SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE CHEZ L'ENFANT By Dr Shamavu Gabriel (1).pdf

Sepsis et Choc septique en Pédiatrie
Dr Gabriel SHAMAVU
En spécialisation en Pédiatrie
À Kampala International University
22 Sept 2022
Challenges diagnostiques & thérapeutiques dans les PRL

CONTENU
• Introduction
• Définitions
• Physiopathologie
• Diagnostique et traitement

Introduction
• La sepsis est l'une des principales causes de morbidité, de mortalité et
d'utilisation des soins de santé chez les enfants dans le monde
• Plus de 4 % de tous les patients hospitalisés âgés de moins de 18 ans et
environ 8 % des patients admis en USIP dans les pays à revenu élevé souffrent
de sepsis
• La mortalité varie de 4 % à 50 %, selon la gravité de la maladie, les facteurs de
risque et la situation géographique
• La majorité des enfants qui meurent d'une sepsis souffrent d'un choc
réfractaire et/ou d'un syndrome de défaillances multiviscérales, de nombreux
décès survenant dans les 48 à 72 premières heures de traitement

Inadequation entre l’apport
et le besoin métaboliques
en substrats essentiels
Tissus
Exposant à un risque de défaillance séquentielle d’organes
Définition générale du Choc
insuffissance circulatoire aigue, profonde et durable, entrainant une alteration la perfusion tissulaire et l’hypoxie
Définitions

Définition clinique du choc chez l’enfant
Définition opérationnelle du Choc en pédiatrie (OMS 2016)
Enfant sans malnutrition :
CHOC = 3 signes obligatoires
• Froideur des extremités
• TRC < 3sec
• Pouls faible / accéléré
Enfant avec malnutrition aigue sévère :
CHOC = 3 signes obligatoires
+ alteration de la conscience
2016 Updated guideline de WHO
Paediatrics emergency triage,
assessment and treatment (PETAT)

Définitions de
• 1991 : 1st International Sepsis Definitions Conference (Sepsis-1)
• 2001 : 2nd International Sepsis Definitions Conference (Sepsis-2)
• 2005: International Pediatric Sepsis Consensus Conference (enfant)
• 2016: 3rd International Sepsis Definitions Conference (Sepsis-3)
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Définitions consensus International du sepsis et septique choc
Définitions

Anciennes définitions
• 1991 : 1st International Sepsis Definitions Conference (adults)
• 2001 : 2nd International Sepsis Definitions Conference (adults)
SRIS
+
INFECTION
(Suspectée ou avérée)
Sepsis
+
Dysfonction d’organe
Sepsis sévère
+
Hypotension arterielle
refractaire au
remplissage
SEPSIS SEPSIS SEVERE CHOC SEPTIQUE
Définitions

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HYPOTENSION
RESISTANNT AU
REMPLISSAGE
INFECTION
SRIS DYSFONCTION
DORGANE
2 sur 4 critères
*Température >38 ou <36
FC >90bpm
FR > 20cpm
*GB >12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou
>10% immatures
• Hémodynamique
PAS <90mmHg ou PAM <70mmHg ou
↓PAS 40mmHg
Lactates >2mmol/L
• Respiratoire PaO2/FiO2<250 ou
<200 en presence de
pneumopathie
• Neuro: Glasgow < 13
• Renale: oligurie ou creat >20mg/L
• Hepatique: BIL > 2mg/L
• Coagulopathie: PLQ
<100000/mm3, INR <1,5 ou TCA
>60s
SEPSIS SEPSIS SEVERE CHOC SEPTIQUE
• 1991 : 1st International Sepsis Definitions Conference (adults)
PAS <90mmHg ou PAM <70mmHg ou ↓
PAS 40mmHg
→recours au vasoactifs (Catecholamines )
+
Signes hypoperfusion:
TRC prolongé
Acidose Lactique
Oligurie
Confusion
Critères de Bone
Roger C. Bone at al; 1991

Définitions chez l’enfant
2005: International Pediatric Sepsis Consensus Conference
SYNDROME DE REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIC chez l’enfant
Présence d’au moins 2 de 4 critères, 1 doit être anomalie T° ou du Nbre de GB
• Temperature >38.5°C or <36°C
• Frequence Cardiaque: Tachycardie (FC > 2 SD de la normale pour age) ou Bradycardia
(FC <10ième percentile pour age)
• Frequence Respiratoire : > 2 SD above normal for age
• Leukocytes élévés ou reduits par rapport à la normale pour l’âge ou >10%
neutrophiles immatures

Age Group Heart Rate. RR Leukocyte Count (leukocyte) Systolic BP (mmhg)
Tachycardia bradycardia
0 days to 1 wk >180 <100 > 50 >34 < 65
1 wk to 1 mo. ˃180 <100 > 40 >19.5 or < 5 < 75
1 mo. to 1 yr >180 < 90 > 34 >17.5 or < 5 <100
2–5 yrs. >140 < 80 > 22 >15.5 or < 6 < 94
6–12 yrs >130 < 70 > 18 >13.5 or < 4.5 <105
13 to 18 yrs >110 < 65 > 14 >11.0 or < 4.5 <117
Crières de definition du SRIS en pédiatrie

Définitions chez l’enfant
• Sepsis
• Sepsis sévère
• Choc septique
SIRS + infection suspectée ou avérée
Sepsis + dysfonctionnement d'un organe
cardiovasculaire ou SDRA ou au moins deux autres
dysfonctionnements d'organes.
Sepsis + dysfonctionnement cardiovasculaire
Hypotension qui persiste malgré l'administration de ≥40 - 60 mL/kg de
solution saline isotonique en une heure + recours à l'administration des
vasoactifs

Limites des anciennes définitions
INFECTION SEPSIS
PANCREATITE
SRIS EMBOLIE
PULMONAIRE
IDM;
Trauma
Etc.
Faible spécificité du SRIS

3ième Conférence de Consensus international (Sepsis-3) 2016
Nouvelles définitions pour l’adulte
INFECTION
(Suspectée ou avérée)
+
DYSFONCTION
D’ORGANE
SEPSIS
+
Dysfunction circulatoire et métabolique
profondes
Malgré le remplissage vasculaire
SEPSIS CHOC SEPTIQUE
CHOC SEPTIQUE
INFECTION SRIS SEPSIS SEVERE
Dysfonction d’organe secondaire à une dysrégulation de
la réponse de l’hôte à l’infection

3ième Conférence de Consensus international (Sepsis-3) 2016
Nouvelles définitions pour l’adulte
Nouvelle définition du Sepsis
• Score SOFA ≥ 2 ou augmentation de ≥ 2 points si dysfonction d’organe
présente avant infection
Nouvelle définition du Choc Septique (tous les critères ci-dessous)
• Sepsis
• Recours au Vasopresseurs QSP PAM ≥ 65 mmHg
• Lactate >2 mmol/L (18 mg/dL)
• malgré la correction d’une hypovolémie

Identifier les patients à risque de présenter un sepsis avec le qSOFA
Le qSOFA est plus rapide à faire et permet de suspecter un sepsis dès la phase
initiale de prise en charge. Score simple qui doit être répété
QUICK SOFA (qSOFA) pour adultes

Challenges de la nouvelle définition 2016 (sepsis-3)
• Toutefois la nouvelle définition sepsis3 pause aussi un challenge, le
dysfonctionnement d’organe bien que constant dans le sepsis; il n’est
pas aussi spécifique comme le SRIS. Ex: paludisme grave,
• Doser du Lactate n’est pas toujours possible partout
• SOFA est plus un score pronostic ; qui détermine le degré de
dysfonction d’organe mais ne spécifie pas la cause

Generalized and dysregulated inflammatory response
Physiological
exhaustionthreshold
Activation of
non-immune cells:
PLT, endoth, epith…
Coagulation
Activation
Microvascular
dysfunction,
microparticles,
hibernation, apoptosis
Activation of innate and
adaptative immunity
SIRS
Regulation
Anti inflammatory
DEATH
MODS
Dysregulated response
Sepsis occurs when the release of proinflammatory mediators in response
to an infection exceeds the boundaries of the local environment, leading to
a more generalized response.
Physiopathologie

Physiopathologie
Dr Gabriel Shamavu
La physiopathologie des états septiques graves associe des phénomènes
lésionnels directs induit par le microorganisme causal et indirects par une
réaction immunitaire innée excessive et extensive
Dysfonction
d’organe
Agression
bacteriènne
Réponse
excessive et
extensive de
l’Hote
Reponses
hormonales et
métaboliques
au stress

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
• Diagnostic difficile du fait du polymorphisme des signes cliniques
• Ne pas attendre l’hypotension pour agir
• Mots clés : évolutivité et réévaluation
• Diagnostic précoce
• Control de la source (porte d’entrée)
• Inititation précoce de la réanimation et support hemodynamique
et respiratoire
• Inititation précoce de l’Antibiotherapie adéquate
• Monitoring correct, detection precoce et traitement des
complications

Bilan
• Orientation : NFS, inflammation (CRP, procalcitonin),…
• Bilan infection et Porte d’entrée : cultures, Rx Tho, urinalysis, stool culture, PL,
echo; CT-Scan, …
• Bilan du retentissement viscéral :
Métabolisme : acidose, hyperkaliémie.
Rein : augmentation de l’urée et de la créatinine.
Foie : augmentation des transaminases.
Pancréas : augmentation de la lipasémie.
Coeur : augmentation de la troponine.
• Rool out: paludisme,…

Traitement
• Triage et évaluation initiale (Pediatric Assessment Triangle)
• Évaluation primaire et traitement d’Urgence (A-B-C-D-E)
Airway
Breathing
Circulation
• Traitement de l’infection
• Monitoring, support et traitement des complications

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Triage et évaluation initiale (Pediatric Assessment Triangle)

Évaluation primaire et traitement d’Urgence
priorité A-B-C-D-E
Airway S’assurer de la liberté des voies aeriènnes: Position, secretion, Adjoints…
Basic life support
Enfant est conscient
• Position du patient
• Aspiration des sécrétions
Enfant inconscient/ unesponsive
• Manœuvres de soulèvement du menton
• Poussée de la mâchoire
• Usage des Adjoints des voies respiratoires

priorité A-B-C-D-E
Advanced
Airway
Rapid sequential Intubation (RSI)

priorité A-B-C-D-E
Breathing
(WHO recommendation 2016)
• Supplémentation en oxygène est recommandée lorsque :
SpO2 < 90 % : si détresse respiratoire seul ou
SpO2 < 94 %: en presence d’autres signes d’urgences avec ou sans détresse respiratoire
• Voie d’administration d’oxygène
Lunettes nasales à un débit standard (nné 0.5-1L/min, nourrison 1-2L/min, enfant2-4 L/min)
Masque facial de taille appropriée (> 4 L/min) pour atteindre une SpO2 ≥ 94 %

priorité A-B-C-D-E
Circulation
• Obtenir un accès vasculaire (IV or intraosseous [IO]) dans max 5 minutes.
• Commencer avec le fluide de réanimation dans les 30 minutes.
• Initiation précauce une antibiotherapie à empirique adequate : dans les 60 minutes.
• Recourir aux inotropes (périphériques ou centraux) pour les patients avec un choc
refractaire au fluid-bolus.
ACCM/PLS (AHA)
American College of Critical Care Medicine guidelines
& Pediatric Advenced Life Support PALS guidelines (American Heart Association)

Guidelines
• Surviving sepsis campaign guidelines for management of sepsis and septic shock
2002
2004
2008
2012
2020
• American College of Critical Care Medicine guidelines:
2002
2007
2014
• WHO updated Guideline : Pediatrics Emergency, Triage Assessment and Treatment
2016

• Obtenir un accès vasculaire (IV or intraosseous [IO])
dans max 5 minutes.
• Commencer avec le fluide de réanimation dans les 30
minutes.
• Initiation précoce une antibiotherapie empirique
adéquate : dans les 60 minutes.
• Recourir aux inotropes (périphériques ou centraux)
pour les patients avec un choc refractaire au fluid-
bolus.

• Diagnostic difficile du fait du
polymorphisme des signes cliniques
• Ne pas attendre l’hypotension pour agir
• Mots clés : évolutivité et réévaluation

Fluides
Hôpitaux avec Pediatric Intensive Care Unit disponible
• Cristaloid (NS) :
Bolus de 20mL/Kg jusqu’à 60mL/Kg (15min ACCM 2014 ou 1iere Heure SSC 2018-2020)
• Evaluation et Monitoring hémodynamique au PICU
Première heure
Signes de choc avec ou sans hypotension
Si pas des signes de surcharge: Hépatomégali, RHJ, rales,
Reconnaitre le choc; ABCD: CA, oxygen,
ventillation, IV/ IO, Corriger Hypoglycemie,…
Choc réfractaire
Consider les inotropes/vasoactives

Fluides
En milieux à ressources limitées
Bolus de 10 - 20mL/Kg (30 - 60min)
• Evaluation et Monitoring hémodynamique au PICU
Première heure
Choc (+ Hypotension SSC 2020)
Pas signes de surcharge: Hépatomégalie, RHJ, rales,
Choc réfractaire
Consider les inotropes/vasoactives
Enfant sans malnutrition
1 ou 2 ou aucun de 3 signes obligatoires de choc (WHO 2016)
ou Choc sans d’hypotension (SSC 2020)
Pas signes de surcharge: Hépatomégali, RHJ, rales,
Fluide de maintenance
Pas de bolus
Donnez le fluid de maintenance
Antibiotherapie empirique adéquate
Enquête étiologique
Control de la source
Monitoring

Fluides
En milieux à ressources limitées
Iv 10ml à 15ml/Kg (60min)
Half strength Darrow’s solution (HSDS) +/- D5%
Ou RL+D5% (1:1)
Ou 0,45% NS+D5%
• Evaluation et Monitoring hémodynamique
Signes de Choc + ALTERATION CONSCIENCE + Hypotension
Pas signes de surcharge: Hépatomégali, RHJ, rales,
Si amélioration répéter Iv 15ml/Kg (60min)
Si pas amélioration: TRANSFUSION Sang total: 10ml/Kg (WHO PETAT 2016)
Enfant avec malnutrition aigue sévère
PAS Œdème
Première heure
2E heure

Commencer l’antibiothérapie le plus tôt possible

Vasoactives
Surviving Sepsis Campaign SSC 2018 & 2020
• Commencer après 60ml/kg de fluid bolus si choc persiste
• Suggère debut : Epinephrine ou Norepinephrine vs Dopamine
• Voie central, Sinon voie périphérique: dilué

Challenges thérapeutiques dans les pays à ressources limités
Experience du FEAST dans la population Pédiatrique en Afrique
(The Fluid Expansion as Supportive Therapy)
• Une importante etude sur le volume de remplacement dans le sepsis/
choc septique chez l’enfant dans les milieux à ressources limitées :
Evaluation de l’effet du FLUID-BOLUS RESUSCITATION avec l’Albimine ou
le NaCl; à comparaison au non utilisation du bolus chez les enfants
febriles et hémodynamiquement instable
• ménée dans six hospitaux in Kenya, Tanzania, and Uganda; L’étude a
ete stoppé à cause; car il s’est averé que le bolus augmentait la
mortalité et le risque de sequelles neurologiques

Enfant avec ANEMIE SEVERE et SEPSIS OU CHOC SEPTIQUE
Indication de la transfusion si HCT < 15% or Hb < 5 g/dl (WHO 2016 PETAT)
• La transfusion sanguine est la priorité
• Le bolus de cristaloides ne peuvent pas retarder la correction de l’anemie
• Le bolus excessif ou agressif exposerait aussi au risque d’hemodilution et
l’aggravation des effets de l’anemie

Enfant avec SEPSIS et DESHYDRATATION SEVERE
Si PAS EN CHOC
1 ou 2 ou aucun de 3 signes obligatoires de choc
Mais avec signes de Déshydratation sévère
Protocole 1iere Heure CHOC
Bolus de 10 - 20mL/Kg (30 - 60min)
• Evaluation et Monitoring
hémodynamique
Si EN CHOC
= choc septique?, Hypovolemique? Ou Mixte?c
30ml/kg 70ml/kg
< 𝟏𝐚𝐧𝐬 1heure 5heures
> 𝟏𝐚𝐧𝐬 30min 2.5heures
Si pas contre indication : MAS, Insuffisance cardiaque, signes de surcharge…

Autres
SSC 2022
• Corticoides ? pour les choc septique refractaire au fluides et vasoactives : NON
• Zinc: NON dans la phase aigue
• Glucose: SSC recommend against insulin therapy to maintain a blood glucose
target at or below 140 mg/dL (7.8 mmol/L); target blood glucose levels below 180
mg/dL (10 mmol/L) but there was not consensus about the lower limit of the
target range. Hypoglycemia must be corrected;

Conclusion
• Le SEPSIS chez l’enfant reste une cause fréquente de morbidité, de mortalité
et de coûts d'utilisation des soins de santé dans le monde.
• La Reconnaissance rapide de la perfusion tissulaire anormale et restauration
d'une fonction cardiovasculaire adéquate, l'éradication de l'infection invasive
incitative, y compris l'administration rapide de médicaments antimicrobiens
empiriques à large spectre, Soins de soutien du dysfonctionnement d’organe

2 QUIZ Challenges
Quiz 1:
Comment traiter le Choc chez un enfant avec Insuffisance Cardiaque?
Quiz 2:
Faut-t-il indiquer de façon systématique une antibiothérapie chez les enfants
avec Paludisme grave en régions endémiques?
Envoyez nous votre reponses à l’adresse:
gabrielshamavu@gmail.com

Références
• Epilly Trop 2022: Maladies infectieuses tropicales; 3ième edition Web
• UpToDate 2018
• Nelson textbook of PEDIATRICS, Ed. 21
• WHO pocket book HOSPITAL CARE FOR CHILDREN, 2nd ed. 2013
• WHO updated guidelines PETAT: Pediatrics Emergency, triage, assessment and
Treatment, 2016
• Sarah B. Walker; Thomas W. C., at al. Clinical Signs to Categorize Shock and Target
Vasoactive Medications in Warm Versus Cold Pediatric Septic Shock, Pediatr Crit Care
Med 2020; 21:1051–1058
• Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al: Surviving sepsis campaign international
guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction
in children. Pediatr Crit Care Med 2020; 21:e52–e106
• Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al; FEAST Trial Group: Mortality after fluid bolus in
African children with severe infection. N Engl J Med 2011; 364:2483–2495

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