La valutazione multidimensionale e il Piano assistenziale individuale (PAI) per l'accesso all'Assistenza domiciliare integrata (ADI).

1. Seminario Formez: La realizzazione dei servizi ADI
LA VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE E IL PAI
NELL’ADI
Franco Pesaresi
Dirigente comune Ancona – esperto Formez
NAPOLI 22 luglio 2009

2. 2
L’organizzazione delle cure domiciliari
1. La valutazione
multidimensionale

3. L’Unità valutativa
multidimensionale (UVM)
 Di norma si accede all’ADI con la valutazione
multidimensionale effettuata dalle UVM che predispongono
per ogni paziente il Piano assistenziale individualizzato.
 tutte le regioni hanno previsto le unità valutative
multidimensionali, seppur con termini diversi (UVG, UVD,
UVT, UVM, UVMD, UVI).
 L’unità valutativa:
– Effettua la valutazione multidimensionale;
– Elabora i piani assistenziali individualizzati;
– Stabilisce l’accesso alle prestazioni;
– Individua il case manager (in alcune regioni).
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4. Richiesta
del
M.M.G.
del pz
(o della
famiglia
o degli
operatori
sociali)
VERIFICA DEI CRITERI
DI ELEGIBILITA’
Tipo e gravità delle patologie,
grado di mobilità del soggetto
e idoneità del suo domicilio
Unità valutativa
multidisciplinare
Piano
individualizzato
di assistenza
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE

5. La composizione delle UVM
 In una regione l’Unità valutativa risulta composta da:
1. un dirigente medico responsabile (geriatra),
2. un dirigente medico collaboratore specializzato in branca affine,
3. un assistente sociale,
4. un terapista della riabilitazione,
5. un infermiere professionale,
6. un logopedista,
7. un amministrativo
8. Il MMG.
9. lo specialista della patologia “prevalente” che in quel momento
impegna maggiormente l’assistito, che assume di conseguenza la
responsabilità della conduzione clinica del caso.
 NON VA BENE.
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6. Raccomandazioni sulla composizione delle UVM
 La composizione dell’UVM deve garantire la
multiprofessionalità, l’integrazione professionale ed
istituzionale ma per garantirne anche la sua operatività
deve anche essere più “leggera” possibile.
 La composizione ottimale deve prevedere la presenza di
un medico (preferibilmente geriatra); un infermiere
professionale, un assistente sociale, il MMG dell’assistito.
 Basta. Non c’è bisogno di nessun altro. Fermo restando
che in caso di bisogno si può sempre consultare uno
specialista.
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7. L’assistente sociale delle UVM
 L’assistente sociale delle UVM deve essere indicato dagli
ambiti sociali o dai comuni interessati.
 In questo modo si persegue l’integrazione istituzionale e
professionale.
 L’UVM assume decisioni assistenziali che diventano poi
decisioni di spesa che coinvolgono le ASL ma anche i
comuni. Se vogliamo che queste decisioni siano
riconosciute e rispettate da tutti i soggetti, dobbiamo
chiamare a valutare e decidere tutti i soggetti
dell’integrazione.
 Già nove regioni si sono mosse in questo senso.
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8. Il responsabile del caso
 6 regioni hanno previsto che, al termine della valutazione
multidimensionale, l’UVM individua il “responsabile del
caso” o “case manager”.
 Il responsabile del caso è il responsabile dell’attuazione del
PAI e segue la persona dalla presa in carico per tutto il
percorso assistenziale.
 Il responsabile del caso è un operatore sociale o sanitario,
a seconda del bisogno prevalente.
 Si interfaccia con i diversi operatori e la famiglia per
assicurare continuità assistenziale e tutela dell’assistito.
 Il responsabile del caso è anche lo strumento fondamentale
dell’integrazione sociosanitaria. E’ lui che si occupa di
tenere insieme le risorse del territorio.
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9. Gli strumenti di valutazione
 Per la valutazione le regioni utilizzano
strumenti diversissimi.
 14 regioni utilizzano 11 diversi strumenti
multidimensionali. Le altre regioni
utilizzano altri 18 strumenti
monodimensionali.
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10. Strumento utilizzato dalla UVD Regione
Breve indice di autosufficienza (BINA) Emilia Romagna, Friuli V-G
Global evaluation functional index (GEFI) Marche, Campania
Mini Mental State Examination (MMSE) Abruzzo, Campania, Lazio
Scheda di depressione geriatrica (GDS) Campania, Lazio
Scala ADL Abruzzo, Campania, Lazio
Scala IADL Abruzzo, Campania, Lazio
VAOR Abruzzo, Calabria
Scheda Geronte Lazio
Scala di valutazione multidimensionale
dell’anziano (SVAMA)
Puglia, Veneto, Trento
AGED Liguria
Comprensive geriatric assessment Umbria
Fonte:Normativa regionale

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L’organizzazione delle cure domiciliari
2. Il piano
assistenziale
individuale

12. La formulazione del piano di cura da parte della UVM consiste
nella individuazione dei problemi dell’utente e della sua
famiglia, degli obiettivi assistenziali, delle modalità di
realizzazione (prestazioni, operatori, tempi e metodi di lavoro),
degli ausili e presidi necessari, del referente formale (case
manager) ed informale (care giver familiare o chi ne fa le veci)
a cui fornire il supporto per qualificare l’assistenza, delle
modalità di verifica e controllo sugli esiti e sulla qualità delle
prestazioni per il necessario follow-up periodico.
Piano assistenziale individuale

13. Regole per la corretta gestione del PAI
Definire con chiarezza gli obiettivi del PAI: non solo dal punto di vista
dell'assistenza medica, ma anche sotto il profilo del benessere globale
della persona coinvolta.
Individuare i metodi giusti per applicare il PAI.
Fare in modo che operatori e famigliari condividano obiettivi e
metodi.
Misurare e valutare i risultati confrontandoli con le scadenze stabilite.
Analizzare le cause degli insuccessi, pianificare le azioni correttive ed
applicarle senza esitazioni.
Creare il Piano assistenziale individuale

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I contenuti del PAI
 Il PAI, dopo l’acquisizione dei dati e la loro valutazione,
definisce:
– Le azioni specifiche, la tipologia delle prestazioni e le
figure professionali interessate;
– La frequenza e la durata di ogni intervento necessario
al raggiungimento degli obiettivi;
– Gli strumenti individuati per la definizione e la
gestione del pai;
– La valutazione periodica dei risultati, con indicatori e
tempi;
– La congruità tra bisogni e PAI e tra nuove esigenze e
modifiche del PAI.

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Le fasi del PAI
 Le fasi della gestione del PAI sono:
1. Conoscenza della persona attraverso la
raccolta dei dati e l’osservazione;
2. Valutazione e identificazione dei bisogni
assistenziali;
3. Determinazione degli obiettivi;
4. Definizione degli interventi;
5. Attuazione, esecuzione degli interventi
previsti;
6. Valutazione dei risultati.

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L’identificazione degli obiettivi
 L’identificazione degli obiettivi ha i seguenti
scopi:
1. Offrire un’assistenza personalizzata;
2. Promuovere la partecipazione della persona;
3. Pianificare un’assistenza realistica e
misurabile;
4. Coinvolgere il più possibile le persone che
possono essere di sostegno all’anziano.

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Definizione degli interventi
 E’ la fase della progettazione degli interventi
appropriati.
 Comprende la definizione degli interventi e le
specifiche attività volti a eliminare, ridurre o
migliorare i problemi individuati,
– indicando la modalità, durata e frequenza delle
prestazioni,
– gli operatori impiegabili,
– la cadenza delle verifiche,
– tenendo conto delle risorse disponibili.

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Attuazione degli interventi
 In questa fase si dà attuazione alla precedente
fase con gli operatori incaricati.
 La fase prevede:
– Il frequente contatto fra gli operatori per mantenere
l’integrazione e verificare l’andamento del PAI;
– L’applicazione di linee guida per le principali patologie;
– Il monitoraggio delle condizioni e dei bisogni rilevati;
– il coinvolgimento della persona e dei suoi familiari
nell’attuazione del PAI.

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Valutazione dei risultati
 Serve a verificare:
– Se gli obiettivi sono stati raggiunti;
E se non lo sono stati, serve a verificare:
– Se gli obiettivi erano corretti e realistici;
– Se gli interventi erano appropriati;
– Se gli obiettivi richiedano un tempo maggiore per il
loro raggiungimento;
– Se occorre, a rivedere il PAI.

20. Franco Pesaresi 20
GRAZIE PER L’ATTENZIONE