Power congreso 2010 telf ( 1)

www.apinep.com.ar
Córdoba, Argentina

TELF
TRASTORNO EVOLUTIVO DEL LÓBULO
PREFRONTAL
M.Elisa Arrebillaga
Cecilia Schwartz
Fundación APINEP

TELF
 Denominamos TELF a un Trastorno Evolutivo
Funcional con características sintomáticas en la
actividad lingüística, gnosico-praxica, fallas
atencionales y marcadas alteraciones en la
conducta interpersonal, el control de impulsos y
las emociones, cuya manifestación clínica, está
diferenciada según el área prefrontal afectada.
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TRASTORNO
 El concepto de Trastorno, surge de la
necesidad de diferenciarlo del Síndrome,
por no ser este cuadro consecuencia de
trauma, corresponde a los trastornos
del desarrollo y en general los datos
clínicos neuropsicológicos no son
corroborados por los estudios
neurológicos de rutina.
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EVOLUTIVO
 El concepto de Evolutivo hace referencia a dos
acepcion es de este término:
 es evolutivo por pertenecer a “los trastornos
del desarrollo. La carga genética se evidencia
en un numero importante de casos.
 es evolutivo en el curso de la vida del sujeto,
porque los síntomas que persisten se complejizan
y cristalizan según el modo de vida y pueden
progresar y encuadrarse en distintas patologías
del comportamiento, si este trastorno no es
identificado y tratado adecuadamente.
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INICIO
 En general la presencia de este trastorno no es
reconocido tempranamente porque algunos
síntomas, en niveles leves de severidad, se
presentan enmascarados durante la infancia y
son incluidos en otras entidades diagnósticas.
 En cambio, durante la adolescencia y en la
adultez, estos síntomas clínicos, pueden
manifestarse mas claramente, como
consecuencia de una situación estresora
cronificada en el tiempo, que genera
desequilibrios neuroquímicos
desencadenantes de dichas manifestaciones.

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ETIOLOGÍA
 GENÉTICOS: antecedentes en uno o ambos padres de
trastornos de ansiedad, del estado de ánimos o
desadaptativos.
 CONGÉNITOS Y/O PERI Y POSNATAL: alteraciones
en la función cortical a consecuencia de injurias internas
o externas durante la gestación y /o período posterior al
nacimiento. Estrés materno durante la vida intrauterina.
 AMBIENTALES: situaciones de estrés, durante un
periodo de tiempo, lo suficientemente extenso como
para afectar los niveles basales de neurotransmisión.
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. ESTRÉS MATERNO Y TELF
Programación Perinatal
Las estructuras cerebrales como el hipotálamo
quedarían programadas para la vida adulta en el
tercer trimestre del embarazo.
El estrés materno
en dichas semanas podría generar mayor
vulnerabilidad al estrés.
El desarrollo del sistema límbico y el cortex
prefrontal también estarán afectados por la ansiedad
prenatal y el estrés
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Las anomalías en la programación perinatal
tienen como resultado mas evidente el bajo
peso al nacimiento y subyace como
desencadenante de diversas patologías
adultas comprendidas dentro del síndrome
metabólico: dislipemias, diabetes tipo II y
enfermedades cardiovasculares muy
frecuentes en la sociedad actual
Pascual-Leone, A.M. (2008). “Monografía
XXIII”, Real Academia Nacional de Farmacia,
Instituto de España y Fundación Areces
 ESTRÉS MATERNO Y TELF
 Programación Perinatal
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Este concepto de programación fetal y
neonatal fue descripto por primera vez por
David Baker.
También se aplica a la ontogenia de los
neurotransmisores y neuromoduladores
El estrés pre o perinatal puede alterar el
momento de la expresión de los neurotrans-
misores y neuromoduladores y de sus
receptores
Barker DJ. “Arch. Dis. Child.” 1988; 63:867-9
ESTRÉS MATERNO Y TELF
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ESTRÉS MATERNO Y TELF
 El aumento de los niveles de CRH y de
cortisol en la madre modifican la
programación del eje hipotálamo-hipófiso-
adrenal (HHA) del feto y la plasticidad
cerebral
 Se manifiesta, no solamente en el bajo peso al
nacer, sino en una hiperactividad del eje
HHA del recién nacido
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Diversos estudios muestran que si una madre
está estresada durante la gestación o después
del parto, su hijo tiene mas posibilidades de tener
problemas emocionales o cognitivos, incluyendo
deficit de atencion, desordenes de hiperactividad,
ansiedad, asi como retardo en la adquisicion del
lenguaje
Talge, N.M., Neal, C., Glover, V. (2007). “Antenatal maternal
stress and long-term effects on child neurodevelopment:
how and why?”
J. Child Psychol. Psychiatry 48: 245-61.
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El estrés prenatal se asocia con trastornos
de déficit de atención, posiblemente
debido a la alteración del ciclo
monoaminérgico y subsecuentemente
programación errónea.
Eric Erlenius, Hugo Lagercrantz
Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden “Early
Human Development” (2001) 65. 21-37
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El estrés prenatal (PRS) reduce la expresión y
actividad de los receptores de glutamato (mGlu5)
que están implicados en la regulación de la
plasticidad sináptica y la neurogénesis
Di Giorgi-Gerevini, V., Melchiorri, D., et al. (2005).
“Endogenous activation of metabotropic glutamate receptors
supports the proliferation and survival of neural progenitor
cells “. Cell Death Differ. 12: 1124-33
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A través del fenómeno de programación se
modifican los niveles de insulina, hormona de
crecimiento y factores de crecimiento cerebral
(BDNF) e insulino símiles, como IGF-1 y otros ,
lo que puede ser perjudicial en el desarrollo
cerebral en la vida postnatal.
(Gluckman et al. Horm Res 2006;65:5-14).
El eje HHA es el sistema clave y se puede alterar
por estrés, administración de corticoides y
malnutrición
(Exp Biol Med 2005;230:376-88, J Inherit Metab Dis
2006;29:71-5).
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MADURACIÓN DE LOS LÓBULOS
PREFRONTALES
 La elaboración de conexiones con el lóbulo
frontal parece ser una característica dominante
del desarrollo cerebral y el proceso ocurre en
estadios o como una función discontinua de la
edad.
 Los picos de mayor crecimiento se registran
desde el nacimiento hasta los dos años y entre
los 16 y 19 años de edad (en menor medida
desde los 7 a los 9 años) (Thatcher, 1991).
Stuss
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.
 El estrés materno prenatal sensibiliza el cerebro fetal a
las hormonas del estrés, manifestándose en :
 disminución de la conducta social
 aumento de la ansiedad ante situaciones
nuevas
 aumento de la asimetría metabólica cerebral
 disminución del metabolismo de la
dopamina
Weinstock M. (201) “Alterations induced by gestational stress in brain
morphology and behaviour of the offspring.” Prog Neurobiol 2001;
65(5): 427-51.
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IMPORTANCIA DEL ESTRÉS EN EL TELF
 El estrés prolongado tiende a desequilibrar los niveles
basales de neurotransmisores.
 La disminución de la noradrenalina genera conducta
asténica generalizada.
 En relación a la función dopaminérgica el centro del
placer se hace inoperante. Desciende la motivación
y las posibilidades de planteo de metas.
 La serotonina desciende sus niveles y suele
manifestarse con alteraciones del sueño generando
irritabilidad e hipersensibilidad.
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CORRELATOS NUEROQUÍMICOS DEL TELF
 Noradrenalina
 La noradrenalina está fuertemente asociada con
la puesta en “alerta máxima” del sistema
nervioso.
 Las glándulas adrenales la liberan en el torrente
sanguíneo, junto con la ADRENALINA.
 Es prevalente en el sistema nervioso simpático,
e incrementa la tasa cardiaca y la presión
sanguínea
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Dopamina
 Es un neurotransmisor inhibitorio, lo cual
significa que cuando encuentra su camino a sus
receptores, bloquea la tendencia de esa
neurona a disparar.
 El lóbulo frontal recibe inervación
dopaminérgica prominente del área tegmental
ventral.
 Se asocia con la motivación, con el placer y las
conductas dirigidas a metas
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Serotonina
 La serotonina es responsable de que la
fisiologia sea la adecuada para el sueño,
regulando el reloj interno que mantiene
coordinadas todas las funciones a un
determinado ritmo. Este reloj interno se
encuentra localizado en el centro del cerebro en
un conjunto de células llamadas "glándula
pineal".
 Dentro de ella se encuentra el almacén de
serotonina que a su vez sirve de "activador" de
la misma.
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Serotonina
 Se ha demostrado que la serotonina está
íntimamente relacionada con la emoción y el estado
de ánimo. Niveles bajos de serotonina está asociada a
la depresión, problemas con el control de la ira, el
desorden obsesivo-compulsivo, y el suicidio.
 En niveles muy bajos , también lleva a un incremento
del apetito por los carbohidratos (comidas ricas en
almidón)
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INSTRUMENTOS DIAGNOSTICO DEL
TELF
 NEUROSPECT que informa sobre la perfusión sanguínea
cerebral .
 AMINOGRAMA que dosa los metabolitos de los diferentes
neurotransmisores presentes en orina (noradrenalina,
serotonina y dopamina).
 ESCALA TELF: registra los síntomas y su grado de
manifestación en el primer año de vida y en primera infancia.
Datos que permiten encuadrar el trastorno en alguno de las tres
tcaregorias, y constatar su evolución en el tiempo.
 ENTREVISTA DE EVALUACIÓN: orientada a recabar
información relativa a la etiología del trastorno (antecedentes
familiares, embarazo, nacimiento y primeros años de vida).
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ESCALA DE EVALUACIÓN CLÍNICA PARA LA
DETECCIÓN DEL TELFMGTER. MARIA ELISA ARREBILLAGA
 Apellido y Nombre:...........................................................
Edad: .....................SEXO.........................................................
Fecha de la consulta:..............
Las siguientes preguntas se refieren conductas que se
pueden observar en el niño cotidianamente. Señale
con qué frecuencia observa cada una de ellas,
empleando la escala de 1=“Nunca lo hace” a
5=“Siempre lo hace”. Los valores intermedios son
tentativos y es necesario que elija aquella respuesta
que más se adecue a lo que efectivamente observa.
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1. Cuando tiene hambre, ¿suele continuar llorando1. Cuando tiene hambre, ¿suele continuar llorando
aunque tenga el pezón o el biberón en laaunque tenga el pezón o el biberón en la
boca?boca?
    
2. ¿Hay que despertarlo para ser amamantado?2. ¿Hay que despertarlo para ser amamantado?     
3. ¿La succión del pezón es débil al punto de tener que3. ¿La succión del pezón es débil al punto de tener que
alimentarlo con biberón?alimentarlo con biberón?
    
4. Cuando succiona y traga, ¿lo hace de manera rápida y4. Cuando succiona y traga, ¿lo hace de manera rápida y
brusca hasta llegar a ahogarse fácilmente?brusca hasta llegar a ahogarse fácilmente?
    
5. ¿Cuándo traga, demora en respirar y se ahoga5. ¿Cuándo traga, demora en respirar y se ahoga
fácilmente?fácilmente?
    
6. Cuando esta mamando, ¿mira el rostro de la madre? (se6. Cuando esta mamando, ¿mira el rostro de la madre? (se
espera que ocurra luego de los cuatro meses)espera que ocurra luego de los cuatro meses)
    
7. ¿Considera que babea más que el común de los bebes?7. ¿Considera que babea más que el común de los bebes?     
8. ¿Cuándo llora se calma fácilmente si es atendido?8. ¿Cuándo llora se calma fácilmente si es atendido?     
9. ¿Tiene sueño demasiado prolongado?9. ¿Tiene sueño demasiado prolongado?     
10. ¿Tiene sueño interrumpido?10. ¿Tiene sueño interrumpido?     
11. ¿Se despierta fácilmente frente a estímulos auditivos?11. ¿Se despierta fácilmente frente a estímulos auditivos?     
12. ¿Dirige la mirada cuando se le habla?12. ¿Dirige la mirada cuando se le habla?     
13 ¿Considera que come poco?13 ¿Considera que come poco?     
14. ¿Considera que come mucho y rápido?14. ¿Considera que come mucho y rápido?     
15. ¿Considera que como lo suficiente para su edad?15. ¿Considera que como lo suficiente para su edad?     
16. ¿Se lleva con frecuencia los objetos a la boca y los16. ¿Se lleva con frecuencia los objetos a la boca y los
muerde insistentemente?muerde insistentemente?
    
17. ¿Considera usted que el desarrollo motor es normal?17. ¿Considera usted que el desarrollo motor es normal?     
18. ¿Se balancea estando sentado?18. ¿Se balancea estando sentado?     

1. ¿Come cualquier alimento y mucho?     
2. ¿Come poco y es muy selectivo para comer?     
3. ¿Elije los alimentos por el color?     
4. ¿Es desprolijo para comer, derrama líquidos con facilidad?     
5. ¿Se sirve de los platos de los demás, sin parecer importarle?     
6. ¿Puede esperar su turno?     
7. ¿Soporta que le digan después?     
8. ¿Puede permanecer un tiempo prudencial jugando?     
9. ¿Es insistente cuando quiere algo y no abandona la idea fácilmente?     
10. ¿Tiene tendencia a jugar con agua, aunque esta no esté limpia o no sea
oportuno hacerlo?
    
11. ¿Demuestra los afectos?     
12. ¿Es sensible a las manifestaciones afectivas del entorno?     
13. ¿Demoro en adquirir el lenguaje?     
14. ¿Se comunicaba de alguna manera antes de poseer lenguaje?     
15. El lenguaje que usa, ¿es parecido al de algún personaje de T.V.?     
16. ¿Habla mientras juega?     
17. ¿Los demás entienden lo que el niño dice?     
18. ¿Es agresivo con los pares, golpea?     
19. ¿Se deja golpear sin defender?     

CLASIFICACION DEL TELF
 Las asociaciones sintomáticas y anatómicas
han conducido a la conceptualización de tres
trastornos prefrontales: (Rains, 2007)
 DORSOLATERAL
 ORBITAL
 MESIAL
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Clínica del Trastorno Orbital
 Desinhibición e irritabilidad
 Hiperactividad
 Agresividad
 Alteraciones en la conducta alimentaria (hiperfagia)
 Conducta exitatoria
 Dificultad en la adaptación familiar y social
 Fallas atencionales
 Conductas de tipo ritualistas
 Presencia de pensamientos intrusivos
 Fallas en la correspondencia estímulo-respuesta
 Conducta imitativa y de utilización
 Baja tolerancia a la frustración
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 Habilidad para imitar el lenguaje de los
personajes de ficción
 Decremento del lenguaje espontáneo, concreto,
poco creativo.
 Lenguaje descontextualizado
 Alteracion en el registro de la realidad
 Pseudoconfabulaciones
 El lenguaje no es utilizado como autorregulador de
la conducta
 Labilidad emocional
 Conductas pseudopsicopáticas
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La característica fundamental del TELF
es la
alteración en la conducta interpersonal
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SPECT CEREBRAL: HIPOPERFUSIÓN
ORBITAL DERECHA. (V. 6 años)
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Clínica del Trastorno Dorsolateral
 Conducta de tipo inhibitorio (astenia, apatía e
inercia)
 Retraimiento y timidez (disminución de la
iniciativa)
 Actividad cortical lentificada
 Fallas atencionales (reversibilidad)
 Motivación descendida (escaza curiosidad)
 Baja autoestima
 Personalidad insegura
 Poca tolerancia a la frustración
 La memoria de trabajo y la integración temporal de la
conducta está alterada
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 La habilidad de planificación está perturbada
 Dificultad para la iniciación y sostén de la acción,
necesarios para alcanzar metas.
 Demora en la adquisición y desarrollo del lenguaje.
 Bajo desempeño en el uso del código lingüístico
 Dificultad para expresar deseos y necesidades
(pseudohipoafectividad, dificultad para establecer
empatía)
 Dificultad en la abstracciones verbales (absurdos,
metáforas)
 Conductas perseverativas motoras y lúdicas.
 Hipoperfusión izquierda (pseudodepresión)
Clínica del Síndrome Dorsolateral
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SPECT CEREBRAL: HIPOPERFUSIÓN
DORSOLATERAL IZQUIERDA (j.l.a. M. 15 años)
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Clínica del Trastorno Mesial
Se manifiesta con:
 Conductas de aislamiento (Intromisión)
 Alteración en el aprendizaje neurofisiológico
 Motivación y atención descendida
 Conducta perseverativas
 Demora en la adquisición del lenguaje
 Ecolalia
 Autoecolalia
 Ecoprosodia
 Tendencia a la invariancia
 Abulia (falta de deseo): escaza motivación e iniciativa.
(apatía)
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SPECT CEREBRAL: HIPOPERFUSIÓN MESIAL
IZQUIERDA ( E.S.fem. 6 años)
HEMIS.IZQUIERDO HEMIS. DERECHO
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Síntomas Clínicos y Diferenciación
Diagnóstica
 La Atención se encuentra afectada en diversos niveles
de severidad y a diferencia del TDA, el niño NO se
siente invadido por los estímulos.
 En casos de disfunción LPF puede no lograr el
sostén de la atención tónica, por presentar una “idea
intrusa” que corresponde a su motivación y que
puede instalarse como una “idea recurrente” , que
corresponde mas a la serie de las ideas obsesivas
que a una falla atencional primaria.
 La conducta de rigidez ante los cambios, hace que le
resulte muy difícil seguir el curso de una clase normal.
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TDA TDHA TELF
 En otros casos, las “dificultades atencionales”
obedecen a que registran y asimilan mas
rápidamente los aprendizajes que sus pares
(suelen tener un rendimiento cognitivo alto)
 En consecuencia desciende la motivación por lo
tratado en clase y puede que “parezcan
distraídos o absortos en su propio mundo” , (se
confunde con TDA)
Dibujan en las hojas, o molestan a sus
compañeros hablando o moviéndose, (suele ser
confundido con conductas de hiperactividad
TDAH)
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TDA TDHA TELF
 Si se les proporciona un nuevo estímulo que
los motive, pueden focalizar la atención en
ello sin dificultad, lo que denota que no es
ninguno de los dos trastornos antes referidos,
sino una dificultad en el control inhibitorio de
los impulsos internos por bajos niveles de los
neurotransmisores inhibitorios que operan en
el LPF orbital y no por dificultades talámicas
(el diagnóstico se confirma con el SPECT que
muestra la hipo perfusión orbital y no
talámica)
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TOC, TR. DE CONDUCTA Y TELF
 La conducta obsesiva hace que pierda tiempo,
borrando, si una letra no le resulta igual a otra o
acomodando los lápices o gomas según el ritual
elegido.
 Las actividades libres entre pares, suelen ser una
verdadera dificultad, no soportan perder, la lógica
puede No ser compartida en las actividades lúdicas,
no respetan reglas y normas, tratando de imponer su
idea aun ante figuras de autoridad.
 El límite puede ser respetado solo cuando es impuesto
de manera fuerte.
 Pueden ser rotulados como “trastorno de conducta”
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AUTISMO TELF
 En los casos de disfunción mesial y con niveles
de severidad alto, las conductas de aislamiento,
los rituales, las respuestas no pertinentes, el
llanto o la risa descontextualizados, las
conductas fóbicas al contacto, hacen que puedan
“aparecer” como autistas.
 El lenguaje es una función que resulta
determinante para el diagnostico; en los niños
TELF, aunque se observe demora en la aparición,
revierten rápidamente a la estimulación, no es así
en el Autismo ni en los TEL.
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TELF EN LA VIDA ADULTATELF EN LA VIDA ADULTA
Síntomas Clínicos Remiten
c/tratam.
Patologías del comportamiento
adulto
Relaciones
interpersonales con
alteraciones.
Hiperactividad.
Descontrol de
impulsos
SE
ATENÚA
Trastorno antisocial de la
personalidad.
Trastorno límite
Trastorno explosivo
intermitente
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EN LA VIDA ADULTAEN LA VIDA ADULTA
Síntomas Clínicos Remite
c/tratam
Patologías
del compto
adulto
Conducta exitatoria, llanto e inquietud
Distractibilidad ante los estímulos del
medio.
SI
TDAH
Dificultad para conciliar y sostener el
sueño, (intromisión de pensamientos
recurrentes). Durante la vigilia, hay
hiperactividad, hiperreactividad a los E e
irritabilidad. C. Perseverativas
SE
ATENÚA
TDAH,TOC
Alteraciones en el sostén de la atención. SI TDA
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c/tratam
Patologías del
comport .
adulto
Desorganización y desinhibición
comportamental en las relaciones
interpersonales (conducta social y
sexual)
SE
ATENÚA
T. ADAPTATIV.
PSICOPATÍA
T.
HISTRIÓNICO
Cambios en el humor SE
ATENÚA
T. ADAPTATIV.
(MIXTO)
T. LIMITE DE P
Conductas sociales desajustadas (a
veces agresivas) SI
T. ANTISOCIAL
T.ADAPTATIVO
(IMPULSIVO –
AGRESIVO)
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c/trat.
Patologías del
comportamiento
adulto
Uso del lenguaje inadecuado.
Lenguaje procaz y usado fuera de
contexto.
SI T. HISTRIÓNICO
DE LA
PERSONALIDAD
Habilidad para imitar la conducta de
los personajes de ficción. Uso de un
lenguaje con prosodia y vocabulario de
algún personaje de tv.
SE
ATENÚA
TRASTORNO
HISTRIÓNICO DE
LA
PERSONALIDAD
Actuación exagerada. Excesiva o
inadecuada cordialidad. Labilidad
emocional.
Conductas Pseudopsicopáticas.
SE
ATENÚA
T. HISTRIÓNICO
DE LA
PERSONALIDAD
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EVOLUCION DEL TELF EN LA VIDA ADULTAEVOLUCION DEL TELF EN LA VIDA ADULTA
c/tratam.
Patologías
del comport.
adulto
Apatía, motivación baja, fuga de ideas.
Conducta asténica (retraída, y carente
de interacción con pares)
Decremento del lenguaje espontáneo,
con producciones concretas, poco
creativas.
SE
ATENÚA
DEPRESION
TRASTORNO
ESQUIZOIDE
Rigidez atencional y conductual
(conducta perseverativa o ritualista)
SE
ATENÚA TOC
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EVOLUCION DEL TELF EN LA VIDA ADULTAEVOLUCION DEL TELF EN LA VIDA ADULTA
c/tratam.
Patologías
del comport.
adulto
Dificultad en el contacto visual, fallas
atencionales causadas por la perdida del
programa. Ecolalia. Autoecolalia.
Ecopraxia. Ecoprosodia SI
ESPECTRO
AUTISTA
Inercia de la mirada. Conducta de
utilización. Contaminación de huellas de
memoria. Vivencia del tiempo alterada.
Perdida significativa de la capacidad de
generalizar.
SI ESPECTRO
AUTISTA
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CONCLUSIONES
 ¿La delimitación de este trastorno, de otros
poco precisos como los T.G.D. permite al niño
y su familia la posibilidad de un abordaje más
preciso y con menor riesgo de iatrogenia?
 ¿La alteración del L.PF. en niños es un
marcador clínico temprano de las potenciales
conductas socialmente desadaptadas en el
adolescente y adulto?
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CONCLUSIONES
 ¿El estrés de los padres, afecta la
maduración normal de los lóbulos prefrontales
del niño?
 ¿El modo de vida actual (estresante) estaría
produciendo una generación de futuros
disfuncionales comportamentales (TELF)?
 ¿Es posible atenuar este Trastorno, desde el
sistema ecológico?
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CONCLUSIONES
 ¿De ser detectado el TELF en los primeros años de
vida y abordado adecuadamente, evitaría el
desarrollo de un trastorno comportamental en la
adultez?
 ¿El uso de las pruebas funcionales y el análisis
clínico de los neurotransmisores son elementos
valiosos para la confirmación de la clínica NPS del
TELF?

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MUCHAS GRACIAS
mariaelisaarrebillaga@hotmail.com
cecischwartz@hotmail.com
www.apinep. com.ar
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