1. GABRIELA YCAZA ZURITA 5to año grupo 6 ciclo A
HISTORIA CLINICA
Hospital. Abel Gilbert Pontón Área. Pediatría Sala: Escolares Cama # 116
ANAMNESIS
Datos de filiación del niño:
Apellidos y Nombres: Erica Cajas Cabrera Edad: 8 años
Lugar y Fecha de Nacimiento.- 29 de Agosto 2002
Edad: 8años Raza.- Mestiza Sexo.- femenino
Religión: Católica Escolaridad: 5to año de básica
Lugar de Procedencia/Residencia.- Guayas- Guayaquil: Lomas de la florida
Datos de filiación del representante del niño:
Apellidos y Nombres: Jaimy Cabrera Parentesco: Madre
Edad: 31 años Raza: Mestiza Sexo: Femenino
Estado Civil: viuda Nº de Hijos: 4 Instrucción: secundaria
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Procedencia/Residencia: Guayaquil
Fecha de ingreso al hospital: sábado 30 de julio de 2011
Ingreso por.- Emergencia
Fecha de la Historia Clínica: 3 de Agosto de 2011
MOTIVO DE LA CONSULTA
Tumoración aguda retroauricular, preauricular, submaxilar.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Madre la paciente refiere que cuadro clínico empezó aproximadamente hace 5 días
aproximadamente con la aparición súbita de una TUMORACIÓN a nivel de la región submaxilar
izquierda, que se extendía desde la región retroauricular, preauricular izquierda, no refiere el
tamaño específicamente pero manifiesta que tenía gran extensión y difuso, de carácter
indoloro, de consistencia blanda, no era ni fría ni caliente se mantenía a temperatura corporal
de la paciente, la piel que abarcaba la tumoración se encontraba eritematosa; refiere que el
día sábado la tumoración se presentó en el lado derecho con las mismas características
mencionadas previamente, pero además presentaba dificultad para deglutir DISFAGIA
selectiva para los sólidos, dificultad para abrir la boca, labios resecos, halitosis. Por lo cual
acude a emergencia donde le indican que presenta adenopatía submaxilar, le realizan examen
de sangre, y biopsia de región comprometida. Al momento paciente se encuentra dormida,
presenta dolor en el lugar de la puncion (submaxilar izquierda) presenta aun la tumoración
submaxilar derecha e izquierda pero madre refiere que ha disminuido de tamaño y sin
medicación de algún tipo.
EMUNTORIOS
Heces:consistencia y frecuencia dentro de los parámetros normales
Diuresis: aspecto y frecuencia dentro de los parámetros normales
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
PRE - NATAL:
* Edad de la madre al momento del embarazo: 24 años
* # de hijos: 4

2. * # de embarazo:8 (1 nacido vivo que falleció a los 8 meses de edad; 1 nacido vivo fallecio
a los 2 meses de edad, no refiere causas)
* # deabortos: 2, a los 4 meses de edad gestacional ambos.
* # de controles durante el parto: constantes desde 2 mes en adelante
* Serología / Exámenes realizados: Orina, Hemograma completo, toxoplasmosis, VIH
* Vacunas recibidas: Antitetánica 4 y 7 meses
* Hábitos: Ninguno
* Traumatismos, Radiaciones: No
* Enfermedades propias o previas del embarazo:IVU
* Drogas:NO
* Tratamiento recibido: Vitaminas C, hierro, acido fólico
Peso ganado en el embarazo: no refiere
PERINATAL:
Tipo de parto:Cesarea, debido a que bebe se encontraba en presentacion de nalgas.
Semanas de gestación: 38 semanas
Tiempo de duración del parto: no refiere
Medicación recibida: no refiere
Complicaciones: parto inducido
Apgar:Refiere que niña lloro al nacer, y presento coloración rosada.
Recién nacido a término con: 38 semanas de gestación
POST-NATAL:
VACUNAS (según el carné de salud)
BCG  24 horas de haber nacido dosis 0,1 cc
ROTAVIRUS: 2-4 MESES via oral 2 gotas
OPV 2 GOTAS 2-4 VIA ORAL
ALIMENTACION:
Leche materna hasta los 2 años de edad
De 8 meses en adelante leche materna combinada con cremitas jugos.
Al año ingresa a dieta familiar
CRECIMIENTO
Medidas antropométricas actuales:
Peso: 40,5 kg PC: 53 cm
Talla: 134 cm PT: 80 cm
Caída del cordón: A la semana
Dentición: de acuerdo a la edad cronológica
DESARROLLO PSICOMOTOR
1 MES:
MOTORA GRUESA: levanta el mentón
MOTORA VISUAL: movimiento de prensión,
LENGUAJE: alerta al sonido
SOCIAL: observa la cara
3 MES:
MOTORA GRUESA: sostiene la cabeza con firmeza
MOTORA VISUAL: manos abiertas, no en puño
LENGUAJE: sonríe, produce sonidos
SOCIAL: sonríe personas conocidas
5 MES:
MOTORA GRUESA: giraba en la cama

3. LENGUAJE: chaquea la lengua
SOCIAL: se distrae con el paisaje
9 MES:
MOTORA GRUESA: gateo
MOTORA VISUAL: movimiento de pinza
SOCIAL: juega
11 MESES:
MOTORA GRUESA: caminó solo
MOTORA VISUAL: arroja objetos
LENGUAJE: dijo papá y mamá discriminadamente
18 MESES:
MOTORA GRUESA: corre alrededor de la casa
MOTORA VISUAL: se alimenta por si solo
LENGUAJE: conoce más de 20 palabras
SOCIAL: juega con otros niños
24 MESES:
MOTORA GRUESA: sube y baja escaleras sin ayuda
MOTORA VISUAL: se desviste
LENGUAJE: nombra objetos y usa frases de dos palabras
SOCIAL: juega con los demás niños
3 AÑOS:
MOTORA GRUESA: pedalea el triciclo y sube y baja escaleras alternando los pies
MOTORA VISUAL: dibuja un círculo
LENGUAJE: dice frases de 3 palabras
SOCIAL: conoce su nombre, edad, sexo
4 AÑOS:
MOTORA GRUESA: salta, patina
MOTORA VISUAL: se abotona solo
LENGUAJE: sabe canciones, poemas
SOCIAL: cuenta historias, sociabiliza activamente con otros niños
5 AÑOS:
MOTORA GRUESA: salta sobre obstáculos
MOTORA VISUAL: refiere que no se anuda solo los zapatos
LENGUAJE: escribe su nombre
SOCIAL: juega con los demás niños
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Asma bronquial desde el 1er año hasta los 6 años de edad, edad en la cual suspendió el
tratamiento con salbutamol por que no volvía a presentar crisis.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Madre: NO REFIERE
Padre:NO REFIERE
OTROS: familiares de parte del padre con antecedente de cáncer de esófago y diabetes
mellitus, familiares de la madre con antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatías y refiere
que una hermana con antecedentes de leucemia.

4. HABITOS Y ENCUESTA SOCIOECONOMICA
* Vivienda: cemento
* cuenta con todos los servicios básicos.
* #de habitantes de la vivienda: 5
* # de habitaciones: 2 Animales Domésticos: no
* Alimentación: Balanceada y equilibrada
EXAMEN FISICO GENERAL
Severidad de la enfermedad: Leve
Estado Nutricional: endomorfica
Grado de Conciencia y Psiquismo: irritable
1.
SIGNOS VITALES:
Presion arterial:110/60 Pulso: 114 x´ Temperatura: ---
FR:20 FC: 102x´
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso: 40,5 kg Talla: 134 cm P. Cefálico: 53 cmP. Torácico: 80 cm
INSPECCIÓN GENERAL
* Actitud y postura: activo electivo
* Facie: irritable
* Hábito corporal: endomorfica
* Piel y Faneras:cicatriz hipertrófica maléolo externo extremidad derecha por accidente en
bicicleta.
*Ganglios Linfático: adenopatía submaxilar pre y retro auricular
* Movimientos anormales:ninguno
Inspección Regional
Cabeza: normocefalica, ojos simétricos, con movimientos oculares presentes, nariz mediana,
respiración nasal, boca, labios, finos resecos.
Cuello: Nada que llame la atención.
Tórax: Simétrico sin abovedamientos.
Extremidades: simétricas
EXAMEN FÍSICO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO CARDIOVASCULAR
Por fuera del área precordial
Coloración de la piel normal, no edema, no ingurgitación yugular.
Por dentro del área precordial
Inspección
1. Choque de la punta visible, en el 4to. Espacio Intercostal, línea media clavicular.
2. No presenta abombamientos ni retracciones.
Palpación:
1. Choque de la punta, palpable en el 5to. Espacio Intercostal, línea media clavicular, de
intensidad alta, rítmico, con 102 latidos por minuto, que a la Posición de Pachón se
desplaza hacia el 5to espacio intercostal línea media clavicular.
Percusión:Matidez Cardiaca

5. Auscultación
Focos auscultatorios
Foco mitral:a nivel de la punta de la apéndices xifoides, rítmico, de intensidad moderada.
Foco tricúspide:a nivel de la base del apéndice xifoides, enel cuarto espacio intercostal,
rítmico, de intensidad moderada.
Foco aórtico: 2° espacio intercostal a la derecha del esternón. Rítmico, de intensidad
moderada.
Foco pulmonar: 2° espacio intercostal a la izquierda del esternón, rítmico, de intensidad
moderada.
Accesorio de Erb:rítmico, de intensidad moderada.
APARATO RESPIRATORIO
Inspección:
Estática:
Tipo de tórax: Cilíndrico
Simetría: Simétrico
Dinámica:
Tiraje: No presente
Piel y faneras: nada que llame la atención
Palpación:
Estática: temperatura normal
Dinámica: expansión pulmonar simétrica
Auscultación:
Murmullo vesicular: Conservado
Crepitantes: Ausentes
Subcrepitantes: Ausentes
Roncus: ausentes
Sibilancias: presentes de ligera intensidad
Estridor: ausente
APARATO DIGESTIVO
Inspección:
Cavidad Bucal: Nada que llame la atención
Abdomen: Aspecto Normal, sin presencia de fistulas, no estrías cutáneas, no hay presencia de
circulación colateral.
Ombligo: Posición normal, forma y color normal.
Palpación:
Superficial: temperatura normal, sin presencia de formaciones agregadas, hernias.
Profunda: Abdomen blando depresible no doloroso.
A la maniobra de Garnettt no hay presencia de hernias
Zonas hiperalgesicas y puntos dolorosos: Ausentes
Percusión:
Por regiones:
Hipocondrio derecho: matidez
Epigastrio: timpánico
Hipocondrio izquierdo: timpánico
Flanco derecho: Timpánico
Mesogastrio: Timpánico
Flanco izquierdo: Timpánico

6. Fosa iliaca derecha: Timpánico
Auscultación:
Ruidos Hidroaereos: presentes y normales
Movimientos peristálticos normales conservados
APARATO NEUROLOGICO:
Actitud : activa electiva Marcha : normal
Sensorio obnubilado : no Parálisis : no
Sensorio comatoso : no Paresia : no
Sensorio normal :si
Motilidad:
Movimientos activos: presentes Rigidez de columna: ausente
Movimientos pasivos: presentes Kerning y bruzinski: ausentes
Fuerza muscular: parámetros normales Tono muscular: parámetros normales
Rigidez de nuca: ausente
Praxia:presente
Ataxia dinámica:
prueba talon rodilla: presente
prueba del índice-nariz: presente
prueba talon-rodilla: presente
prueba del oposición pulgar-demas dedos: presente
regulación agonista-antagonista: presente
ataxia estatica: presente
signo de romberg: ---
Reflejos osteotendinosos:
Maseterino: ---
Patelar: presente
Aquiliano: ---
Estiloradial: ---
Cubito-pronador: ---
Flexor de los dedos: ---
Reflejos osteo mucosos:
Plantar babinsky: ausente
Cutáneo abdominal superior: normal
Cutáneo abdominal inferior: normal
Reflejo cráneo y conjuntival: normal
Reflejos osteo mucosos:
Plantar babinsky:ausente Cutáneo abdominal inferior: normal
Cutáneo abdominal superior: normal Reflejo cráneo y conjuntival: normal
Reflejos nutricios :
Deglución: ---- Succión: -----
Reflejos atávicos :
Moro: --- Presión palmar : ---

7. Reflejos atávicos :
Moro : ausente Presión palmar : positivo
Reflejos nocioceptivos:
Triple flexion: --- Extensión cruzada: ---
Reflejos posturales:
Endurezamiento: -- Clonus del pie: ---
Encurvacion:-- Clonus de la rotula: ---
Marcha: --- Alineación tronco encefálica: ---
Tónico cervical: ---- Sincinecias: ausente
Movimientos involutarios
Convulsiones: no Mioclonias: no
Contracciones fibrilares: no Temblores: no
Movimientos atetosicos: no
Sensibilidad superficial
Táctil: Presente Térmica: presente Dolorosa: presente
Sensibilidad profunda
Barestesia: presente Estergnosia: presente
Palestesia: presente Parestesia: presente
Dolorosa profunda: presente Asterognosia: presente
SEMIOLOGÍA DE LOS PARES CRANEALES
I PAR OLFATORIO
Anosmia: no Parosmia: no
Hiposmia: no Cacosmia: no
II PAR OPTICO
Agudeza visual: parámetros normales
Campimetria por confrontación: parámetros normales
Examen de fondo de ojo: no evaluable
III , IV, VI PAR CRANEAL. OCULOMOTORES:
Ptosis: no Diplopía: no
Posición de ojos normal Nistagmus: no
Movimientos oculares presentes, Pupilas isocoricas reactivas al reflejo
normales luminoso
V PAR CRANEAL TRIGEMINO
Sensitivo: presente Reflejo sensorial: presente
Motor: presente
VII PAR CRANEAL FACIAL
Paralisis supranuclear periférica: no
Gusto 2/3 anteriores: presentes, dentro de los parametros normales
VIII PAR CRANEAL AUDITIVO
Vestibular: no presenta alteraciones visibles, no se realizo las pruebas de weber , Schwabach y
rinne.
Coclear: no presenta alteraciones

8. IX Y X PAR CRANEAL. GLOSOFARINGEO Y NEUMAGASTRICO
Disfagia: ligera a los solidos Pertubacion en el gusto: no
Regurgitación: no Movimientos anormales del paladar: no
XI PAR CRANEAL ESPINAL Y XII PAR CRANEAL HIPOGLOSO MAYOR
Esternoicleidomastoideo: normal Desviacion de la lengua: no
Trapecio: normal Atrofia: no
Hombro: normal Fasciculaciones: no
VALORACION DE LA ESCALA DE GLASGOW
Respuesta ocular: espontanea
Respuesta verbal: orientado
Respuesta motora: obedece ordenes
NIVEL DE CONCIENCIA: conciente, no estuporoso e irritable
Obnulacion: no Estupor: no
Coma superficial: no Coma profundo: no
Sueño conservado: no Insomnio: no
Somnolencia: no
APARATO OSTEOARTICULOMUSCULAR:
INSPECCION:
EXTREMIDADES SUPERIORES
Anomalíasno Articulaciónnormales
Deformacionesno Desarrollo muscularnormal
EXTREMIDADES INFERIORES
Anomalíasno Articulacionesnormales
Deformacionesno Desarrollo muscularnormal
DE PIE
Observacion de la tallade acuerdo a la edad
Varismono Cifosisno
Abducciónno Escoliosisno
Pronaciónno Valguismono
Equinismono Aductono
Lordosisno Supinaciónno
INSPECCIÓN CAMINANDO
Paso vacilanteno Tuerce el pieno
Paso firmesi Cojerano
Inclinación del cuerpo hacia un ladono
SENTADO
Curvatura de la columnano Altura de los hombrosnormales
Altura de las crestas iliacasnormales
ACOSTADO
Tumefacción de las articulacionesno
Zona congestivano
Red venosa acentuadano

9. Adenopatía visiblessi, submandibular.
PALPACIÓN
Adenopatíassi Temperaturano
Crepitacionesno Exacerbaciones del dolorno
Palpación de las crestas iliacas de pienormal
Palpación de las crestas iliacas sentadonormal
PALPACIÓN DE TORAX
Hemitorax anterior nada que llame la atencion
Hemitorax posteriornada que llame la atencion
Tumefaccionesno Exacerbación del dolorno
Crepitacionesno
MOVILIDAD PASIVA
CADERA
Abducción normal Aducciónnormal
Flexionnormal Rotación externa e internanormal
Extensiónnormal
RODILLA
Flexionnormal Movimientos de lateralidadnormal
Extensiónnormal
TOBILLO
Flexion normal Rotación internanormal
Extensiónnormal Rotación externanormal
PIE
Pronosupinaciónnormal
HOMBRO
Flexionnormal Aducciónnormal
Extensiónnormal Rotación normal
Abducciónnormal
CODO
Flexion normal Pronosupinacionnormal
Extensión normal
MUÑECA
Flexionnormal Movimientos de lateralidadnormal
Extensiónnormal
CUELLO. COLUMNA
Flexionnormal Lateralidadnormal
Extensiónnormal Rotaciónnormal
MOVILIDAD ACTIVA
Cuello normal Miembrosnormal
Tronconormal
LINFOHEMATOPOYETICO

10. EXAMEN FÍSICO
GANGLIOS:
Extensión región maxilar
Localización región preauricular, retroauricular, submandibular, y maxilar superior
Tamaño no definido
Dolor: ausente
Consistencia blanda
Movilidad moviles
Signos inflamatorios no
Presencia de fístulas: no
EXAMEN CUTÁNEO eritema
HEPATOMEGALIA O ESPLENOMEGALIA
TUMOR ABDOMINAL no
EXAMEN DE ZONAS AFECTADAS: leve dificultad para deglutir solidos, presentaba dificultad
para exteriorizar la lengua.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
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DIAGNOSTICOS:
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
DX. distrofico con sobrepeso del 50% del peso corporal.
DIAGNÓSTICO DE CRECIMIENTO:
DX: acorde con la edad de la pcte
DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO:
DX: Acorde a la edad cronológica
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Adenopatía a investigar