1. CIERRE DE OREJUELA EN NEUROLOGÍA
Jaime Masjuan
Servicio de Neurología

2. CONFLICTOS DE INTERESES

3. ICTUS CARDIOEMBÓLICO-ACO
.
INFARTO CEREBRAL HEMORRAGIA CEREBRAL
• Causa hospitalización y muerte
• Causa discapacidad
• Edad – dependientes >> repercusiones futuras
• Es prevenible, y tratable
EMBOLIA
CARDIACA HEMORRAGIA
POR ACO

4. IMPACTO SOCIO-SANITARIO DEL ICTUS
• Primera causa de mortalidad en la mujer y segunda global
en España. En 2015 hubo 31.143 defunciones (INE 2015).
• Primera causa de discapacidad física en los adultos
(300.000 españoles).
• Segunda causa de demencia.
• Aumento progresivo de su incidencia
en los próximos años ligado al
envejecimiento poblacional.

5. Extraída de Bogiatzi Ch, Hackam D, McLeod AI, Secular Trends in Ischemic Stroke Subtypes
and Stroke Risk Factors. Stroke 2014; 45: 3208-3213.

7. - Pacientes con ictus cardioembólicos recurrentes por FA a
pesar de una buena anticoagulación
- Pacientes con ictus cardioembólicos por FA con
contraindicaciones sistémicas para la anticoagulación
- Pacientes en FA con antecedentes de hemorragia intracraneal
¿En qué tipo de pacientes los
neurólogos nos planteamos hacer
un cierre de orejuela?

8. AF patients on (N)OAC- LAA Closure
Ischemic Stroke Incidence
Primary
Prevention
Secondary
Prevention
RELY: Dabigatran 110
Dabigatran 150
Warfarin
1.34 %
0.92%
1.20%
2.32 %
2.07%
2.78%
ROCKET AF
Rivaroxaban
Warfarin
1.29 %
1.13%
2.27 %
2.34%
ARISTOTLE
Apixaban
Warfarin
0.76 %
0.79%
1.92%
2.23%
ENGAGE
Edoxaban
Warfarin
1.24 %
1.41%
2.44%
2.85%
PROTECT AF
2.2 %
META-
ANALYSIS
1.6%
2-3%
year
x2

10. Valvular AF
Stroke recurrence despite anticoagulation

11. Independientes Dependientes Mortalidad
I Cerebral Grave 20% 40% 40 %
Hemorragia
Cerebral
25% 40% 35%
Hemorragia
Cerebral por
ACO
15% 35% 50%
Morbimortalidad del Ictus Grave 3 meses
LOS PACIENTES QUE YA HAN TENIDO UN ICTUS
1- TIENEN EL DOBLE DE RIESGO DE TENER OTRO
2- SI TRAS UN PRIMER ICTUS ES DIFICIL VOLVER A ANDAR,
TRAS UN SEGUNDO CASI IMPOSIBLE
Creada a partir de Kirchhof P Benussi S, Kotecha D. 2016 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal (2016) 37, 2893–2962

12. Independientes Dependientes Mortalidad
I Cerebral Grave
tratado con tpa/
trombectomía
50% 30% 20%
I Cerebral Grave 20% 40% 40 %
Hemorragia
Cerebral
25% 40% 35%
Hemorragia
Cerebral por
ACO
15% 35% 50%
Morbimortalidad del Ictus Grave 3 meses
LOS PACIENTES QUE YA HAN TENIDO UN ICTUS
1- TIENEN EL DOBLE DE RIESGO DE TENER OTRO
2- SI TRAS UN PRIMER ICTUS ES DIFICIL VOLVER A ANDAR,
TRAS UN SEGUNDO CASI IMPOSIBLE
Creada a partir de Kirchhof P Benussi S, Kotecha D. 2016 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal (2016) 37, 2893–2962

13. Trombectomía Mecánica
Stentrievers Aspiración

14. CASO CLÍNICO
19/01/15
Left MCA
stroke
iv tpa +
thrombectomy
Paroxistic AF
Hypertension
25/01/15
Dabiga 150
20/8/15 28/9/15 05/10/15
Left M2
stroke
iv tpa
Apixaban 5
Right M1stroke
Thrombectomy
Rankin 0 Rankin 1 Rankin 1Rankin 1 Rankin 1
Varón de 48 años
??

17. 16%
4.6%

18. Mechanisms of stroke in anticoagulated AF
patients?
Search for another posible
cause of stroke:
Carotid stenosis 10%
Aortic atheroma 15%
Hypertension 50%
Lacunar infarction 10%
Search for quality of
OAC:
NOACs adherence
Labile INR
• 90 % of thrombi originate from the LAA
• But what if OAC does not work?

19. Mechanisms of stroke in anticoagulated AF
patients?
Despite the knowledge that most thrombi leading to stroke
arise in the LAA we rely heavily on CHA2DS2VASC to
stratify patients and anticoagulate accordingly.
None of these clinical predictors include factors related
to anatomic or hemodynamic characteristics of LAA.
• 90 % of thrombi originate from the LAA
• But what if OAC does not work?

20. Mechanisms of stroke in anticoagulated AF
patients?
Recent studies have attempted to identify specific features
in LAA morphology that may favour local blood stasis and
thrombus formation:
Detection of thrombus in LAA
Spontaneous echocardiographic contrast
LAA morphology
LAA flow velocity
Burden of trabeculations within LAA
• 90 % of thrombi originate from the LAA
• But what if OAC does not work?

21. “Malignant LAA”
Left atrial appendage with actual
thrombus or high likelihood of
thromboembolism originating from it
despite standard oral anticoagulation
therapy

22. MALIGNANT LAA
Is there a role for the combination of LAA
closure-OAC therapy in patients with
recurrent strokes despite correct
anticoagulation?

23. LAA CLOSURE + OACs IN AF &STROKE RECURRENCE
Ø Patients with AF and at least 2 stroke
recurrences in a period of 12 months despite
correct anticoagulation with NOACs or AVK
- NOACS: good adherence
- AVK: INR >2; TTR > 65%
Ø No other evident cause for stroke recurrence
Ø No contraindication for anticoagulation
Ø TEE/Cardiac CT
SELECTION CRITERIA

24. Number of Patients 17
Age 72 +/- 10 (49-82)
CHA2DS2VASc (median) 5.5 (2-6)
HASBLED 2 (1-3)
AF Type
- Non valvular AF
- Valvular AF
16
2
Median number of strokes/12 months 2.5 (2-3)
Previous anticoagulant
- VKA with INR > 2
- DOAC
10
10
Ischemic cardiopathy
Hypertension
Diabetes
Renal Failure
Intracranial Haemorrhage
Major Bleedings
30%
90%
30%
10 %
0%
0%
BASELINE CHARACTERISTICS

25. LA/LAA characteristics: 17 PATIENTS
Spontaneous echocardiografic
contrast in left atrium
12 (70%)
Polilobulated LAA 14 (82%)
Thrombus in LAA 3 (17,6%)
Enlarged Left Atrium 14 (82%)
LAA Morphology
- Chicken wing
- Cactus
- Wing
15 (88%)
1 (6%)
1 (6%)
LAA CLOSURE + OACs IN AF &STROKE RECURRENCE.
BASELINE CHARACTERISTICS

26. LAA Occlusions 17/17 (100%)
Complete occlusion 100%
Complications during procedure 0%
Permanent anticoagulation
AVK
DOAC
100%
6%
94%
Median time on antiplatelets after closure 3 months
LAA CLOSURE + OACs IN AF &STROKE RECURRENCE.
RESULTS

27. LAA Occlusions 17/17 (100%)
Follow up 18+/- 4 months
Strokes/ES 1
Major hemorraghic complications 0
Minor hemorraghic complications 1 hematuria
LAA CLOSURE + OACs IN AF &STROKE RECURRENCE.
RESULTS

28. Sangrados por anticoagulación
Los anticoagulantes tienen una incidencia del 12-40%
de complicaciones hemorrágicas.
Un porcentaje importante de complicaciones
hemorrágicas suceden durante el primer año de
anticoagulación.
Casi el 50%de los sangrados provienen del tracto
gastrointestinal, cerca de un 25% del colon
(angiodisplasias, divertículos, pólipos, cáncer…).
La hemorragia cerebral es frecuentemente mortal o
invalidante.
Hay un porcentaje importante de pacientes que no
toleran la anticoagulación a largo plazo.
Los ACOD han mejorado el perfil de seguridad de
los ACO, en especial de la HIC
Gut 1995; 36: 483-484; Acute gastrointestinal haemorrhage in patients treated with anticoagulant drugs

29. - Pacientes con ictus cardioembólicos recurrentes por FA a
pesar de una buena anticoagulación
- Pacientes con ictus cardioembólicos por FA con
contraindicaciones sistémicas para la anticoagulación
- Pacientes en FA con antecedentes de hemorragia intracraneal
¿En qué tipo de pacientes los
neurólogos nos planteamos hacer
un cierre de orejuela?

30. - Pacientes con ictus cardioembólicos recurrentes por FA a pesar
de una buena anticoagulación
- Pacientes con ictus cardioembólicos por FA con
contraindicaciones sistémicas para la anticoagulación
- Pacientes en FA con antecedentes de hemorragia intracraneal
¿En qué tipo de pacientes los
neurólogos nos planteamos hacer
un cierre de orejuela?

32. Dec 2011
Posibles factores que influyen en el riesgo de HIC
recurrente o tromboembolismo
Factores predisponentes a HIC
recurrente
Factores predisponentes a
complicación tromboembólica
Edad avanzada Edad avanzada
Hipertensión arterial mal controlada
Factores de riesgo vascular mal
controlados
Hemorragia cerebral espontánea (no
traumática) Trombo intracardiaco
Localización lobar CHA2DS2-Vasc muy alto
Angiopatía Amiloíde Cerebral Infarto cerebral previo
Leucoaraiosis grave Estado de hipercoagulabilidad
Presencia de microsangrados cerebrales
múltiples Neoplasia activa
Neoplasia activa
Terapia antiagregante concomitante

33. Paciente susceptible de cierre de LAA
• FA con antecedente de hemorragia cerebral
– Espontánea/AvK: hacer RM craneal
• Microsangrados múltiples: cierre orejuela
• Sin microsangrados: cierre orejuela vs ACOD.
– Por ACOD: cierre percutáneo orejuela.
• Factores a considerar
– Hemorragia lobar vs profunda vs subdural
– Traumática
– Control de TA cuando tuvo el hematoma y a largo plazo
– INR en el momento del hematoma
– Balance CHADSVASC vs HASBLED
– Insuficiencia renal
– Otras cardiopatías presentes
– Necesidad de antiagregación crónica /doble terapia

34. MICROSANGRADOS CEREBRALES LEUCOARAIOSIS
• En pacientes con HIC espontáneas la presencia de
microsangrados y leucoaraiosis es muy frecuente.
• Su presencia se asocia a un mayor riesgo de recurrencia
de HIC.
• Son un marcador de una vasculopatía cerebral que
produzca una recurrencia de la HIC.

39. RESUMEN
Ø El cierre percutáneo de la orejuela es una
alternativa cada vez más frecuente en
pacientes en FA con ictus recurrentes o con
antecedentes de una hemorragia
intracraneal.