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Enfermedad por reflugo gastroesofágico -ERGE

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Gastroenterologia
Bibliografia: Sleisenger

Publicado en: Salud y medicina
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Enfermedad por reflugo gastroesofágico -ERGE

  1. 1. ENFERMEDADPOR REFLUJO GASTROESOFÁGICO(ERGE) CEDEÑO BAZURTO GÉNESIS 6TO AÑO GRUPO 1 A DOCENTE: DR. ANDRES SERRANO
  2. 2. ENFERMEDADPOR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA Países occidentales •10-20% Latinoamérica •11-31% Asia •5.3-8.5%
  4. 4. PATOGENIA Barrera antirreflujo Eliminación del ácido esofágico Resistencia tisular Acidez y volumen gástrico Contenido duodenal
  5. 5. 1. BARRERAS ANTIRREFLUJO Esfínter esofágico inferior Pilar diafragmático Esófago abdominal Ligamento freno-esofágico Ángulo de His Factores que previenen la ERGE
  6. 6. MODULADORES DE LA PRESION DEL EEI
  7. 7. 1. BARRERAS ANTIRREFLUJO Factores que previenen la ERGE Relajación transitoria del EEI Relajación del EEI inducidas por deglución Hipotonía del EEI Distorsión anatómica de la unión esofagogástrica LA ALTERACIÓN DEL EEI FAVORECE LA ERGE POR VARIOS MECANISMOS:
  8. 8. RELAJACIONES TRANSITORIAS DEL EEI (REEIt) Estímulo dominante • Distensión del estomago proximal por alimento o gas Otros estímulos • Grasa de la dieta, estrés y estimulación de la faringe de poca intensidad Fármacos: • Antagonistas de los receptores de CCK-A (CCK-1) • Anticolinérgicos • Morfina • Somatostatina • Inhibidores de ON • Antagonistas 5-HT3 • Agonistas de GABA Mecanismo del eructo Mecanismo + frecuente
  9. 9. RELAJACIONES DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR INDUCIDAS POR POR LA DEGLUCIÓN Peristaltismo defectuoso o incompleto Reflujo es infrecuente porque: • El diafragma crural no se relaja • La REEI es relativamente breve • La onda peristáltica que se aproxima impide el reflujo Hernia del hiato 5 % -10 % de los episodios de reflujo
  10. 10. HIPOTENSIÓN DEL EEI Reflujo Inducido Reflujo Libre ↓pH intraesofágic o sin cambio en la presión intragástrica
  11. 11. DISTORSIÓN ANATÓMICA DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA: HERNIA DEL HIATOMecanismos por lo que facilita el reflujo: • Pérdida del segmento intrabdominal del EEI • Vestíbulo persiste de acido gástrico Hernias proclives al reflujo: Hernias grandes No reducibles
  12. 12. Bolsa de ácido
  13. 13. 2. ELIMINACIÓN DE ACIDO ESOFÁGICO Eliminació n del volumen Eliminación del ácido Eliminación del ácido esofágico Factores que previenen la ERGE Eliminación del acido esofágico Duración de la exposición acida de la mucosa Gravedad del daño de la mucosa Barrera antirreflujo Frecuencia y el volumen del RGE
  14. 14. ELIMINACIÓN DEL VOLUMEN Ondas peristálticas Primarias Secundarias Estímulo para la salivación Presencia de ácido en el esófago proximal SECRECIONES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Y ESOFÁGICAS 1.2 litros pH 6.4-7.8
  15. 15. 3. RESISTENCIA TISULAR FACTORES PRE-EPITELIALES Mucina PG-E2 FACTORES EPITELIALES Estructurales → Membrana celular + Complejos de unión Funcionales → Capacidad del epitelio esofágico para tamponar y expulsar los iones de H+ FACTORES POST-EPITELIALES Irrigación sanguínea Factores que previenen la ERGE
  16. 16. FACTORES GÁSTRICOS Secreción ácida gástrica Reflujo duodenogástrico Retraso del vaciado gástrico Factores que favorecen la ERGE Volumen Componentes del reflujo gástrico Factores gástricos
  17. 17. SECRECIÓN GÁSTRICA Ácido Pepsina > Permeabilidad Cambios histológicos Hemorragias Factores que favorecen la ERGE Secreción del ácido gástrico normal en pacientes con ERGE Distribución local del ácido gástrico Infección por H. pylori cepa virulenta cagA+ Disminución del ácido por: • Infección del cuerpo gástrico • Aumento de la secreción gástrica alcalina • Producción de amoniaco
  18. 18. REFLUJO DUODENOGÁ STRICO Ácidos biliares conjugados producen mayor lesión en presencia de acido y pepsina Ácidos biliares no conjugados y la tripsina son dañinos con un pH neutro RETRASO DEL VACIADO GÁSTRICO Factores que favorecen la ERGE Espectrofotómetro de fibra óptica Estudio gammagráfico demostró: El reflujo ocurrió dentro de los primeros 30 min. El reflujo fue infrecuente 50 min. después de la comida
  19. 19. CARACTERÍSTICASCLÍNICAS Clasificación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) según el consenso de Montereal
  20. 20. Puede deberse a: •Reflujo ácido •Reflujo débilmente ácido •Reflujo biliar •Estimulación mecánica del esófago SÍNTOMAS CLÁSICOS PIROSIS 2 o + días a la semana
  21. 21. SÍNTOMAS CLÁSICOS PIROSIS 2 o + días a la semana Otros síntomas frecuentes Regurgitación ácida Disfagia •Regurgitación de saliva •Odinofagia •Eructos •Hipo •Náuseas y vómito Síntomas menos frecuentes:
  22. 22. MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS
  23. 23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Acalasia Divertículo de Zenker Gastroparesia Ulcera péptica Angina de pecho Otras causas de esofagitis
  24. 24. AFECCIONES ASOCIADAS Embarazo Esclerodermia Sx. De Zollinger- Ellison Pacientes intervenidos de banda gástrica por laparoscopía por obesidad mórbida Colocación prolongada de SN
  25. 25. DIAGNÓSTICO
  26. 26. PRUEBA EMPÍRICA CON ANTIÁCIDOS Método más sencillo y definitivo para diagnosticar la ER y evaluar su relación con los síntomas. Sensibilidad del 68 % -83 % Especificidad escasa IBP (omeprazol 40 - 80 mg/día) 2 semanas Ventajas: Se realiza en el propio consulto rio Muy sencilla Económi ca Está al alcance de cualquie r médico Evita m uchas pruebas innecesa rias Métodos diagnósticos de la ERGE PRUEBA PARA EVALUAR LOS SÍNTOMAS
  27. 27. ENDOSCOPÍA Presencia y extensión de la esofagitis Descartar otras etiologías de los síntomas • Sensibilidad limitada en relación con la ER • Especificidad es excelente (90 % -95 %) Úlceras La friabilidad, la granularidad y la presencia de estrías rojizas. Edema y el eritema Métodos diagnósticos de la ERGE PRUEBA PARA EVALUAR LOS DAÑOS ESOFÁGICOS
  28. 28. Clasificación de los Ángeles – GRADO A
  29. 29. Clasificación de los Ángeles – GRADO B
  30. 30. Clasificación de los Ángeles – GRADO C
  31. 31. Clasificación de los Ángeles – GRADO D
  32. 32. Clasificación de Savary and Miller (1978) Grado 0: •No aplicable Grado 1: •Una o más lesiones eritematosas exudativas no confluentes. Grado 2: •Lesiones confluentes erosivas y exudativas no circunferenciales. Grado 3: •Lesiones erosivas y exudativas circunferenciales. Grado 4: •Lesiones mucosas crónicas como ulceraciones, estenosis o esófago corto, aislados o asociados a grados I-III Grado 5 •Esófago de Barret +/- grados I-III
  33. 33. BIOPSIA ESOFÁGICAS Cambios microscópicos como consecuencia del reflujo incluso aunque la mucosa presente un aspecto endoscópico normal Métodos diagnósticos de la ERGE PRUEBA PARA EVALUAR LOS DAÑOS ESOFÁGICOS ESOFAGITIS CLASICA → NO BIOPSIA EXCEPTO Descartar una neoplasia, una infección, o una lesión cutánea ampollosa. Hiperplasia de las células basales Aumento de la altura de las crestas dérmicas Inflamación aguda: Neutrófilos y eosinófilos SIGNOS
  34. 34. REGISTRO AMBULATORIO DE pH INTRAESOFÁGICO Métodos diagnósticos de la ERGE PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL RGE
  35. 35. CÁPSULAS DE pH INALÁMBRICAS Consiste en la colocación en el esófago distal, mediante endoscopia y con un sistema de aspiración, de una cápsula que va a transmitir los datos de pH por radiofrecuencia a un receptor que lleva el paciente y que previamente hemos calibrado. Métodos diagnósticos de la ERGE PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL RGE 1. Calibración del receptor (holter) que portará el pacien2. Momento de colocación de la cápsula de pHmetria.3. Cápsula de pHmetría sin cables implantada y preparada para su transmisión del pH ácido en el esófago distal. 4. Activación del dispositivo por radiofrecuencia. 5. Registro de pHmetría de 48 horas. Indicaciones y ventajas -Adultos y niños que no toleren o rechacen el catéter transnasal estándar. - No lleva el cable de pHmetría que asoma por la nariz y evita por tanto las molestias faríngeas y nasales, lo que permite al paciente hacer sus actividades habituales. - Permite prolongar el registro de pHmetría hasta 48-96 horas, lo que aumenta la fiabilidad diagnóstica.
  36. 36. IMPEDANCIA CON LA PRUEBA DE pH Permite la medición de •Reflujo ácido •Reflujo no ácido •Regurgitación y tos IMPEDANCIA BASAL Esófago vacío→ Impedancia elevada Paso del bolo → Impedancia disminuye Métodos diagnósticos de la ERGE PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL RGE Permite detectar la frecuencia, el volumen (en el esófago) y la duración de los episodios de reflujo.
  37. 37. ESOFAGOGRAFÍA CON BARIO •Detectar: Anillos de Schatzki, membranas y estenosis pépticas minima •Permite estudiar adecuadamente el peristaltismo •Resulta muy útil antes de la cirugía para identificar una posible debilidad de la bomba esofágica' Métodos diagnósticos de la ERGE PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL RGE Sensibilidad del 7 9 % -100 % a la hora de identificar la esofagitis moderada o grave Incruenta, barata y fácil de realizar.
  38. 38. MANOMETRÍA ESOFÁGICA Evaluar la presión y la relajación del EEI, así como su actividad peristáltica (ampli- tud, duración y velocidad de las contracciones) Recurrir a la manometria esofágica antes de la cirugía antirreflujo para con firmar si el peristaltismo esofágico es adecuado Métodos diagnósticos de la ERGE PRUEBA PARA EVALUAR LA FUNCION ESOFÁGICA
  39. 39. EVOLUCIÓN CLÍNICA  Enfermedad no erosiva  Enfermedad erosiva
  40. 40. COMPLICACIONES ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO JIMENEZ MORANTE DIANA
  41. 41. COMPLICACIONES •HEMORRAGIAS •ÚLCERAS •PERFORACIONES • ESTENOSIS ESOFÁGICAS PÉPTICAS
  42. 42. TRATAMIENTO DE ERGE MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA  TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO VENTAJAS DESVENTAJAS IBP • Inhibe secreción acida • Ph intragástrico AH2 • Control de secreción ácida nocturna TOLERANCIA NO ESOFAGITIS GRAVE PROCINÉTICOS • Aumentan presión de EEI y eliminación de acido gástrico EFECTOS ADVERSOS BACLOFENO • Reduce REEIT INICIAL MANTENIMIENTO  Dosis convencional/ dosis alta en formas graves  4-12 semanas Esofagitis- dosis diaria/alternos No erosiva- intermitente/deman da Cimetidina, ranitidina , famotidina, nizatidina. Ranitidina 150 mg BID esofagitis leves. no no
  43. 43. TRATTRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ERGEAMIENTO QUIRÚRGICO DE ERGE CIRUGÍA ANTIRREFLUJO: FUNDUPLICATURA DE NISSEN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ERGE
  44. 44. ESFÍNTER MÁGNETICO
  45. 45. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
  46. 46. TRATAMIENTO DE ESTENOSIS PÉPTICADilatación esofágica Antisecretor: IBP Si no responde: Inyecciones intralesionales Endoprótesis autoexpandibles
  47. 47. ESÓFAGO DE BARRETT  REEMPLAZO A EPITELIO COLUMNAR EN ESOFAGO DISTAL.
  48. 48. EPIDEMIOLOGÍA Edad avanzada/ edad promedio 55 años Sexo masculino Obesidad  Blanco  Síntomas de ERGE
  49. 49. PATOGENIA Respuesta protectora. Alteración de factores de transcripción. Migración de células madre del cardias gástrico. Expansión de un nido de células embrionarias en la UGE.
  50. 50. DIAGNÓSTICO BIOPSIAENDOSCOPIA Metaplasia intestinal – metaplasia intestinal especializada- células cilíndricas especializadasEpitelio gástrico que se extiende por encima de
  51. 51. CRITERIOS DE PRAGA C Y M
  52. 52. CLASIFICACIÓN DE PARÍS
  53. 53. MANEJO DEL PACIENTE CON EB 1. TRATAMIENTO DE ERGE ASOCIADO 2. VIGILANCIA ENDOSCOPICA PARA DETECTAR DISPLASIA 3. TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DBG : INTERVALO DE 6-12 MESES SIN DISPLASIA: INTERVALO DE 3 – 5 AÑOS  Esofagectomía  Terapias de ablación endoscópica  Resección mucosa endoscópica  Terapia de Erradicación Endoscópica Multimodal (TEEM)
  54. 54. ESOFAGECTOMÍA ABLACIÓN ENDOSCÓPICA RESECCIÓN ENDOSCÓPICA Se recomienda que los pacientes con DAG y ADC intramucoso : RME de lesión visible + ARF al segmento de EB restante.
  55. 55. GRACIAS

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