El GFR se incrementa hasta 25% para la segunda semana despues de la concepcion y 50% para el principio del segundo trimestre.
  148. 148.  El aumento de la filtracion glomerular persiste hasta el termino  Aunque el flujo plasmatico renal disminuye durante la parte avanzada del embarazo.
  149. 149. PERDIDA DE NUTRIENTES  En al excrecion renal hay aumento notable en la cantidad de varios nutrientes que se pierden.  Pierde aminoacidos y vitaminas hidrosolubles en cantidades mucho mayores
  150. 150. PRUEBA DE FUNCION RENAL  Los niveles de creatinina serica disminuyen en la gestacion normal  De una media de 0,7 a 0,5 mg/dl  Los valores de 0,9 mg/dl sugieren nefropatia subyaciente y obligan a valoracion complementaria
  151. 151.  La depuracion de creatinina promedio en la embarazada es 30% mas alta que los 110 a 115 ml/min normales en ausencia de embarazo.
  152. 152.  La depuracion de creatitina es util para calcular la funcion renal.
  153. 153.  Durante el dia las embarazadas tienden a acumular agua en forma de edema en zonas declivez  Por la noche cuando estan acostadas movilizan este liquido mediante diuresis
  154. 154.  Esta reversion del patron diurno habitual del flujo urinario causa nicturia en la mujer gravida y la orina mas diluida que en ausencia del embarazo.
  155. 155.  La incapacidad de na embarazada de excretar orina concentrada despues de privarla de liquidos durante cerca de 18h no siempre indica daño renal.
  156. 156.  De echo en esta circunstancia los riñones funcionan de manera perfecta y nromal, mediante la excreciond el liquido extracelular movilizado con una osmolalidad relativamente baja.
  157. 157. ANALISIS DE ORINA  La glucosuria en el embarazo no es normal  La mayor parte de glucosuria se explica por el aumento apreciable en la filtracion glomerular, junto con el deterioro de la capacidad de reabsorcion tubular para la glucosa filtrada.
  158. 158.  No debe ignorarse la posibilidadde DM
  159. 159.  En condiciones normales no hay proteinuria drante el embarazo.  La hematuria es resultado de contaminacion duranbte la recoleccion  De lo contrario sugiere enfermedad de vias urinarias.
  160. 160. URETEROS  Despues de que el utero sale por completo de la pelvis, descansa sobre lso ureteros, los desplaza a los lados y comprime el borde pelvico.
  161. 161.  Esto incrementa el tono intrauretral por arriba de este nivel.  La dilatacion uretral es impresionante, se obserca que es mayo del lado derecho en 86% de las muejres,
  162. 162.  Es posible que la dilatacion desigual sea resultado del acojinamiento que brinda el colon sigmoide al uretero izquiero, y talvez por la comprension del uretero derecho por la dextrorotacion del utero.
  163. 163.  Es posible que la progesterona tenga algun efecto.  Pero principalmente la dilatacion en la parte media del embarazo se debe a la compresion uretral.
  164. 164. VEJIGA Hay pocos cambios anatomicos significativos en la vejiga antes de las 12 semanas.
  165. 165.  Sin embargo a partir de ese momento el tamaño uterino creciente, la hiperemia que afecta a todos los organos pelvicos, y la hiperplasia del musculo conjuntivo vesicales, eleva el trigono de la vejiga y produce engrosamiento de su margen posterior o intrauretral.
  166. 166.  No hay cambios mucosos, ni cambios en vasos sanguineos  Al menos la mitad de las mujeres experimenta cierto grado de incontinencia urinaria en el tercer trimestre
  167. 167.  De echo esto siempre se considera en el diagnostico diferencial de la rotura de membranas.
  168. 168. APARATO DIGESTIVO  Comforme avanza el embarazo, el estomago e intestino se desplazan por el utero en crecimiento.  Por ejemplo el apendice casi siempre se desplaza hacai arriba y un poco hacia al lado a la medida que crece el utero. A veces puede llegar al flanco derecho.
  169. 169.  El tiempo de vaciamiento gastrico, estudiado con tecnica de absorcion de paracetamol, no cambia entre los trimestres.  Sin embargo durante el trabajo de parto, y sobretodo durante la administracion de analgesicos, el tiempo de vaciamiento gastrico pede prolongarse de manera considerable.
  170. 170.  Como resultado un peligro importante de la anestecia general para parto, es la rejurgitacion y aspiracion del contenido gastrico con alimento o muy acido.
  171. 171.  La pirosis es frecuente durante el embarazo y la causa mas probable es el reflujo de secresiones acidas a la parte inferior del esofago.
  172. 172.  Es probable que el cambio de posicion del estomago contribuya a su aparicion frecuente, el tono del esfinter esofagico inferior tambien disminuye.
  173. 173.  En las embarazadas la presion intraesofagica es mas baja, y la intragastricason mas altas.  Al tiempo la peristalsis esofagica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud.
  174. 174.  Las encias se vuelven hiperemicas y blandas  Es posible que sangren con traumatismos leves, como con el cepillo dental  En ocasiones se desarrolla una inflamacion focal muy vascularizada en las encias  Epulis del embarazo
  175. 175. HIGADO  No aumenta de tamaño durante el embarazo  Sin embargo el flujo hepatico se incrementa al igual que el diametro de la vena porta
  176. 176.  La actividad total de fosatasa alcalina casi se duplica.  Las concentraciones dericas de aspartato transaminasa, glutamiltransferasa y bilirrubina son mas bajas en comparacion al no embarazo.
  177. 177.  La concentracion de albumina serica disminuye.  Para finales puede estar cerca de 3,0 g/dl en comparacion con cerca de  4.3g/100ml en no gravidas
  178. 178.  Tambien existe un ligero incremento de los niveles sericos de globulina.  La leucina aminopeptidasa es una enzima hepatica cullos niveles aumentan en caso de hepatopatias.  Su actividad se eleva mucho en las embarazadas.
  179. 179.  La aminopeptidasa inducida por el embarazo tiene actividad de oxitocinasa y vasopresinasa que aveces produce diabetes insipida transitoria.
  180. 180. VESICULA BILIAR  Durante el embarazo la contractilidad de la vesicula biliar se reduce, lo que aumenta su volumen residual.  Esto puede deberse a que la progesterona afecta la contraccion vesicular por inhibicion del estimulo al musculo liso mediaco por la colecistocinina, el cual es el principal regulador de la contraccion vesicular.
  181. 181.  El vaciamiento anormal genera estasis, que asociada a un incremento de la saturacion biliar con colesterol durante el embarazo, contribuye a la prevalencia de calculos biliares en multiparas.
  182. 182.  La colestasis intrahepatica se ha vinculado con niveles circulante altos de estrogeno, el cual inhibe el transporte intraductal de acidos biliares.
  183. 183. SISTEMA ENDOCRINO  GLANDULA HIPOFISIS  Durante el embarazo normal, la hipofisis crece casi un 135%
  184. 184.  Se cree que el aumento se pueda deber para comprimir el quiasma optico y reducir los campos visuales  La alteracion visual por crecimiento fdisiologico de la hipofisis durante el embarazo normal es infrecuente.
  185. 185.  La incidencia de prolactinomas hipofisiarios no aumenta durante la gestacion.
  186. 186.  La hipofisis materna no es esencial para el mantenimiento de la gestacion.
  187. 187. HORMONA DEL CRECIMIENTO  Durante el primer trimestre la hormona del crecimiento se secreta sobre todo en la hipofisis materna
  188. 188.  Las concentraciones en suero y liquido amniotico estan dentro de los limites de mujeres no gestantes  0,5 a 7,5 ng/ml
  189. 189.  Desde las ocho semanas se detecta la hormona del crecimiento producida por la placenta  Alrededor de las 17 semanas, la placenta es la principal fuente de hormona del crecimiento
  190. 190.  Los valores sericos maternos aumentan despacio  Desde cerca de  3,5 ng/ml a las diez semanas hasta una meseta de alrededor  14ng/ml despues de las 28 semanas
  191. 191.  La hormona del crecimiento en el liquido amniotico alcanza sunivel maximo a las 14 a 15 semanas y luego disminuye despacio  Hasta alcanzar los valores basales despues de 36 semanas.
  192. 192. PROLACTINA  Las concentraciones plasmaticas aumentan mucho durante el embarazo normal  Casi siempre son 10 veces mayores al termino  Cerca de 150 ng/ml
  193. 193.  Disminuye despues del parto  Incluso en lactantes  La estimulacion estrogenica aumenta el numero de lactotrofos en la hipofisis anteriory estimula la produccion de prolactina
  194. 194.  La principal funcion de la prolactina es asegurar la lactancia  Al principio del embarazo actua para iniciar la sintesis de DNA y la mitosis de las celulas epiteliales glandulares y de las cellas alveolares presectoras de la mama
  195. 195.  Tambien aumenta el numero de receptores para estrogeno y prolactina en estas celulas  Facilita la sintesis de RNA en las celulas alveolares mamarias  Asi como la galactopoyesis y produccion de caseina
  196. 196.  Se encuentra en altas concentraciones en el liquido amniotico  Se observan niveles de hasta 10 000 ng/ml entre las 26 semanas  Luego los niveles disminuyen y alcanzan el nadir despues de las 34 semanas.
  197. 197. GLANDULA TIROIDES  Los cambios fisiologicos del embarazo hacen que la glandula tiroides aumente la produccion de hormonas tiroideas en 40 a 100%
  198. 198.  La tiroides experimenta crecimiento moderado durante el embarazo por hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad.
  199. 199.  El volumen medio de la tiroides aumenta de 12 ml en el primer trismestre a 15 ml al momento del parto.  Desde el primer trimestre aumenta el nivel de la principal proteina portadora, la globulina de union con tiroxina, hatsa las 20 semanas se estabiliza.
  200. 200.  La tiroxina total aumenta en forma subita entre las seis y nueve semanas y alcanza una meseta hacia las 18 semanas.  El incremento de triyodina total es mas pronunciado hasta las 18 semanas, despues se estabiliza.
  201. 201. GLANDULAS PARATIROIDEAS  La regulacion de la concentracion de calcio, esta muy relacionada con la fisiologia del magnesio  Fosfato  Hormona paratiroidea  Vitamina D  Y calcitoninca
  202. 202.  Cualquier alteracion de alguno de estos factores, altera el otro.  Todos los marcadores de recambio oseo aumentan durante el embarazo normal y no alcanzan el nivel basal a los 12 meses despues del parto
  203. 203.  El calcio necesario para el crecimiento fetal y la lactancia puede obtenerse en parte del esqueleto materno.
  204. 204. HORMONA PARATIROIDEA Y CALCIO  Los desensos agudos o cronicos de calcio plasmatico  O de magnesio  Estimulan la liberacion de la hormona paratiroidea  Mientras que el incremento la suprime
  205. 205.  La accion de esta hormona es la resorcion osea, la absorcion intestinal y la reabsorcion renal es aumentar el calcio y disminuir el fosfato en el liquido extracelular.
  206. 206.  Las concentraciones plasmaticas disminuyen durante el primer trimestre y luego aumenta en forma progresiva durante el resto del embarazo.
  207. 207.  Parece que los estrogenos bloquean la accion de la hormona paratiroidea en la resorcion osea, lo que resulta en otro mecanismo para aumentar la hormona paratiroidea durante el embarazo.
  208. 208. CALCITONINA Y CALCIO  El origen embriologico de las celulas C secretoras de calcitonina es la cresta neural y se localiza sobre todo en las areas perifoliculares de la tiroides.
  209. 209.  El calcio y el magnesio aumentan la biosintesis y la secresion de calcitonina  Varias hormonas gastricas tambien la aumentan.  Gastrina  Tentagrastrina  Glucagon  pancreozima
  210. 210.  Su accion conocida es proteger la calcificacion esqueletica durante periodos de estrés para el calcio  El embarazo y lactancia causan un marcado estrés de calcio
  211. 211. VITAMINA D Y CALCIO  Despues de su ingestion por la piel, la vitamina D se convierte en el higado en 25-hidroxivitamina D3  En el riñon la decidua y la placenta  Se incrementan en embarazo normal
  212. 212.  Estimula la resorcion de calcio del hueso y la absorcion intestinal del mismo.
  213. 213. CORTISOL  La concentracion serica del cortisol circulante se eleva pero gran parte de esta se encuentra unida con la transcortina.
  214. 214.  La administracion de estrogenos incluida los anticonseptivos orales induce cambios en el nivel serico del cortisol y
  215. 215.  A medida que avanza el embarazo, las concentraciones de ACTH y cortizol libre se inc.rementan
  216. 216. ALDOSTERONA  Desde las 15 semanas, las glandulas suprarrenales maternas secretan cantidades much mas grandes de aldosterona.
  217. 217.  Para el tercer trimestre se produce cerca de 1mg al dia  Si se restringe el consumo de sodio la aldosterona se incrementa aun mas
  218. 218.  Se ha sugerido que el aumento en la secresion de aldosterona durante el embarazo normal brinda proteccion contra el efecto natriuretico de la progesterona y el peptido auricular natriuretico.
  219. 219. DESOXICORTICOSTERONA  Los niveles plasmaticos de este potente mineralcorticoide aumentan de forma progresiva durante el embarazo
  220. 220.  Incremente de 1500 pg/ml  Para el termino un aumento de mas de 15 veces  Este incremento marcado no proviene de la secrecion suprerenal sino que representa un incremento de la produccion renaldebido a la estimulacion estrogenica.
  221. 221. SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA  Las concentraciones sericas y urinarias maternas, disminuyen en la gestacion normal  Esto a consecuencia del aumento de la eliminacion emtabolica a travez de la 16ª-hidroxilacion hepatica materna extensa y la conversion placentaria a estrogeno.
  222. 222. ANDROSTENEDIONA Y TESTOSTERONA  Los niveles de ambos androgenos aumentan durante el embarazo  Estas se convierten en estradiol en la placenta, lo cual aumenta sus indices de depuracion
  223. 223.  La testosterona del plasma materno no entra o entra poco en la circulacion fetal en forma de testosterona  Incluso cuando hay cantidadesmasivas de testosterona en la circulacion de embarazadas, la testosterona de la sangre del cordon umbilical puede ser indetectable.
  224. 224. MUSCULOESQUELETICO  La lordosis progresiva es una caracteristica del embarazo normal.  Esto para compensar la posicion anterior del utero en crecimiento
  225. 225.  Las articulaciones sacroiliacas sacrococcigea y pubica tienen mayor movilidad durante el embarazo
  226. 226.  Es posible que la movilidad articular contribuya a la alteracion de la postura materna y a s vez cause incomodidad en la regon lumbar.
  227. 227.  La lordosis marcada puede llevar a  Dolor  Entumecimiento  Debilidad en las extremidades inferior  Podria deberse a la lordoosis con flexion del cuello y caida del cinturon escapular lo que a su vez ejerce traccion sobre nervios cubital y mediano
  228. 228.  Los huesos y ligamentos de la pelvis experimentan una adaptacion notable durante el embarazo.  Relajacion de las articulacioes pelvicas  Sobretodo a sinfisis del pubis
  229. 229.  Ocurre mas en la primera mitas del embarazo  La resonancia magnetica no muestra diferencia significativa
  230. 230. OJOS  La presion intraocular disminuye durante el embarazo  Atribuye al aumento del drenaje de humor vitreo
  231. 231.  La sensibilidad corneal disminuye  Grosor corneal aumenta, se debe a edema
  232. 232.  Opacidades del color pardo rojizo en la superficie posterior de la cornea  HUSOS DE KRUKENBERG
  233. 233. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL  A menudo refieren problemas de atencion  Concentracion  Al comienzo del embarazo y puerperio
  234. 234.  La atencion y la memoria mejora en mujeres con preeclampsia  Si reciben sulfato de magnesio coparada con las muejres normales
  235. 235.  El flujo sanguineo medio en las arterias cerebrales media y posterior disminuye en forma prgresiva  De 147 y 56 ml/min sin embarazo  A  118 y 44 ml/min a dinales del 3er trimestre
  236. 236. SUEÑO  Desde las 12 semanas de gestacion hasta los primeros dos meses despues del parto  Tienen dificultad para dormir  De despiertan con frecuencia  Tienen menos horas de sueño nocturno
  237. 237.  La eficiencia del sueño se reduce  La frecuencia y duracion de lso episodios de apnea del sueño disminuyen de manera significativa durante el embarazo en comparacion al puerperio
  238. 238.  En posicion supina la Pao2 promedio es mas baja  La mayor perturbacion del sueño tiene lugar despues del parto  Puede contribuir a la depresion puerperal o a la depresion franca.

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